TEEMA: LASTEN KALTOINKOHTELU Leena Valanne ja Anna Föhr Radiologin rooli tunnistuksessa Radiologiset tutkimukset epäiltäessä lapsen fyysistä pahoinpitelyä Lapsen pahoinpitelyyn liittyvillä vammoilla on tyypillisiä kuvantamislöydöksiä, jotka jokaisen radiologin tulisi tunnistaa, koska radiologi saattaa olla ensimmäinen, jolla herää epäily pahoinpitelystä. Ravisteluun liittyvälle aivovammalle ovat tyypillisiä keskiviivan läheisyydessä esiintyvät kova kalvon- ja lukinkalvonalaiset vuodot. Magneettikuvaus on suositeltavin kuvantamismenetelmä. Tietokonetomografia riittää akuuttivaiheessa välitöntä neurokirurgista hoitoa vaativien tilojen toteamiseen, jos magneetti kuvaus ei ole mahdollinen. Kaikukuvaus ei tähän tarkoitukseen riitä. Alle yksivuotiaan murtumat ovat aina epäilyttäviä, varsinkin kylkiluiden murtumat. Alle kaksivuotiailla on lisävammojen toteamisessa hyötyä kaikkien luiden röntgenkuvaamisesta. Tavallisia vammoja vatsan alueella ovat maksan, haiman ja suoliston vammat. Keuhkojen ja vatsan alueen vammoissa paras tutkimus on varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT), lievässä epäilyssä voi aloittaa kaikukuvauksella ja keuhkojen röntgenkuvauksella. Jos kuvantamistutkimuksissa herää epäily pahoinpitelystä, on tärkeää ilmoittaa siitä hoitavalle lääkärille ja todeta asia myös lausunnossa. 1000 Traumat ovat lasten yleisin kuolinsyy, ja pahoinpitelyn aiheuttama aivovamma on puolestaan imeväisikäisen yleisin trauman aiheuttama kuolemansyy (1). Murtumat ovat pehmytkudosvammojen jälkeen toiseksi tavallisin pahoinpitelyn aiheuttama vamma. Kuvantamisen osuus pahoinpitelyepäilyn selvittelyissä on tärkeä pahoinpitelyn varhaisessa diagnosoimisessa, pahoinpitelylle tyypillisten vammojen osoittamisessa, pahoinpitelyn erottamisessa muista syistä ja normaalirakenteista sekä vammojen iän ja vammamekanismin arvioimisessa. Aivovammat Aiheutettu aivovamma voi johtaa pysyvään vaurioon tai kuolemaan. Ravistellun vauvan oireyhtymä (SBS, shaken baby syndrome) on seurausta pahoinpitelystä, jossa lasta ravistellaan voimakkaasti edestakaisin. Lapsen pää on painava suhteessa vartaloon, kaulalihakset ovat hennot ja pään kannattelu on huono. Ravisteltaessa syntyy voimakkaita kiihdytys- ja hidastusvoimia, jonka seurauksena aivoihin ja verkkokalvoille voi tulla vuotoja. Kovakalvonalainen tila on väljä, ja siltalaskimot repeävät helpommin kuin aikuisilla. Myös kaulaydin saattaa vaurioitua. Ravisteluun saattaa liittyä myös isku, joka lisää vamman vaikeusastetta. Magneettikuvaus on lapsen aivojen ensisijai nen tutkimusmenetelmä. Jos lapsi on vaikeasti sairas ja kliininen tila on epävakaa, TT on hyvä vaihtoehto välittömän kirurgisen hoidon tarpeen osoittamiseksi (KUVA 1). Kaikukuvaus on käytännön syistä kuitenkin usein ensimmäinen imeväis ikäiselle tehtävä aivotutkimus. Sen mahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset, ja löydös jää usein epävarmaksi tai normaaliksi. Niinpä sitä ei koskaan saa pahoinpitelyepäilyissä jättää ainoaksi aivojen kuvantamistutkimukseksi. Magneettikuvaus on aina välttämätön jatkotutkimus, kun kliininen tilanne on vakiintunut. Myös niissä tapauksissa, joissa imeväisen vammat ovat vartalon ja raajojen alueella eikä neurologisia oireita ole, aivot on syytä kuvata osana kokonaisselvittelyä (2). Duodecim 2015;131:1000 7
A B KUVA 1. A) Tietokonetomografia osoittaa tuoreen vuodon takana oikealla, pääosin lukinkalvonalaisessa tilassa (nuolet). B) Tuore veri näkyy mustana T2-painotteisessa magneettikuvassa. Kovakalvonalainen hematooma on tavallisin löydös. Todellisten tapaturmien yhtey dessä niitä todetaan lapsilla harvemmin kuin aikuisilla. Ne ovat lapsilla myös tapaturmaisen vammojen yhteydessä harvinaisempia kuin ravistelun jälkeen (3). Selvä ero on myös havaittavissa sijainnissa: ravistelun jälkeen syntyneet vuodot sijaitsevat tyypillisesti korkealla konveksiteetillä ja aivopuoliskojen välisessä suurassa, toispuoliset lateraaliset vuodot taas liittyvät useammin tapaturmiin (4, 5). Ravistelua on aina syytä epäillä, jos imeväisellä todetaan kovakalvonalainen hematooma, jonka syntyä kerrotut tapahtumatiedot eivät selitä. Useissa laajoissa kansainvälisissä aineistoissa on osoitettu, että jopa 70 80 % imeväisten kovakalvonalaisista hematoomista paljastuu tarkkojen selvitysten jälkeen pahoinpitelyn aiheuttamiksi (6, 7). Magneettikuvaus on luotettavin menetelmä erottamaan kovakalvonalainen nestekertymä väljästä lukinkalvonalaisesta tilasta (KUVA 2). Se saattaa myös osoittaa useita eriikäisiä vuotoja, milloin pahoinpitelyepäilyn tulisi viimeistään herätä. Monet seikat, kuten potilaan ikä, vuodon määrä ja toistuneiden verenvuotojen lukumäärä sekä sekoittuminen likvoriin, vaikuttavat kuitenkin veren hajaantumistuotteiden käyttäytymiseen magneettikuvissa. Varovaisuutta on siis syytä noudattaa, kun vuodon ikää arvioidaan magneettikuvauksessa. TT voi tässä suhteessa olla luotettavampi, ja jos tapahtumatietojen selvittely vaatii, tulee lapselle tehdä myös aivojen natiivi-tt. TT ei kuitenkaan koskaan kykene yhtä luotettavasti erottelemaan kovakalvon- ja lukinkalvonalaista tilaa toisistaan tai osoittamaan mahdollisia aivokudoksen vaurioita. Vastasyntyneillä saattaa esiintyä kovakalvonalaisia hematoomia erityisesti imukuppitai pihtisynnytyksen yhteydessä mutta myös normaalin alatiesynnytyksen jälkeen. Myös verkkokalvovuotoja voi ilmaantua. Niiden pitäisi kuitenkin hävitä 4 6 viikon kuluessa. Aivokalvotulehduksen jälkeen voi esiintyä kovakalvonalaisia nestekeräytymiä. Muutamat erittäin harvinaiset metaboliset sairaudet, kuten Alpersin ja Menkesin oireyhtymät, aiheuttavat nesteen kertymistä ja jopa vuotoja kovakalvonalaiseen tilaan, mutta näissä tiloissa anamneesi ja kliininen kuva sekä laboratoriolöydökset antavat viitteen vuodon syystä. Hyytymishäiriöihin liittyy hyvin harvoin kovakalvonalaisia vuotoja (8). Muiden syiden huolellinen poissulku on toki välttämätöntä, ja sen tulisi tapahtua asiaan perehtyneessä yksikössä. Kirjallisuudesta löytyy tarkempaa tietoa erotusdiagnostiikasta (9, 10). Lukinkalvonalaiset verenvuodot. Lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV) on varsin tavallinen löydös ravistelun jälkeen. Se liittyy lähes aina kovakalvonalaiseen vuotoon ja sijaitsee samoilla alueilla eli korkealla konveksiteetillä. 1001 Radiologiset tutkimukset epäiltäessä lapsen fyysistä pahoinpitelyä
LASTEN KALTOINKOHTELU A B KUVA 2. A) Tietokonetomografiassa todetaan tuoretta, posterioriseen kovakalvoon liittyvää verta (musta nuoli). Frontaalisesti nähdään nestekeräytymä, jonka sijainti ei käy kuvista ilmi. B) Magneettikuvauksessa FLAIR-sekvenssi osoittaa, että myös etummainen keräytymä on kovakalvonalaisessa tilassa. Löydös on siis patologinen (paksu valkoinen nuoli). Lukinkalvonalainen tila näkyy niukkasignaalisempana (ohut valkoinen nuoli). Taempi kovakalvonalainen nestekertymä on runsassignaalisempaa kuin edessä oleva (musta nuoli). Tämä johtuu lasko-ilmiöstä. 1002 Magneettikuvauksen veriherkät kuvaussekvenssit (T2*, SWI) osoittavat luotettavasti tuoreen SAV:n, ja myös FLAIR-kuvasarjoissa veri näkyy kirkkaana signaalina sulkusten sisällä. Tämä on syytä pitää mielessä tutkimusta suunniteltaessa, koska kyseiset sekvenssit eivät välttämättä kuulu imeväisen aivojen peruskuvaukseen. Aivokudoksen vauriot. Hypoksis-iskeeminen vaurio on vakavin ravistelun aiheuttama aivokudoksen vaurio. Sen syntymekanismina on todennäköisesti hengityspysähdys, joka on seurausta aivorungon vahingoittumisesta. Kuristaminen voi aiheuttaa kaulavaltimoiden tukkeutumisen ja sitä kautta aivoiskemian. Magneettikuvaus ja erityisesti diffuusiokuvaus (DWI) on herkin menetelmä tuoreen iskeemisen vaurion osoittamiseksi. Aivokudoksessa voi esiintyä vuotoja, jotka liittyvät diffuusiin aksoni vaurioon. Nämä ovat kuitenkin neuropatologisten tutkimusten mukaan selvästi harvinaisempia kuin hypoksis-iskeemiset vauriot. Iskuvammaan voi liittyä paikallisia kontuusiopesäkkeitä. Pahoinpitelystä johtuneiden aivovammojen ennuste. Suomesta ei ole saatavilla seurantaaineistoja, mutta monet kansainväliset tutkimukset kertovat karua kieltä. Bonnier ym. (11) seurasi 13 lasta keskimäärin seitsemän vuoden ajan. Näistä lapsista vain yksi oli oireeton viiden vuoden kuluttua vammasta. Neuropsykologisten poikkeavuuksien havaitsemiseen meni 3 6 vuotta, ja kahdella potilaalla todettiin hemipareesi vasta vuoden kuluttua tapahtumasta. Duhaimen (1) aineistossa potilasmäärä oli 14 ja seuranta-aika yhdeksän vuotta. Näistä lapsista vain viisi oli neurologisesti terveitä ja kolme tarvitsi koulussa erityistukea. Barlow (12) julkaisi vuonna 2004 tutkimuksen vaurioiden laadusta ja totesi laajan kirjon erilaisia vammatyyppejä. Puheen ja kielenkehityksen ongelmia oli 64 %:lla, aivohermovaurioita 20 %:lla, näkövamma 25 %:lla ja epilepsia 25 %:lla. Murtumat Murtumat ovat lapsilla tavallisia tapaturmissa ja pahoinpitelyssä (13). Pahoinpitelyepäilyssä kuvataan heti hoitoa vaativat vammat, yli kaksivuotiasta kuvataan vain oireiden ja kliinisten löydösten mukaan. Alle kaksivuotiaiden lasten on todettu hyötyvän kaikkien luiden L. Valanne ja A. Föhr
B A C KUVA 3. A) Neljän kuukauden ikäinen tyttö, jolla näkyy koko kehon magneetikuvassa vasemmalla kylkiluissa 5 9 ja ympäröivissä pehmytkudoksissa turvotusta (STIR-sagittaalileike), B) samana päivänä otetussa kylkiluiden viistoprojektiossa tuoreet murtumat (nuolet) vasemmalla kylkiluissa 6 7 ja C) kahta viikkoa myöhemmin otetussa thorax-kuvassa selvää uudisluuta kylkiluissa 5 9 vasemmalla takana keskellä. kuvaamisesta, jolloin voidaan todeta uusia tai eri-ikäisiä murtumia tai viitteitä luusairaudesta. Se on tämän ikäisillä perustutkimus pahoinpitelyepäilyssä, ja se tehdään virka-aikaan erikoissairaanhoidossa lasten tutkimuksiin perehtyneellä röntgenosastolla. Lapsen luustoröntgenkuvauksessa (engl. skeletal survey) kuvataan kaikki luut. TAULUKOSSA 1 on lueteltu HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa otettavat röntgenkuvat. Kuvien pitää olla hyvälaatuisia, jotta pienetkin metafyysimurtumat havaitaan (14, 15). Röntgenkuvia otetaan yhteensä ainakin 20, ja tutkimus kestää jopa tunnin. Ennen kuvausta vanhemmille kannattaa kertoa, miksi ja kuinka paljon lapsesta otetaan röntgenkuvia. Kuvauksen aikana radiologi arvioi lisäkuvien tarpeen. Murtumat kuvataan vähintään kahdessa suunnassa. Lisäksi huonosti näkyvistä tai epäilyttävistä löydöksistä otetaan lisäkuvia. Kontrollikuvaus kahden viikon kuluttua auttaa murtumien ajoituksessa, ja silloin saatetaan todeta myös uusia murtumia (14, 16, 17). Jatkotutkimuksia ovat luuston gammakuvaus ja koko kehon magneettikuvaus. Röntgenkuvauksella ja luuston gammakuvauksella todetaan enemmän murtumia. Luuston gammakuvausta käytetään melko harvoin, koska sädeannos on röntgenkuvausta suurempi ja löydös on epäspesifinen. Jatkotutkimuksena tarvitaan röntgenkuvat. Kallon ja metafyysialueiden murtumat näkyvät huonommin kuin röntgenkuvissa, nikama- ja kylkiluumurtumat näkyvät paremmin. Se voi tulla positiiviseksi jo seitsemän tunnin kuluttua vammasta (14). Magneettikuvauksessa ei käytetä säteilyä. Koko kehon magneettikuvauksessa pehmytkudosvammat ja murtumat yleensä näkyvät hyvin (KUVA 3). Metafyysien ja kylkiluiden murtumat voivat näkyä huonosti. Koko kehon magneettikuvaus on melko uusi tutkimusmenetelmä, jonka merkitystä lapsen pahoinpitelyepäilyssä selvitetään (18). Molemmat 1003 Radiologiset tutkimukset epäiltäessä lapsen fyysistä pahoinpitelyä
LASTEN KALTOINKOHTELU A B KUVA 4. Klassinen metafyysileesio (CML) viittaa vauvoilla pahoinpitelyyn. Vammamekanismi voi olla voimakas ravistelu tai kierto. Niitä on todettu harvoin myös synnytysvammoina ja kampuran kipsihoidon komplikaationa. A) Metafyysi-kasvulevyrajalle tulee murtuma, siitä irtoaa ohut luufragmentti (ämpärinsankamurtuma) tai murtuma kulkee osin ruston läpi (nurkkamurtuma). B) Neljän kuukauden ikäisellä pojalla oli useita eri-ikäisiä murtumia. Vasemmassa polvessa reisiluun metafyysissä on mediaalisesti nurkkamurtuma (nuoli) ja sääriluun metafyysissä vanhempi jo luutumassa oleva ämpärinsankamurtuma. 1004 TAULUKKO 1. Alle kaksivuotiaan lapsen luustoröntgen HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa. Kallo Thorax Etukuva (AP), oikea ja vasen viistoprojektio Kuvissa pitää näkyä solisluut ja kaikki kylkiluut. Selkäranka Lantio Pitkät luut Kädet Jalkaterät Etu- ja sivukuvat Jos vamma on pään alueella, myös puoliaksiaalikuva (Towne) Jos potilaalle on tehty monileikelaitteella pään TT, on harkittava, tarvitaanko kallon röntgenkuvausta. Sivukuva Yleensä kaularanka joudutaan kuvaamaan erikseen. Etukuva (AP), kuvausalue niin ylös, että siinä ja thorax-kuvassa näkyy kokonaan rinta- ja lanneranka etusuunnassa Olka- ja kyynärvarret sekä reidet ja sääret (AP) Jokainen luu erikseen Etukuvat (PA) erikseen Etukuvat (AP) erikseen Radiologin harkinnan mukaan tarvittavat lisäkuvat todetuista tai epäillyistä murtumista, herkästi kohdennetut kuvat polvista ja nilkoista. Pitkät luut erikseen, jotta luun molemmat päät näkyvät hyvin. Harkinnan mukaan kontrollikuvaus 10 14 vuorokauden kuluttua. Taulukko modifioitu ACR- ja RCR-kuvaussuosituksista (14, 15). tutkimukset vaativat alle kaksivuotiailla nukutuksen, tosin 2 3 kuukauden ikään asti vauva voidaan kuvata niin sanotussa tuttipullonukutuksessa heti ruokailun jälkeen. Matala-annoksista TT:a on esitetty kylkiluumurtumien toteamiseen (19). Milloin murtuma herättää pahoinpitelyepäilyn? Suurin osa pahoinpitelyyn liittyvistä murtumista on alle 1,5-vuotiailla lapsilla ja tapaturmiin liittyvistä yli viisivuotiailla. Pahoinpitelyepäily herää, jos kerrottu vammamekanismi ei sovi todettuun murtumaan. Myös useat murtumat ja eri-ikäiset murtumat ovat epäilyttäviä. Alle yksivuotiaan, varsinkin liikkumattoman lapsen, murtuma on aina epäilyttävä (20). Mikään murtuma ei kuitenkaan ole pahoinpitelylle diagnostinen. Kylkiluiden murtumat vauvoilla ja pikkulapsilla johtuvat usein pahoinpitelystä (20). Vammamekanismi on tavallisesti rintakehän puristus (21). Ennen uudisluun kehittymistä murtumat voivat jäädä thorax-kuvassa näkymättä. Tästä syystä ny kyään suositellaan myös viistoprojektioita. Myös kontrollikuvaus 10 14 vuorokauden kuluttua on hyödyllinen (22, 23). Vauvoilla tavallisimmin olka-, reisi- ja sääriluiden metafyysimurtumat (corner ja bucket- L. Valanne ja A. Föhr
TAULUKKO 2. Lapsen murtumien ajoitus röntgenkuvauksen perusteella. Radiologinen löydös Pehmytkudosturvotus Periostireaktio Kova uudisluu Luun uudelleen muotoutuminen Ajoitus Alle viikko Vähintään viikko, huippu 2 5 viikkoa Vähintään 2 3 viikkoa, huippu 3 6 viikkoa tai myöhemmin Vähintään 5 8 viikkoa Murtumien ajoitus on röntgenkuvissa epätarkkaa. Näyttöön perustuvaa tietoa on vähän. Myös viivästyneeseen hoitoon tuloon ja immobilisaa tion puuttumiseen liittyvä uudisluun määrän suureneminen ja mahdolliset toistuvat vammat vaikeuttavat arviointia (13, 25). TAULUKKO 3. Tavallisimpia erotusdiagnooseja (13, 21). Tapaturma Synnytysvamma (solisluu, humerus) Keskosen luunhauraus, hypofosfateeminen riisitauti Metaboliset taudit (esim. riisitauti, Menkesin oireyhtymä) Lääkitys (esim. metotreksaatti, prostaglandiini E) Tulehdus (osteomyeliitti, syfilis) Neuromuskulaariset häiriöt Kasvaimet (leukemia, Langerhansin solujen histiosytoosi, etäpesäkkeet) Luudysplasiat (Schmid-tyyppinen metafyseaalinen kondrodysplasia, spondylometafyseaalinen dysplasia nurkkamurtumatyyppinen) Osteogenesis imperfecta handle fracture, klassinen metafyseaalinen leesio) ovat aina epäilyttäviä. Vammamekanismi on yleensä kierto ja ravistelu (13, 16, 24). Pitkien luiden ja kallon päälakiluun murtumat ovat tavallisia tapaturmissa ja pahoinpitelyssä. Reisiluun murtumat alle yksivuotiailla ennen kuin lapsi on noussut seisomaan sekä olkaluun varren ja lapaluun murtumat alle kolmevuotiailla herättävät epäilyn pahoinpitelystä (20). Komplisoituneisiin kallon murtumiin liittyy enemmän aivovammoja (6). Selkärangan, lantion, käsien ja jalkaterien murtumia todetaan myös pahoinpitelyn yhteydessä, mutta ne ovat harvinaisempia (16). Murtumien ajoitus. Murtumien ajoitus on epätarkkaa. Yleensä voidaan kuitenkin todeta, onko murtuma uusi vai jo luutumassa tai ovatko murtumat eri-ikäisiä. Ajoituksen voi tehdä korkeintaan viikkojen tarkkuudella. Murtuman ikää arvioidaan pehmytkudosmuutosten, periosteaalisen uudisluumuodostuksen, uudisluun kehittymisen ja luun uudelleen muotoutumisen perusteella. TAULUKOSSA 2 on lueteltu aikarajoja ajoituksen avuksi (25). Kallon murtumien ajoittaminen ei onnistu, koska niihin ei muodostu uudisluuta. Turvotus ja kuhmu viittaavat tuoreeseen murtumaan (21). Metafyysien nurkkamurtumat voivat luutua ilman uudisluumuodostusta 2 3 viikossa, jos luukalvo on ehjä (13, 24). Liittyykö murtuma pahoinpitelyyn vai johonkin muuhun? TAULUKOSSA 3 on lueteltu yleisimpiä erotusdiagnostisia syitä (21). Mitä vanhempi lapsi on, sitä todennäköisemmin murtuma on tapaturmainen. Lasten murtumissa on kuitenkin pidettävä mielessä pahoinpitelyn mahdollisuus. Mitä nuorempi lapsi on, sitä suurempi sen todennäköisyys on (13). Vastasyntyneillä todetaan synnytyksessä tulleita murtumia kuten solis- ja olkaluunmurtumia, hyvin harvoin myös kylkiluun tai metafyysien murtumia. Nopean kasvun aikana 1 6 ( 8) kk:n ikäisillä lapsilla voidaan todeta normaalia fysiologista periosteaalista uudisluun muodostusta tavallisimmin olka-, reisi- ja sääri luun diafyysissä. Se myötäilee luun muotoa ja luutuu vähitellen diafyysiin. Se on korkeintaan 2 mm:n paksuista (26). Metabolisiin tauteihin, kuten riisitautiin, voi liittyä metafyysien irtofragmentteja (24). Synnynnäinen luustonhauraustauti (osteogenesis imperfecta) on tavallisin luusairaus, joka diagnosoidaan aluksi virheellisesti pahoinpitelyksi. Se on kuitenkin pahoinpitelyä selvästi harvinaisempi. Sitä on useita eri tyyppejä, eikä osassa ole selviä kliinisiä tai radiologisia löydöksiä. Synnynnäisessä luustonhauraustaudissa röntgenkuvissa voi olla luiden kalkkipitoisuus alentunut ja kallossa normaalia enemmän saumaluita (27). Vatsan ja rintakehän vammat Tapaturma- ja pahoinpitelyvammat ovat samanlaisia. Vammamekanismi on usein lyönti tai potku vatsaan tai lapsen heittäminen. Esitiedot voivat olla harhaanjohtavia ja hoitoon 1005 Radiologiset tutkimukset epäiltäessä lapsen fyysistä pahoinpitelyä
LASTEN KALTOINKOHTELU tulossa viivettä. Suurella osalla lapsista on akuutin vatsan oireet, mutta oireet lievemmissä vammoissa oireet ovat vähäisiä kuten painonlaskua ja oksentelua. Pahoinpidellyt lapset ovat hieman nuorempia kuin tapaturmissa loukkaantuneet, usein alle kolme vuotiaita (28). Miten tutkitaan? Pahoinpitelyyn ja tapaturmiin liittyvät sisäelinvammat kuvataan samoin. Kuvantaminen riippuu vammojen vaikeusasteesta. Lievissä epäilyissä ensisijainen tutkimus on vatsan kaikukuvaus ja thorax-kuvaus. Paras tutkimus on varjoainetehosteinen TT. Joskus jatkotutkimuksena käytetään vatsan magneettikuvausta tai suoliston varjoainekuvausta. Vaikeasti loukkaantunut lapsi kuvataan heti varjoainetehosteisella TT:llä. Yleensä ensin tehdään niin sanottu FAST-kaikukuvaus vatsan tai rinta ontelon vuodon toteamiseksi (28). Millaisia vammat ovat? Vatsan alueella tavallisimpia ovat maksa-, haima- ja suolivammat. Sisäelinvammojen lisäksi todetaan myös usein muita vammoja kuten iho-, aivo- ja luustovammoja. Kuitenkin Maguire ym. (28) totesivat, ettei 80 %:lla näkynyt hematoomia tai muita vammamuutoksia vatsan iholla. Tarkka ajoittaminen ei ole kuvantamalla mahdollista. Pahoinpitely voi toistua, ja vammat voivat olla eri-ikäisiä. Maksa- tai pernavamma voi näkyä vamman koosta riippuen muutaman viikon tai kuukauden (28). Rintakehän alueelle pahoinpidellyillä lapsilla on todettu enemmän kylkiluunmurtumia, mutta vähemmän keuhkojen tai välikarsinan elinten vammoja kuin tapaturmissa (29). Lopuksi Radiologi saattaa olla ensimmäinen, jolle herää epäily pahoinpitelystä, sillä oireisto on usein monimuotoinen ja vaikeasti tulkittavissa, ja esitiedot voivat olla harhaanjohtavat. On tärkeää, että epäily tulee lausuntoon selkeästi kirjatuksi. Radiologin ja hoitavan lääkärin kannattaa yhdessä käydä läpi kuvantamislöydökset ja miettiä mahdollisia jatkotutkimuksia. Fyysisen pahoinpitelyn toteaminen ei perustu pelkästään radiologisiin löydöksiin, vaikka ne usein todentavat pahoinpitelyn ja siihen liittyneen väkivallan voiman. LEENA VALANNE, dosentti, ylilääkäri ANNA FÖHR, LL, erikoislääkäri HUS-Kuvantaminen SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Radiological examinations in suspected physical abuse of a child Injuries associated with child abuse involve typical imaging findings that should be recognized by every radiologist, because a radiologist may be the first person to raise doubts about abuse. Subdural and subarachnoid hemorrhages in the vicinity of the longitudinal cerebral fissure are characteristic of a brain injury resulting from shaking. Magnetic resonance imaging is the most recommendable method of imaging. At the acute stage, computed tomography is sufficient for the detection of conditions requiring immediate neurosurgical treatment, if magnetic resonance imaging is not possible. Ultrasonography is not sensitive enough for this purpose. Fractures in a child under the age of one year are always suspicious, especially rib fractures. Injuries of the liver, pancreas and intestine are often found in the abdominal region. Contrast-enhanced CT scan is the best investigation in injuries of the lungs and the abdominal region. If a suspicion of physical abuse is raised upon imaging studies, it is important to bring this to the notice of the attending physician and note the issue also in the report. 1006 L. Valanne ja A. Föhr
KIRJALLISUUTTA 1. Duhaime A, Christian CW, Rorke LB, Zimmerman RA. Nonaccidental head injury in infants the shaken-baby syndrome. N Engl J Med 1998;338:1822 9. 2. Rubin DM, Christian CW, Bilaniuk LT, Zazyczny KA, Durbin DR. Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics 2003;111:1382 6. 3. Dashti SR, Decker DD, Razzaq A, Cohen AR. Current patterns of inflicted head injury in children. Pediatr Neurosurg 1999;31: 302 6. 4. Ewing-Cobbs L, Kramer L, Prasad M, ym. Neuroimaging, physical and developmental findings after inflicted and noninflicted traumatic brain injury in young children. Pediatrics 1998;102:300 7. 5. Ewing-Cobbs L, Prasad M, Kramer L, ym. Acute neuroradiologic findings in young children with inflicted or noninflicted traumatic brain injury. Childs Nerv Syst 2000;16:25 33. 6. Geddes JF, Hackshaw AK, Vowles GH, Nickols CD, Whitwell HL. Neuropathology of inflicted head injury in children. I. Patterns of brain damage. Brain 2001;124: 1290 8. 7. Geddes JF, Vowles GH, Hackshaw AK, Nickols CD, Scott IS, Whitwell HL. Neuro pathology of inflicted head injury in children. II. Microscopic brain injury in infants. Brain 2001;124:1299 306. 8. Dietrich AM, James CD, King DR, Ginn-Pease ME, Cecalupo AJ. Head trauma in children with congenital coagulation disorders. J Pediatr Surg 1994;29:28 32. 9. Barnes PD. Imaging of nonaccidental injury and the mimics: issues and controversies in the era of evidence-based medicine. Radiol Clin North Am 2011;49: 205 29. 10. Sieswerda-Hoogendoorn T, Boos S, Spivack B, Bilo RA, van Rijn RR. Educational paper: Abusive head trauma part 1. Clinical aspects. Eur J Pediatr 2012;171:415 23. 11. Bonnier C, Nassogne MC, Evrard P. Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late consequences after a symptom-free interval. Dev Med Child Neurol 1995;37:943 56. 12. Barlow KM, Thomson E, Johnson D, Minns RA. Late neurologic and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics 2005;116:e174 85. 13. van Rijn RR, Sieswerda-Hoogendoorn T. Educational paper: Imaging child abuse: the bare bones. Eur J Pediatr 2012;171: 215 24. 14. Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Intercollegiate report. Lontoo: Royal College of Radiologists and Royal College of Paediatrics and Child Health 2008. 15. ACR-SPR practice parameter for skeletal surveys in children. American College of Radiology 2011. http://www.acr.org/~/media/9bdcdbee99b84e87ba ac2b1695bc07b6.pdf. 16. Barber I, Perez-Rossello JM, Wilson CR, Kleinman PK. The yield of high-detail radio graphic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatr Radiol 2015;45:69 80. 17. Hansen KK, Campbell KA. How useful are skeletal surveys in the second year of life? Child Abuse Negl 2009;33:278 81. 18. Perez-Rossello JM, Connolly SA, Newton AW, Zou KH, Kleinman PK. Whole-body MRI in suspected infant abuse. AJR Am J Roentgenol 2010;195:744 50. 19. Sanchez TR, Lee JS, Coulter KP, Seibert JA, Stein- Wexler R. CT of the chest in suspected child abuse using submillisievert radiation dose. Pediatr Radiol 2014 Dec 6 [Epub ahead of print]. 20. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, ym. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008;337: a1518. 21. Erfurt C, Hahn G, Roesner D, Schmidt U. Pediatric radiological diagnostic procedures in cases of suspected child abuse. Forensic Sci Med Pathol 2011;7:65 74. 22. Ingram JD, Connell J, Hay TC, Strain JD, Mackenzie T. Oblique radiographs of the chest in nonaccidental trauma. Emerg Radiol 2007;7:42 6. 23. Hansen KK, Prince JS, Nixon GW. Oblique chest views as a routine part of skeletal surveys performed for possible physical abuse is this practice worthwhile? Child Abuse Negl 2008;32:155 9. 24. Offiah A, van Rijn RR, Perez-Rossello JM, Kleinman PK. Skeletal imaging of child abuse (non-accidental injury). Pediatr Radiol 2009;39:461 70. 25. Prosser I, Lawson Z, Evans A, ym. A timetable for the radiologic features of fracture healing in young children. AJR Am J Roentgenol 2012;198:1014 20. 26. Dwek JR. The radiographic approach to child abuse. Clin Orthop Relat Res 2011; 469:776 89. 27. Singh Kocher M, Dichtel L. Osteo genesis imperfecta misdiagnosed as child abuse. J Pediatr Orthop B 2011;20:440 3. 28. Maguire SA, Upadhyaya M, Evans A, ym. A systematic review of abusive visceral injuries in childhood their range and recognition. Child Abuse Negl 2013;37: 430 45. 29. Darling SE, Done SL, Friedman SD, Feldman KW. Frequency of intrathoracic injuries in children younger than 3 years with rib fractures. Pediatr Radiol 2014;44:1230 6. 1007 Radiologiset tutkimukset epäiltäessä lapsen fyysistä pahoinpitelyä