Pirjo Ilanne-Parikka Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito Keskeistä Haiman puuttuva insuliinineritys korvataan annostelemalla yksilöllisesti erilaisia insuliinivalmisteita pistoksina tai pumpulla ihonalaiseen kudokseen. Perusinsuliinin annostelua ei insuliininpuutospotilaalla saa missään olosuhteissa lopettaa, vaikka joissain tilanteissa annosta voi olla tarpeen pienentää. Normaalia insuliinineritystä yöllä ja aterioiden välillä (perusinsuliini) sekä aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito on tyypin 1 diabetesta sairastavan perushoitotapa. Pumppuannostelu lisääntyy. Hyvästäkin hoidosta huolimatta verensokeri vaihtelee (syynä esim. insuliinivalmisteen imeytymisen vaihtelut, ruoan koostumuksen ja mahalaukun tyhjenemisen vaihtelu, stressi, sairauspäivät, liikunta, kuukautiskierto). Tilapäiset korkeat verensokerin arvot korjataan pikainsuliinin lisäannoksilla (korjausinsuliini) aterian yhteydessä. Diabetesta sairastava opetetaan itse muuttamaan insuliiniannoksiaan päivärytmien, ruokailun, liikunnan ja verensokerin (plasman glukoosipitoisuuden) omamittausten tai glukoosisensoroinnin perusteella. Hyvän hoitotuloksen perustana ovat riittävä ja toistuva hoidonohjaus ja hoidon jatkuvuus diabeteksen hyväksyminen osaksi omaa elämää riittävä ja järkevä verensokerin omamittaus ja mittaustulosten mukaan toimiminen diabeetikon oppiminen oman sairautensa arkipäivän hoidon asiantuntijaksi yhteinen, neutraali ja voimaantumista edistävä ongelmien ratkominen. Hoidon tavoitteet ja hoitotavat sovitaan yhdessä ja yksilöllisesti huomioiden mm. ajankohtainen tilanne, hypoglykemiaherkkyys ja henkilön mahdollisuudet omahoidon toteuttamiseen. Hypoglykemiat ja niiden pelko voivat olla keskeinen hyvän hoitotasapainon este. Jos asianmukaisella pika- ja pitkävaikutteisilla insuliinijohdoksilla toteutettavalla monipistoshoidolla ei saavuteta hoitotavoitteita (HbA 1c yli yksilöllisesti asetetun tavoitetason, vakavien hypoglykemioiden esiintyminen tai verensokerin voimakkaat päivittäiset vaihtelut), diabeetikko lähetetään glukoosisensorointiin ja pumppuhoidon tarpeen arviointiin. Tyypin 1 diabeetikolla pitää myös verenpaineen ja lipidien olla kunnossa. Hiilihydraattien arviointia tarvitaan ateriainsuliinin annostelua varten, mutta yleiset sydän- ja verisuonisairauksia ehkäisevät terveellisen syömisen periaatteet ovat myös tärkeitä. Glukoositasapainon tavoitteet Yleinen HbA 1c -arvon tavoite on alle 53 mmol/mol (7 %) ilman vakavia hypoglykemioita. Yksilöllisin perustein (mm. hypoglykemiaherkkyys) tavoite voi olla tiukempi tai väljempi, esimerkiksi alle 50 60 mmol/ mol. Verensokerin yleiset tavoitearvot ovat: ennen aamupalaa, muita aterioita ja yöllä pääsääntöisesti 4 7 mmol/l n. 2 t ateriasta pääsääntöisesti alle 8 10 mmol/l. Jos esiintyy liikaa liian matalia arvoja tai sokkeja, tavoitetasoa pitää väljentää. Tavoite voi tällöin olla esim. 5 8 mmol/l ennen aterioita. Vältetään toistuvia, päivittäistä elämää vaikeuttavia ja ikävältä tuntuvia voimakkaita verensokerin vaihteluita. 2289 Duodecim 2015;131:2289 96
Insuliinitarpeen arviointi Koko vuorokauden insuliinitarve on normaalipainoisella tyypin 1 diabeetikolla yleensä yhteensä 0.5 0.8 yks./kg/vrk. Diabeteksen alkuvuosina (kun omaa insuliinieritystä on jäljellä) tai kovin insuliiniherkillä ihmisillä tarve voi olla selkeästi pienempi (0.2 0.6 yks./kg). Liikapainoon, stressiin, sairauspäiviin ja murrosikään liittyvä insuliiniresistenssi lisää insuliinintarvetta. Jos insuliinin kokonaisannos on vuorokaudessa enemmän kuin 1 yks. /kg, niin mieti sen syytä? Ovatko pistospaikat kunnossa, imeytyykö insuliinivalmiste hyvin, onko elimistössä insuliinitarvetta lisäävä tulehdustila? N. puolet (40 50 %) vuorokauden kokonaisinsuliinimäärästä on perusinsuliinia ja loput syömisen yhteydessä tarvittavaa ateriainsuliinia. Iltapalan jälkeen nukkumaan mennessä ja aamulla ennen aamupalaa mitattavalla verensokerin ilta aamu-parimittauksella sekä ennen aterioita ja tarvittaessa yöllä mitatuilla verensokereilla arvioidaan perusinsuliinin sopivaa annosta. Ateriainsuliinin annokset riippuvat ensisijaisesti syötävästä hiilihydraattimääristä. Normaalipainoinen aikuinen tarvitsee noin 0.8 1.2 yks. pikainsuliinia/10 g hiilihydraattia (hhg), huomattavan insuliiniherkät kuitenkin vähemmän ja insuliiniresistentit enemmän. Opetteluvaiheessa ennen ateriaa ja n. 2 t aterian jälkeen mitattavalla verensokerilla arvioidaan sopiva pikainsuliinin ja hiilihydraatin suhde. Jos suhde ja pistoksen ajoitus ovat sopivat, verensokeri nousee korkeintaan 2 3 mmol/l ateriaa edeltävästä arvosta. Eri aterioilla (eri aikaan päivästä) ateriainsuliinin suhteellinen tarve voi hieman vaihdella. INSULIINIHOIDON SUUNTAA ANTAVAT NYRKKISÄÄNNÖT Keskivertoyksilön paino = 70 kg ja insuliiniannos = 40 50 yks./vrk Keskivertoyksilöllä: 10 hhg nostaa verensokeria n. +2 mmol/l 10 hhg vaatii katteekseen n. 1 yks. ateriainsuliinia 1 yks. insuliinia laskee verensokeria n. 2 mmol/l Jakamalla luvun 100 vuorokauden kokonaisinsuliinimäärällä saadaan suuntaa antava pikainsuliinin yhden yksikön verensokeria laskeva teho. Esim. kun insuliinin kokonaismäärä on 30 yks./vrk, 1 yksikkö pikainsuliinia laskee verensokeria suuntaa antavasti n. 3 mmol/l. Vastaavasti, kun insuliinin kokonaismäärä on 60 yks./vrk, verensokeri laskee 1 yksiköllä pikainsuliinia suuntaa antavasti n. 1.7 mmol/l. Insuliinin annostelun periaatteet PERUSINSULIINI Glargin 100 yks./ml vaikutusaika on n. 20 30 t. Noin kaksi kolmasosalle tyypin 1 diabeetikoista riittää sen annostelu kerran vuorokaudessa, useimmiten iltaisin. Noin kolmasosalla tasaisempi ja riittävän pitkä vaikutus saadaan jakamalla annos kahtia aamu- ja iltapistokseen. Glargin 300 yks./ml insuliinivalmisteen vaikutusaika on pidempi ja annostelu kerran vuorokaudessa riittävä. Detemirin vaikutusaika kestää annoksesta riippuen n. 12 24 t. Sitä annostellaan tyypin 1 diabeteksessa yleensä kahdesti vuorokaudessa aamulla/aamupäivällä ja illalla. Degludekin vaikutusaika kestää noin yli 33 42 t. Sitä on kahta eri vahvuutta eli 100 yks./ml ja 200 yks/ml. Degludekia annostellaan tyypin 1 diabeteksessa kerran vuorokaudessa. NPH-insuliinin vaikutusaika kestää annoksesta riippuen n. 12 20 t, joten sitä annostellaan vähintään kahdesti päivässä aamulla tai puolelta päivin ja illalla. NPH- insuliinin käyttöön liittyy suurempi hypoglykemian riski kuin insuliinijohdoksiin. Siksi sen käyttö tyypin 1 diabeteksessa ei ole ensisijaisesti suositeltavaa. NPH-insuliiniin liittyy huippuvaikutus n. 4 12 t pistämisestä. Jos aamulla pistetään NPH-insuliinia, lounaan myöhästyminen johtaa herkästi hypoglykemiaan ja iltapäivällä tarvitaan välipalaa. Vastaavasti illalla pistetty NPH altistaa yölliselle hypoglykemialle, ja verensokerin pitää nukkumaan mennessä olla korkeammalla tasolla kuin detemir- glargiinitai degludek-insuliinilla. NPH-insuliinin imeytymisessä on enemmän päivittäistä vaihtelua kuin detemirin, glargiinin tai degludekin imeytymisessä. Perusinsuliinia pistetään pienin annos, jolla verensokeri ennen aterioita ja yön yli pysyy tavoitetasolla. Silloin verensokeri P. Ilanne-Parikka 2290
ei laske liikaa, vaikka ateria ja ateriainsuliini jäisi välistä tai myöhästyy. Perusinsuliinin tarve on alkuyöstä yleensä vähäisempi ja n. 4 t ennen ja jälkeen heräämisen suurempi (aamunkoittoilmiö ja heräämisstressi). Perusinsuliinin annosvaihtelun "haarukka" on hyvä sopia yhdessä. Diabeetikkoa on hyvä neuvoa ja rohkaista perusinsuliinin vähennykseen runsaan liikunnan päivinä ja seuraavana yönä sekä annoksen lisäämiseen sairauspäivinä. Diabeetikkoa on hyvä neuvoa korjaamaan verensokerin tilapäiset vaihtelut pikainsuliinilla eikä pitkävaikutteisella insuliinilla. Kun NPH -insuliinista vaihdetaan detemiriin tai glargiiniin, perusinsuliinia vähennetään aluksi HbA 1c -tasosta riippuen 10 30 %. Samalla ateriainsuliinin tarve lisääntyy erityisesti aamupalalla ja iltapalalla, ja kaikille välipaloille (ellei se ole nimenomaan otettu liikuntaa varten) tarvitaan pikainsuliinia. Eri perusinsuliinivalmisteilla yhden yksikön verensokeria laskeva teho ei välttämättä ole täysin toistaan vastaava. Perusinsuliinin vuorokausiannosta vähennetään, jos esiintyy toistuvia alle 4 mmol/l:n arvoja ennen aterioita tai verensokeri laskee perusinsuliinin vaikutuksesta yli 2-3 mmol/l yön yli. Perusinsuliinin vuorokausiannosta lisätään, jos esiintyy toistuvia liian korkeita arvoja herätessä tai ennen aterioita eivätkä ne johdu hypoglykemian jälkeisestä reaktiosta. Ensin tarkistetaan verensokeri myös n. 2 t edellisen aterian jälkeen, jotta korkea verensokeritaso ei johdu edeltävästä liian pienestä ateriainsuliinista. ATERIAINSULIINI Ateriainsuliinin annos lasketaan syötävän tai juotavan hiilihydraattimäärän mukaan. Aamulla ateriainsuliinin tarve suhteessa hiilihydraattimäärään on usein muita ajankohtia suurempi aamuun liittyvän insuliiniresistenssin (aamunkoittoilmiö) ja mahdollisesti perusinsuliinin mataluuden vuoksi. Vaikka aamupalaa ei syötäisikään, insuliiniresistenssin vuoksi voi olla yksilöllisesti tarpeen pistää pieni annos pikainsuliinia ilman syömistä. Iltapalalla ateriainsuliinin annos saattaa olla hieman muita ajankohtia pienempi, erityisesti jos illalla on ollut liikuntaa. Esim. jos muilla aterioilla 1 yks./10 hhg on riittävä, aamupalalla saatetaan tarvita 2 yks./10 hhg, erityisesti jos aamupäivään ei sisälly liikuntaa, ja vastaavasti iltapalalla tarve voi olla 0.5 1 yks./10 hhg. Opetetaan hiilihydraattien laskemisen perusteet. Tuoteselosteet, annoskoon silmämääräinen arviointi ja vertaaminen hiilihydraattikäsikirjaan. Opetteluvaiheessa myös punnitus voi olla hyödyllistä. Laskettujen hiilihydraattien mukaan annostellaan oikea annos pikainsuliinia. Pikainsuliini annostellaan verensokeriarvosta riippuen 0 20 min ennen syömistä, poikkeustapauksessa vasta syömisen jälkeen. Jos verensokeri nousee voimakkaasti esim. aamupalan jälkeen, pikainsuliini kannattaa annostella 10 20 min ennen syömistä. Myös lyhytvaikutteista ateriainsuliinia voi tarvittaessa käyttää. Sen vaikutusaika on pidempi (noin 5 8 t) ja kattaa/vaatii välipalan noin 2 3 t aterian jälkeen. Lyhytvaikutteisen ateriainsuliinin annoksen lisääminen pidentää sen vaikutusaikaa ja altistaa hypoglykemialle. Jos ateriainsuliinin annokset ovat tasasuuria, myös hiilihydraattien ja ateriaa edeltävän verensokerin pitäisi olla tasasuuria tällainen vakioannostelu ei yleensä ole kovin toimiva. Pitkän aterioinnin yhteydessä (esim. seisova pöytä) pikavaikutteinen ateriainsuliini kannattaa pistää parissa erässä. Jos henkilö ei tiedä etukäteen, kuinka paljon hiilihydraatteja hän aikoo syödä, niin hän voi annostella ennen ruokaa esim. 30 hhg vastaavan ateriainsuliinin annoksen ja pistää loput ateriainsuliinista aterian jälkeen, kun hän tietää, kuinka paljon yhteensä tuli syötyä. KORJAUSINSULIINI Perusinsuliinin tarpeen vaihtelu esim. stressin mukaan sekä insuliinin imeytymisen päivittäiset vaihtelut aikaansaavat ennakoimattomia verensokerin vaihteluita. Jos verensokeri ennen ateriaa on tavoitetasoa korkeampi, otetaan ruoan hiilihydraattimäärän mukaisen ateriainsuliinin lisäksi samalla pieni korjaava annos pikainsuliinia. Potilaalla on hyvä olla kirjallinen ohje, kuinka paljon 1 yks. pikainsuliinia suuntaa antavasti laskee verensokeria. 2291 Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito
Aterioiden välillä ei yleensä kannata tehdä korjauksia kuin poikkeustapauksissa, koska on vaikea arvioida, miten paljon edeltävää ateriainsuliinia on vielä vaikuttamassa ja mihin suuntaan verensokeri on menossa. Verensokerin korjaaminen ilman sensoria aterioiden välillä johtaa helposti verensokerien vuoristorataan. Sairaspäiviin tai muuten poikkeaviin tilanteisiin on syytä sopia menettelytavat etukäteen. SYÖMISEN YHTEYDESSÄ MIETITTÄVÄT SEIKAT Syömisen yhteydessä annosteltava pikainsuliinin määrä ja pistoksen ajoitus riippuvat siitä, mikä on ateriaa edeltävä verensokeri --Jos verensokeri on selvästi yli tavoitetason, tarvitaan korjaava pikainsuliinin lisäannos sen lisäksi, mitä pistetään hiilihydraattien kattamiseksi. --Jos verensokeri on liian matala, tarvitaan pienempi insuliiniannos tai nopeasti imeytyvän hiilihydraatin lisäannos. käytetäänkö pikavaikutteista (kattaa välittömän aterian) vai lyhytvaikutteista (kattaa aterian ja välipalan) ateriainsuliinia --Pikainsuliini pistetään 0 20 min ennen ateriaa (tai poikkeustilanteessa mahdollisimman pian aterian jälkeen). --Lyhytvaikutteinen insuliini pistetään n. 30 min ennen ateriaa. kuinka pitkä aika edellisestä ateriainsuliinin pistoksesta on (onko edeltävää insuliinia vielä vaikuttamassa) paljonko ateriassa tai välipalassa on hiilihydraatteja (kuinka paljon 10 hhg vaatii insuliinia) mitä aterian jälkeen tehdään (onko insuliinia tarpeen vähentää ennen liikuntaa tai syödä välipala ilman ateriainsuliinin pistosta) miten verensokeri on aikaisemmin käyttäytynyt vastaavassa tilanteessa. INSULIININ ANNOSTELU PUMPULLA Pumppuannostelulla pystytään parhaiten säätämään insuliiniannostelu vastaamaan kulloistakin insuliinitarvetta. Erityisen hyödyllinen pumppuannostelu on hypoglykemiaherkillä henkilöillä, yöhypoglykemian estämisessä sekä aamunkoittoilmiön (insuliinitarpeen lisääntyminen aamuyöstä ja heräämisen jälkeen) yhteydessä. Pumppu infusoi siihen määritetyn annostelun (yks./tunti) mukaan pikavaikutteista insuliinia ihonalaiseen rasvakudokseen asetetun katetrin kautta. Katetri vaihdetaan 2 3 päivän välein. Esim. jos henkilön perusinsuliinin (basaali) tarve on noin 20 yks./vrk, se vastaisi tasasuurina annoksina noin 0.8 yks./t. Koska henkilön perusinsuliinin tarve vaihtelee vuorokauden eri aikoina, pumppuun voidaan asettaa vuorokausiprofiiliksi mitattujen verensokereiden perusteella esim.: klo 00 03 0.6 yks./t, klo 03 09 1.0 yks./t, klo 09 21 0.9 yks./t, ja klo 21 00 0.6 yks./t. Annostelua voidaan joustavasti muuttaa verensokerimittausten perusteella ja ohjelmoida erilaisille päiville erilainen annostelu. Aterioiden yhteydessä annostellaan pumpusta verensokerin ja hiilihydraattien mukaan laskettu ateriainsuliinin annos (bolus). Jokaisella pumppuannostelua käyttävällä tulee olla pistosvälineet ja varainsuliinit annosteluohjeineen pumppuhäiriön tai pumppuloman varalle. Jokaisella pumppuannostelua käyttävällä tulee olla ketoainemittari insuliinipuutoksen arvioimiseksi yllättävän korkean verensokerin yhteydessä. Verensokerin omamittausten ja glukoosisensoroinnin hyödyntäminen Tyypin 1 diabeetikon on hyödyllistä mitata verensokeri aamuisin ja ennen aterioita ja (ainakin hypoglykemiaherkillä) ennen nukkumaan menoa. Ks. myös «Tyypin 1 diabeteksen alkututkimukset ja seuranta»2. Aterialla annosteltava pikainsuliinin määrä arvioidaan ateriaa edeltävän verensokerin ja aterian hiilihydraattimäärän perusteella Hoitomuutosten yhteydessä ja sokeritasapainon korjaamisessa tarvitaan myös mittauksia aterioiden jälkeen. Ennen vastaanottoa kannattaa tehdä verensokerin tehoseuranta. Tehoseurannassa kirjataan verensokerin vuorokausiprofiili mielellään kolmelta päivältä eli mittaukset ennen ja 2 t jälkeen aterioiden. Samalla kirjataan hiilihydraatit ja liikunta sekä insuliiniannokset. P. Ilanne-Parikka 2292
Kun omamittauksissa esiintyy tavoitteellisia verensokeriarvoja, vuorokauden kokonaisannos ei saisi kasvaa. Verensokeri peilaa ko. ajankohtana elimistössä vaikuttavaa insuliinia. Lisää sitä annosta/niitä annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus toistuvasti suurenee. Vähennä vastaavasti annosta/annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus toistuvasti pienenee. Ensin korjataan toistuvasti liian matalat arvot. Muuten aloita korjaus verensokeriarvon suurimmasta noususta ja pyri saamaan aamun verensokeri kuntoon (mittaus myös yöllä ja nukkumaan mennessä). Ns. pimeä glukoosisensorointi, jossa tulokset puretaan vasta jälkikäteen voi olla hyödyllinen sopivan insuliiniannostelun löytämiseksi. Tällöin on tärkeää kirjata kaikki verensokeriin vaikuttavat tekijät, kuten liikunta, hiilihydraattimäärät ja insuliinit. Jatkuvanäyttöinen glukoosisensorointi esim. 2 4 viikon jaksona auttaa sopivien insuliiniannosten löytämisessä. Insuliinin pistäminen Ihopoimua kohotetaan kevyesti, jotta insuliini menee ihonalaiseen rasvakudokseen (ei lihakseen eikä liian pintaan ihon alle). Neula pistetään aikuisilla 90 45 :n kulmassa riippuen neulan pituudesta (4 8 mm). Varotaan insuliinin ulospursuamista pistosreiästä. Kovettuneeseen tai turvonneeseen kohtaan tai vaatteen läpi ei saa pistää. Käytetään riittävän laajoja pistosalueita. Pitkävaikutteinen perusinsuliini pistetään pääsääntöisesti reiteen tai pakaraan. Ateriainsuliini pistetään vatsan alueelle, lyhytvaikutteinen 20 30 min ennen ateriaa, pikainsuliini 0 20 min ennen ateriaa (verensokerista riippuen) tai poikkeustilanteessa heti aterian jälkeen. Liikunnan ja lämmön insuliinin imeytymistä nopeuttava ja kylmyyden imeytymistä hidastava vaikutus on selitettävä potilaalle. Neula poistetaan mielellään jokaisen pistoksen jälkeen, erityisesti pitkävaikutteista insuliinia käytettäessä. Hypoglykemia Insuliinihoidossa on tavoitteena on välttää alle 4 mmol/l:n olevia verensokeriarvoja, mikä kuitenkin käytännössä voi olla vaikeaa. Ks. myös «Diabeetikon hypoglykemia»3. Matala verensokeri aiheuttaa oireita viimeistään yleensä, kun verensokeri on alle 3.0 mmol/l. Oireet voivat muuttua tai heikentyä, jos diabetes on kestänyt kauan tai jos esiintyy toistuvia hypoglykemioita ja sokeritasapaino on matala. Hypoglykemiaa seuraa yleensä reaktiivinen verensokeritason nousu insuliiniresistenssi voi kestää 24 t:iin asti hypoglykemiaepisodin jälkeen vastavaikuttajahormonien voimistuneen erittymisen takia. Hypoglykemian tavallisia syitä ovat liian paljon perusinsuliinia vaikuttamassa yöaikaan liian suuri ateriainsuliinin annos suhteessa hiilihydraattimäärään satunnainen annosteluvirhe aterian myöhästyminen tai aterian jääminen väliin, jos perusinsuliini on liian korkealla tasolla ennakoimaton fyysinen rasitus ilman insuliiniannoksen pienentämistä tai hiilihydraattien lisäämistä liikunta insuliiniannoksen vaikutusmaksimin ajankohtana, jos sitä ei ole huomioitu annoksessa tai lisähiilihydraattina pistotekniikan tai pistoskohdan vaihtamiseen liittyvä insuliinin imeytymisen tehostuminen vahingossa annettu lihaksensisäinen tai suonen sisäinen pistos runsas alkoholin käyttö ja krapula (estää maksaa tuottamasta sokeria) vähentynyt insuliinin tarve remissiovaiheessa, laihtumisen aikana, munuaisten vajaatoiminnassa tai endokriinisissä häiriöissä, kuten hypotyreoosissa ja lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa. Hypoglykemian ehkäisyssä keskeistä on hyvä hoidonohjaus ja tilanteiden ennakointi insuliinija ruokamäärissä. Päiväaikainen runsas liikunta on yleensä syytä ottaa huomioon vähentämällä illan perusinsuliinin annosta 10 20 % verensokerimittausten kautta kertyvän kokemuksen mukaan. 2293 Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito
Lisääntyneen insuliinintarpeen syitä Painon lisääntyminen. Jos tämä johtuu liian suuresta insuliinimäärästä, niin insuliiniannosta ja hiilihydraatti- ja energiamäärää on vähennettävä samanaikaisesti. Tulehdukset lisäävät insuliinin tarvetta. Akuutissa tilanteessa verensokeria seurataan aluksi (1 ) 2 t:n välein. Pikavaikutteisen insuliinin lisäannoksia otetaan 2 4 t:n välein. Jos virtsassa/veressä on ketoaineita, pikainsuliinin lisäannos on suurempi. Pahoinvointi ja oksentelu sinällään eivät ole aihe insuliiniannoksen pienentämiseen, koska ne voivat olla merkkejä lisääntyneestä insuliinin tarpeesta. "Gastroenteriitti" voi olla ketoasidoosin oire: tutki aina vatsaoireisen diabeetikon verensokeriarvo ja veren ketoaineet. Huolehdi riittävästä insuliinin, hiilihydraattien ja nesteen annosta. Sairauden pitkittyessä lisätään tarpeen mukaan myös perusinsuliinia. Hypertyreoosi Premenstruaalivaihe kuukautiskierrossa Akuutit yleissairaudet tai traumat Kortikosteroidihoito Kortikosteroidipistos saattaa nostaa verensokeria useaksi päiväksi. Suun kautta otettavan kortikosteroidikuurin aikana tarvitaan aamuun lisäannos pitkävaikutteista (NPH) insuliinia ja usein myös enemmän ateriainsuliinia päiväsaikaan kortikosteroidin aiheuttaman insuliiniresistenssin vuoksi. --Kortikosteroidin annos kannattaa jakaa kahdesti päivässä otettavaksi verensokerin nousun vaimentamiseksi. Aamuhyperglykemia Aamuisen liian korkean verensokerin syynä on yleensä insuliinin puute, johon johtavat seuraavat seikat: edellisen vuorokauden insuliiniannoksen riittämätön vaikutusaika seuraavaan aamuun asti insuliinin riittämätön vaikutus aamuyön insuliinin tarpeen lisääntymisen (= aamunkoittoilmiön) takia liian korkea verensokeri iltapalan jälkeen jo nukkumaan mentäessä varmuuden vuoksi syöminen ennen nukkumaanmenoa ilman pikainsuliinia. --Yöllisten hypoglykemiakokemusten tai niiden pelon vuoksi ylimääräinen tankkaaminen nukkumaan mennessä on varsin tavallista. Liian suuresta iltainsuliiniannoksesta johtuva yöllinen hypoglykemia johtaa reaktiiviseen verensokerin kohoamiseen aamulla. Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tieto kannoista Terveysportista www.terveysportti.fi Pirjo Ilanne-Parikka 2015 Kustannus Oy Duodecim Perusinsuliinin testaus omamittauksilla: verensokeri mitataan ennen ja 2 t jälkeen iltapalan, nukkumaan mennessä (noin 4 tuntia viimeisestä pikainsuliinista), yöllä klo 03 (noin 4 tuntia ennen heräämistä) ja herätessä. Nukkumaan menon ja heräämisen verensokerin ero korkeintaan ± 2 mmol/l. Tärkeää on selvittää, onko verensokeriarvo yöllä pieni vai suuri ja onko se suuri jo nukkumaan mennessä. Verensokerin vaihtelun syitä Liian suuren perusinsuliiniannoksen aikaansaamat (usein oireettomat) liian matalat verensokerit, erityisesti yöhypoglykemiat ja niiden aiheuttamat vaihtelevan suuruiset ja kestoiset reaktiiviset verensokerin nousut Pistosten unohtelu Hiilihydraatteja ei osata laskea tai ei ymmärretä niiden laskemisen tärkeyttä. Välipaloille ei pistetä ateriainsuliinia. Tietojen ja taitojen puutteellisuus ja verensokerin omamittausten huono ymmärtäminen Ateriainsuliini pistetään liian myöhään aterian jälkeen, jolloin verensokeri ehtii ensin nousta liikaa, mutta insuliinivaikutuksen tullessa laskee liikaa. Aterioiden välissä tehtävä verensokerin liiallinen korjailu pikainsuliinin lisäannoksilla Perusinsuliinin liian tiheä vaihtelu Monen asian samanaikainen muuttaminen Esim. korkean verensokerin P. Ilanne-Parikka 2294
vuoksi sekä lisätään insuliiniannosta että lisätään liikuntaa. Epäsäännöllinen, voimakas liikunta, jota vaikea ennakoida Korkean verensokerin ylikorjauksen jälkeinen hypoglykemia ja uusi reaktiivinen verensokerin nousu johtaa herkästi verensokerin vuoristorataan. Kuukautiskierto vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. Usein insuliinin tarve lisääntyy premenstruaalivaiheessa ja ovulaation yhteydessä. Hoitoväsymys ja motivaation hiipuminen, varsinkin jos omista korjausyrityksistä huolimatta verensokeri vaihtelee voimakkaasti. Vaikeat diabeteksen lisäsairaudet (munuaisten vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt, gastropareesi) Endokriiniset häiriöt Syömishäiriöt (anoreksia tai bulimia) Insuliinipistosten poisjättäminen tai liian pienet annokset laihdutuskeinona Insuliinivasta-aineet voivat aiheuttaa odottamattomia hypoglykemioita. Vasta-aineet on syytä mitata, jos hypoglykemioihin ei löydy muuta syytä. Yleissairaudet, traumat ja elimistön stressitilat Verensokerin vaihteluiden selvittäminen Diabeetikon oma arvio sokeri tasapainosta ja sen vaihtelusta Pistospaikkojen ja pistostekniikan tarkistaminen Hypoglykemioiden esiintymisen selvittäminen Tavanomaisten arkipäivien ja viikonlopun päivärytmin selvittäminen Työ ja siihen liittyvä fyysinen ja psyykkinen rasitus Tavalliset ruoka-ajat, ruoat ja niiden hiilihydraattimäärät Liikunta: ajoitus, kesto ja teho sekä miten henkilö varautuu liikuntaan Alkoholin käyttö Tulevatko aterioiden hiilihydraatit lasketuiksi? Onko psykososiaalisessa tilanteessa stressitekijöitä, jotka vaikuttavat verensokeriin tai hoidosta huolehtimiseen? Varmistetaan, että käytössä oleva insuliini toimii kunnolla (ei ole päässyt jäätymään tai kuumentumaan). Verensokerimittarin ja mittauksen luotettavuuden tarkistaminen hoitajan vastaanotolla kontrolliliuoksella tai rinnakkaismittauksella Verensokerimittarin oikean toiminnan varmistaminen (myös liuskat) Vähintään kolmelta päivältä tehoseuranta, jossa kirjataan vihkoon tai seurantalehteen: perusinsuliinin annos ja pistosaika verensokerin vuorokausiprofiili --Verensokerin aamu iltaparimittaus --Verensokerin ateriaparimittaukset (ennen aterioita ja 2 t niiden jälkeen aamupalalla, lounaalla, päivällisellä ja iltapalalla) --Verensokeri yöllä n. 4 t ennen heräämisaikaa aterioiden ja välipalojen hiilihydraatti- ja insuliiniannokset muut tilapäiset korjausannokset liikunta (ajoitus, teho [+, ++ tai +++] ja kesto). Enemmän tietoa saadaan glukoosisensoroinnista Varataan riittävästi aikaa tehoseurannan tai sensoroinnin yhteiseen läpikäyntiin. Jos HbA 1c on korkea ja verensokeriarvot ovat vaihtelevia, korjataan ensin hypoglykemiat. Jos HbA 1c on korkea ja kaikki verensokeriarvot ovat korkeita, lisätään insuliinin vuorokausiannosta. Seuraavaksi pyritään saamaan aamun (herääminen) ja aamupäivän verensokerit tavoitteen mukaisiksi. Sitten korjataan muut aterioita edeltävät verensokeriarvot tavoitetasolle. Etsitään somaattisen tai endokriinisen häiriön merkkejä (S-TSH, P-K, P-Na, P-Korsol, P-Krea, keliakiavasta-aineet). Insuliinin annostelu monipistoshoidossa aikavyöhykkeitä ylitettäessä Yhdessä diabeetikon kanssa kannattaa tehdä kirjallinen suunnitelma, johon laitetaan rinnakkain kotimaan ja kohdemaan ajat ja lennon kesto ja suunnitellaan insuliinin muutokset siihen. Yli kahden tunnin aikaero pitää huomioida jollain tavoin perusinsuliinissa. MATKA LÄNTEEN Päivä pitenee länteen matkustettaessa. Yli 2 t:n aikaero katetaan yleensä lisätyllä perusinsuliinilla. Glargiini voidaan annostella lyhyillä matkoilla lähtömaan pistosajankohtana (± 2 t), jos se sopii kohdemaan aikatauluun. Degludek insuliinilla perusinsuliinin pistosaikaa voi joustaa vielä enemmän. Perusinsuliinia lisätään sen 2295 Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito
mukaan, kuinka paljon perusinsuliinin tavanomainen annos tuntia kohti on. Esim. jos perusinsuliinin määrä on 20 yks. vuorokaudessa, se vastaa n. 0.8 yks./t. Jos aikaero on 6 t, pistetään perusinsuliinia lisäannos n. 6 0.8 yks. eli 5 yksikköä. Insuliinien päällekkäisvaikutusten vuoksi pyöristetään mieluummin hieman alaspäin. Ateriat katetaan tavanomaisesti ateriainsuliiniannoksilla syötyjen hiilihydraattimäärien mukaan. Kohdemaahan saavuttua noudatetaan normaalia pistossuunnitelmaa kohdemaan ajassa; annoksia muutetaan tarvittaessa omaseurannan perusteella. MATKA ITÄÄN Päivä lyhenee itään matkustettaessa. Perusinsuliinia vähennetään sen mukaan, kuinka monta tuntia päivä lyhenee. Esim. jos perusinsuliinin määrä on 20 yks. vuorokaudessa, ja aikaero on 6 t, perusinsuliinipistoksen määrää vähennetään 5 yksikköä. Aterioilla pistetään tavanomaisesti syötyjen hiilihydraattimäärien mukaan. Laskeutumisen jälkeen noudatetaan kohdemaassa normaalia pistossuunnitelmaa; annoksia muutetaan tarvittaessa omaseurannan perusteella. Kirjallisuutta 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38 Suppl 1 2. Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.). Diabetes. 8. painos. Kustannus Oy Duodecim 2015 3. McGibbon A, Richardson C, Hernandez C, Dornan J. Pharmacotheray in type 1 diabetes. Clinical Practice Guidelines. Canadian Diabetes Association 2013. 4. NICE: Type 1 diabetes in adults. Diagnosis and management. www.nice. org.uk 5. Norvio L. Aikuisen insuliinipumppupotilaan valinta. Diabetes ja Lääkäri, Syyskuu 2015. www.diabetes.fi 6. Scheiner G. Think like a pancreas. A practical guide to managing diabetes with insulin. Lifelong Books 2011. 7. Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. Insuliinipumppuhoito: kenelle ja miksi? Duodecim 2013;129(15):1571-8. «Insuliinipumppuhoito: kenelle ja miksi? (15/2013)»4 P. Ilanne-Parikka 2296