Käypä hoito -suositus Suosituksen keskeinen sanoma on monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. n hoito perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen ja yksilölliseen, potilaan ja hänen läheistensä tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan. Hoidossa keskeistä ovat pienimpään tehokkaaseen annokseen ja sivuvaikutusten minimoimiseen pyrkivä psykoosilääkitys, psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, koko perheen psykoedukaatio sekä potilaan toimintakykyä parantavat sosiaalisen kuntoutuksen muodot. Pitkäaikaishoidossa tärkeää on potilaiden aktiivinen tukeminen pysymään hoidossa, joustavat palvelut kriisitilanteissa ja uusien sairausjaksojen ehkäisy. Vaikeimmin häiriintyneiden potilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa työryhmäpohjainen tehostettu avohoito on vaikuttava toimintamuoto. Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti häiriintyneet potilaat saavat joustavasti ja integroidusti tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen. Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi psykiatrista hoitojärjestelmäämme, on psykiatrian alan henkilökunnalle järjestettävä koulutusta. Psykiatriseen hoitoon on saatava riittävät henkilöresurssit ja nykyistä paremmat työskentelyolosuhteet. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat skitsofreniapotilaiden hoitoon osallistuvat lääkärit ja muu henkilökunta sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Lapsuusiän skitsofrenia ei kuulu suosituksen piiriin. Epidemiologia an sairastuu noin joka sadas ihminen [1] ja taudin elinaikainen esiintyvyys on 0,5 1,5 % eri maissa. Suomalaisissa tutkimuksissa esiintyvyysluvut ovat olleet 1 1,5 %. Miehillä skitsofrenia näyttää alkavan aikaisemmin kuin naisilla. Siihen sairastuneet ovat normaaliväestöä useammin syrjäytyneitä ja naimattomia [2] ja heidän sosiaaliryhmänsä on muita alhaisempi [3]. Merkittävällä osalla skitsofreniapotilaista esiintyy kaksoishäiriönä päihteiden ja huumeiden käyttöä [4]. Nämä potilaat ovat useimmiten miehiä, ja he ajautuvat usein kodittomiksi [5,6]. Esiintyvyyslukujen perusteella arvioituna Suomessa on noin 50 000 skitsofreniapotilasta. Vuonna 1998 psykiatristen sairaaloiden potilaista lähes 50 % (noin 2 600) sairasti skitsofreniaa ja sairaaloista kotiutetuista (vuoden aikana hoidetuista) 25 %:lla (noin 7 600 potilasta) oli skitsofreniadiagnoosi [7]. Vain noin 5 % skitsofreniapotilaista on tiettynä hetkenä sairaalahoidossa ja vuoden aikana sairaalahoitoa saa suunnilleen 15 %. Valtaosa hoidetaan psykiatrisessa 2640 Duodecim 2001;117:2640 57
avohoidossa, jonka potilaista noin neljänneksellä on skitsofreniadiagnoosi [8,9]. Sairausmalli n synty voidaan ymmärtää alttiusstressi- eli haavoittuvuus-stressimallin pohjalta [10,11]. Tämän mallin mukaan skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla ihmisellä joko sisäisen tai ulkoisen stressin seurauksena. Alttius voi olla perinnöllistä tai varhaiskehityksen aikana syntynyttä tai niiden yhdistelmä. Yleisesti katsotaan, että skitsofreniaan liittyy varhainen keskushermoston kehityksen häiriö, joka altistaa skitsofrenian puhkeamiselle. Sairastumisen laukaiseva stressi voi olla normaaliin aikuistumiseen tai parisuhteen syntyyn liittyvä kehityksellinen vaatimus, toksinen tekijä (esim. alkoholin liikakäyttö tai huumeet) tai keskushermostovamma. Hoidossa voidaan vaikuttaa sekä alttiuteen (lääkehoito) että stressitekijöihin (psykososiaaliset hoidot). Ehkäisy n syitä ei vielä tunneta niin hyvin, että taudin ehkäiseminen (primaaripreventio) olisi mahdollista. Noin kolme neljästä myöhemmin skitsofreniaan sairastuvasta kärsii psykoosia lievemmistä ennakko- eli prodromaalioireista (taulukko 1) jo ennen varsinaisen psykoosin puhkeamista [12 14]. Psykoosin ehkäisemiseksi onkin tärkeää tavoittaa psykoosivaarassa olevat henkilöt hoidon aloittamiseksi jo oireilun alkuvaiheessa [15,141,142](C), jolloin heillä ilmenee myös vetäytymistä ihmissuhteista sekä työkyvyn, opiskelumenestyksen ja sosiaalisen selviytymisen heikkenemistä [12,15]. an liittyy sitä ennakoivia riskitekijöitä, joista tärkein on ensiasteen sukulaisilla esiintyvä skitsofrenia. Sairastumisriski on noin kymmenkertainen, jos jollain ensiasteen sukulaisella on tämä tauti [16]. Myös äidin raskaudenaikaiset infektiot, synnytyskomplikaatiot, vastasyntyneen pienipainoisuus sekä lapsuus- ja nuoruusiän keskushermostovauriot (vammat tai infektiot) voivat lisätä skitsofrenian vaaraa [17 19]. Tutkimusten mukaan skitsofreniaa sairastaneiden vanhempien adoptoitaviksi antamien lasten riski sairastua [20,21] skitsofreniaan on pienempi kuin sairaiden vanhempien kanssa varttuneilla [22,23]. On kuitenkin muistettava, että valtaosalla skitsofreniapotilaista ei ole perheenjäsentä, joka sairastaa skitsofreniaa tai muuta psykoosia. Erityisesti nuoret, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä, tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon piiriin [24]. Alustavien tutkimustulosten mukaan voidaan pienellä annoksella psykoosilääkettä yhdessä psykososiaalisen intervention (esim. kognitiivinen psykoterapia) kanssa estää psykoosiin sairastumista [25]. Taulukko 1. Skitsofreenisen psykoosin ennakko-oireet ja -merkit eri tutkimusten mukaan [13]. Neuroottiset oireet Ahdistuneisuus Levottomuus Vihaisuus, ärtyneisyys Mielialaoireet Masennus Kyvyttömyys kokea nautintoa Syyllisyys Itsetuhoiset ajatukset Mielialan heilahtelu Tahtoelämän muutokset Apaattisuus, heikentynyt libido Ikävystyneisyys, mielenkiinnon puute Väsyneisyys, energiattomuus Kognitiiviset muutokset Huomiokyvyn heikkeneminen, keskittymiskyvyttömyys Ajatuksiin vaipuminen, päiväuneksunta Ajatusten salpautuminen Heikentynyt käsitteellinen ajattelu Fyysiset oireet Ruumiilliset vaivat Ruokahaluttomuus, laihtuminen Unihäiriöt Muut oireet Pakkoajatukset ja -toiminnot Lisääntynyt sensitiivisyys ihmissuhteissa Muuntunut itsen ja ympäristön kokeminen Liikkeiden muuttuminen Puheen poikkeavuudet Havaintovääristymät Epäilevyys Muuntuneet affektit Käyttäytymisen muutokset Koulunkäynnin, työnteon ja muiden toimintojen heikkeneminen Vetäytyminen sosiaalisista suhteista Impulsiivisuus Kummallinen käyttäytyminen Aggressiivinen käyttäytyminen 2641
Ehkäisyn kannalta tulee ottaa huomioon myös niiden lasten tilanne, joiden vanhemmat sairastavat skitsofreniaa. Näille perheille tulisi tarjota pitkäjänteistä tukea ja varmistaa terveen vuorovaikutuksen mahdollisuus skitsofreniaa sairastavan lapsille jo näiden vauvaiästä lähtien. Psykoosin ennakko-oireista kärsivien löytäminen, seuranta ja tukeminen kuuluvat ennen kaikkea terveyskeskuksille sekä työ- ja opiskelijaterveydenhuollolle, jotka tarpeen mukaan konsultoivat erikoissairaanhoitoa. Ennakko-oireileva tutkitaan tarkemmin ja hoidetaan psykiatrisessa poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa. Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito Sekundaariprevention kannalta on tärkeää, että psykoosi todetaan ja hoidetaan mahdollisimman varhain. Hoidon aloittaminen mahdollisimman pian psykoosioireiden ilmenemisen jälkeen on tärkeää, koska sen on todettu liittyvän parempaan ennusteeseen [26]. Tutkimusten mukaan viive psykoosin ensioireiden ilmenemisestä tutkimuksen ja hoidon alkamiseen on ollut keskimäärin 1 2 vuotta [26 30]. On esitetty, että pitkään jatkuvalla hoitamattomalla psykoosilla voi olla vahingollisia vaikutuksia keskushermostoon [31]. Lukuisissa tutkimuksissa on tullut esiin, että hoitamattoman psykoosivaiheen kesto korreloi skitsofrenian huonoon ennusteeseen [26,32 39]. Tutkiminen ja diagnosointi Kliiniset piirteet. n oireet voidaan jakaa ennakko-oireisiin (taulukko 1), akuuttivaiheen oireisiin ja jälkioireisiin. Oireet jaetaan myös positiivisiin ja negatiivisiin. Tyypillisiä positiivisia oireita ovat aistiharhat (erityisesti kuuloharhat) ja harhaluulot (varsinkin eriskummalliset) sekä puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus. Negatiivisia oireita ovat tunteiden latistuminen, puheen köyhtyminen, tahdottomuus ja kyvyttömyys tuntea mielihyvää. Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin. Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakko-oireet ilmenevät usein aluksi depressiivisinä, sitten negatiivisina ja vasta lopuksi positiivisina oireina [12,14] ja kestävät yleensä pidempään kuin uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet [13]. Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen tuntemuksia [40,41]. Akuuttivaiheessa potilaalla esiintyy pääasiassa positiivisia psykoottisia oireita, joskus samanaikaisesti myös negatiivisia oireita. Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä [42]. Jälkioireistossa hallitsevat negatiiviset oireet. an liittyy usein myös sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä, joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa ja jopa arkisissa kodin askareissa [43,44]. Myös kognitiiviset puutokset etenkin tiedon prosessoinnin, uuden oppimisen ja kielellisen muistin alueella ovat tavallisia, samoin tarkkaavaisuuden ja keskittymiskyvyn ongelmat [45]. Depressio, depressiivinen oireilu ja itsetuhoisuus ovat yleisiä skitsofrenian yhteydessä [46-49]. potilaan tutkimuksessa tuleekin aina selvittää mieliala ja mahdollinen itsemurhavaara. Myös potilaan väkivaltaisuuden riskiä on syytä arvioida. Kliininen tutkimus. Ensipsykoosia sairastava on syytä ohjata tutkittavaksi psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Diagnoosi on aina kliininen ja perustuu esitietoihin sekä psykiatriseen ja somaattiseen tutkimukseen. Taudinmäärityksen suorittaa psykiatrian erikoislääkäri nuorten potilaiden osalta nuorisopsykiatrian erikoislääkäri ICD-10-tautiluokituksen kriteerien perusteella [42] käyttäen hyväksi moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia. Ennen kuin diagnoosi on varmistunut, on syytä puhua psykoosista. Diagnoosin varmistuttua on perusteltua käyttää sanaa skitsofrenia. Tällöin potilaalle ja hänen läheisilleen tulee antaa asianmukaista tietoa skitsofreniasta ja sen hoidosta korostaen sairauden monimuotoisuutta ja hyviä toipumismahdollisuuksia asianmukaisessa hoidossa. Psykiatrinen tutkimus käsittää kliinisen haastattelun ja perhehaastattelun. Strukturoidun 2642
Taulukko 2. Psykoottisia oireita aiheuttavia somaattisia sairauksia. Epilepsia erityisesti temporaaliepilepsia Aivokasvain, aivohalvaus, aivovamma Keskushermostoinfektiot enkefaliitti neurosyfilis HIV Endokriiniset sairaudet hypo- tai hypertyreoosi Addisonin tauti Cushingin tauti Metaboliset häiriöt porfyria Wilsonin tauti Vitamiininpuutokset (esim. B 12 -vitamiini) Autoimmuunisairaudet systeeminen lupus erythematosus vaskuliitit Raskasmetallimyrkytys haastattelun käyttö lisää tutkimuksen osuvuutta [143,144,145](C). Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi oireiden [50,51], toimintakyvyn [52] ja elämänlaadun [53] standardoituja mittareita [50 53,75,146,147](D). an ei liity spesifisiä laboratoriolöydöksiä eikä spesifistä poikkeavuutta neurofysiologisissa tai aivojen kuvantamistutkimuksissa, vaikka skitsofreniapotilailla ilmenee useammin poikkeavuuksia silmänliike- ja herätepotentiaalitutkimuksissa [54] sekä aivokammioiden laajentumista ja harmaan aivoaineen katoa verrattuna normaaliväestöön [55]. Somaattinen tutkimus, neurologinen tutkimus mukaan luettuna, kuuluu tehdä aina, koska skitsofreniapotilailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia [56], varsinkin sydän- ja verisuonitauteja sekä aineenvaihduntasairauksia [57]. Lähes joka toisella skitsofreniapotilaalla esiintyvän päihdeongelman [58,59] toteamiseksi on syytä haastatella myös läheisiä [60] ja käyttää laboratoriomäärityksiä [59] somaattisen tutkimuksen lisänä. Tarvittaessa tehdään raskauskoe. Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi. Moniammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat myös sosiaalityöntekijän tekemä sosiaalisen tilanteen selvittely ja toimintaterapeutin suorittama toimintakyvyn arviointi, jotka mieluiten tehdään standardoituja mittareita [52] käyttäen. Neuropsykologinen tutkimus (esim. älykkyyden, muistin, tarkkaavaisuuden sekä kielellisten ja motoristen kykyjen arviointi) voi olla diagnostiikan tukena ja auttaa kuntoutuksen suunnittelussa [61]. Neuropsykologiset tutkimukset on syytä tehdä vasta, kun potilas on toipunut akuutista psykoosista. Päivystystilanteessa on pidettävä mielessä, että tyypillisiä skitsofrenian oireita voi esiintyä myös muiden psykiatristen häiriöiden ja monien somaattisten sairauksien yhteydessä (taulukko 2). Niitä saattaa ilmetä päihteiden käytön yhteydessä (esim. hallusinogeenit, amfetamiini, alkoholi) tai tiettyjen lääkkeiden haittavaikutuksina (esim. kortikosteroidit, antikolinergit, levodopa). Sekavuus, desorientaatio tai skitsofrenialle muuten epätyypillinen kliininen kuva (esimerkiksi näkö- tai hajuharhojen esiintyminen) tai taudin poikkeava alku voi viitata orgaanisen syyn aiheuttamaan psykoosiin. Akuuttitilanteessa somaattisen tilan arviointi ja peruslaboratorioarvojen määrittäminen [148](C) on aiheellista (taulukko 3). Erotusdiagnostiikka. Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava psykoottistasoinen mielialahäiriö, skitsoaffektiivinen häiriö, akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt, harhaluuloisuushäiriöt, päihdepsykoosit, pakko-oireinen häiriö, persoonallisuushäiriöt ja laajaalaiset kehityshäiriöt, kuten autismi ja Aspergerin oireyhtymä. Somaattisessa erotusdiagnostiikassa erityisesti neurologisen tilan kartoittaminen on tarpeen psykoottisia oireita aiheuttavien somaattisten sairauksien (taulukko 2) pois sulkemiseksi. Jos esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne antavat aihetta epäillä orgaanista etiologiaa, erotusdiagnostisina tutkimuksina tulevat laboratoriotutkimusten lisäksi kyseeseen aivojen kuvantamistutkimukset ja mahdollisesti EEG. Ellei huolellisesti kootuissa esitiedoissa ja somaattisessa tutkimuksessa tule esiin viitteitä somaattisesta sairaudesta, olennaisen löydöksen todennäköisyys endokrinologisissa laboratorioselvittelyissä ja aivojen kuvantamistutkimuksissa on hyvin vähäinen [149 154](C). 2643
Taulukko 3. Somaattisia perustutkimuksia akuutin psykoosin yhteydessä. Anamneesi ja somaattinen erityisesti neurologinen kliininen tutkimus Perusverenkuva Lasko ja CRP Elektrolyytit (seerumin natrium, kalium ja kloridi) Veren glukoosi Seerumin kreatiniini Seerumin tyreotropiini Virtsan huume- ja lääkeaineseula (tarvittaessa) Hoito ja kuntoutus n kuva on monimuotoinen ja kulku yksilöllisesti vaihteleva. Lisäksi sairastuneiden elämäntilanteet ovat hyvin erilaiset. Näistä syistä skitsofreniapotilaan hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen integroiminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja hänen toipumistaan edistävän kokonaisuuden hänen ajankohtaisia ja yksilöllisiä tarpeitaan vastaavalla tavalla [62]. Hoidon yleisperiaatteet. potilaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on poistaa oireet tai lievittää niitä, estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeusastetta sekä parantaa psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua. Hoito annetaan ensisijaisesti avohoidossa, ja siihen pyritään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ottamaan mukaan myös hänen perheensä ja muu lähiverkostonsa. Luottamuksellinen ja pitkään jatkuva, potilasta ja hänen tilannettaan ymmärtävä hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi [63,64]. Antipsykoottinen lääkehoito vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita ja uusia sairausjaksoja [65]. Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkitykseen parantaa potilaan sosiaalista toimintakykyä ja edistää hänen selviytymistään yhteiskunnassa [66]. Psykososiaaliset hoidot täydentävät myös lääkityksen vaikutusta negatiivisiin oireisiin [67]. Hoitosuunnitelma. Hoidon perustana on potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava kirjallinen hoitosuunnitelma, joka perustuu psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen ja joka laaditaan vuorovaikutuksessa potilaan ja hänen perheensä kanssa. Näin toteutettu hoitosuunnitelman laadinta ei ole pelkästään pohja hoidon suunnitelmalliselle toteuttamiselle vaan se on samalla tärkeä psykososiaalisen intervention muoto. Keskeisen lähtökohdan hoitosuunnitelmalle muodostavat potilaan psyykkinen tila, hänen perheensä tilanne ja sosiaalinen kokonaistilanne [64]. Mm. potilaan ikä, perhetilanne, muut ihmissuhteet sekä opiskelu- ja työtilanne vaikuttavat suunnitelman laadintaan. Koska hoidon ja kuntoutuksen tarpeet muuttuvat ajan myötä, on suunnitelma syytä tarkistaa säännöllisin välein, vähintään kerran vuodessa [68]. Yksilöllisesti suunnitellun tarpeenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen on todettu vähentävän uusia sairausjaksoja [155](C). Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja tarkistettaessa on hyödyllistä käyttää potilaan arviointiin standardoituja mittareita [50 53,75,146,147] (D). Myös potilaan somaattinen terveydentila on syytä selvittää ja sairaudet hoitaa yhteistyössä terveyskeskuksen ja somaattisen erikoissairaanhoidon kanssa. Hoidon periaatteet sairauden eri vaiheissa Akuuttivaiheessa tavoitteena on psykoosin lievittäminen sopivan lääkityksen, hoidollisen vuorovaikutuksen ja turvallisen hoitoympäristön keinoin. Akuuttivaiheen skitsofreniapotilasta hoidetaan useimmiten psykiatrisella akuuttiosastolla, mutta akuuttihoito voidaan antaa myös tähän tehtävään hyvin perehtyneellä ja varustetulla terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hoitohenkilökunnan antama yksilöllinen tuki lisää skitsofreniapotilaan tunnetta hoitoympäristön turvallisuudesta, selkeydestä ja jäsentyneisyydestä ja parantaa akuuttivaiheen hoitotuloksia. Luottamuksellinen yhteistyösuhde sekä potilaan että hänen perheensä kanssa heti hoidon alkuvaiheessa parantaa hoitomyöntyvyyttä. Sairauden akuuttivaiheessa myös potilaan perhe tarvitsee kriisiluonteista tukea. potilasta voidaan myös akuuttivaiheessa hoitaa avohoidon keinoin tähän teh- 2644
tävään hyvin perehtyneissä yksiköissä ja työryhmissä (esim. psykoosityöryhmät) [133,156,157, 158](D). Jos psykoottinen potilas on itsetuhoinen tai väkivaltainen, jos hänen käyttäytymistään ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot tai jos tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein, hänet on syytä lähettää sairaalahoitoon. Psykoosin positiivisten oireiden lievittämiseksi on useimmiten jo hoidon alkuvaiheessa aiheellista aloittaa antipsykoottinen lääkehoito. Psykoosilääkityksen aloittaminen ei kuitenkaan ole rutiinitoimenpide, vaan se perustuu aina lääkärin arvioon ja päätökseen. Jos psykoosilääkitys päädytään aloittamaan perusterveydenhuollossa, on psykiatrin konsultaatio aiheellinen. Ellei skitsofreniadiagnoosista ole varmuutta, psykoosilääkityksen aloitusta voidaan siirtää viikolla tai parilla. Tällöinkin potilas yleensä tarvitsee ahdistuneisuutensa hoitoon psykosedatiivista lääkitystä [159](D), ja osa psykoosipotilaista voi toipua ilman psykoosilääkityksen aloittamista. Tasaantumisvaihe. Akuuttivaiheen oireiden lievityttyä seuraa sairauden tasaantumisvaihe, joka voi kestää useita kuukausia ja jonka aikana potilas yleensä on avohoidossa. Hän on tällöin vielä herkkä psykoosin uusiutumiselle, mistä syystä erilaisten psykososiaalisten stressitekijöiden välttäminen olisi tärkeää. Potilas tarvitsee tässä vaiheessa tukea, jotta hän pystyisi mahdollisimman hyvin sopeutumaan akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään. Tavoitteena on, että oireiden lievittyminen jatkuisi ja että sairauden remissiotila vakiintuisi. Psykoosilääkehoitoa jatketaan tasaantumisvaiheessa, ja myös supportiiviset, psykoedukatiiviset perheinterventiot ovat tällöin hyödyllisiä. Potilaalle ja hänen perheelleen annetaan tietoa sairauden hoidosta ja kuntoutuksesta sekä ennusteesta ja tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa taudin kulkuun. Vakaa vaihe. n vakaassa vaiheessa potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista. Tällöin pyritään varmistamaan lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa sekä kohentamaan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve arvioidaan yksilöllisesti. Sopeutumisvalmennus ja muu kurssimuotoinen toiminta soveltuvat vakaaseen vaiheeseen. Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen. n hoidon suurimpia ongelmia ovat psykoosivaiheen uusiutuminen ja siitä johtuva sairaalahoitojen toistuva tarve. Psykoosivaiheiden uusiutumista voidaan ehkäistä varmistamalla hoitosuhteen jatkuvuus, tukemalla hoitomyöntyvyyden rakentumista ja säilymistä sekä varmistamalla potilaan tarvitseman hoidon jatkuminen. Tällöin on keskeistä, että potilaasta välitetään, pidetään yllä realistista toivoa [69,70], otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio [71,72] ja minimoidaan lääkityksen haittavaikutukset. Hoitosuhteen turvin voidaan tunnistaa mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet (taulukko 1) ja auttaa potilasta välttämään riskikäyttäytymistä. Potilaan, hänen omaisensa ja lähiverkoston osuus on tärkeä psykoosia ennakoivien oireiden havaitsemisessa, ja sitä voidaan psykoedukaation keinoin vahvistaa. Vaara psykoosin uusiutumisesta kasvaa, kun lääkehoitoa vähennetään tai se lopetetaan. Myös muut tapahtumat, kuten muutokset somaattisessa terveydentilassa, sosiaalisissa suhteissa ja elämäntilanteessa, voivat lisätä psykoosin uusiutumisen riskiä. Päihteiden käyttö saattaa altistaa psykoosin uusiutumiselle, heikentää hoidon tulosta ja vähentää hoitomyöntyvyyttä. Psykoosilääkehoito Antipsykoottinen lääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Sen aloittamisesta päättää lääkäri, mieluiten psykiatrian erikoislääkäri, ja päätös tulee pyrkiä tekemään yhteistyössä potilaan kanssa. Psykoosilääkityksen käytöstä skitsofrenian hoidossa on tehty runsaasti kontrolloituja tutkimuksia, ja lääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti [160](A). Negatiivisten ja kognitiivisten oireiden hoidossa psykoosilääkkeiden teho on vähäisempi. n lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen [73]. 2645
Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa. Toisaalta ensipsykoosissa selvitään yleensä pienemmillä annoksilla kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Yhdysvaltalaisten hoitosuositusten mukaan suositeltu vuorokausiannos vastaa ensipsykoosissa 300 500 mg:aa klooripromatsiinia eli 5 10 mg:aa haloperidolia ja uusiutuneessa psykoosissa 300 1 000 mg:aa klooripromatsiinia eli 5 20 mg:aa haloperidolia [74,75]. Psykoosin akuutin vaiheen mentyä ohi ja potilaan tilan vakiinnuttua lääkeannosta tulisi pyrkiä pienentämään. Myös yhdysvaltalaista suositusta pienemmillä lääkeannoksilla on saavutettu yhtä hyviä tuloksia vähemmillä haittavaikutuksilla [161,162, 163](C). Ensipsykoosiin sairastuneella vuorokausiannos, joka vastaa 100 300 mg:aa klooripromatsiinia eli 2 5 mg:aa haloperidolia tai 2 4 mg:aa risperidonia, voi olla suositeltavampi, vaikka näyttö tästä on niukka. Vastaavasti uusiutuneissa psykooseissa annokset voivat olla jonkin verran suurempia. Vaste lääkitykseen tulee esille vasta 2 4 viikon kuluttua, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon kuluessa. Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin ilmenee hitaammin. Jos potilas reagoi huonosti lääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4 6 viikon kuluttua. Toisen polven eli epätyypilliset psykoosilääkkeet (taulukko 6) ovat osoittautuneet tavanomaisten neuroleptien veroisiksi skitsofrenian positiivisten oireiden hoidossa [77,164,165](A). Ne saattavat olla tehokkaampia negatiivisten ja affektiivisten [166,167 169](A) sekä kognitiivisten oireiden hoidossa [170](C), ja niihin liittyy vähemmän neurologisia haittavaikutuksia [76]. Nämä seikat puoltavat toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöä skitsofreenisen ensipsykoosin hoidossa. Toisen polven lääkkeet ovat suositeltavia myös tapauksissa, joissa skitsofreniaan liittyy merkittävässä määrin negatiivisia tai mielialaoireita taikka kognitiivisia häiriöitä tai vaste tavanomaisiin psykoosilääkkeisiin on puutteellinen tai potilaalle on koitunut tavanomaisista psykoosilääkkeistä merkittäviä haittoja [77,78]. Myös tavanomaisia psykoosilääkkeitä voidaan edelleen käyttää ensipsykooseissa ja erityisesti potilailla, jotka ovat hyötyneet niistä aikaisempien sairausvaiheiden yhteydessä saamatta merkittäviä haittaoireita. Psykoosilääkkeiden välillä on merkittäviä eroja reseptorivaikutuksissa, farmakodynamiikassa ja farmakokinetiikassa sekä kliinisesti merkittävissä yhdysvaikutuksissa, ja ne tulee ottaa huomioon, kun potilaalle määrätään useita lääkkeitä (taulukko 4). Pitkäaikaishoito. potilaiden pitkäaikaista lääkehoitoa koskevia laadukkaita tutkimuksia on niukasti. Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana oireiden on todettu uusiutuvan 55 %:lla lumelääkettä saaneista ja 15 25 %:lla psykoosilääkehoitoa saaneista [65]. Lääkitystä tulisi ensimmäisen psykoosin yhteydessä jatkaa ainakin kaksi vuotta remission saavuttamisen jälkeen, koska sen merkitys uusiutumisen estossa on keskeinen [79]. Pitkäaikaishoidossa käytettävät vuorokausiannokset ovat keskimäärin pienempiä kuin uusiutuneiden psykoosien akuuttivaiheen hoidossa. Yhdysvaltalaisen suosituksen mukaan pitkäaikaishoidossa käytettävät psykoosilääkkeiden vuorokausiannokset vastaavat 300 600 mg:aa klooripromatsiinia eli 5 12 mg:aa haloperidolia [74]. Suuri osa suomalaisista pitkäaikaispotilaista saa tätä suurempia annoksia [80]. Yhdysvaltalaisia suosituksia pienemmät annokset vähentävät haittavaikutuksia eivätkä merkitsevästi huononna tuloksia ylläpitohoidossa [171](A). Tämän perusteella skitsofreniapotilaan pitkäaikaishoidossa vuorokausiannoksen tulisi olla 150 400 mg:aa klooripromatsiinia vastaava määrä eli 3 8 mg haloperidolia tai 2 5 mg risperidonia. Vaikeiden skitsofreenisten psykoosien hoidossa joudutaan, mieluiten tilapäisesti, käyttämään tätä suurempia vuorokausiannoksia, mutta tällöin neurologisten haittavaikutusten riski on jo huomattavan suuri erityisesti käytettäessä tavanomaisia psykoosilääkkeitä tai risperidonia. Jos lääkitys päädytään lopettamaan pitkän oireettoman kauden jälkeen, se tulisi tehdä hitaasti ja portaittain, koska nopeaan lopettamiseen liittyy suurentunut uusiutumisriski [81]. Lääkitystä vähennettäessä potilaan tulee olla säännöllisessä seurannassa. 2646
Taulukko 4. Psykoosilääkkeiden keskeiset interaktiot. Lääkeaine Metaboliareitti Lääke tai tekijä, johon liittyy interaktioita Lääkeainepitoisuuden lisääntyminen Lääkeainepitoisuuden pieneneminen mahdollista mahdollista Haloperidoli CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Ketiapiini CYP3A4 ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini, nefatsodoni Klooripromatsiini CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Klotsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Olantsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Risperidoni CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini, ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini, nefatsodoni Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen [74]. Sitä käytettäessä on syytä muistaa, että vakaa lääkepitoisuus saavutetaan hitaasti, että pistosten jälkeisinä päivinä esiintyy usein neurologisia haittavaikutuksia ja että pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän tardiivin dyskinesian vaara. Näistä syistä on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia (esim. 30 60 mg haloperidolidekanoaattia neljän viikon välein). Pieniannoksiseen injektiolääkitykseen voidaan yhdistää oireilun lisääntyessä tilapäisesti suun kautta otettava psykoosilääke [172,173](C). Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä potilaan tilaa on seurattava säännöllisesti. Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana [73,82], ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää. Kun potilas saa tavanomaisin annoksin pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee välttää samanaikaisesti suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri [80]. Bentsodiatsepiinit. Yksinään käytettyjen bentsodiatsepiinien vaikutuksesta skitsofrenian psykoottisiin oireisiin on saatu ristiriitaisia tuloksia. potilaiden akuutin ahdistuneisuuden ja agitoituneisuuden hoidossa [83] sekä katatonisten oireiden hallinnassa (loratsepaami) [84] bentsodiatsepiinit ovat hyödyllisiä. Lyhytaikainen bentsodiatsepiinilääkitys voi olla yhtä tehokas kuin psykoosilääke skitsofreniarelapsista varoittavien oireiden etenemisen estossa [174](C). Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset sekä niiden ehkäisy ja hoito. Psykoosilääkkeiden käyttöä voivat rajoittaa niihin liittyvät haittavaikutukset, joita saattaa ilmaantua useiden eri elinjärjestelmien taholta [85] (taulukko 5) ja joiden takia lääkehoidon toteutumista tulee säännönmukaisesti seurata. Hankalimpia tavanomaisten psykoosilääkkeiden aiheuttamia haittavaikutuksia ovat pian hoidon aloittamisen jälkeen ilmaantuva, ekstrapyramidaalijärjestelmän salpautumisesta johtuva jäykkyys ja akuutit dystoniat, joita voidaan joutua hoitamaan tilapäisesti antikolinergisilla lääkkeillä. Myöhemmin ilmaantuvia neurologisia oireita ovat tardiivi dyskinesia ja potilaiden usein hankalaksi kokema akatisia. Tavanomaisista psykoosilääkkeistä varsinkin tioridatsiini voi aiheuttaa QTc-ajan pitenemistä ja tästä johtuvaa kääntyvien kärkien takykardiaa [86,87]. Tioridatsiinia tuleekin käyttää vasta toissijaisena lääkkeenä tapauksissa, joissa muulla lääkityksellä ei ole saatu riittävää tehoa. Klotsapiinin käyttöön voi liittyä verenkuvan muutoksia, ja siksi siihen tulisi turvautua vain lääkehoidolle resistentissä skitsofreniassa. Sitä käytettäessä tulee huolehtia säännöllisestä verenkuvan seurannasta. Klotsapiinihoitoon liittyy myös kouristuskynnyksen laskua, lisääntynyttä syljeneritystä, väsymystä ja painonnousua. Toisen polven psykoosilääkkeiden käyttöön voi liittyä painonnousua, neurologisia ja metabolisia haittavaikutuksia, syljenerityksen vähenemistä ja seksuaalisten toimintojen häiriöitä [88]. Uusista lääkkeistä erityisesti olantsapiini aiheuttaa painonnousua [89]. Psykoosilääkityk- 2647
Taulukko 5. Psykoosilääkkeiden haittavaikutuksia. Ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset akuutti dystonia: okulogyyrinen kriisi, opistotonus, leukalukko, lihaskouristukset ja kurkunpäänspasmi lääkeaineparkinsonismi (hypo- ja akinesia, vapina) akatisia tardiivi dyskinesia Muut neurologiset haittavaikutukset pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä epileptiset kohtaukset kognitiiviset häiriöt Metaboliset haittavaikutukset painonnousu veren rasva-arvojen kasvu Kardiovaskulaarioireet hypotensio QTc-johtumisajan piteneminen kääntyvien kärkien takykardia Seksuaaliset haittaoireet Hyperprolaktinemia Maksan toimintahäiriöt Antikolinergiset oireet virtsaamisvaikeudet ummetus Verenkuvan muutokset Iho-oireet Silmämuutokset Psyykkiset haittavaikutukset kyvyttömyys tuntea nautintoa sen aikana, varsinkin klotsapiinia, olantsapiinia ja tavanomaisia suurannosneurolepteja käytettäessä, tulee seurata potilaan painoa, rasva-arvoja ja verenglukoosia. Tavoitteena tulee olla, että lääkitykseen liittyviä haittavaikutuksia ei lainkaan ilmenisi. Parhaiten tämä tavoite saavutetaan pienentämällä psykoosilääkkeen annosta tai vaihtamalla toiseen lääkkeeseen, jolloin neurologiset sivuvaikutukset usein häviävät ja antikolinergisen lääkehoidon tarve lakkaa. Siirryttäessä toisen polven psykoosilääkitykseen suositetaan aiemman lääkityksen portaittaista lopettamista noin 1 4 viikon aikana ja samanaikaista uuden psykoosilääkkeen käytön aloittamista ja annoksen suurentamista hoitotasolle. Tavanomaisten neuroleptien käytön nopeaan lopettamiseen voi liittyä pahoinvointia, ripulia, yleistä heikkoa oloa, univaikeuksia, vapinaa, akatisiaa ja dyskinesioita [90]. Hoitomyöntyvyys. Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen haittaa usein skitsofreniapotilaiden hoitojen toteutumista. Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40 65 % avohoitopotilaista ei ainakaan ajoittain noudata lääkitystä koskevia ohjeita. Hoitomyöntyvyys on monimutkainen ilmiö, jolla on yhteyksiä potilaan oireisiin sekä psykologisiin ja kulttuurisidonnaisiin tekijöihin. Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat potilaan asenne käytettyyn hoitoon sekä sairaudentunto. Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan parantaa antamalla potilaalle ja hänen lähiomaiselle lääkitystä koskevaa tietoa, käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavissa olevia hoitoja, pyrkimällä tehokkaasti oireita lievittävään lääkitykseen, minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset ja kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen [91,92]. Osalla potilaista annostelulokerikon tai pitkävaikutteisen injektiolääkityksen käyttö ja kotisairaanhoidon tarjoama tuki lääkkeiden otossa voi parantaa lääkehoidon toteutumista (D). Tällöinkin hoidon onnistuminen edellyttää yhteistyötä potilaan ja omaisten kanssa [93]. Sähköhoito Sähköhoidosta saattaa olla apua skitsofreniapotilaalle [74,175,176](C), mutta sen käyttö on vähäistä. Loratsepaamin ohella sähköhoito on tehokas menetelmä katatonian hoidossa [84]. Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito n alkuvaiheessa ilmenevän ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon on syytä käyttää ahdistus- ja unilääkkeitä, kunnes psykoosilääkitys alkaa vaikuttaa myös näitä oireita vähentävästi, jolloin anksiolyyttinen lääkitys on syytä lopettaa. Turvallinen ja selkeä hoitoympäristö ja supportiivinen psykoterapeuttinen keskustelu vähentävät psykoottisen potilaan ahdistuneisuutta. an usein liittyvä kliininen masennus tulee hoitaa masennuksen yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti [94]. Toisen polven psykoosilääkkeet voivat vähentää psykoosioireiden ohella myös masentuneisuutta, ahdistuneisuutta 2648
ja itsetuhoisuutta [95]. Myös mielialalääkkeiden käyttö on perusteltua skitsofreniapotilaan masennuksen hoidossa. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat suositeltavampia kuin trisykliset masennuslääkkeet psykoosin jälkeisen masennuksen hoidossa [177](C). Masentunut skitsofreniapotilas tarvitsee myös psykoterapeuttista tukea. Jos skitsofreniapotilaan mieliala vaihtelee, hänelle voi olla hyötyä mielialaa tasoittavista lääkkeistä, kuten litiumista, karbamatsepiinista tai valproaattista. Aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet tai karbamatsepiini saattavat olla käyttökelpoisia psykoosilääkityksen rinnalla [74,75]. Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito Alkoholi- tai huumeriippuvuudesta kärsivät skitsofreniapotilaat tarvitsevat psykoosin hoidon ohella myös riippuvuuden hoitoa ja sosiaalista kuntoutusta [96]. Psykososiaaliset hoitomuodot Kaikista skitsofreniapotilaiden hoidossa käytettävistä psykososiaalisista hoitomenetelmistä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia, minkä vuoksi niiden tuloksellisuuden arviointi on vaikeaa. Työryhmän suositukset painottuvat interventioihin, joista on olemassa riittävän tasokkaiksi arvioituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Psykososiaalisten hoitojen ja kuntoutuksen tarve määräytyy potilaan psyykkisen tilan sekä perhe- ja sosiaalisen tilanteen perusteella [62,97,98]. Koska varsinkin vaikeammin häiriintyneillä potilailla esiintyy samanaikaisesti useammanlaisia hoito- ja kuntoutustarpeita, tulee interventiot toteuttaa siten, että ne muodostavat toisiaan tukevan kokonaisuuden [97]. Yksilöpsykoterapiat. Tukea antava eli supportiivinen psykoterapia on yleisesti käytetty hoitomuoto skitsofreniapotilaiden hoidossa [74,75]. Se voi parantaa sosiaalista sopeutumista ja vähentää negatiivisia oireita [108,178,179](D). Pitkään jatkuva, tukea antava hoito-ote on keskeinen skitsofreniapotilaan pitkäaikaishoidossa. Kognitiivis-behavioraalista terapiaa (KBT) on käytetty vähentämään skitsofreniapotilasta ahdistavia aistiharhoja ja harhaluuloja silloin, kun nämä oireet eivät ole riittävästi reagoineet antipsykoottiseen lääkehoitoon [63,66,99]. KBT:llä voidaan vähentää skitsofreniapotilaiden psykoottisia oireita, etenkin harhaluuloja ja uusia sairausjaksoja [116,117,180 182,183](B). Tätä terapiamuotoa on käytetty tuloksellisesti myös psykoottisen häiriön akuuttivaiheessa [63,100]. Suomessa KBT:n käyttö on toistaiseksi ollut vähäistä mm. pätevien terapeuttien vähäisen määrän vuoksi. Erityisesti sairaalasta avohoitoon siirtyneille skitsofreniapotilaille kehitetty, yksilölliset tarpeet huomioiva ja vaiheittain etenevä yksilöterapia voi auttaa sosiaalisessa selviytymisessä [184,185](C). Oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin perustuvasta psykoanalyyttisestä psykoterapiasta ei ole niukan näytön perusteella hyötyä skitsofrenian hoidossa [186](C). Sen sijaan potilaan tilanteen psykodynaamisesta ymmärtämisestä on hoitavalle henkilölle apua skitsofreniapotilaan psykoterapeuttisessa hoidossa [64]. Psykoedukaatio. Sairauteen liittyvän koulutuksen ja neuvonnan eli psykoedukaation avulla skitsofreniapotilasta voidaan tukea aikaisempaa parempien selviytymiskeinojen kehittämisessä ja auttaa häntä sairauden kulkuun vaikuttavien stressitekijöiden ja psykoosijaksoja ennakoivien oireiden tunnistamisessa ja hallinnassa. Psykoedukaatiota voidaan toteuttaa sekä yksilötasolla että ryhmissä, joihin perheenjäsenet osallistuvat. Psykoedukaatio vähentää skitsofrenian relapseja ja oireita sekä parantaa psykososiaalista toimintakykyä ja myöntyvyyttä lääkehoitoon [187](A). Usean perheen ryhmissä tapahtuva psykoedukaatio voi ehkäistä tehokkaammin sairauden uusiutumista kuin perhetapaamiset ilman toisten läsnäoloa [188,189](C). Ryhmäpsykoedukaation yhdistäminen muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan parantaa hoitotuloksia [190,191](C). Perheinterventiot. Myönteisiä tuloksia on saatu ennen kaikkea haavoittuvuus-stressimalliin perustuvalla psykoedukatiivisella perheterapialla [101], josta myös on eniten kontrolloituja tutki- 2649
muksia. Perheen vihamielinen, kriittinen ja ylihuolehtiva tunneilmapiiri lisää skitsofreniapotilaan uudelleen sairastumisen riskiä [102]. Perheinterventiot voivat parantaa perheiden tunneilmapiiriä. Antipsykoottiseen lääkehoitoon yhdistettynä psykoedukatiivisten perheinterventioiden on todettu useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vähentävän potilaiden uusia sairaus- ja sairaalajaksoja [103,192](B). Sen sijaan niillä ei näytä olevan selvää vaikutusta potilaiden oireisiin, sosiaaliseen toimintakykyyn ja työllistymiseen [66]. Psykoedukatiivinen perheterapia on ollut suhteellisen harvinaista Suomessa, mutta tutkimusnäytön perusteella se on suositeltava skitsofreniapotilaan ja hänen perheensä hoitomuoto. Psykodynaaminen perheterapia on ollut maassamme yleisin perheterapiamuoto. Sen vaikutuksista skitsofrenian hoidossa ei ole hyvin kontrolloitua tutkimustietoa [104,105]. Niukan näytön perusteella psykodynaamispainotteisesta perheterapiasta voi olla hyötyä skitsofreniapotilaan alkuvaiheen hoidossa [97,193](D). Systeemis-strategisen perheterapian tuloksellisuudesta puuttuu kontrolloituihin tutkimuksiin perustuva näyttö [104]. Ryhmäpsykoterapian tuloksellisuudesta skitsofrenian hoidossa on vähän kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa tietoa [106,107]. Ryhmäpsykoterapia voi parantaa potilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta sen vaikutukset psykopatologiaan, ammatilliseen ja sosiaalisen sopeutumiseen tai uudelleen sairaalaan joutumiseen ovat vähäisiä [108](D). Akuutin psykoosin hoidossa ryhmäpsykoterapia saattaa kuitenkin olla jopa haitallista. Luovat terapiat. potilaiden hoidossa on käytetty erilaisia luovia terapioita, kuten liikunta-, kuvataide- ja musiikkiterapiaa, mutta kontrolloidut tutkimukset niiden vaikuttavuudesta puutuvat lähes kokonaan. Musiikkiterapian on todettu vähentävän skitsofreniapotilaiden negatiivista oireilua [194 197](C). Arkielämän taitojen harjoittelu. Osana kuntoutusta skitsofreniapotilaille on järjestetty käytännönläheisiä, toiminnallisia ryhmiä, joissa he harjoittelevat turvallisessa yhteisössä erilaisia arkielämän taitoja, kuten hygieniasta huolehtimista, kaupassa käyntiä, virastoissa asiointia tai vuorovaikutustaitoja. Arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien hyödyllisyydestä skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tietoa [198](C), mutta kliininen kokemus puoltaa niiden käyttöä toimintakyvyn puutteista kärsivien potilaiden kuntoutuksessa. Sosiaalisten taitojen harjoittelu. potilaita varten on kehitetty koulutusohjelmia, joiden tavoitteena on opettaa spesifisesti muun muassa vuorovaikutustaitoja, oireiden hallintaa, ongelmanratkaisutaitoja ja lääkkeiden asianmukaista käyttöä [105,108]. Sosiaalisten taitojen harjoittelu voi parantaa potilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä [199,200] (B), ja sitä tulisikin järjestää osana skitsofreniapotilaan muuta kuntoutusta. Harjoittelun tulisi jatkua riittävän pitkään, vähintään vuoden ajan [109,110]. Kognitiiviset kuntoutusohjelmat. an liittyy kognitiivisia puutoksia muun muassa muistitoimintojen, huomiokyvyn ja päättelykyvyn alueella [111]. Kognitiivisissa kuntoutusohjelmissa on pyritty harjoittelemaan spesifisesti muun muassa tarkkaavaisuutta ja päättelyä vaativia tehtäviä [112]. Alustavat tutkimustulokset ovat olleet jossain määrin lupaavia [201,202 204](C), mutta toistaiseksi niiden käyttö skitsofreniapotilaiden kuntoutuksessa on ollut vähäistä. Ammatillinen kuntoutus. Tavanomainen ammatillinen kuntoutus, kuten suojatyö tai siirtymävaiheen työ, parantaa erityisesti työssä selviytymistä mutta ei menestymistä avoimilla työmarkkinoilla. Työhön palaavalle potilaalle tulisi järjestää yksilöllistä tuettua työllistämistä, jonka on todettu parantavan vaikeasta mielenterveyden häiriöstä kärsivien selviytymistä myös avoimilla työmarkkinoilla [66,113,114,205 208](C). Yksilöllisessä työllistämisohjelmassa potilaan odotetaan siirtyvän suoraan ilman edeltävää valmennusta työhön, johon integroituna psykiatrinen kuntoutuminen tapahtuu. Keskeinen elementti tässä ohjelmassa on tehtävään valmennettu ammattihenkilö, joka tukee potilasta pitkäjänteisesti koko työssäolon ajan [114]. 2650
Hoitoresistentin skitsofrenian hoito Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävällä annoksella (taulukko 6) ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5 25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla [115]. Riittämättömän hoitovasteen yhteydessä tulee ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia. Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle. Lääkeresistentin skitsofrenian ensisijainen lääke on klotsapiini; vaste siihen saattaa tulla hitaasti [209,210](A). Muita toisen polven psykoosilääkkeitä koskeva näyttö on niukempi [211](B). Tavanomaisten neuroleptien ylisuurten annosten tai muitten lääkkeiden (kuten litiumin, karbamatsepiinin tai beetasalpaajien) hyödystä hoitoresistentissä skitsofreniassa, jossa ei ole lii- Taulukko 6. Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia. Lääkeaine Annos (mg) 1 Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Tavanomaiset psykoosilääkkeet Klooripromatsiini 200-1 000 Tabletti, oraalineste Antikolinergia, valoyliherkkyys, kolestaattinen EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja hepatiitti, väsymys, QTc-ajan piteneminen 3 kk sen jälkeen ja sitten vuosittain Levomepromatsiini 100 1 000 Tabletti, oraalineste Asentohypotensio, väsymys Flufenatsiini 4 20 Tabletti, depottabletti Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, autonomisen hermoston häiriöt Perfenatsiini 12 60 Tabletti, depottabletti Antikolinergiset haittaoireet, väsymys, ekstrapyramidaalioireet Perisiatsiini 20 250 Tabletti Väsymys, suun kuivuminen, painonnousu EKG-muutosten seuranta Tioridatsiini 200 800 Tabletti, depottabletti, Antikolinergiset oireet, muutokset sydämen Rytmihäiriöriskin takia toissijaisoraalineste johtumisajoissa, painonnousu, kertyminen lääke, jos muulla lääkkeellä ei sarveiskalvoon tai mykiöön, verkkokalvovaurio saada toivottua tulosta. EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen, ja sitten vuosittain, erityisesti suurilla annoksilla, silmien tilanteen seuranta vuosittain, painon seuranta Haloperidoli 4 20 Tabletti, oraalineste Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja muutokset sydämen johtumisajoissa 3 kk sen jälkeen ja sitten vuosittain Melperoni 200 800 Tabletti, oraalineste Väsymys, autonomisen hermoston oireet Flupentiksoli 3 25 Tabletti, tipat Huimaus, vapina, unettomuus Voi muuttaa vastetta diabeteslääkitykseen Klooriprotikseeni 200 800 Tabletti Antikolinergiset oireet, väsymys, neurologiset haittaoireet Sulpiridi 400 1 600 Tabletti, kapseli Väsymys, asentohypotensio, maidoneritys Tsuklopentiksoli 15 80 Tabletti, tipat Neurologiset haittaoireet, hikoilu Toisen polven psykoosilääkkeet Klotsapiini 200 600 Tabletti Verenkuvan muutokset, epileptiset kohtaukset, Agranulosytoosiriskin takia toissijaispainonnousu, veren rasva-arvojen kasvu, lääke, jos potilas ei vastaa lisääntynyt syljeneritys, kardiomyopatia vähintään kahteen muuhun psykoosilääkkeeseen. Verenkuvan seuranta (myös infektion yht.), EEGharkinta ennen hoidon aloittamista ja 2 kk sen jälkeen, painon seuranta Olantsapiini 10 20 Tabletti Painonnousu, väsymys Painon seuranta Ketiapiini 150 600 Tabletti Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen Risperidoni 2 8 Tabletti, oraaliliuos Ekstrapyramidaalioireet, unettomuus, ahdistuneisuus Siprasidoni 40 160 Kapseli Uneliaisuus, pahoinvointi 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä: esim. klooripromatsiinin, tioridatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk [74]. 2651
tännäisoireita, ei ole näyttöä [212,213](C). Sähköhoidosta saattaa olla eräissä tapauksissa apua [74,175,176](C). Lääkeresistentissä skitsofreniassa psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu, ja ne tulisikin liittää hoitokokonaisuuteen. Hoitoresistentissä skitsofreniassa kognitiivis-behavioraalinen terapia vähentää oireilua [116,117, 180 182,183](B). Psykoedukaatiota [187](A), perheen mukaan ottamista hoitoon [192](B), sekä oireiden hallinnan [105], sosiaalisten taitojen [199,200](B) ja arkipäivän toimintojen harjoittelua [198](C) tulee tarjota hoitoresistenteille potilaille. Neurokognitiivisen kuntoutuksen hyödystä resistenttien negatiivisten oireiden hoidossa ei ole näyttöä [201,202 204](C). Kulku ja ennuste Kuolleisuus. potilaiden kuolleisuus on 2 3-kertainen normaaliväestöön verrattuna [118 120]. potilaiden ylikuolleisuus on suurinta nuorissa ikäryhmissä [121]. Tämä johtuu pääasiassa itsemurhista, joiden yleisyys normaaliväestöön verrattuna on 20-kertainen. Myös sydän- ja verisuonisairauksista sekä metabolisista ja hengityselinsairauksista johtuvat kuolemat ovat heillä yleisiä [121,122]. an usein liittyvä masennus lisää itsemurhariskiä, joka on suurimmillaan sairaalahoitoa seuraavan kuukauden ajan [11] ja joka pysyy suurena koko ensimmäisen vuoden [47,122]. potilaiden vähäinen liikkuminen, runsas tupakointi ja lihavuus [123,124] lisäävät vaaraa sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, aineenvaihduntasairauksiin ja syöpään [125]. potilaiden hoidossa tulisikin kiinnittää erityistä huomiota masennuksen aktiiviseen hoitoon [94], sairaala- ja avohoidon väliseen siirtymävaiheeseen [126], epäterveellisten elintapojen ehkäisyyn [123,126] sekä somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon [127,128]. Psykososiaalinen ennuste. n ennuste on 1900-luvulla parantunut. Oireettomiksi toipuneiden osuus on pysynyt ennallaan, mutta vaikeat sairaudenkuvat ovat vähentyneet, osittain toipuneiden osuus on lisääntynyt ja sairaalahoidon tarve on huomattavasti vähentynyt [129]. Nykyään yli puolet potilaista toipuu suhteellisen hyvin vaikkakin heillä usein esiintyy lievää psykoottista oireilua ja vain noin kymmenesosa ensi kertaa hoitoon tulleista tarvitsee apua selviytyäkseen päivittäisistä toiminnoista [47]. Psykiatrisen hoidon tarve pysyy kuitenkin suurena [123]. Huonoa ennustetta ennakoivat nuoruusiässä sairastuminen, miessukupuoli, naimattomuus, ihmissuhdeverkoston puuttuminen, alkoholin tai huumeiden käyttö, sairastumista edeltänyt huono psykososiaalinen kehitys, sairauden hidas puhkeaminen, negatiivisten oireiden sävyttämä sairaudenkuva ja hidas tai osittainen toipuminen ensimmäisen hoidon aikana. Hyvää toipumista ennakoi sekavuuden tai mielialahäiriöiden sävyttämä sairaudenkuva [47,130]. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiivisten toimintojen häiriöt ennakoivat heikentynyttä toiminnallista ennustetta [131]. n ennusteelle tyypillisiä piirteitä ovat suuri vaihtelevuus ja kliinisen tilan muutokset vielä vuosienkin sairastamisen jälkeen [132]. Tästä syystä potilaan kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet ovat aiheellisia sairauden jatkuttua pitkäänkin. Hoitopalveluiden järjestäminen potilaan hoito tulee järjestää siten, että hänen yksilölliset ja muuttuvat hoito- ja kuntoutustarpeensa otetaan huomioon ja että nämä palvelut muodostavat pitkäjänteisen hoidon turvaavan integroidun kokonaisuuden [62,64,97]. Keskeinen vastuu hoidosta kuuluu väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle [133], jolla on käytössään monipuolinen biologisten ja psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmenetelmien valikoima ja joka toimii kiinteässä yhteistyössä psykiatrisen sairaalaosaston, perusterveydenhuollon, sosiaalisektorin sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa (kuva). Avohoidon toteuttaminen. potilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. Avo- 2652
hoito toteutetaan paikkakunnan mukaan yleensä erikoissairaanhoidon alaisessa psykiatrian poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa tai perusterveydenhuollon vastaavassa mielenterveysyksikössä ja erilaisissa kuntoutuspaikoissa. Avohoidon moniammatilliset työryhmät, jotka tekevät aktiivisesti kotikäyntejä, lisäävät potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon ja voivat vähentää sairaalahoitoja ja itsemurhia verrattuna tavanomaiseen avo- ja sairaalahoitoon [62,64,70, 97,133,134,214,215,216 219](B). Muiden avopalveluiden ja sairaalaosaston kanssa integroidusti toimivat erityistyöryhmät (esim. psykoosityöryhmät), joiden toimintaperiaatteisiin kuuluvat tiivis kriisiluonteinen avohoito, perheinterventiot ja tarvittaessa tiheät kotikäynnit [133], voivat vähentää sairaalahoidon tarvetta ja perheeseen kohdistuvaa rasitusta. Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toiminnoista sekä soveltuvat myös niiden perheiden tukemiseen, joissa on pieniä lapsia. Merkittävällä osalla skitsofreniapotilaista toimintakyky on siinä määrin heikentynyt, että he Psykiatrian osasto Akuutti osastohoito ja tahdosta riippumaton hoito, psykiatrinen tutkimus, vaikeahoitoisten osastohoito Omaisyhdistys Potilasyhdistys Vapaaehtoisjärjestö Psykiatrian poliklinikka Terveyskeskus Vertaistuki, ryhmätoiminnot, sopeutumisvalmennus Palautteen antaminen palveluiden toimivuudesta, yhteiskuntavaikuttaminen Psykiatrinen tutkimus ja häiriön diagnosointi Psykoosiriskissä olevien varhaistoteaminen ja psykoosin ennalta ehkäisevä hoito Pitkäjänteinen supportiivinen hoitosuhde ja lääkehoito Psykososiaaliset perhe- ja yksilöinterventiot (itse tuotettuna ja ostopalveluina) Kriisipalvelut ja kotisairaanhoito Riskipotilaiden hoito (lapsiperheet, toistuvasti sairaalaan tulleet, hoidosta pois jääneet) Kuntoutuspalvelut: psykososiaaliset interventiot, portaittaiset kuntoutuspalvelut Palveluiden saatavuuden ja tuloksellisuuden seuranta Varhaistoteaminen, riskipotilaan tuki ja seuranta, perheen tuki Pitkäaikaispotilaan hoito Sosiaalitoimi Sosiaali- ja asumispalvelut Kuva. Hoitopalveluiden järjestäminen. 2653