Käypä hoito -suositus. Skitsofrenia

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Päivitetty , kohdennettu päivitys (s. 16) Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on vakava, monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. n hoito perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan. Hoidossa keskeisiä ovat psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, kuten kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia koko perheen koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua lisäävät psykososiaalisen kuntoutuksen muodot työkuntoutuksen ja tuetun työllistymisen edistäminen. Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat potilaiden aktiivinen tukeminen hoitoon sitoutumiseen mielekäs päiväohjelma ja sosiaaliset suhteet potilaiden integroiminen yhteiskuntaan joustavat palvelut kriisitilanteissa uusien sairausjaksojen ehkäisy somaattisen terveyden arviointi, sen edistäminen ja erityisesti kardiometabolisten riskien vähentäminen Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti häiriintyneet potilaat saavat tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen joustavasti ja integroidusti. Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta. n hyvä avohoitopainotteinen hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja. 2

3 Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu skitsofreniapotilaiden tutkimiseen ja hoitoon osallistuville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle sekä skitsofreniapotilaille ja näiden omaisille. Lapsuusiän skitsofrenia ei kuulu suosituksen piiriin. Epidemiologia n ilmaantuvuus on 0,17 0,54 uutta tapausta vuodessa ja esiintyvyys 1,4 4,6 potilasta tuhatta riski-iässä olevaa kohti [1]. Yli 44-vuotiailla skitsofrenian ilmaantuvuus on noin 0,13 uutta tapausta vuodessa, ja yli 65-vuotiailla esiintyvyys on 1,0 1,7 potilasta tuhatta henkeä kohti [2]. Vanhuusiässä skitsofreniaan sairastuneilla esiintyy nuorena sairastuneita useammin vainoharhaisuutta ja aistiharhoja, mutta harvemmin ajatushäiriöitä [2]. Koko väestöstä 0,5 1,5 % sairastaa skitsofreniaa. Elämänsä aikana joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan (= elinaikainen riski) [3]. n ja skitsoaffektiivisen ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa 1,26 % [4]. Miehillä skitsofrenia puhkeaa aikaisemmin kuin naisilla ja johtaa usein syrjäytymiseen, naimattomuuteen, huonoon sosiaaliseen asemaan ja varhaiseen eläköitymiseen [5, 6]. Esiintyvyyslukujen perusteella Suomessa on noin skitsofreniapotilasta. Heistä noin 6 % on sairaalahoidossa ja vuoden aikana 13 % saa sairaalahoitoa [7]. Sairausmalli n synty voidaan ymmärtää stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin pohjalta [8]: Mallin mukaan skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöillä joko sisäisen tai ulkoisen stressin seurauksena. Alttius voi olla perinnöllistä, varhaiskehityksen aikana syntynyttä tai molempia. Yleisesti katsotaan, että skitsofreniaan liittyy varhainen keskushermoston kehityksen häiriö [9], joka altistaa skitsofrenian puhkeamiselle. Sairastumisen laukaiseva stressi voi olla normaaliin aikuistumiseen tai parisuhteen syntyyn liittyvä kehitys- tai kuormitustekijä toksinen tekijä (esim. huumausaineiden, kuten amfetamiinin tai kannabiksen käyttö). Hoidolla voidaan vaikuttaa psykoosin puhkeamiseen ja uusiutumiseen. Ehkäisy n syitä ei vielä tunneta niin hyvin, että taudin ehkäiseminen (primaaripreventio) olisi mahdollista. Riskitekijät Tärkein skitsofreniaa ennakoiva riskitekijä on ensiasteen sukulaisella esiintyvä skitsofrenia. Tällöin sairastumisriski on noin kymmenkertainen normaaliväestöön verrattuna [10]. Nuoret, joilla on suuri geneettinen riski, ovat herkempiä kasvuperheen ilmapiirin poikkeavuuksille kuin muut nuoret [11]. On kuitenkin muistettava, että valtaosassa tapauksista skitsofreniaan sairastuneen perheessä ei esiinny skitsofreniaa eikä muutakaan psykoosia. Kannabiksen on todettu laukaisevan psykooseja [12], joten nuoria ja skitsofreniaa sairastavia tulee varoittaa kannabiksen käyttöön liittyvistä riskeistä. an liittyy myös muita ennakoivia riskitekijöitä, kuten äidin raskaudenaikainen infektio, stressi, aliravitsemus, synnytyskomplikaatiot sekä lapsuus- ja nuoruusiän keskushermostovauriot (infektiot ja vammat). Ne voivat lisätä skitsofreniaan sairastumisen vaaraa [13 15], mutta niiden merkitys yksittäisen potilaan psykoosiriskin arvioinnissa on epävarma [16 19]. Myös lapsuus- ja nuoruusiässä koetut psyykkiset traumat saattavat altistaa aikuisiän psykooseille [20 23]. Psykoosiin sairastuneen lasten tutkiminen 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 ja tarpeellisen tuen ja hoidon järjestäminen yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrien kanssa ovat ensiarvoisen tärkeitä. Psykoosin ennakko-oireet Psykoosin puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä prodromaalivaihe [24]. Pääpaino skitsofrenian ehkäisyssä onkin ennakko-oireiden tunnistamisessa ja oireilevien varhaisessa hoidossa [25]. Psykoosin ennakko-oireet, joiden on todettu liittyvän psykoosin puhkeamiseen [26], voidaan jakaa alkuvaiheeseen, jota luonnehtivat oudot subjektiiviset kokemukset ajattelun, motoriikan ja havaintojen alueella (perusoireet) välittömään riskivaiheeseen, jolle ovat tyypillisiä lievät positiiviset psykoosioireet tai lyhytaikaiset, ohimenevät psykoositilat [27, 28] Molempien ennakko-oirevaiheiden aikana ja jo niitä ennen ilmenee yleensä myös epäspesifisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta. Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen tuntemuksia [29, 30], KUVA 1. Prodromaalioireyhtymät ja niiden hoito Jos potilaalla esiintyy lieviä psykoottisia oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja tai hänen lähisuvussaan on psykooseja ja hänen toimintakykynsä on alkanut heiketä, hänen riskinsä sairastua vuoden aikana on % [31 36]. Onkin huomattava, etteivät läheskään kaikki ennakko-oireita saavat sairastu psykoosiin. Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuoriin, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä. Heidän riskinsä sairastua psykoosiin on siinä määrin suurentunut, että heidät tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon piiriin [27]. Ennakko-oireiden tunnistamisessa perusterveydenhuollolla ja erityisesti koulu-, opiskelija- ja työterveyshuollolla on keskeinen rooli. Psykoosin ennakko-oirevaiheen hoidosta ja hoidon kestosta ei ole vakiintuneita ohjeita. Psykoosin ennakko-oireista kärsivien hoidossa on suositeltu vaiheittain etenevää hoitomallia [28, 37]: * Alkuvaiheen ennakko-oireilevia tulisi hoitaa kognitiivis-behavioraalisella tai tukea-antavalla psykoterapialla ja oireenmukaisella ahdistus- ja mielialalääkityksellä. * Välittömään riskivaiheeseen edenneillä psykoterapeuttisen hoidon ohella voidaan käyttää psykoosilääkkeitä pieninä annoksina. Psykoosilääkitys ilmeisesti siirtää psykoottisen häiriön puhkeamista riskipotilailla [38 41] B. Myös kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla [42 45] C ja omega-3-rasvahapoilla [46] C saattaa olla mahdollista estää tai siirtää psykoosin puhkeaminen psykoosivaarassa olevilla ja vähentää heillä esiintyviä psykoottisia oireita [47]. Psykoosilääkkeen yhdistäminen psykososiaaliseen interventioon saattaa vähentää psykoottista ja muuta oireilua ja edistää toimintakykyä psykoosiriskissä olevilla potilailla [48] C. Useita psykososiaalisia hoitomuotoja sisältävä integroitu interventio ilmeisesti pienentää psykoottisen häiriön riskiä varhaisvaiheen prodromaalioireilevilla potilailla [49] B. Ensipsykoosiin erikoistuneen työryhmän antamalla hoidolla on voitu edistää ensipsykoosiin sairastuneiden hoitomyöntyvyyttä ja hoidossa pysymistä [47]. Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito Sekundaariprevention kannalta on tärkeää, että psykoosi todetaan ja hoidetaan mahdollisimman varhain.

5 > > > > KUVA 1. Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku. Hoito aloitetaan heti psykoosioireiden ilmaannuttua [50], koska hoitamattoman psykoosin kesto ja hoidon aloittamisen viivästyminen heikentävät ennustetta [51 56]. Psykoosin varhainen tunnistaminen tapahtuu useimmiten perusterveydenhuollossa. Ensipsykoosiin sairastuneen tarkempi diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Tutkiminen ja diagnosointi Kliiniset piirteet n oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä ennakko-oireisiin [57], (ks. kohta Psykoosin ennakko-oireet) akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä ovat positiiviset oireet jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet. Tautiluokituksen mukaiset skitsofrenian oireet ovat positiiviset oireet (psykoottiset oireet) * aistiharhat (erityisesti kuuloharhat) * harhaluulot (varsinkin eriskummalliset) * puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus negatiiviset oireet * tunteiden latistuminen * puheen köyhtyminen * tahdottomuus * kyvyttömyys tuntea mielihyvää * vetäytyminen ihmissuhteista ja sosiaalisten kontaktien puute. Lisäksi skitsofreniapotilailla esiintyy kognitiivisia puutosoireita * tarkkaavaisuudessa * toiminnan ohjauksessa * muistissa (erityisesti työmuisti) * tiedon prosessoinnissa, * havainnoinnissa * yleisessä kognitiivisessa suorituskyvyssä [58 61]. ahdistus- ja mielialaoireita sekä itsetuhoisuutta [62 65]. Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin, ja ne voivat välillä hävitä. Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakkooireet kestävät yleensä pidempään kuin uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet [57]. Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä [66]. Samanaikaissairaudet (komorbiditeetti) Käytössä olevan tautiluokituksen mukaan skitsofreniapotilaalla esiintyviä muita psykiatrisia oireita ei luokitella erillisiksi sairauksiksi (esim. pakko-oireinen häiriö tai masennus) vaikka diagnostiset kriteerit täyttyisivätkin. Poikkeuksen tästä säännöstä muodostavat päihdehäiriöt. Kansainvälisten tutkimusten perusteella joka neljäs skitsofreniapotilas kärsii elämänsä aikana alkoholiongelmasta [67] ja 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 joka neljäs on kannabiksen väärinkäyttäjä [68]. Suomalaisissa aineistoissa päihdeongelmaisten osuudet ovat olleet hieman pienempiä [69, 70]. Päihdeongelmien toteamiseksi on syytä haastatella potilaan lisäksi myös hänen läheisiään [71] ja käyttää laboratoriomäärityksiä [72] somaattisen tutkimuksen lisänä. potilailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia [73], varsinkin sydänja verisuonitauteja sekä aineenvaihduntasairauksia [74], kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä [75 78]. Metabolinen oireyhtymä on yleinen skitsofreniapotilailla [79] A. Osa sekä niin sanotuista perinteisistä että uudemmista psykoosilääkkeistä voi aiheuttaa painonnousua [80]. Kliininen tutkimus Ensipsykoosia sairastava on syytä ohjata tutkittavaksi psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Diagnoosi on aina kliininen ja perustuu potilaan sukua sekä hänen oireidensa ja toimintakykynsä kehitystä koskeviin esitietoihin psykiatriseen ja somaattiseen tutkimukseen. Diagnoosin tekee psykiatrian erikoislääkäri nuorilla potilailla nuorisopsykiatrian erikoislääkäri ICD-10-tautiluokituksen kriteerien perusteella, [66] käyttämällä hyväkseen moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia. Ennen kuin skitsofreniadiagnoosi on varmistunut, on syytä puhua psykoosista. Diagnoosin varmistuttua on aiheellista käyttää skitsofrenia-termiä. Tällöin potilaalle ja hänen läheisilleen tulee antaa asianmukaista tietoa skitsofreniasta ja sen hoidosta siten, että korostetaan sairauden monimuotoisuutta ja hyviä toipumismahdollisuuksia asianmukaisessa hoidossa [81]. Psykiatrinen tutkimus käsittää kliinisen haastattelun perhehaastattelun lasten tilanteen arvioinnin. Perheen lasten ja nuorten tilannetta on syytä arvioida yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa. Myös omaisten havainnot ja kokemukset potilaan voinnista ja sen muutoksista voivat osaltaan tukea taudinmääritystä. Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, jotka lisäävät haastattelun luetettavuutta ja kattavuutta [82 90] D. Strukturoidut mittarit mahdollistavat hoitovaikutusten seurannan ja soveltuvat myös muun hoitohenkilökunnan käyttöön. Mittarit takaavat sen, että samat asiat tulevat kysytyksi jokaisella haastattelukerralla, jolloin potilaan vointia voidaan seurata pitkäaikaisesti. Mittarien tulokset ovat helposti dokumentoitavissa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio, taulukko 6. DSM-IV:ään sisältyvä toimintakyvyn arviointiin tarkoitettu SOFAS-asteikko. Strukturoitua haastattelurunkoa käyttämällä myös muut henkilökuntaryhmät kuin psykiatrit ilmeisesti saavuttavat hyvän diagnostisen osuvuuden [91 94] B. potilaan tutkimuksessa tulee aina selvittää potilaan mieliala. potilailla on suurentunut itsemurhariski [95]. Riski on suurimmillaan sairauden alkuvaiheessa erityisesti sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Riskiä suurentavat muun muassa mielialaoireet, päihdeongelmat, huono hoitoon sitoutuminen ja positiiviset oireet [96, 97]. potilaan itsemurhavaaran arvioimiseen on kehitetty mittareita [98]. Myös potilaan väkivaltaisuuden riskiä on syytä arvioida. Hoitamaton ensipsykoosi suurentaa väkivaltaisen käytöksen riskiä. Riskiarviossa tulisi kiinnittää erityistä huomiota päihteiden väärinkäyttöön ja epäsosiaalisiin persoonallisuuden piirteisiin [69, ]. Somaattinen tutkimus potilaan somaattiseen tutkimukseen kuuluvat yleis- ja neurologisen tilan tutkiminen, laboratoriotutkimukset ja tarvittaessa kuvantamistutkimukset. potilaan somaattisen tutkimuk-

7 sen merkitys on toisaalta psykoosin mahdollisten somaattisten syiden pois sulkemisessa (ks. kohta Erotusdiagnostiikka) ja toisaalta skitsofreniaan ja sen hoitoon usein liittyvien somaattisten sairauksien toteamisessa ja seurannassa (ks. kohta Samanaikaissairaudet). a ei voida todeta laboratoriokokeilla, eikä siihen liity minkään yksittäisten laboratorioarvojen poikkeavuuksia. Tulevaisuudessa saattaa kuitenkin olla mahdollista käyttää kattavaa laboratoriokoeprofiilia apuna diagnostiikassa [102]. potilailla on kuvantamistutkimuksissa todettu lisääntynyt presynaptinen dopamiinisynteesi [103] ja lisääntynyt dopamiinireseptoritiheys striatumissa [104]. Heillä on tutkimusten mukaan myös vähemmän glutamaattia etuaivolohkossa [105], laajemmat aivokammiot, laaja-alaista aivojen harmaan aineen katoa [106] ja vähemmän eheät valkean aineen radastot [107] kuin terveillä. Kuvantamistutkimusten hyödyistä diagnostiikassa tai hoidon suunnittelussa ei toistaiseksi ole näyttöä. Sydän- ja verisuonitautien riskiarvio Metabolinen oireyhtymä on skitsofreniapotilailla yleinen [79] A. Ensipsykoosipotilaan tutkimuksen yhteydessä on syytä kirjata potilaan pituus ja paino, laskea painoindeksi sekä mitata verenpaine, vyötärönympärys, plasman kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet sekä plasman glukoosipitoisuus paastonäytteistä ja rekisteröidä EKG. Elintapojen, kuten ruokavalion, liikuntatottumusten ja tupakoinnin, selvittäminen ja suvussa esiintyvien tyypin II diabeteksen, ylipainon ja sydän- ja verisuonitautien kartoittaminen kuuluvat myös ensipsykoosipotilaan tutkimukseen. Vyötärönympärys ja paino tulee mitata alkuvaiheessa ja sen jälkeen säännöllisesti. Tulokset kirjataan potilastietojärjestelmään. Plasman kolesteroli- triglyseridi- ja glukoosipitoisuudet tulee mitata 3 kuukauden kuluttua uuden psykoosilääkkeen aloittamisesta, minkä jälkeen niitä tulee seurata vuosittain [ ]. EKG on suositeltavaa rekisteröidä myös psykoosilääkityksen muuttuessa. Päivystys- ja muut akuuttitilanteet Akuutin psykoosin yhteydessä somaattisen tilan arviointi (tarkka anamneesi ja somaattinen, erityisesti neurologinen kliininen tutkimus) ja peruslaboratorioarvojen määrittäminen ovat aiheellisia [113] C. Päivystystilanteessa on pidettävä mielessä, että skitsofrenian tyypillisiä oireita esiintyy myös muissa psykiatrisissa häiriöissä ja monissa somaattisissa sairauksissa (ks. kohta Erotusdiagnostiikka). Sekavuus, skitsofrenialle muuten epätyypillinen kliininen kuva (esim. näkö- tai hajuharhojen esiintyminen) tai taudin poikkeava alku voi viitata orgaanisen syyn aiheuttamaan psykoosiin. Laboratoriokokeet Akuuttitilanteessa peruslaboratoriokokeiden määrittäminen on aiheellista [113] C. Seuraavat laboratoriokokeet on suositeltavaa tehdä jo päivystyksellisesti: perusverenkuva veren glukoosipitoisuus kilpirauhasen toimintakokeet seerumin natrium- ja kaliumpitoisuus seerumin kreatiniinipitoisuus CRP-pitoisuus virtsan huume- ja lääkeaineseula EKG (erityisesti QT-aika). Lisäksi seuraavat laboratoriotutkimukset kuuluvat ensipsykoosin tutkimukseen: veren kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet paastonäytteestä veren glukoosipitoisuus paastonäytteestä GT, ALAT, AFOS. Aivojen magneettikuvausta ja EEG:tä käytetään tarvittaessa muiden keskushermoston sairauksien poissulkemiseen. Psykologinen ja neuropsykologinen tutkimus Psykologinen tutkimus käsittää persoonallisuuden ja psyykkisen toimintakyvyn arvi- 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 oinnin ja neuropsykologisen tutkimuksen (tarkkaavuus, havainnointi, toiminnanohjaus, deklaratiivinen muisti, työmuisti, prosessointinopeus ja älykkyysosamäärä), [59, 61, 114]. Psykologinen tutkimus auttaa potilaan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa [115]. Tutkimus on syytä tehdä vasta, kun potilas on toipunut akuutista psykoosista. Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi an liittyy usein myös sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä (ks. KUVA 1), joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa ja arkiaskareissa [ ]. Toimintakykyä on suositeltavaa arvioida standardoituja mittareita hyväksi käyttäen [119]. Moniammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat sosiaalityöntekijän tekemä sosiaalisen tilanteen arviointi toimintaterapeutin suorittama toimintakyvyn arviointi. Erotusdiagnostiikka Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava psykoottistasoinen mielialahäiriö (kuten psykoottinen maniajakso, psykoottinen depressiojakso) akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt harhaluuloisuushäiriöt päihdepsykoosit pakko-oireinen häiriö persoonallisuushäiriöt laaja-alaiset kehityshäiriöt, kuten autismi tai Aspergerin oireyhtymä. Somaattisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava neurologiset häiriöt, kuten * temporaaliepilepsia, * aivokasvain ja -verenvuoto * aivovamma * muistisairaudet. päihteiden käyttö (esim. hallusinogeenit, amfetamiini, alkoholi) eräiden lääkkeiden haittavaikutukset (esim. kortikosteroidit, antikolinergit, levodopa) keskushermostoinfektiot (esimerkiksi enkefaliitti, neurosyfilis, HIV) endokriiniset sairaudet (esimerkiksi hypo- tai hypertyreoosi, hyperkalsemia, Addisonin tauti, Cushingin tauti) metaboliset häiriöt (esim. porfyriat, Wilsonin tauti) vitamiininpuutokset (esim. B 12 -vitamiinin puutos) autoimmuunisairaudet (esim. systeeminen lupus erythematosus, vaskuliitit), raskasmetallimyrkytykset. Jos esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne antavat aihetta epäillä orgaanista etiologiaa, erotusdiagnostisina tutkimuksina tulevat laboratoriotutkimusten lisäksi kyseeseen aivojen magneettikuvaus ja EEG. Hoito ja kuntoutus n taudinkuva on monimuotoinen ja kulku yksilöllinen. n hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen yhdistäminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja toipumista edistävän kokonaisuuden, joka vastaa hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa [120, 121]. Useita psykososiaalisia hoitomuotoja sisältävä integroitu interventio ilmeisesti pienentää psykoottisen häiriön riskiä varhaisvaiheen prodromaalioireisilla potilailla [49] B. Myös integroitu hoito-ohjelma, johon kuuluivat tehostettu avohoito, koulutuksellinen usean perheen ryhmähoito, sosiaalisten taitojen harjoittelu ja psykoosilääkitys, vähensi ensipsykoosiin sairastuneiden oireilua ja kohensi heidän toimintakykyään kahden ensivuoden aikana enemmän kuin tavallinen hoito [122]. On näyttöä siitä, että psykoosin asianmukaisen hoidon viivästyminen vähentää toipumisen mahdollisuuksia ja lisää psykoosiin liittyviä ongelmia [24, 35], minkä

9 vuoksi psykoosiin sairastuneen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Hoidon yleisperiaatteet n hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi kykenemätön ottamaan siihen kantaa. Heti hoidon alkuvaiheessa potilaan perhe on syytä ottaa hoitoon mukaan. Myös perheen lapset tulee huomioida. Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on poistaa oireet tai lievittää niitä estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeutta kohentaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua. Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, ja siihen pyritään ottamaan mukaan myös potilaan perhe ja muut läheiset. Perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa tulee edistää [123]. Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkäkestoinen hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi [124, 125]. Integroidulla hoidolla voidaan mahdollisesti vähentää myös psykoosialttiiden potilaiden sairastumista psykoosiin [126]. Psykoosilääkehoito, joka toteutetaan psykososiaalisiin hoitoihin liitettynä, vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita uusia sairausjaksoja [127] kokonaiskuolleisuutta [128, 129]. Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon [ ] lievittää oireita kohentaa psykososiaalista toimintakykyä estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja. Hoitosuunnitelma Hoidon perustana on psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen perustuva kirjallinen yksilöllinen hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelma laaditaan vuorovaikutuksessa potilaan ja hänen perheensä kanssa, jolloin se on myös tärkeä psykososiaalisen intervention muoto. Potilaan lasten tilanne tulee myös selvittää. Hoitosuunnitelman lähtökohtina ovat potilaan psyykkinen tila perheen tilanne ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne [125]. Hoitosuunnitelma on syytä tarkistaa säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa [133]. Potilaan somaattinen terveydentila tulee selvittää, ja muut sairaudet hoitaa yhteistyössä perusterveydenhuollon ja somaattisen erikoissairaanhoidon kanssa. Moniammatillinen kuntoutussuunnitelma on suositeltavaa tehdä standardoituja mittareita [85] hyväksi käyttäen. Hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa ja seurannassa on hyödyllistä käyttää potilaan tilan arviointiin standardoituja mittareita, vaikka luotettava näyttö asiasta puuttuu [82 90] D. Hoidon periaatteet sairauden eri vaiheissa Akuuttivaihe Akuuttivaiheessa tavoitteena on psykoosioireiden tehokas vähentäminen sopivalla lääkityksellä hoidollisella vuorovaikutuksella kognitiivis-behavioraalisella yksilöterapialla turvallisen hoitoympäristön keinoin mahdollisten samanaikaissairauksien hoidon aloittamisella. Akuuttivaiheessa selvitetään potilaan lasten tilanne ja mahdollinen hoidon tarve. Akuuttivaiheen hoitomyöntyvyyttä ja -tuloksia parantavat luottamuksellinen yhteistyösuhde potilaan ja hänen perheensä kanssa potilaan perheen kriisiavun luonteinen tuki. Akuuttivaiheessa potilasta hoidetaan avohoidon keinoin siihen hyvin perehtyneessä psykiatrisessa työryhmässä (esim. psykoosityöryhmässä) tai psykiatrisella akuuttiosastolla. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettäminen on aiheellista, jos potilas on itsetuhoinen tai väkivaltainen potilaan käyttäytymistä ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot tai potilaan tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein. Psykoosilääkityksen aloittaminen perustuu aina yksilölliseen potilaan tilanteen arvioon on hoidon alkuvaiheessa aiheellista positiivisten oireiden lievittämiseksi. Jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, psykiatrin konsultaatio on aiheellinen. Ellei ensipsykoosipotilaan skitsofreniadiagnoosi ole varma, lääkehoidon aloitusta voidaan siirtää 1 2 viikkoa, koska osa potilaista toipuu ilman psykoosilääkitystä. Tasaantumisvaihe Kun akuuttivaiheen oireet ovat lievittyneet seuraa tasaantumisvaihe. Tasaantumisvaihe voi kestää useita kuukausia, ja sen aikana potilas on yleensä avohoidossa. Tasaantumisvaiheen hoidon tavoitteena on oireettomuus ja sairaudesta toipumisen vakiinnuttaminen. Tasaantumisvaiheessa psykoosi uusiutuu herkästi, minkä vuoksi erilaisten psykososiaalisten stressitekijöiden välttäminen on vielä tärkeää. Potilas tarvitsee tukea, jotta hän pystyisi mahdollisimman hyvin sopeutumaan akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään. Psykoosilääkehoitoa jatketaan. Myös tukea antava ja koulutuksellinen (psykoedukatiivinen) perheinterventio on tällöin hyödyllistä. Tasaantumisvaiheessa voidaan arvioida neurokognitiivinen suoritusprofiili hoidon ja kuntoutumisen suunnittelua varten. Potilaalle ja hänen perheelleen annetaan tietoa skitsofrenian hoidosta ja kuntoutuksesta sekä niistä tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa sairauden kulkuun. Vakaa vaihe Vakaassa vaiheessa potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista. Lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla varmistetaan akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa kohennetaan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve arvioidaan yksilöllisesti: Sopeutumisvalmennus ja muu kurssimuotoinen toiminta soveltuvat vakaan vaiheen hoitotoimenpiteiksi. Sosiaalisten taitojen harjoittelu ja kognitiiviset kuntoutustoimet sekä työhön paluuta edistävät tukitoimet voivat olla ajankohtaisia. Somaattisen terveyden edistäminen huomioidaan. Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen n hoidon suurimpia ongelmia ovat huono kiinnittyminen hoitoon lääkehoidon keskeytyminen ja siitä seuraava psykoosivaiheen uusiutuminen. Psykoosivaiheiden uusiutumista voidaan ehkäistä tukemalla hoitomyöntyvyyden rakentumista ja säilymistä varmistamalla potilaan tarvitseman hoidon jatkuminen minimoimalla lääkehoidon haittavaikutukset käyttämällä lääkityksen ohella myös psykososiaalisia hoitomuotoja. Keskeistä psykoosin uusiutumisen ehkäisyssä on, että [130] koulutuksellisen terapian keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä (esim. alkoholin ja huumausaineiden käyttöä)

11 keskeytynyt lääkehoito käynnistetään tai meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan pidetään yllä realistista toivoa [134, 135] ja otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio [136, 137]. Kun potilas on toipunut psykoosivaiheen uusiutumisesta, lääkehoito pyritään palauttamaan aiemmalle tasolle. Psykoosin uusiutumisen riski suurenee, jos potilaalla ilmenee muutoksia somaattisessa terveydentilassa sosiaalisissa suhteissa tai muussa elämäntilanteessa. Psykoosin lääkehoito Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Lääkityksen aloittamisesta päättää lääkäri, mieluiten psykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkäri. Päätös tulee pyrkiä tekemään yhteistyössä potilaan ja hänen lähipiirinsä kanssa. Psykootilääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa [138]. Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi. Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Lääkityksenvalinnassa tulee ottaa huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilöllinen herkkyys haittavaikutuksille. Haittavaikutusten vähentämiseksi skitsofrenian lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen [139]. Lääkevasteeseen ja lääkehoitoon liittyvien haittavaikutusten (erityisesti tardiivi dyskinesia, painonnousu, klotsapiinihoitoon liittyvät verenkuvamuutokset) esiintymiseen vaikuttavat geneettiset tekijät, mutta laajamittaiseen kliiniseen käyttöön sopivaa geenitestiä perinnöllisen riskin tunnistamiseksi ei vielä ole [140]. Tässä suosituksessa psykoosilääkkeiden luokittelussa on käytetty päivitetyn Duodecimin Psykiatrian oppikirjan [141] mukaista jaottelua (perinteiset ja uudemmat psykoosilääkkeet). Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa. Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Potilaiden herkkyys haittaoireille tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa. Akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa aikuispotilaalle voidaan antaa esimerkiksi 2 mg loratsepaamia yhdistettynä 2 mg:aan risperidonia tai 5 10 mg:aan olantsapiinia, jos lääkkeet voidaan ottaa suun kautta. Muussa tapauksessa voidaan antaa tsuklopentiksolia mg lihakseen mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin (2 4 mg lihakseen). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää uudemmista psykoosilääkkeistä aripipratsolia (9,75 mg lihakseen), olantsapiinia (10 mg lihakseen) tai tsiprasidonia (10 mg lihakseen). Kun psykoosin akuutti vaihe on mennyt ohi ja potilaan tila on vakiintunut, lääkehoidossa tulee pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausilääkeannokseen yhdellä lääkevalmisteella. Ensipsykoosiin sairastuneen suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on esimerkiksi 8 24 mg perfenatsiinia, 2 4 mg risperidonia tai 7,5 15 mg olantsapiinia. Mainitut annokset vastaavat mg:aa klooripromatsiinia. Käytettyjä psykoosilääkkeitä vertailtaessa niiden annosten muuttaminen klooripromatsiiniekvivalenteiksi helpottaa antipsykoottisen tehon vertailua. Uusiutuneessa psykoosissa suositeltava vuorokausiannos on mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi mg perfenatsiinia, 4 6 mg risperidonia tai mg olantsapiinia. Vaste psykoosilääkitykseen tulee esille vas- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 ta 2 6 viikon kuluessa, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon kuluessa. Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin ilmenee hitaammin. Jos potilas reagoi huonosti tehokkaalla annoksella toteutettuun psykoosilääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4 6 viikon kuluttua [142]. Klotsapiinin muita psykoosilääkkeitä parempaa tehoa lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofreniaa sairastavien hoidossa, kun on käytetty vertailukelpoisia annoksia ja yksilöllistä lääkevalintaa ja annostelua [128, ] A. Uudemmilla psykoosilääkkeillä on ilmeisesti pieniä tehoeroja tehon, minkä lisäksi niiden haittavaikutukset ovat erilaisia. Erojen kliininen merkitys on kuitenkin vielä avoin [147, 148] B. Osa uudemmista psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten [ ] B ja affektiivisten [150, 155, 154] B oireiden hoidossa. Masennuslääkehoidon käyttö psykoosilääkehoidon rinnalla ilmeisesti parantaa negatiivisten oireiden hoitovastetta [156] B. Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittavaikutuksia. Suurina annoksina perinteiset psykoosilääkkeet yhdessä antikolinergien kanssa ilmeisesti heikentävät kognitiivista toipumista [ ] B. Jos potilaalle määrätään useaa lääkettä, tulee ottaa huomioon psykoosilääkkeiden erot reseptorivaikutuksissa farmakodynamiikassa farmakokinetiikassa kliinisesti merkittävissä yhteisvaikutuksissa (TAULUKKO 1). Pitkäaikaishoito Suuren uusiutumisriskin vuoksi uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi ensipsykoosin jälkeen jatkaa 2 5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin sen mukaan, kuinka vaikeita oireet ovat ja kuinka herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille [ ] B. Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana psykoottiset oireet ovat uusiutuneet 55 %:lla lumelääkettä ja %:lla psykoosilääkettä saaneista [127]. potilaan pitkäaikaishoidossa vuorokausiannoksen tulisi olla mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 8 24 mg perfenatsiinia, 2 5 mg risperidonia tai mg olantsapiinia. Vaikeiden skitsofreenisten psykoosien hoidossa joudutaan parhaassa tapauksessa vain tilapäisesti käyttämään suurempiakin vuorokausiannoksia, mutta tällöin neurologisten haittavaikutusten riski on huomattavan suuri. Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana [139, 163], ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää. Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen [164]. Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio ilmeisesti parantaa potilaiden pitkäaikaishoitotulosta [128, 161, 165, 166] B. Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä on syytä muistaa, että lääkepitoisuus vakautuu hitaasti lääkehoidon siedettävyyteen ja annoksen optimointiin tulee pitkäaikaishoidossa kiinnittää huomiota. Näistä syistä on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia (esim mg risperidonia 2 viikon välein tai pitkävaikutteista olantsapiinia sen aloittamista edeltäneeseen suun kautta otettuun annokseen suhteutettuna annoksena tai tavanomaisten psykoosilääkkeiden pitkävaikutteisia lääkemuotoja; TAULUKKO 2). Kun potilas saa tavanomaisin annoksin pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee välttää pitkäaikaista samanaikaisesti suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska

13 TAULUKKO 1. Psykoosilääkkeiden keskeiset interaktiot. Lääkeaine Metaboliareitti Lääke tai tekijä, johon liittyy interaktioita Lääkeainepitoisuuden suureneminen mahdollista Lääkeainepitoisuuden pieneneminen mahdollista Asenapiini CYP1A fluvoksamiini Haloperidoli CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Ketiapiini CYP3A4 ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini Klooripromatsiini CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Klotsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Olantsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Risperidoni CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri [167]. Kaikki Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa [128, 161, 168, 169] A. Perinteisillä psykoosilääkkeillä hoidettujen skitsofreniapotilaiden elämänlaatu on yhtä hyvä kuin uudemmilla lääkkeellä hoidettujen [169, 170]. Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan. Tällöin lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. Jos niitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle [171]. Yksilöllinen ja joustava psykoosilääkehoito keskeytyy uudemmilla psykoosilääkkeillä harvemmin kuin perinteisillä [172, 150, 169, 161] A. Toteutuva pitkäaikainen psykoosilääkehoito pienentää uusien sairaalajaksojen tarvetta ja skitsofreniapotilaiden kuolleisuutta [128, 129]. Bentsodiatsepiinit Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei liene merkittävää hyötyä [173, 174, 175, 176] C. Bentsodiatsepiinilääkityksellä saattaa olla lyhytaikainen rauhoittava vaikutus, ja psykoosilääkkeeseen yhdistettynä se saattaa vähentää ekstrapyramidaalisten oireiden ilmaantumista [173, 174]. Akuutin psykoosin yhteydessä sedaatiota edellyttävissä tilanteissa voidaan lyhyen aikaa käyttää bentsodiatsepiinilääkitystä [138]. Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset sekä niiden ehkäisy ja hoito Psykoosilääkkeiden aiheuttamien akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia lääkkeitä, kuten bentstropiinia 2 6 mg/vrk. Koska akuutit neurologiset haittaoireet liittyvät suureen tardiivin dyskinesian riskiin, niiden esiintymistä tulee erityisesti seurata ja niiden ilmaantuessa tulee siirtyä vähemmän haittaoireita aiheuttavaan lääkkeeseen [177]. Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia, [178], joiden takia lääkehoitoa tulee seurata säännönmukaisesti. Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin. Metformiinihoidon aloittamista voidaan tarvittaessa harkita painonhallintaan [179]. Lääkkeen valinnalla ja sen mahdollisimman pienellä vuorokausiannoksella voidaan par- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS haiten ehkäistä psykoosilääkkeen haittavaikutuksia. Pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän ekstrapyramidaalioireiston, kuten tardiivin dyskinesian tai akatisian vaara. Hoitomyöntyvyys Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen haittaa usein skitsofrenian hoitoa [161]. Noin 30 % sairaalapotilaista ja % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjeita [161]. Hoitoon hyvin kiinnittyvillä potilailla psykiatrisen sairaalahoidon tarve on pienempi [180]. Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat potilaan asenne käytettävää hoitoa kohtaan ja sairaudentunto. Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan kohentaa antamalla potilaalle ja hänen lähiomaiselleen psykoedukaation yhteydessä lääkitystä koskevaa tietoa käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen [181, 182]. Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin. Lääkemyöntyvyyttä eri keinoin (mm. puhelinsoitoin ja muistutusvälinein) edistävät TAULUKKO 2. Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia. Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Perinteiset psykoosilääkkeet Klooripromatsiini Tabletti, nieltävä neste Antikolinergiset haitat,valoyliherkkyys, kolestaattinen hepatiitti, väsymys, QTc-ajan piteneminen EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Levomepromatsiini Tabletti, nieltävä neste Asentohypotensio, väsymys Perfenatsiini Tabletti Antikolinergiset haitat, väsymys, ekstrapyramidaalioireet Perisiatsiini Tabletti Väsymys, suun kuivuminen, painonnousu EKG-muutosten seuranta Haloperidoli 4 20 Tabletti, nieltävä neste Melperoni Tabletti, nieltävä neste Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, muutokset sydämen johtumisajoissa Väsymys, autonomisen hermoston oireet EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Flupentiksoli 3 25 Tabletti Huimaus, vapina, unettomuus Voi muuttaa vastetta diabeteslääkitykseen Klooriprotikseeni Tabletti Antikolinergiset haitat, väsymys, neurologiset haitat Sulpiridi Tabletti, kapseli Väsymys, asentohypotensio, maidoneritys 14 Tsuklopentiksoli Tabletti, tipat Neurologiset haitat, hikoilu

15 Lääkeaine Annos 1 (mg) Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Uuden polven psykoosilääkkeet Asenapiini Tabletti Uneliaisuus, ahdistuneisuus Myyntilupa: keskivaikean tai vaikean manian hoitoon aikuisilla Aripipratsoli Tabletti, nieltävä neste Rauhattomuus, unettomuus, pahoinvointi Klotsapiini Tabletti Verenkuvanmuutokset, epileptiset kohtaukset, painonnousu, metabolinen oireyhtymä lisääntynyt syljeneritys, kardiomyopatia Agranulosytoosiriskin takia toissijaislääke, jos vastetta ei ilmaannu vähintään kahteen muuhun psykoosilääkkeeseen; verenkuvan seuranta (myös infektion yhteydessä); EEG:tä harkittava ennen hoidon aloittamista ja 2 kk sen jälkeen; painon seuranta Olantsapiini Tabletti Painonnousu, väsymys Painon seuranta Ketiapiini Tabletti Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen Risperidoni 2 8 Tabletti, nieltävä neste Ekstrapyramidaalioireet, unettomuus, ahdistuneisuus Tsiprasidoni Kapseli Uneliaisuus, pahoinvointi Sertindoli Tabletti Huimaus, suun kuivuminen, uneliaisuus, ejakulaatin pienentynyt määrä EKG-seuranta 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä: esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk [164]. Pitkävaikutteiset psykoosilääkeinjektiot Perinteiset psykoosilääkkeet Flufenatsiinidekanoaatti Flupentiksolidekanoaatti Haloperidolidekanoaatti Tsuklopentiksolidekanoaatti 12,5 50 Antoväli yleensä 1 4 viikkoa Antoväli yleensä 2 4 viikkoa Antoväli yleensä neljä viikkoa Antoväli yleensä 1 4 viikkoa Uudemman polven psykoosilääkkeet Olantsapiini 150 mg / 2 viikkoa 405 mg / 4 viikkoa Antoväli vaihteleva, ks. tuotetiedot. Pistoksen jälkeinen seuranta 3 tunnin ajan Risperidoni Antoväli yleensä kaksi viikkoa 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 hoito-ohjelmat ilmeisesti lisäävät lääkehoidon säännöllisyyttä [ ] B. Sähköhoito Sähköhoidosta on skitsofreniassa hyötyä lyhyellä aikavälillä, mutta sen teho on psykoosilääkkeitä heikompi [ ] A. Hoitoresistenteillä skitsofreniapotilailla sähköhoidosta psykoosilääkehoitoon liitettynä saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan hoidossa, jos vaste pelkkään lääkehoitoon on riittämätön [188, 189, 191, 193] C. Loratsepaamin ohella sähköhoito saattaa olla tehokas menetelmä katatonian hoidossa [195]. Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito n alkuvaiheessa ilmenevän ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon on syytä käyttää ahdistus- ja unilääkkeitä, kunnes psykoosilääkitys alkaa vähentää myös niitä. Tällöin ahdistuslääkitys voidaan lopettaa. Turvallinen ja selkeä hoitoympäristö ja supportiivinen psykoterapeuttinen keskustelu vähentävät psykoottisen potilaan ahdistuneisuutta. an usein liittyvä kliininen masennus tulee hoitaa masennuksen yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti [196]. Myös mielialalääkkeiden käyttö on aiheellista skitsofreniapotilaan masennuksen hoidossa. Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet ja mirtatsapiini saattavat postpsykoottisen masennuksen hoidossa olla suositeltavampia kuin trisykliset masennuslääkkeet [ ] C. Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C. Masentunut skitsofreniapotilas voi hyötyä kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta tai ryhmähoidosta Jos skitsofreniapotilaan mieliala vaihtelee, hänelle voi olla hyötyä mielialaa tasoittavista lääkkeistä, kuten litiumista tai valproaatista [82]. Raskautta suunniteltaessa valproaattia ei suositella käytettäväksi; ks. Aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet tai okskarbatsepiini saattavat olla käyttökelpoisia psykoosilääkityksen rinnalla [164, 202]. Aggressiivisen psykoosipotilaan hoidossa tulee harkita myös klotsapiinin käyttöä [82]. Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito n kanssa samanaikainen päihdehäiriö vaikeuttaa hoitoa ja usein huonontaa hoitotuloksia. Kaksoisdiagnoosipotilaiden sekä mielenterveys- että päihdeinterventiot suositellaan järjestettäväksi integroituina saman työryhmän toimesta. Parhaita tuloksia on saatu motivoivan haastattelun ja kognitiivis-behavioraalisten tekniikoiden yhdistämisellä [203, 204]. Päihdeongelmista kärsivän skitsofreniapotilaan psykososiaalisina hoitomuotoina voidaan käyttää motivoivaa haastattelua yksin tai kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan tai koulutukselliseen terapiaan yhdistettynä. Psykososiaaliset hoitomuodot Psykososiaalisten hoitojen ja kuntoutuksen tarve määräytyy potilaan psyykkisen tilan sekä hänen perhe- ja sosiaalisen tilanteensa perusteella [120, 205, 206]. Psykososiaaliset hoitointerventiot on syytä toteuttaa muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettyinä. Koska varsinkin vaikeammin sairailla esiintyy samanaikaisesti useanlaisia hoito- ja kuntoutustarpeita, interventiot tulee toteuttaa siten, että ne muodostavat toisiaan tukevan kokonaisuuden [205]. Vertaistuki on erilaisten ryhmähoitojen merkittävä tehokeino. Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) On osoitettu, että koulutuksellisen terapian yhdistäminen muihin hoitomuotoihin

17 ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta [ ] A. Pelkästään potilaille annetun koulutuksellisen terapian vaikuttavuudesta ei ole yhtä selvää näyttöä kuin sellaisen intervention, joka annetaan myös omaisille [210, 211] A. Psykoedukaatio sisältää tiedon jakamista sairaudesta ja sen hoidosta, uuden psykoosijakson varhaisoireiden tunnistamista, yhteisen toimintasuunnitelman tekemistä psykoosin uusiutumisen varalle ja perheen emotionaalisen taakan lievittämistä. Siihen voi kuulua myös perheen sisäisen kommunikaation ja ongelmanratkaisukyvyn parantamiseen tähtääviä toimia. Koulutuksellinen terapia kuuluu jokaisen skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon. Yksilöpsykoterapiat Kognitiivis-behavioraalinen terapia ilmeisesti lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia ja negatiivisia oireita [ ] B. Kognitiivis-behavioraalisen terapian relapseja estävästä tehosta on ristiriitaista näyttöä [213, ] C. Tukea antavasta terapiasta tavanomaiseen hoitoon verrattuna ei liene merkittävää lisähyötyä skitsofrenian hoidossa [ ] C. Tukea antava terapia on osoittautunut vertailussa vähemmän tehokkaaksi skitsofrenian oireiden hoidossa kuin erilaiset spesifiset terapiamuodot (mm. kognitiivis-behavioraalinen terapia ja erilaiset ryhmähoidot), joilla hoitoa suositellaan täydennettävän. Potilas tarvitsee kuitenkin säännöllisen ja tukea antavan hoitosuhteen. Varsinkin masentunut tai ahdistunut skitsofreniapotilas hyötyy kokemuksen mukaan psykoterapeuttisesta tuesta. Niukka näyttö viittaa siihen, ettei oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin perustuvasta psykoterapiasta liene hyötyä skitsofrenian hoidossa [221] C. Ryhmämuotoista, tavoitteellista hoitoa suositellaan käytettävän muun muassa terveiden elintapojen edistämiseen [ ] B. Psykiatrinen fysioterapia, johon sisältyy rentoutusharjoituksia ja tietoisuuden kehittämistä omasta ruumiista ja ruumiinkuvasta, saattaa lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita [ ] C. Perheinterventiot Koulutukselliset perheinterventiot pienentävät psykoosirelapsin riskiä ja sairaalahoitojen määrää ja lisäävät lääkemyöntyvyyttä [229, 230] A. Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden psyykkisiä oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [231, 232] D. Koulutukselliset perheinterventiot ovat tärkeä osa skitsofreniapotilaan ja hänen perheenjäsentensä hoidon kokonaisuutta, ja ne tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä. Ryhmäpsykoterapiat Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää joitain skitsofreniapotilaiden oireita, kuten sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C. Vertaisryhmät saattavat lisätä osallistujien saamaa sosiaalista tukea ja kehittää heidän sosiaalista verkostoaan [233] C. Häpeäleiman purkamiseen tarkoitettu ryhmähoito saattaa kohentaa kuntoutujan itsetuntoa ja itsevarmuutta [ ] C. Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa edistää skitsofreniapotilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [237] D. Luovat terapiat Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti kohentaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi [ ] C. Kuvataideterapia muun hoidon lisänä saattaa kohentaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [241, 242] D. Draamaterapian vaikutuksista skitsofreniapotilaiden lisähoitona ei ole toistaiseksi luotettavaa tutkimusnäyttöä [243] D. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Käypä hoito -työryhmä 18 KUVA 2. n alueellinen hoitomalli. Psykofyysiset menetelmät Psykofyysiset (body-oriented) terapiat, jotka edistävät muun muassa ruumiinkuvan hahmotusta, saattavat lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita [ ] C. Liikunta lääkityksen ja muun hoidon lisänä saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden negatiivisia oireita ja auttaa heitä selviämään positiivisista oireista, mutta luotettava tutkimustieto asiasta puuttuu [244, 245] D. Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen harjoittelu Sosiaalisten taitojen suunnitelmallinen, erityisen ohjelman mukainen harjoittelu kohentaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä [ ] A. Sen sijaan kliinisessä käytännössä yleisten arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien vaikuttavuudesta skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tutkittua tietoa [253] D. Kliinisen kokemuksen perusteella niitä voidaan kuitenkin suositella niitä tarvitseville potilaille. Päivätoiminta ja asumiskuntoutus Kotonaan asuvien potilaiden avohoitoa tukevat päiväkeskukset saattavat olla hyödyllisiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [254] D. Tutkimusnäyttöä ei niin ikään ole psykoosipotilaille tarkoitettujen asumisyksiköiden hyödyllisyydestä [255] D. Kliinisen kokemuksen mukaan molemmat ovat kuitenkin tärkeä osa avohoidon kokonaisuutta. Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Kognitiivinen kuntoutus edistää skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta, sanallista muistia ja sosiaalista kognitiota ja kohentaa muuhun kuntoutukseen yhdistettynä toimintakykyä [ ] A. Kognitiivisten puutosten vaikutuksia lie-

19 vittävä kotiympäristön muokkaus saattaa parantaa potilaiden arkista toimintakykyä [184, 259] C. Kognitiivisen kuntoutuksen yhdistäminen työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista [ ] B. Elinympäristön muokkaaminen kompensoimaan potilaan kognitiivisia puutosoireta (kognitiivinen adaptaatio) saattaa lisätä avohoitopotilaan sosiaalista toimintakykyä [184, 259] C. Kognitiivisten kuntoutumisohjelmien tulokset ovat olleet lupaavia, mutta hoitomuoto on vielä kehitysvaiheessa, eikä sitä toistaiseksi suositella rutiinikäyttöön. Ammatillinen kuntoutus Tuettu työllistyminen (sijoita ja kuntouta), jossa kuntoutuja sijoitetaan ammattihenkilön tukemana suoraan työpaikalle ja hänelle tarjotaan siinä tukea, edistää skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla paremmin kuin malli, jossa ensin asteittain harjoitellaan työtoimintaa ennen sijoittamista (kuntouta ja sijoita) [ ] A. Jokaisen skitsofreniapotilaan kohdalla tulisi selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus ja tukea sen toteuttamista. Niille kuntoutujille, joiden tavoitteena ei ole vapaille työmarkkinoille työllistyminen, suositellaan portaittain yksinkertaisesta vaativampiin tehtäviin etenevää kuntouttavaa työtoimintaa osana psykososiaalista kuntoutusohjelmaa. Tämä on realistinen tavoite suurelle osalle skitsofreniapotilaita. Elämäntapaohjaus Terveyskäyttäytymisen ohjanta (wellness training) ilmeisesti vaikuttaa potilaiden terveyskäyttäytymiseen ja vähentää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä skitsofreniapotilailla [ ] B. Nikotiinikorvaushoidon ja käyttäytymisterapeuttisen hoidon yhdistelmä saattaa auttaa skitsofreniapotilaita vierottumaan tupakasta [ ] C. Ravitsemusneuvonta ja -ohjaus saattaa auttaa skitsofreniapotilaita pudottamaan painoaan [ ] C. Skistofreniapotilaiden hoidossa on suositeltavaa pyrkiä painonhallintaan jo sairauden alkuvaiheessa. Riittämätön vaste lääkehoitoon Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin (TAU- LUKKO 2) ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5 25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla [278]. Kun lääkehoitovaste on riittämätön, tulee ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia. Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle. Klotsapiini on ensisijainen lääke muulle lääkehoidolle resistentin skitsofrenian lääkehoidossa. Vaste siihen saattaa kuitenkin ilmaantua hitaasti. Klotsapiini on perinteisiä ja muita uudempia psykoosilääkkeitä tehokkaampi lääkehoitoresistentin skitsofrenian hoidossa [143, 144, 161, 279, 280] A. Lamotrigiini ilmeisesti lisää klotsapiinihoidon tehoa [281] B. Sähköhoidosta saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan hoidossa, jos vaste lääkehoitoon on riittämätön [188, 189, 191, 193] C. Magneettistimulaatio (rtms) lienee tehokas hoito skitsofreniapotilaan ääniharhoihin, mutta tutkimusnäyttö asiasta on osin ristiriitaista [ ] C. Jos hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu ja ne tulisi liittää hoitokokonaisuuteen. Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniapotilaan hoidossa, jossa lääkehoitovaste on riittämätön [285, 286]. 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Hoitopalveluiden ja organisaatioiden välisen yhteistyön järjestäminen potilaan avohoidossa tulee huomioida seuraavat asiat: Potilaan yksilölliset ja muuttuvat hoitoja kuntoutustarpeet otetaan huomioon. Hoitopalvelut muodostavat pitkäjänteisen hoidon turvaavan kokonaisuuden [120, 125, 205]. Vastuu hoidosta kuuluu väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle [287]. Hoitoyksikön käytössä on monipuolinen biologisten ja psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmenetelmien valikoima. Hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon (koulu-, opiskelija- ja työterveyshuolto mukaan luettuina) sosiaalitoimen sosiaalipsykiatrista ja ammatillista kuntoutusta tarjoavien toimijoiden sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa (KUVA 2). Mahdollisimman varhainen ensioireiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen voi parantaa sairauden ennustetta ja vähentää hoitopalvelujen käyttöä [49, ]. Ensipsykoosipotilaille tarkoitetut integroidut hoito-ohjelmat, jotka sisältävät perhehoitoa ja kognitiivis-behavioraalista hoitoa, lievittävät oireita, lisäävät sosiaalista toimintakykyä ja vähentävät sairauden uusiutumisia tavanomaista hoitoa enemmän [209, ] A. Pitkän sairaalahoidon aikana toteutettu ensipsykoosin kuntoutus saattaa lisätä sairaalahoidon tarvetta seuraavina vuosina avohoidossa annettuun kuntoutukseen nähden [293] B. Avohoidon toteuttaminen potilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. Avohoito toteutetaan paikkakunnittain yleensä erikoissairaanhoidon alaisessa psykiatrian poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa tai perusterveydenhuollon psykiatrijohtoisessa tai psykoosipotilaiden hoitoon perehtyneen yleislääkärin johtamassa mielenterveysyksikössä ja yhteistyössä erilaisten kunnallisten ja yksityisten kuntouttavien yksiköiden kanssa. Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon [294] A, [70] ja voi vähentää sairaalahoidon tarvetta tavanomaiseen hoitoon nähden [294]. Muiden avopalveluiden ja sairaalaosaston kanssa integroidusti toimivat erityistyöryhmät (esim. psykoosityöryhmät tai kotihoitotyöryhmät), joiden toimintaperiaatteisiin ja hoito-ohjelmiin kuuluvat tiivis kriisiluonteinen avohoito, perheinterventiot ja tarvittaessa tiheät kotikäynnit [287], voivat vähentää sairaalahoidon tarvetta ja perheeseen kohdistuvaa rasitusta. Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toimista ja soveltuvat myös sellaisten perheiden tukemiseen, joissa on pieniä lapsia. Erityisesti tunneilmaisuiltaan jännitteisiin perheisiin kohdistetut perheinterventiot saattavat vähentää sairaalahoitoja ja edistää lääkehoitomyöntyvyyttä [229]. Sellaisille skitsofreniapotilaille, joiden toimintakyky on heikentynyt niin paljon, etteivät he selviä itsenäisesti, mutta jotka kuitenkin selviävät tuettuna muualla kuin sairaalassa, on tarpeen perustaa eriasteista tukea tarjoavia avohoidon kuntoutusmuotoja: Porrasteinen kuntoutusjärjestelmä pyrkii optimoimaan potilaan kuntoutuksen siten, että sen taso vastaa potilaan vointia [135, ]. Potilaan tarpeet huomioivalla oikea-aikaisella avohoidon kuntoutustoiminnalla pyritään estämään toiminnan vajavuuksien syntymistä ja tukemaan toimintakykyä. Avohoidon kuntoutustoiminta käsittää muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa, työsaleissa ja kerhotaloissa