Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella

Mauri Lepäntalo, Terttuliisa Ahokas, Tuula Heinänen, Kaija Heiskanen-Kuisma, Helvi Hietanen, Antti Iivanainen, Merja Iso-Aho, Vesa Juutilainen, Erkki Tukiainen, Timo Sane, Ville Valtonen ja työryhmä VERISUONIKIRURGIA Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella Kroonisten haavojen järjestäytymätön hoito on kallista: siihen voidaan arvioida kuluvan HYKS:n sairaanhoitoalueella 20 40 miljoonaa euroa vuosittain. Voimavarat kohdistuvat komplisoituneiden haavojen hoitoon, vaikka merkittävä osa haavoista voitaisiin ehkäistä tai hoitaa varhaisvaiheessa. Hyvä hoito on kustannusvaikuttavaa, kun taas viivästynyt hoito ja toimimaton hoitoketju polttavat rahaa ja resursseja. Erikoisaloittain pirstoutunut terveydenhuoltojärjestelmä ei vastaa parhaalla mahdollisella tavalla tähän haasteeseen. Henkilökunnan erikoistuminen haavanhoitoon parantaa tuloksia. Tarpeelliselle hoidolle tulee taata edellytykset luomalla pääkaupunkiseudulle yhtenäinen ongelmahaavojen hoitopolku kustannusvaikuttavuuden parantamiseksi. Haavanhoidon osaamista on syytä keskittää ns. haavaklinikoihin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapintaan terveydenhuoltolakityöryhmän tuoretta esitystä noudatellen. Erityisongelmien hoito tulee järjestää HYKS:ssa monialaisena yhteistyönä. HYKS:n sairaanhoitoalueen väestömäärä on yli miljoona. Epidemiologisten tutkimustulosten nojalla heistä noin 50 000 100 000 on diabeetikkoja (Diabeteksen Käypä hoito -suositus 2007), joista noin 15 % (7 500 15 000) saa elinaikanaan jalkahaavan (Abbott ym. 2002). Jalkahaavan vuosittainen ilmaantuvuus diabetesta sairastavilla on noin 2 %, joten joka vuosi yli 1 000 diabeetikkoa saa jalkahaavan (Moss ym. 1992, Abbott ym. 2002). Merkittävä osa näistä potilaista tarvitsee tästä syystä terveydenhuollon palveluita. Verenkiertoperäisten haavojen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti väestöittäin, joten tarkkojen arvioiden tekeminen HYKS:n sairaanhoitoalueen osalta on vaikeata (Krooninen alaraajahaava: Käypä hoito -suositus 2007). Sadallatuhannella voidaan arvioida olevan jonkinasteinen laskimojen vajaatoiminta ja heistä noin 7 000:lla laskimoperäinen säärihaava. Alaraajojen tukkeavasta valtimotaudista aiheutuva kriittinen hapenpuute ja siitä johtuva kudostuho on noin 500:lla tai kehittyy 1 000:lle (Norgren ym. 2007). Painehaavojen esiintyvyys vaihtelee sairaalaaineistoissa muutamasta prosentista 15 %:iin (Whittington ym. 2000). Suomalaisten terveyskeskusten vuodeosastopotilaista 22 %:lla on todettu painehaavoja (Pellinen ja Kekki 1994). Painehaavojen esto ja hoito kuluttavat Britanniassa 2 500 miljoonaa euroa eli 2,6 % terveydenhuollon budjetista (Franks 2007). Helsingin alueen sairaaloissa 6,4 %:lla osastohoidossa olevista potilaista oli krooninen haava 12.3.1998 tehdyn poikkileikkaustutkimuksen mukaan. Kroonisia haavoja esiintyi sitä enemmän, mitä vähemmän osastolla oli lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja mitä enemmän potilaita oli ylipaikoilla (Eriksson ym. 1999). Ongelmahaavat kokonaisuutena kuluttavat noin 2 4 % länsimaiden terveydenhuollon budjetista (Gottrup ym. 1998, Franks 2007). Suomessa tämä vastaa noin 100 200:aa mil- 457 Duodecim 2009;125:457 65

VERISUONIKIRURGIA 458 joonaa euroa vuosittain ( Juutilainen ja Niemi 2007). Määrät lisääntyvät väestön ikääntyessä ja diabeteksen lisääntyessä. Ongelmahaavojen etiologia vaihtelee, hoito on vaikeaa ja edellyttää monen erikoisalan ja ammattiryhmän asian tuntemusta ja yhteistyötä. Haavojen hoidon ongelmat Tätä nykyä hoitoketjut eivät toimi tai ovat puutteellisia. Lääkäreiden osaaminen ja paneutuminen on pinnallista kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Potilaita hoidetaan usein ilman asianmukaista diagnoosia ja kokonaisvaltaista hoitosuunnitelmaa. Hoitolinjaukset erityisesti haavojen paikallishoidon osalta ovat vaihtelevia ja osin ristiriitaisia. Ongelmapotilaita hoidetaan usein väärissä paikoissa, eivätkä potilaat saa optimaalista hoitoa ( Juutilainen ja Niemi 2007). Haavapotilaiden hajautunut hoito johtaa päällekkäisin toimintoihin eri yksiköissä. Uusien ja usein kalliiden hoitomenetelmien ja -tuotteiden käyttöönotto on hallitsematonta. Haavojen hoito on Suomessa pirstoutunutta ja yleisohjaus puutteellista. Alueellisia haavanhoitoryhmiä on olemassa paikoittain, erityisesti diabetesjalkaryhmiä. Toiminta ei kuitenkaan kata kaikkia potilaita. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry on toiminut vuodesta 1995, ja haavanhoitajien erikoiskoulutusohjelma ja ensimmäiset kansalliset hoitosuositukset on laadittu. Ensimmäinen kartoitus ja esityö ongelmahaavojen hoidon tehostamiseksi HUSpiirissä tehtiin vuonna 2003, mutta hyvä työ ei johtanut riittäviin käytännön toimiin (Hietanen ja Juutilainen 2003). Kroonisen alaraajahaavan Käypä hoito suositus on ilmestynyt 17.8.2007, diabeettisen ongelma jalan ja kroonisen alaraajaiskemian Käypä hoito suositukset ovat tekeillä. Perusterveydenhuollon näkökulma. Haavojen ehkäisyyn ei ole olemassa selkeää strategiaa, eivätkä hoitoketjut toimi. Erikoissairaanhoidon ohjeistus on usein riittämätöntä. Perusterveydenhuolto ei pysty tarjoamaan aina sopivaa hoitopaikkaa eikä osaaminen ole usein riittävää. Haavanhoitotuotteiden käyttö ei ole yhtenäistä ja käytön ja hoitotuotteen valinnan ohjeistus on puutteellista. Haavahoitajia, jalkaterapeutteja tai haavanhoitoon perehtyneitä muita hoitajia ei perusterveydenhuollossa ole riittävästi ja kevennyshoitojen tarjonta on kirjavaa ja yleisesti liian vähäistä. Kattava koulutusjärjestelmä puuttuu eikä taitotietoa pystytä ylläpitämään. Erikoissairaanhoidon näkökulma. Viimeisten kymmenen vuoden aikana tehdyt HYKS:n sairaanhoitoalueen organisaatiomuutokset ovat johtaneet välitason haavanhoidon häviämiseen, sillä aikaisemmat yleiskirurgiset sairaalat ja osastot on lakkautettu. Tämän takia erityisesti HYKS:n plastiikkakirurgiset ja verisuonikirurgiset osastot kuormittuvat akuuteista ja kroonisista haavapotilaista. Haavapotilaiden jatkohoitoon pääsy on vaikeaa, mikä tukkii osastot. Toisaalta kotiuttaminen kesken hoidon tai epätarkoituksenmukaiseen jatkohoitoon siirtyminen johtaa huonoon lopputulokseen, paranemisen hidastumiseen tai haavan uusiutumiseen. Haavapotilaiden hoito sitoo runsaasti erikoissairaanhoidon voimavaroja perushoivaan. Haavahoitotyöryhmä ja hoitoketjun tavoitteet Sosiaali- ja terveysministeriön esitys uudeksi terveydenhuoltolaiksi julkistettiin 16.6.2008. Siinä pyritään vahvistamaan perusterveydenhuollon asemaa ja varmistamaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumaton yhteistyö. Tämä oli ohjenuorana jo perustettaessa pääkaupunkiseudun haavatyöryhmää 9.3.2007. Ryhmään kutsuttiin edustajat HYKS:n eri erikoisaloilta (verisuonikirurgia, plastiikkakirurgia, ihotaudit, infektiosairaudet, endokrinologia) sekä pääkaupunkiseudun eri kaupunkien perusterveydenhuollosta. Työryhmän tavoitteena oli pyrkiä luomaan yhtenäinen hoitoketju kroonisten haavojen syntymisen ehkäisemiseksi ja niiden hoidon vaikuttavuuden parantamiseksi. Hoitoketjun tavoitteena on toisaalta haavojen ehkäisy ohjeiden, toimintamallien ja tiedottamisen avulla sekä toisaalta tehokas hoito, lyhyemmät hoitoajat ja uusiutumisen ehkäiseminen. Näihin tavoitteisiin pyritään M. Lepäntalo ym.

luomalla systemaattinen menettely haavojen hoitoon haavan varhaisella toteamisella ja välittömällä hoitointerventiolla, nopealla asiantuntija-avulla hankalissa hoidoissa sekä tehokkaalla ja asiantuntevalla sairaalahoidolla. Tulevaisuuden visio: hoitoketjut, verkostoituminen ja jaettu hoitovastuu Haavojen synnyn ehkäisemisessä ja ongelmattomien haavojen hoidossa terveysasemat, kotihoito ja kotisairaanhoito ovat avainasemassa. Hoitoon ja ehkäisyyn tulee kehittää selkeät ohjeet ammattilaisille ja potilaille, lähetekäytännöt ja hoitoketjut. Tämä edellyttää hoidon porrastusta (kuva 1). Selkeä ohjeistus on välttämätöntä, jotta potilas tulee hoidetuksi kustannusvaikuttavimmassa paikassa ja optimaalisesti (kuva 2). Ehkäisy kuuluu kaikille toimijoille, mutta päävastuu on perusterveydenhuollossa, missä myös annetaan perustason haavanhoito. Ongelmahaavat ja konsultaatiot hoidetaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä, solmukohtana haavaklinikka. Haavaklinikka sijoittuu nykyisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välimaastoon ja sopinee nykymallissa osaksi esimerkiksi perusterveydenhuollon akuuttisairaalatoimintaa. Hoitoketjun omistajuus siihen liittyvine seurantavastuineen sopisi parhaiten haavaklinikoille. Terveydenhuoltolakityöryhmän muistion mukaan perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito on nähtävä yhtenä kokonaisuutena (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008). Erikoissairaanhoidon perustasoa on suunniteltu osittain terveyskeskuksiin, mistä haavaklinikkatoiminta voi olla erinomainen esimerkki. HYKS:ssä ongelmahaavoja hoidetaan nykyään usealla erikoisalalla. Erityisongelmia varten tulee HYKS:n sisäistä yhteistyötä sujuvoittaa, hyvänä esimerkkinä tanskalainen haavakeskusmalli (Gottrup 2004). Haavakeskus myös tukisi kuntien haavaklinikoita hoitoketjun toiminnan parantamisessa. Kokonaistoimintaa johtamaan tarvitaan yksi selkeästi määritelty taho, jonka tehtävä Haavakeskus (HUS/HYKS-erva) Erityistaso Diabetologia ihotaudit verisuonikirurgia plastiikkakirurgia infektiosairaudet Alueelliset integroidut haavaklinikat: (ainakin Helsinki, Espoo ja Vantaa) haavahoitopoliklinikat + päiväosasto + osasto + kuntoutus Terveysasemat Kotisairaala Kotisairaanhoito Kuva 1. Ehdotus haavapotilaiden hoidon porrastukseksi HYKS:n sairaanhoitoalueella. on seurata haavanhoidon toteutumista, tuloksia ja kustannuksia ja tehdä ehdotuksia toiminnan kehittämiseksi. Tämä taho voisi olla haavaklinikan ja haavakeskuksen vastuulääkäreiden ja hoitajien muodostama ydinryhmä (johtoryhmä). Eri toimijoiden roolit ja tehtävät uudessa hoitoketjussa Terveysasemat, kotisairaalat ja kotisairaanhoito. Perusterveydenhuollon toimintakonsepti perustuu yleislääkärin osaamiseen. Perusterveydenhuollossa hoidetaan potilaita eikä yksittäisiä sairauksia. Laaja-alainen toimintakonsepti edellyttää hyvää ja selkeää ohjeistusta perustason ehkäisystä ja hoidosta sekä mahdollisuutta erityisosaamisen keskittämiseen perusterveydenhuollon sisällä. Haavaklinikka edustaa keskitettyä toimintamallia. Hajautetussa mallissa terveysasemille on ehdotettu haavanhoidon vastuulääkäriä ja koulutettuja haavahoitajia kuhunkin yksikköön. Kotihoidossa korostuvat yhteistyökumppaneiden merkitys, esimerkiksi fysiatriset palvelut liikuntakyvyn ylläpidossa, toiminta- ja ravitsemusterapeutit optimoimassa edellytyksiä haavan paranemiselle sekä apuvälinepalvelut. Koulutettuja haavahoitajia tarvitaan myös kotihoidossa. Haavaklinikka on perusterveydenhuollon 459 Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella

VERISUONIKIRURGIA Työdiagnoosi Terveysasemat, kotihoito, kotisairaanhoito, vuodeosastot (Perusterveydenhuolto) Vastuulääkärit, haavahoitajat, jalkaterapeutit Diagnoosi, ehkäisevä hoito, paikallishoito Alueellinen haavaklinikka Plastiikkakirurginen konsultaatio Verisuonikirurginen konsultaatio Infektiolääkärin konsultaatio Ihotautilääkärin konsultaatio Diabetologin konsultaatio Jatkohoito, osastohoidot Haavakeskus (Erikoissairaanhoito) Diabeetikon riskialtis jalka Kevennyshoidon tarpeen arviointi, omahoidon neuvonta Diabeetikon jalkahaava (pulssit tuntuvat, ei iskemian merkkejä) Haavahoito ja kevennyshoito Ei parane 1 2 kk:ssa Konsultaatio ja hoito Hoitoon ei vastetta Septisesti infektoitunut haava (useimmiten diabeettinen) Jatkohoito Erikoissairaanhoidon kirurgiseen päivystykseen Laskimoperäinen haava Paikallishoito, turvotuksen hoito, lääkinnällinen hoitosukka Ei parane 1 2 kk:ssa Konsultaatio ja hoito Ongelmapotilaat Painehaava Haavahoitaja/vastuulääkäri kevennys, revisio, mobilisaatio Ei parane 1 2 kk:ssa Kevennys, revisio, mobilisaatio Hoitoon ei vastetta Iskeeminen haava (pulssit eivät tunnu) Etiologialtaan epäselvä haava PAD, bakteeriviljely, perusverinäytteet, paikallishoito, systeemisairauksien kartoitus ja hoito Jatkohoito Konsultaatiot ja hoidon koordinointi Verisuonikirurgia (lähete 1 8 vrk), interventiot Ihotautiklinikka (lähete 1 30 vrk), diagnoosin varmistus Haavakeskuksesta potilaat siirtyvät hoidon edistyessä takaisinpäin kohti lähettävää yksikköä Kuva 2. Ehdotus haavapotilaiden hoitopoluksi: työdiagnoosi tehtävissä perusterveydenhuollossa. 460 ja eri erikoisalojen yhteinen integroitu asiantuntijayksikkö, jolla on käytössään tarvittava määrä potilaspaikkoja ja joka tuottaa myös avopalveluita (sekä poliklinikkatoimintaa että jalkautuvaa erityisosaamista, esimerkkinä haavahoitajat). Haavaklinikka voi organisatorisesti sijaita esimerkiksi geriatrisen vuodeosaston yhteydessä. Haavaklinikasta tulee saada diabetologiset (jalkaongelmiin liittyvät), infektio-, plastiikka- ja verisuonikirurgiset sekä ihotautikonsultaatiot. Siellä toimivat haavanhoidon asiantuntijahoitajat, joilta saa konsultaatioapua sekä tietoa oikeista hoitomenetelmistä ja -tuotteista. Haavaklinikan kautta on mahdollisuus järjestää haavapotilaille mm. tarvittavat kuntoutus-, liikunta- ja apuvälinepalvelut sekä kompressiohoidot turvotuksen ja laskimorefluksin hillitsemiseksi. Keskitetyssä yksikössä on mahdollisuus laadukkaaseen hoitoon, kehitys- ja tutkimustyöhön sekä koulutukseen. Moniammatillinen yhteistyö parantaa hoidon laatua ja osaamista. Osaamisen profiloituminen mahdollistaa hoitotyön asiantuntijatehtävät. Erityyppisten haavojen hoitoon voidaan tarjota selkeät ratkaisut, esimerkkeinä neuropaattisten haavojen kevennyshoidot, laskimoiden vajaatoiminnan kompressiohoito ja postoperatiiviset haavanhoidot. Keskitetyssä yksikössä fyysiset tilat voidaan suunnitella vastaamaan potilaiden ja toiminnan tarpeita. Keskittäminen mahdollistaa hoitovälineiden ja osaamisen parhaan mahdollisen hyödyntämisen. Perusterveydenhuollolla on mahdollisuus olla yhteydessä kuvansiirron, videoverkon tai kamerakännyköiden välityksellä asiantuntijoihin tai saada välitöntä konsultaatioapua. M. Lepäntalo ym.

Haavaklinikoiden tehtävänä olisi myös tuottaa yhdenmukaiset ohjeet haavojen ehkäisyyn ja hoitoon, kouluttaa, konsultoida sekä seurata hoidon laatua, tuloksia ja hoitoketjun toteutumista. Helsinki, Espoo ja Vantaa ovat kukin jo aloittaneet haavaklinikkatoimintaan tähtäävät toimenpiteet. Erikoissairaanhoidon keskitetty haavanhoito: haavakeskus. Suuri osa nyt erikoissairaanhoidossa hoidettavista haavoista voidaan hoitaa haavaklinikoissa, mutta kaikkea osaamista niihin ei ole mahdollista keskittää. Laajat kudospuutokset, syvät infektiot ja iskemian korjaus vaativat erikoissairaanhoitoa. Parhaiten tämä olisi toteutettavissa yksikössä jossa em. erikoisalat toimisivat rinnakkain: tällaisessa haavakeskuksessa olisi käytettävissä hyvä päivystysvalmius, plastiikkakirurginen ja verisuonikirurginen leikkaussali sekä erikoissairaanhoidon välittömät tukipalvelut. Tiivis yhteistyö haavaklinikoiden kanssa on toiminnan perusedellytys. Haavakeskus on nykymallin mukaisessa erikoissairaanhoidossa toimiva moniammatillinen osaamiskeskus, joka hoitaa ongelmapotilaita tanskalaisen mallin mukaan (Gottrup 2004) alkuun etäyhteistyönä, myöhemmin fyysisesti yhteisissä tiloissa. Haavaklinikkatoiminta tulee kuitenkin toteuttaa ensin. Haavaklinikoihin ja haavakeskukseen on aiheellista perustaa kiertävä koulutusvirka. Kokemuksia hoitopolun systemoinnista YDINASIAT 88Kroonisten haavojen ehkäisy ja hoito on pirstoutunutta ja usein myöhässä tai laiminlyötyä. 88Järjestäytymätön hoito maksaa HYKS:n sairaanhoitoalueella arviolta 20 40 miljoonaa euroa vuodessa. 88Haavojen ehkäisyyn ei kiinnitetä tarpeeksi huomioita. 88Hyvä hoito on kustannusvaikuttavaa. 88Pääkaupunkiseudulle tulee luoda yhtenäinen ongelmahaavojen porrastettu hoitopolku: terveysasemat, kotisairaanhoito ja kotisairaala alueelliset integroidut haavaklinikat HYKS:n haavakeskus. Diabeettisten haavojen hoidon monialaisella yhteistyöllä kyettiin 1980-luvulla vähentämään sääri- ja reisiamputaatioita 75 78 % Kööpenhaminassa ja Etelä-Ruotsissa (Larsson ym. 1995, Holstein 2000). Suomessa päästiin samaan hieman myöhemmin (Vuorisalo ym. tässä numerossa). Ennen systemaattisen ja standardoidun monialaisen haavanhoidon aloittamista Kööpenhaminassa 49 %:lla kroonisista haavoista ei ollut etiologista diagnoosia, 40 %:iin laskimohaavoista ei ollut edes kokeiltu kompressiohoitoa, 34 %:lle potilaista ei ollut tehty selvitystä diabeteksen olemassaolosta eikä 50 %:lle painehaavapotilaista ollut tarjottu organisoitua hoitoa (Vestergaard ym. 1998). Nyt Tanskassa on kaksi valtakunnallista haavakeskusta (Gottrup 2004), mutta perusterveydenhuollon lähetekäytäntöjä ei ole systemoitu. Haavanhoitotuotteiden järkevä käyttö Kriittisen tarkastelun kestävää näyttöä ja tutkimustietoa tulee käyttää laadittaessa selkeitä linjauksia haavanhoitotuotteiden käyttöön ja pyrkimyksissä yksinkertaistaa hoitokäytäntöjä. Yhteinen haavanhoitotuotteiden käyttöä kehittävä työryhmä säästää kustannuksia (Seppänen ja Hjerppe 2008), kun laaditaan yhteiset haavanhoitotuotteiden hankinta- ja jakoperiaatteet. Haavanhoitotuotteiden käyttö vaatii opettamista, joten niiden jakaminen suoraan perusterveydenhuollosta potilaille loisi sujuvuutta ja toisi kokonaissäästöä. Potilaan varallisuus ei saa olla esteenä asianmukaiselle haavanhoidolle. Lisäksi luodaan yhteiset toimintaperiaatteet lääkinnällisten hoitosukkien hankinnasta mittauksineen (mittaukset tekee fysioterapeutti tai palvelun tuottaja), kevennyshoidoista, turvotuksen hoidosta, apuvälineiden käytöstä ja 461 Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella

VERISUONIKIRURGIA 462 saatavuudesta sekä tukipalveluiden tarpeesta. Apuvälineiden ja erikoisjalkineiden tuottaminen haavaklinikan yhteydessä sujuvoittaa toimintaa (Pohjolainen 2008), ja on linjassa tuoreen selvityksen kanssa. Koulutus Haavaklinikka vastaa omasta ja alueensa koulutuksesta. Alueen työpisteissä kaikille halukkaille tulee tarjota taidon ylläpitoa paikallistasolla. Haavaklinikalla tulee olla yhteinen nettiosoite, johon päivitetään ajantasaisia tietoja. HYKS:n haavakeskuksessa ja kaupun kien haavaklinikoissa järjestetään vuoteenvierikoulutusta. Harkittavaksi tulee haavanhoidon erityispätevyyden kehittäminen. Tanskassa haavanhoitoon perehtyvillä sairaanhoitajilla on kaksivuotinen erikoistumisjakso (Gottrup 2004). HUS:n ekstranet tulee olemaan oiva paikka ammattilaisten omille ohjeille. Tällä tasolla yhteisenä foorumina voi olla HUS-piirin haavapäiväkoulutus, jossa on käytännön opetusta. Metropolia-ammattikorkeakoulussa on vastikään aloitettu haavahoitajan erikoistumisopinnot. Jo nyt on saatavilla tietoa jalkaterapeutin koulutuksesta, haavahoitajan koulutuksesta ja näihin liittyvää opetusaineistoa sekä tietoa diabeettisen jalan hoidon porrastuksesta. Toimintatavan muuttaminen Toiminnan muutos edellyttää määrätietoista johtamista sekä kunnissa että sairaanhoitopiireissä. Aluksi luodaan tarvittavat rakenteet sekä sovitaan prosesseista, tavoitteista, seurannasta ja mittareista. Haavapotilaan hoito-ohjeita, lähetekäytäntöjä ja eri tahojen vastuunjakoja tulee selkeyttää. Sen jälkeen koulutetaan kunkin klinikan ydinryhmä. Osaavat ammattilaiset, lääkärit, haavahoitajat ja jalkaterapeutit (jalkojenhoitajat) kouluttavat oman toimintansa ohella kenttää ja tuottavat sinne hyviä selkeitä ohjeita. Haavapotilaan diagnosointi on lääkäreiden tehtävänä ja paikallisvalmisteiden valinta, hoito ja mittaukset haavahoitajien tehtävänä. Haavahoitajalla on konsultaatiovastuu, ja hän voi lähettää potilaan haavaklinikkaan myös ilman lääkärin lähetettä. Potilaan rooli haavanhoidossa on merkittävä. Potilaan ohjausta ja ohjeistusta pitää parantaa selvästi nykyisestä. Tavoitteeksi tulee ottaa, että potilas liikkuu hoitoketjussa sujuvasti ja saa parhaan mahdollisen hoidon oikea-aikaisesti sovitun tehtäväjaon mukaan. Tiedon kulku terveydenhuollon eri toimijoiden kesken tulee varmistaa yhteisesti sopimalla ja samalla huomioida potilaan tiedonsaanti. Seuranta ja arviointi Hoidon vaikuttavuutta tulee mitata (mahdollisuuksien mukaan väestötasolla) (taulukko). Esimerkiksi varvas- ja jalkateräamputaatioiden määrän voidaan ajatella mittaavan ehkäisyn ja hoitoviiveen vaikutusta ja sääri- ja reisiamputaatioiden määrän mittaavan alaraajojen pelastustoimenpiteiden vaikutusta. Toimintakyvyn arviointi kaikille kroonisille sairauksille yhteismitallisella luokituksella helpottaa hoitotulosten horisontaalista vertailua (Deneuville ja Perrouillet 2006). Kustannusvaikuttavuuden arviointi on välttämätöntä parhaan hoitotuloksen saavuttamiseksi (SKY:n työryhmä 2007a ja b). Alueelli- Taulukko. Hoidon vaikuttavuuden mahdollisia mittareita. Hoitoonpääsyviive viive oireista perusterveydenhuollon ensikäyntiin viive haavaklinikkaan pääsyyn viive erikoissairaanhoitoon pääsyyn Haavojen ilmaantuvuus ja esiintyvyys Haavan paranemisaika Haavan uusiutumiset Neuropaattisten haavojen kevennyshoitojen toteutuminen Hoitosukan käyttö laskimohaavoissa Hoitovälinekustannukset Plastiikkakirurgisten toimenpiteiden määrä laajojen haavojen hoidossa Verisuonikirurgisten toimenpiteiden määrä iskeemisten kudosvaurioiden hoidossa Amputaatioden määrä Toimintakyvyn arviointi M. Lepäntalo ym.

set seurantaryhmät ja erillinen erikoissairaanhoidon seurantaryhmä seuraavat paitsi edellä esitettyjä mittareita myös haavaklinikoiden toimintaa, potilasvirtojen sujuvoitumista, sakkopaikkojen vähentymistä sekä hoitoonpääsyja hoitoonpaluuviivettä. Lopuksi Kroonisten haavojen hoidon yhtenäistäminen on suuri muutos, joka on toteutettavissa vain moniammatillisella yhteistyöllä. HYKS:n ja pääkaupunkiseudun perusterveydenhuollon yhteinen asiantuntijaryhmä on suunnitellut haavanhoidon porrastetun polun, joka on pyritty tekemään mahdollisimman selkeäksi. Ongelman laajuutta kartoitettiin poikkileikkaustutkimuksella joulukuussa 2008. Erikoissairaanhoidon jalkautuminen perusterveydenhuoltoon on alkanut. Haavanhoitotuotteiden käyttöä kehittävä työryhmä on laatinut suosituksensa. Työ on kuitenkin vasta alussa. Hanke sinänsä on jo parantanut haavanhoitoon osallistuvien yhteistyötä. Nyt tehty ehdotus noudattelee terveydenhuoltolakityöryhmän tuoretta ehdotusta. Toimintamallin muutokseen tarvitaan myös poliittista tahtoa ja ymmärrystä. MAURI LEPÄNTALO, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS TERTTULIISA AHOKAS, LL, erikoislääkäri HYKS:n Iho- ja allergiasairaala TUULA HEINÄNEN, LL, terveyspalvelujen johtaja KAIJA HEISKANEN-KUISMA, LL, ylilääkäri (eläkkeellä) Vantaan kaupunki HELVI HIETANEN, osastonhoitaja VESA JUUTILAINEN, LL, osastonlääkäri HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka ANTTI IIVANAINEN, LT, terveysasemien johtaja Helsingin kaupunki MERJA ISO-AHO, LL, ylilääkäri Helsingin kaupunki, kotihoito ERKKI TUKIAINEN, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka TIMO SANE, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n endokrinologian klinikka VILLE VALTONEN, professori, ylilääkäri HYKS:n infektiosairauksien klinikka ja työryhmä, ks. seuraava sivu Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 463 Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella

Työryhmä Ahokas, Terttuliisa Annanmäki, Lea Aranko, Suvimarja Halme, Hanna Halme Leena Heikura, Hanna-Mari Heinänen, Tuula Heiskanen-Kuisma, Kaija Hietanen, Helvi Höök-Nikanne, Johanna Iivanainen, Antti Iso-Aho, Merja Jahkola, Tiina Juutilainen, Vesa Jyvälahti, Annariina Kaira, Anna-Maija Kallio, Milla Kannisto, Mikko Kauppinen-Mäkelin, Ritva Koivunen, Eila Korhonen, Anita Kumpulainen, Tuija Kuokkanen, Opri Laakso, Jukka Liedenpohja, Anna-Maija Lepäntalo, Mauri, pj. Löfman, Monica Mattsson, Kirsti Metsäniemi, Katarina Mononen, Jani Myller, Tuire Mäkelä, Anita, sihteeri Nurkkala, Hannele Palenius, Eija Pekkarinen, Tuula Petäys, Tuula Pohjola, Leena Pukki, Tiina Puustjärvi, Kaija Railevirta, Jenni Ranki, Annamari Rantaharju, Helena Ryynänen, Kaisa Saarikoski Hanneli Salomaa, Eija Sane, Timo Savolainen, Kirsi Skogberg, Kirsi Storgårds-Öhman, Eva Söderström, Maria Treial, Helle Tukiainen, Erkki, vpj. Tähkä, Marjo Valtonen, Ville Waren, Päivi Westman, Tanja Vikatmaa, Pirkka HYKS, Iho- ja allergiasairaala Vantaan kaupunki, kotisairaala HYKS, Jorvin sairaala Helsingin kaupunki, Akuuttisairaala, Malmi HYKS, Jorvin sairaala Vantaan kaupunki HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgia, HYKS, Iho- ja allergiasairaala Helsingin kaupunki, Terveysasemat-osasto Helsingin kaupunki, kotihoito HYKS, Jorvin sairaala, plastiikkakirurgia HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgia, Puolarmetsän sairaala HYKS, Töölön sairaala HYKS, Jorvin sairaala, fysiatria HYKS, Jorvin sairaala, sisätaudit, diabetologia Vantaan kaupunki, vastaanottotoiminnan tulosyksikkö Vantaan kaupunki, kuntoutus Kirkkonummen kaupunki HYKS, Jorvin sairaala, haavapoliklinikka Vantaan kaupunki, Myyrmäen terveysasema Vantaan kaupunki, vanhusten ja vammaisten palvelut, Katriinan sairaala Vantaan kaupunki, Myyrmäen terveysasema Helsingin kaupunki, Akuuttisairaala, Laakso Vantaan kaupunki, Katriinan sairaala Helsingin kaupunki HYKS, Peijaksen sairaala, sisätaudit, diabetologia HYKS, Iho- ja allergiasairaala HYKS, fysiatria HYKS, Kirurginen sairaala, fysiatria HYKS, Iho- ja allergiasairaala Vantaan kaupunki, Katriinan sairaala HYKS, Meilahden sairaala, sisätaudit, endokrinologia HYKS, Meilahden sairaala, sisätaudit, endokrinologia Vantaan kaupunki HYKS, Jorvin sairaala, sisätaudit, infektiotaudit Helsingin kaupunki, kotihoito-osasto Keravan kaupunki HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgia HYKS, Meilahden sairaala, sisätaudit, infektiotaudit Helsingin kaupunki, Kontulan terveysasema HYKS:n iho- ja allergiasairaala Suunnittelutyötä on tuettu HUS:n T & K -hankkeena (M9095K0214) 464 M. Lepäntalo ym.

Kirjallisuutta Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, ym. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002;19:377 84. Deneuville M, Perrouillet A. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe. Ann Vasc Surg 2006;20:753 60. Diabeteksen Käypä hoito -suositus [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryh mä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 29.10.2007]. www.kaypahoito.fi Eriksson E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H, Seppälä A. Kroonisten haavojen esiintyvyys. Suom Lääkäril 1999;54:921 5. Franks PJ. The cost of pressure ulceration. EWMA J 2007;7:15 8. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187:38S 43S. Gottrup F, Holstein P, Lohmann M, Jørgensen B, Karlsmar T. Videcenter for Sarheling: ny aktivitet i det danske sundhedsvaesen. Ugeskr Laeger 1998;160:266 9. Hietanen H, Juutilainen V. Ongelmahaavojen hoidon tehostaminen HUS-piirissä. HUS:n tutkimus-, kokeilu- ja kehittämishanke (M9095K0072), 2003. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. Diabetologia 2000;43:844 7. Juutilainen V, Niemi T. Uusia ajatuksia ja välineitä haavan hoitoon. Duodecim 2007;123:981 7. Krooninen alaraajahaava [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 17.8.2007]. www.kaypahoito.fi Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenström A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770 6. Moss SE, Klein R, Klein B. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992;152:610 3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, ym. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:Suppl 1:S1 75. Pellinen A, Kekki P. Vuodeosastopotilaiden painehaavaumat. Esiintyvyys ja henkilöstön käsitykset. Suom Lääkäril 1994;49:3196 9. Pohjolainen T. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin apuvälinepalveluiden nykytila, ongelmat ja ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi. Selvitysraportti 31.1.2008. Seppänen S, Hjerppe A. Haavahoitotuotteiden saatavuus Suomessa. Selvitys vuo sina 2006 2007. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Julkaisusarja nro 3. Oulainen: Painoykkönen Ky 2008. SKY:n työryhmä. Kirurgian työnjako parantaa hoitotuloksia Yleiset linjaukset ja päivystysjärjestelyt. Suom Lääkäril 2007(a);36:3209 13. SKY:n työryhmä. Elektiivisen kirurgian työnjako ja alueellinen integrointi Erikoisalakohtaiset päälinjaukset. Suom Lääkäril 2007(b);37:3325 30. Sosiaali- ja terveysministeriö. Kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdistämistä valmisteleva työryhmä. Uusi terveydenhuoltolaki. Terveydenhuoltolakityöryhmän muistio. Loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, Yliopistopaino Kustannus 2008: 28. Vestergaard S, Holländer L, Black E, Gottrup F. Ulcer treatment in home nursing [in Danish]. Sygeplejersken 1998;98:30 6. Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000;27:209 15. Summary Treatment path of wound patient in the HUC medical care district Unorganized care on chronic wounds is expensive. Resources are focused on the care of complicated wounds, although a significant proportion of the wounds could be prevented or treated at an early stage. Good care is cost-effective, a delayed care and inoperative treatment chain will waste money and resources. Specialization of medical and nursing staff in wound care will improve treatment outcome. Prerequisites for the necessary care must be guaranteed by creating a complete treatment path for problematic wounds in the capital region. 465 Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella