Fer$litee(ä hai-aavat myoomat El Pia Suvi*e TYKS naistenklinikka GKS- päivät 26.- 27.9.2013
Sidonnaisuudet kahden vuoden ajalta Naistentau*en ja synnytysten erikoislääkäri, urogynekologian lisäkoulutus Päätoimi Erikoislääkäri, TYKS Naistenklinikka Sivutoimet Yksityislääkäri, Terveystalo, Turku Tutkimus ja kehitystyö Kliininen lääketutkimus, Bayer Oy Asiantun$ja, Myoma Expert Group, Gedeon Richter Nordics AB Koulutustoiminta Luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Bayer, MSD) LuoJamustoimet terveydenhuollon alalla Gynekologisen kirurgian seuran hallituksen jäsen (sihteeri) Muut sidonnaisuudet Maksetut kongressimatkat ja koulutukset (Astellas, Olympus, Covidien) Naimisissa, kaksi lasta ja asuntolaina
Sisältö Luoki-elu ja diagnos$ikka Hedelmällisyys ilman hoitoa Hoito Hoidon vaikutus hedelmällisyyteen Leikkaus, embolisaa$o Raskaus ja myoomat Raskaus leikkauksen jälkeen
Yleistä Insidenssi nousee iän mukana USA: 50- vuo$ailla valkoihoisilla 70% Baird 2003 (n=1364, UÄ) Ruotsi: 25-32v 3% ja 33-40v 8% Borgfeldt 2000 (n=335, UÄ) 5-13% lapse-omuuspo$laista Klatsky 2008, AAGL Prac$ce report 2011 11% alkuraskaudessa Johnson 2012 3% keskiraskauden UÄ:ssä (keski- ikä 34-35) Qidwai 2006, Stout 2010 Al$stavat tekijät Sukurasite, aikainen menarche, ylipaino, P0, musta ihonväri Suojaavat tekijät Synnytykset, RR 0.6-0.8 Marshall 1998, Wise 2004
Myoomien luoki-elu SUBMUKOOTTINEN endometriumin alla tai kavitee$ssa muu-aa kavitee$n muotoa 5-10 % myoomista INTRAMURAALINEN < 50% seroosan ulkop ei vaikuta kavitee$n muotoon SUBSEROOSI >50% seroosan ulkop varrellinen intraligamentaarinen Parasii(nen KERVIKAALINEN Suvitie ja Perheentupa, Duodecim 2011 Bajekal 2000 HR
Submukoo(sten myoomien luoki-elu - ESGE European Society of gynecological endoscopy, Wamsteker 1993 Type 0 Type 1 Type 2 Suvitie ja Perheentupa, Duodecim 2011
STEPW luoki-elu Submukoo(sen myooman poiston onnistuminen Lasmar 2005
STEPW vs. ESGE- luoki-elu Lasmar 2011 STEPW Score 4 vs. >4 ESGE Tyyppi 0-1 vs. 2 STEPW AUC 87.0 (85.0-89.1) ESGE AUC 60.2 (51.7-68.7)
Diagnos$ikka UÄ, SONOHYSTEROGRAFIA Kohtuontelon arvioin$ Submukoo(sen myooman luoki-elu HYSTEROSKOPIA Submukoo(sen myooman luoki-elu Muiden löydösten poissulku/hoito MRI Monimyoomainen kohtu (>5) Suuret myoomat Ennen säästävää leikkausta Malignitee(epäily Sarkoomariski fer$ili- ikäisellä 0.1% Ei korreloi kohdun kokoon tai tai kasvuun Leibsohn 1990, Parker 1994
Myoomien mahdolliset vaikutukset fer$litee(in ASRM 2008 Fer$l Steril HEDELMÖITTYMINEN Vaikeu-aa sii(öiden tai alkioiden kulkua Lisääntynyt tai muu-unut kohdun supistelu Anatomiset muutokset Cervixin asento, munatorvien aukiolo, adneksien anatomia Suurentunut kohtuontelo tai mekaaninen paine IMPLANTAATIO Häiritsee implantaa$ota Lisääntynyt kohdun supistelu Muu-unut kohdun verenkierto Submukoo(sen myooman päällä poikkeava endometrium (atrofia) Endometriumin krooninen tulehdus PLASENTAATIO Ym. mekanismein lisääntynyt keskenmenoriski, istukan toimintahäiriöt ja synnytykseen lii-yvät komplikaa$ot Richards 1998, Ng 2002, Oliveira 2004, Inagaki 2003, Kroon 2011, Yoshino 2010, Yoshino 2012
Tutkimus$eto puu-eellista Ei tutkimuksia, jossa hedelmällisyy-ä arvioidaan prospek$ivises$ ehkäisyn lope-amisesta läh$en Usein pieniä < 3cm intramuraalisia tai subserooseja myoomia Monet keskukset suosi-elevat > 5cm myoomien poisto Paljon tutkimuksia lapse-omuuspo$lailla IVF- hoito selvi-ää myoomien vaikutusta implantaa$oon ja raskauden kulkuun, ei hedelmällisyyteen yleises$
Myoomat ja fer$litee( Myooma lisää infer$litee$n riskiä (RR 1.28) Marshall 1998, Nurses Health Study II, 116 678 naista 1-2.4%:lla lapse-omuuspo$laista myooma on ainoa löydös Muiden syiden poissulku tärkeää Donnez 2002, Manyonda 2004, Benecke 2005, Rackow 2005, ASRM 2006 Raskaus alkaa yhtä nopeas$ myoomapo$lailla ja verrokeilla Alkuraskaus, 11%:llamyoomia useimmiten pieniä 2cm myoomia (4mm- 12cm), 72%:lla yksi myooma Johnson 2011 Right from the Start study, n=324/3000
Myoomat ja keskenmenoriski SUBMUKOOTTINEN VS EI MYOOMIA Meta- analyysi Raskaus Tutkimuksia Keskenmenoja (%) OR (95% CI) Klatsky 2008 Spontaani tai IVF 3 47 vs. 22 3.9 (1.1-13.3) Pri-s 2009 IVF 2 NA 1.7 (1.4-2.1)! INTRAMURAALINEN VS. EI MYOOMIA Meta- analyysi Raskaus Tutkimuksia Keskenmenoja (%) OR (95% CI) Klatsky 2008 Spontaani tai IVF 19 15 vs. 8 1.8 (1.4-2.3) Pri-s 2009 IVF 16 NA 1.7 (1.4-2.1) Sunkara IVF 14 22 vs. 17 1.2 (0.99-1.6) Metwally IVF 4 15 vs. 9 1.6 (0.96-2.7)?
Jogumbe 29v 1/2009 Sp.ab h 11+1, MRI 4/2009 hysteroskopia norm., oireeton 2/2010 h 15+2 vatsakipuja 7/2010 ss h 39+1, sp 3.4 kg 2012 sp. ab 12/2012 ss h 39+5, sp 3.7 kg
Submukoo(nen myooma ja IVF- hoidon tulos live birth rate Meta- analyysi Tutkimukset (n) P- arvo OR tai RR (95% CI) Somigliana 2007 2 0.3 (0.1-0.8) Pri-s 2009 2 <0.001 0.3 (0.1-0.9) è Submukoottinen myooma huonontaa IVF-tuloksia
Intramuraaliset myoomat ja IVF- hoidon tulos live birth rate Meta- analyysi Tutkimukset (n) Live birth rate (%) OR tai RR (95% CI) Somigliana 2007 7 0.7 (0.5-0.8) PriJs 2009 16 0.8 (0.7-0.9) Sunkara 2010* 11 31.7 vs. 32.4 0.8 (0.7-0.9) Ensimmäinen IVF- hoito 29 vs 36 OR 0.8 (0.6-1.0) Alle 37- vuo$aat 25 vs. 31 OR 0.8 (0.6-0.9) Metwally 2011* 3 30 vs. 31 1.0 (0.5-1.9)? *Verrokkina naiset, joilla ei myoomia Tutkimuksissa mukana hyvinkin pieniä myoomia
Hoito LÄÄKEHOITO Ei hyötyä fer$litee$n kannalta Olive 2004 KIRURGINEN HOITO Myoomaresek$o hysteroskopiassa ESGE ja STEPW- luoki-elu Myoomaenukleaa$o laparoskopiassa tai tomiassa Intramuraaliset, subseroosit ja isot submukoo(set tyyppi 2 MUUT Myoomaembolisaa$o (UAE) MRI- ohja-u fokusoitu UÄ (MRgFUS) Lupaava metodi, mu-a näy-ö fer$litee$n kannalta puu-uu
Submukoo(sen myooman poisto ja spontaani raskaus Shokeir 2009, RCT, n=215 Myooman poisto hysteroskopiassa vs. dg- skopia+ biopsia Ikä 21-35, primääri NUD- infer$litee(, laparoskopia normaali Yksi (90%) tai useampi submukoo(nen myooma 1-5cm Ei muita myoomia Seuranta 12kk, ei lapse-omuushoitoja Hoitoryhmä, n=101 Seurantaryhmä, n=103 Raskaudet 64 (63%) 28 (28%) RR 2,1 (CI 1,5-2,9) Ajankohta 3,8 +/- 2,1 kk 7,5 +/- 2,6 kk P<0.05 Myooman koolla, määrällä tai sijainnilla ei vaikutusta Tulos merkitsevä vain tyypin 0 ja 1 myoomissa (p<0.001) Vain 14%:lla tyypin 2 myooma, rii-ämätön power?
Laparoskooppinen myooman poisto ja spontaani raskaus Bulle( 1999, tapaus- verrokkitutkimus Lapse-omuus tai toistuvia keskenmenoja 73%:lla vähintään kolme myoomaa Vähintään yksi myoomista yli 6cm Seuranta 9kk Leikkaushoito n=106 Myoomien seuranta n=106 Raskaus- % 42 11*,+ 25* NUD infer*litee^, ei myoomia n=106 *p<0.001 verrattuna hoitoryhmään + p<0.002 verrattuna NUD infertiliteettiin
Leikkaushoito ja keskenmenoriski Metwally 2012 Cochrane review NS Casini 2006, RCT, n=181 Ikä 35 Primaari-infertiliteetti Yksi myooma 4cm!!!
Leikkaushoito ja keskenmenoriski Submukoo(nen myooma tyyppi 0 tai 1 (<5cm, keskiarvo 1.3cm) Tutkimus N Km ennen leikkausta (%) Leikkauksen jälkeen (%)* Shokeir 2005 29 62 26 *p<0,02 Intramuraalinen tai subseroosi myooma Tutkimus N Km ennen leikkausta (%) Leikkauksen jälkeen (%)* Li 1999 51 60 24 Vercellini 1999 36 73 13 Campo 2003 41 57 14 Marchionni 2004 72 69 25 *Kaikissa p<0,05
Myoomien poisto ja infer$litee( Metwally 2012, Cochrane review Ei rii-ävää näy-öä submukoo(sten tai intramuraalisten myoomien poiston hyödyistä Hyvin vähän kunnollisia tutkimuksia
Myoomien poisto ja IVF- tulokset Pri-s 2009 Fer$l Steril, meta- analyysi
Laparoskopia vs. laparotomia Tutkimus Kriteerit Johtopäätökset Seracchioli 2000 RCT, n=131 Palomba 2007 RCT, n=136 Metwally 2012 Cochrane review NUD infer$litee( Kohtu alle navan 1-3 <5cm IM tai SS myoomaa NUD infer$litee( tai oireiset myoomat 3 kpl 3-10cm Ei eroa raskausluvuissa, 56 vs. 54% Ei eroa raskauksien, synnytysten tai keskenmenojen määrässä 2 RCT Ei eroa synnytysten, keskenmenojen, ennenaikaisuuden tai sek$oiden määrässä Jin 2009, meta-analyysi (6 RCT) Laparoskopia Vähemmän kipuja, lyhyempi sairaalassaoloaika ja nopeampi toipuminen Leikkauksen kesto pidempi, vähemmän vuotoa
Raskauslukuja leikkauksen jälkeen Laparoskopia tai - tomia Hysteroskopia 50% Shokeir 2005, n=29, NUD infertiliteetti tai keskenmenoja, Tyyppi 0 tai 1, koko <5cm, ka1.3cm Palomba 2007, n=136, NUD infertiliteetti tai oireilevat myoomat, 1-3 IM tai SS myoomaa 3-10cm, ka 6,5 cm
Postopera$iviset kohtuontelon kiinnikkeet Riski suurempi, jos useampi myooma Taskin 2000, n=52, 31.3% - 45.5%:lla Riski suurempi, jos vastakkaiset myoomat Yang 2008, n=153, 1.5% - 78%:lla Kiinnikkeet hidastavat endometriumin paranemista Yang 2013, n=65, 40%:lla kiinnikkeitä Second look- hysteroskopia ensimmäisten kuukau$sten jälkeen 2012 AAGL Prac$se Report
Kohtuontelon kiinnikkeiden ehkäisy Johary 2013, review Estrogeeni yhdessä intrauteriinisen menetelmän kanssa suositeltava Lin 2013, retrospek$ivinen, Asherman, n=107 Cookin balongi tai Cu- IUD parempi kuin hyaluronihappogeeli tai ei mitään (p<0.001) Cookin balongi parempi kuin IUD (p<0.001) Cook Mais 2012, meta- analyysi Hyalyronihappogeelistä (Hyalobarrier ) hyötyä OR 0.4 (95% CI 0.2 0.8) Foley Guida 2013, RCT, n=132 Hyalyronihappogeelistä (Hyalobarrier ) hyötyä 16% vs. 33% myooman poiston jälkeen (n=49)
Kiinnikkeiden esto laparoskooppisen myoomaenukleaa$on jälkeen Mais 2012, meta- analyysi Hyalyronihappogeelistä (Hyalobarrier ) hyötyä OR 0.2 (95% CI 0.1-0.6) Trew 2013, RCT, n=330 Adept vs. Ringer, ei eroa (p=0.91) Leikkauksen kesto, p=0.048 Leikkausvuoto, p<0.001 Kohtuviillon pituus, p<0.001 Ompeleiden määrä, p<0.001
Embolisaa$o ja fer$litee( Gupta 2012 Cochrane review Myoomien poisto mahdollises$ parempi kuin embolisaa$o lisää näy-öä kaivataan Mara 2008, RCT, embolisaa$o (n=26) vs. leikkaus (n=40) Yli 4cm intramuraalinen myooma/myoomia Embolisaa$oryhmässä Suurempi infer$litee(riski RR 2,22 (25 vs. 17%) Suurempi keskenmenoriski RR 2,79 (53 vs. 18%) Ei suositella hoidoksi, jos raskaustoive! ASRM 2008, ACOG 2004, HALO- katsaus 2011
Myoomaembolisaa$on jälkeinen raskaus Pelä-y raskauden riskien lisääntyvän Keskenmeno, ennenaikaisuus, IUGR, tarjontavirheet Goldberg 2004, retrospek$ivinen, UAE vs. leikkaus Keskenmenoissa ei eroja, ea- synnytyksiä enemmän UAE (16 vs. 3%) Firouznia 2009, n=23, prospek$ivinen kohor( 61% tuli raskaaksi, 14 spontaanis$ ja 1 hoidoilla 2 km h12 ja h16 (ikä 41), 13 täysiaikaista lasta, yksi SGA McLucas 2013, retrospek$ivinen kohor(, n=44 <40v 48% tuli raskaaksi 20 synnytystä, kolme keskenmenoa ja 3 ea- synnytystä
Minna 30v 8/05 l-tomia, 5 myoomaa (3-8cm), G0, oireeton, 30v -> raskausyritys 4.5 v 3/2010 monimyoomainen kohtu, deformoivat kaviteettia, oireeton, NUD infertiliteetti, fumaraasigeenin mutaatio 9/2010 embolisaatio -> jää leskeksi 2012 uusi parisuhde ja spontaani raskaus Ennen embolisaa*ota 6kk 24 kk
Raskaus ja myoomat 3-12%:lla raskaana olevista Klatsky 2008 KIPU 12-15%:lla kipuja raskauden aikana Rice 1989, Exacoustos 1993 KASVU Syyt: hormonit, lisääntynyt verenkierto, turvotus 71% kasvaa 1-2 trimesterissä ja 66% 2-3 trimesterin välillä DeVivo 2011 Kookkaat myoomat usein pienenevät loppuraskaudessa Lev- Toaff 1987, Neiger 2006 10% myoomista menee nekroosiin raskauden aikana johtuen iskemiasta (red degenera$on)
Anna 24v, 14 raskausviikkoa
MYOOMAT JA RASKAUSKOMPLIKAATIOT Ei näyttöä myoomien poiston vaikutuksesta riskeihin Suvitie ja Perheentupa, Duodecim 2011
Kohturuptuura myoomaenukleaa$on jälkeen LAPAROTOMIA 0.002%, Stewart 2001 Lancet LAPAROSKOPIA 0-1.0% Dubuisson 2000, 2002 (n=100), Damiani 2003 (n=48), Seracchioli 2006 (n=108) SEKTION JÄLKEEN Ei rii-ävää näy-öä eri leikkaustapojen välillä Ei rii-ävää näy-öä synnytystavan valinnasta 0,27% Guise 2004, meta- analyysi
Suvitie ja Perheentupa, Duodecim 2011