Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito 16.10.2015 Sinikka Krogerus Keuhkos erikoislääkäri eläkkeellä
Sidonnaisuudet 2012-2015 En omista lääketeollisuuden osakkeita Luentopalkkioita Boehringer-Ingelheim, Leiras- Takeda, Pfizer, Filha( yhdistys ei lääketeollisuutta) Kongressimatkoja työnantajan kautta Euroopan respiratorisen seuran kokouksiin 2012 Boehringer Ingelheim 2013 Mundipharma
Motto Taitoa ja kokemusta tarvitaan siihen, että osaa soveltaa yleisiä ohjeita omalle potilaalle, joka on ainutlaatuinen. Hänenkin toiveensa, pelkonsa,odotuksensa ja tavoitteensa pitäisi ottaa huomioon. Niitä ei löydy tietokannoista. Risto Pelkonen haastattelu Keskisuomalaisessa 27.9.2015
Kuolleisuus keuhkosairauksiin 2013 Koko maa C34 keuhkosyöpä 2224 Keuhkokuume 220 COPD 1083 Astma 78 Intersti keuhkos 278 Keski-Suomen shp Ca 74 Pneu 34 COPD 48 Astma 4 Interst 16
Kuolleisuus Suomalaisessa sairaalan osastolla tai poliklinikalla hoidettujen keuhkoahtaumatauti- potilaiden kohortissa kuolleisuus oli viiden vuoden seurannassa (2007 2011) 15,3 %. Tupakoinnin jatkaminen suurensi kuolleisuutta (12 % vs. 21 %). Kupiainen H, Kinnula VL, Lindqvist A ym. Successful Smoking Cessation in COPD: Association with Comorbidities and Mortality. Pulm Med 2012;2012:725024 Tilastokeskuksen mukaan Suomessa kuoli vuonna 2012 keuhkoahtaumatautiin 1 044 henkeä, heistä 721 miehiä.
COPD loppuvaihe määritelmä (Klimathianaki ERM 2006) Erittäin vaikea COPD FEV1 < 30 % Vaikea suorituskyvyn alenema+ vähintään yksi seuraavista: korkea ikä useita liitännäissairauksia vaikeat COPDn systeemi-ilmentymät -hengitys- perifeeristen lihasten toimintavaje -pulmonaalihypertonia, keuhkoverenpaineen nousu - nesteretentiot, sydänongelmat -osteoporoosi -kakeksia, tahaton laihtuminen
Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Lähde: Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton LK, Maglione M, Rhodes SL, Rolon C, Sun VC, Shekelle PG. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147-159. 7
Probability of surviving Probability of surviving Pahenemisvaiheet, vaikeus ja lukumäärä, ennakoivat kuolemaa 1.0 1.0 0.8 0.6 0.4 A P<0.0002 B P=0.069 P<0.0 0.8 0.6 0.4 (1) NS (2) P=0.005 (3) P<0.0001 P<0.0001 0.2 C 0.2 (4) NS 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Group A Group B Group C patients with no acute exacerbations patients with 1 2 acute exacerbations requiring hospital management patients with >3 acute exacerbations Group (1) Group (2) Group (3) Group (4) no acute exacerbations acute exacerbations requiring emergency service visits without admission patients with acute exacerbations requiring one hospital admission patients with acute exacerbations requiring readmissions Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 8
Modifioitu kaavio International Journal of COPD 2015:10 1543- Vermylen &al Sairauden etenemiseen vaikuttava hoito Palliat. hoito Aiempi ajattelu Uusi ajattelu Kuntoutus Loppuvaiheen hoidon suunnittelu HAH Palliatiivinen hoito Sairauden etenemiseen vaikuttava hoito HAH jäljelle jääneen ahdistuksen hoito lääkkeillä ja käyttäytymiseen vaikuttamalla
Siirtyminen palliatiiviseen hoitoon Pitkälle edenneen keuhkoahtaumataudinhoitosuunnitelmaan (Advanced Care Planning) tulisi kuulua keskustelu ennusteesta, hoidon rajoista, potilaan toiveista elämän loppuvaiheessa sekä hoidon tavoitteista (oirekeskeisyys) potilaan ja lähiomaisen kanssa. Keskusteluista on suuri merkitys yllättävien huononemistilanteiden hoidossa Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa ja ajoittuu lähelle kuoleman todennäköistä ajankohtaa Saattohoidon kesto on viikkoja tai enintään kuukausia Sairauskertomukseen tulee merkitä hoitolinjaus tarkasti ja kokonaisuudessaan
Mistä pitäisi keskustella Kuoleman läheisyys - torjuuko potilas ajatuksen Sairauden ennuste Hengityskonehoitoon liittyvät odotukset ja riskit Potilaan ja omaisten toiveet Tehohoidosta tai hengityskonehoidosta pidättäytyminen ei tarkoita, ettei potilasta hoideta, NIV (noninvasiivinen ventilaatio) lääketieteellisestikin parempi vaihtoehto näille potilaille Hoidonrajaus ei elvytetä DNR Do Not Resuscitate, ei tehohoitoa tai respiraattorihoitoa Hoitotahto SLK (salli luonnollinen kuolema) vasta aivan lähellä kuolemaa, saattohoito
Yhteistyö on voimaa Lääkäri Hoitaja Omainen Fysioterapeutti Potilas Tietoa sairaudesta Tietoa toiveista Suunnitelma elämän loppuvaiheen hoidosta Sosiaalityöntekijä Psykologi
Palliative care needs= PNC=Palliatiivisen hoidon tarve in COPD patients with or without cancer: an epidemiological study Cornelia Meffert1, Isaak Hatami2, Carola Xander1 and Gerhild Becker1 ERJ 2015:46 Tutkimuksessa analysoitiin 17 kuukauden aikana uloskirjoitetut potilaat N=39 849, 9.1% kaikista COPD potilaista (132 potilasta 1455:sta) arvioitiin tarvitsevan palliatiivista hoitoa COPD päädiagnoosina (N=267) 11,6% oli PNC, näistä 51,5:lla % oli myös maligniteetti Yleisimmät liitännäissairaudet olivat sepelvaltimotauti (22.6%), krooninen sydämen vajaatoiminta(22.6%) Vain kolme potilasta sai pallitiivista hoitoa 2,3%
Oireet, joita tulisi hoitaa In a cross-sectional, general population-based survey of 11 985 subjects from 17 countries, JANSON et al.erj 2013;42 Krooninen hengenahdistus 98% Uupumus 96% Masentunut mieliala 77% Kipu 70% Muita ummetus, nikotiiniriippuvuus, unihäiriöt, sekavuus
Kivun hoito Ensisijainen parasetamoli po 500 mg-1 x 3 Pamol,Para-tabs,Pamol F dispergoituva tabl käy usein iv muodon asemasta Panacod 1-2 x1-3 vaikeampaan kipuun ennen varsinaiseen opiaattihoitoon siirtymistä Tulehduskipulääkkeet varoen selekoksibi Celebra 100-200 mg x2 Glucosamin 400 mg x3 nivelrikkokipuun
Hengenahdistuksen hoito Paras mahdollinen yhdistelmä pitkä- ja lyhytvaikutteisia avaavia lääkkeitä ennen rasitusta esim syöminen, suihku, pöntölle nousu Happihoito, jos happisaturaatio matala Thoraxkuva-onko pneumoniaa-ilmarintaasydämen vajaatoimintaa, pleuranestettä Kun yo hoidettu ja hengenahdistus jatkuu palliatiivinen hengenahdistuksen hoito
Happihoito keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa Pahenemisvaiheessa valtimoveren hapenpuute eli hypoksemia on tavallinen löydös. Selvitä potilaan aikaisempi (pahenemisvaihetta edeltänyt) happeutumistilanne. Lisähappea tulee antaa varovasti tai hallitusti, mutta samalla tulee pyrkiä saturaatiotasoon 88 92 %. Jos lisähappihoidon aloittamisen jälkeen hiilidioksidia (CO 2 ) kertyy merkittävästi, on suositeltavaa aloittaa NIV. Hyperkapniasta johtuen oireilevien erityisesti tajunnan häiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa on suositeltavaa aloittaa NIV.
NonInvasiivinen Ventilaatio Helpottaa hengenahdistusta Auttaa selviämään pahenemisvaiheen yli Saattaa pitkittää kuolinprosessia, kun tilanne on toivoton Ennusteen kannalta parempi kuin invasiivinen ventilaatio vaikeassa COPD:ssä Sallii puhumisen ja ravinnon/juoman nauttimisen välillä
Hengenahdistuksen mittaaminen VAS 1-10 janalla 1 10 visual analogue scale (VAS) (0 100 mm) or numerical rating scale (0 10). Modified Medical Research Council breathlessness (MMRC) CAT testi Happisaturaatio ei korreloi potilaan tuntemuksiin kovin hyvin Myös ilmavirta kasvoihin/tuuletin auttaa, ellei hypoksiaa
Hengenahdistus ja opioidit Opioidit ovat hyödyllisiä parantumattomasti sairaan potilaan hengenahdistuksen hoidossa Opioidin annos ja antoreitti riippuvat potilaan yleistilasta, mahdollisesta opioiditoleranssista, iästä ja hengenahdistuksen voimakkuudesta Morfiini on tavanomainen valinta, mutta hengenahdistuksen hoitoon voidaan käyttää myös muita vahvoja opioideja 20
Oraaliset opioidit hengenahdistuksessa: Esimerkkinä oksikodoni kapselit Aloitusannos: Lyhytvaikutteista oksikodonia 5 mg kapseli aamuin illoin ja tarvittaessa tunnin välein Jos kerta-annos vaikuttaa sopivalta, lisää annostelun tiheyttä niin, että potilaan tarve katetaan säännöllisellä annostelulla Jos kerta-annoksen teho puutteellinen, suurenna sitä 24 tunnin välein. Jos tilanne stabiloituu, siirry vastaavalla mgvuorokausiannoksilla säännölliseen pitkävaikutteiseen tablettiin kahdesti vuorokaudessa. Määrää lisäksi lyhytvaikutteista läpilyöntiahdistukseen. Muista aina ummetuksen ennaltaehkäisy Ellei riitä iv bolukset/infuusio valmiste (Oxycontin,Oxycodone/Oxynorm, Targiniq, jos ummetusta)
Opioidin annostus / vaikea hengenahdistus Morfiinia annetaan 2-4 ( 5 10) mg laskimoon Tilanteen rauhoituttua suonensisäistä lääkitystä jatketaan joka neljäs tunti Vuorokausiannos arvioidaan tilanteen helpottamiseen johtaneen morfiiniannoksen perusteella Lisäannos tarvittaessa 30 60 minuutin välein Jos suoniyhteyttä ei ole, morfiinia annetaan 5 10 mg ihon alle 20 30 minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu, ja sen jälkeen neljän tunnin välein tai jatkuvana infuusiona 22
Iv-morfiini-infuusio Voimakas hengenahdistus tai kipu syöpä- tai COPD potilaalla Morphin 20 mg/ml injektionestettä 2,5 ml 500 ml 0,9%NaCl-infuusionesteeseen-vahvuus 0,1mg/ml. Iv-perifeeriseen laskimoon 10-20 ml/tunti. Läpilyöntiahdistukseen 2-6 mg iv boluksia. 24 t välein arvio, annosnosto 3-5 ml/t portain.
Nikotiinikorvaushoito Edelleen tupakoivilla rauhattomuuteen auttaa parhaiten riittävällä annoksella annettu nikotiinikorvaushoito Ensisijaisena laastarit Nicotinell 21 mg/24 t(14 ja 7/24 t) Nicorette 25 mg/16t (10 mg/16t ja 5 mg/16 t niille jotka eivät polta yöllä eivätkä yli aski/pv Lisänä voi käyttää nikotiinipurukumia 4 ja 2 mg; imeskelytabl Nicotinell 1 ja 2 mg, kielenalustabl Nicorette 2 mg ja inhalaattoria 10 mg 4-12/vrk Suusuihke 1 mg/dos 1-2x tarv 30-60 min välein (max 64 dos/vrk) Annokset sovitetaan kahden kysymyksen Fagerström mukaan kts hoito-ohjeet Varenikliini auttaa tupakanhimoon, mikäli lopettamishalukkuutta on. Jokainen pahenemisvaihe on mahdollisuus riippuvuuden katkaisuun. Joskus viereinenkin potilas haluaa vieroitusta!
Anksiolyytit hengen-ahdistuksen hoidossa Metastaattisen taudin aiheuttamassa hengenahdistuksessa on tutkimusnäyttöä midatsolaamista (Dormicum) Tutkimusnäyttö ei tue anksiolyyttien käyttöä hengenahdistuksen hoidossa COPD-potilailla Bentsodiatsepiinit saattavat kuitenkin olla hyödyllisiä hengenahdistuksessa, jonka taustalla on ahdistuneisuutta Kerta-annos, esimerkiksi: loratsepaami (Loratsepam,Temesta) 0,5 2 mg suun kautta, laskimoon tai ihon alle diatsepaami 5 10 mg suun kautta tai 2,5 5 mg laskimoon tai ihon alle Klonatsepaami (Risolid) 0,25 2 mg suun kautta midatsolaami 0,5 1 mg laskimoon, tarvittaessa toistaen 25
Sekavuus ja unettomuus Ehdotuksia Risperidoni 0,25 mg-0,5 mgx1-2 po Haloperidoli( Serenase) 2,5-5 mg im.,iv tarvittaessa Tsopikloni-Zopiklon 5 mg, Imovane 7,5 mg illalla Masennusoireisilla mirtazapin pienellä annoksella antaa unta, 7,5-15 mg voi olla jo tehokas
Masennuksen huomioiminen Citalopram 10-20 mg x1 Mirtazapin15-30 mg x1 Zyban 150 mg vierottaa sekä tupakasta, että hoitaa masennusta, ei sovi kuitenkaan niille, joilla on ollut maanis-depressiivistä tai muuta vakavampaa psykiatrista sairautta, liiallista alkoholinkäyttöä tai syömishäiriö tai itsemurhaalttiutta Pitäisikö meidän tehdä DEPS tai GDS geriactric depression scale kyselyitä useammin?
Ummetuksen hoito ja ehkäisy 80%:lla opioidien käyttäjistä on ummetusta Riittämätön juominen pahentaa ummetusta Riittämätön liikunta pahentaa ummetusta Antikolinergit pahentaa ummetusta Ummetuslääkkeen käyttö on aloitettava ajoissa Opioidihoitoa aloitettaessa tulee aloittaa myös ummetuslääkkeen käyttö Saattohoitopotilailla runsas nesteiden nauttiminen ja liikunnan lisääminen ei yleensä ole mahdollista 28
Ummetuksen lääkehoito Opioidin aloituksen yhteydessä makrogolit päälle ( Macrogol 1pssx1-3,Pegorion pssx1-2) pitää ulosteen pehmeänä Ellei riitä osmoottiset laksatiivit:laktuloosi, mannitoli, sorbitoli, magnesiumhydroksidi Ellei riitä lisäksi suolta stimuloivat: sennavalmisteet, bisakodyyli(toilax), natriumpikosulfaatti( Laxoberon) 10-20 gttx1
Toissijaisia ummetuksen hoitoja Vesiperäruiskeet Manuaalinen tyhjennys Opioidiantagonistit (Targiniq 32 28tabl 5-10 mg x2 oksikodoni+naloksoni, joka estää opioidin aiheuttaman ummetuksen) Bulkkilaksatiivit ja riittämätön nestemäärä voi johtaa suolitukokseen
Palliatiivinen sedaatio Palliatiivista sedaatiota käytetään kuoleville potilaille hallitsemattomien oireiden lievittämiseksi kun sairauden parantumiseen tähtäävistä hoidoista on luovuttu Sedaatiolla ei pyritä nopeuttamaan kuolemaa Päätöksen sedaatiosta tekee potilasta hoitava lääkäri, tarvittaessa hän voi konsultoida hoidon toteutuksesta asiantuntijalääkäriä Potilaan ja omaisten kanta sedaatioon tulee selvittää mahdollisuuksien mukaan ennen hoidon aloittamista, tämä tulee kirjata potilasasiakirjoihin
Palliatiivinen sedaatio indikaatiot muille hoidoille reagoimaton kipu hengenahdistus tai tukehtumiskuolema delirium tai agitaatio hallitsematon vuoto tai verensyöksy voimakas ahdistuneisuus ja henkinen kärsimys
Palliatiivisen sedaation toteutus Midatsolaami ensisijainen vaihtoehto Sedatoiva, kipulääkitys jatkettava rinnalla Infuusio valmis 1 mg/ml ampulleissa, ei tarvi laimentaa Aloitusbolus 2,5-5 mg Infuusionopeus 0,5-20 mg/t Katastrofitilanteessa 20-30 mg boluksena
TAPAUS.Lääkärin tekstit potilaan tullessa ovat poikkeuksellisen hyvät, DNR sekä linjattu loppuvaiheen COPD, minkä määrittäminen ei ole aina helppoa. Myöskin MOmääräys on erinomaisessa muodossa MO 2-3mg ilman ylärajaa, tukehtumisoireeseen 10 mg:n boluksina Whoikelle on kirjattu mm. seuraavaa: - hengitys ajoittain työlästä ja huulet sinertää, - levossa ei näkyvää hengenahdistusta, mutta puhuminen on hankalaa ja katkonaista, myös syöminen aiheutti hengenahdistusta, happi 3 ltr, saturaatio n.90, - kysyy unilääkettä, pienikin rasitus laittaa hengityksen tiukalle, tasoittuu kun on täysin levossa, - huuteli apua, ahdistavaa oloa, pyytää rauhoittavaa Potilas on ollut osastolla neljä päivää, mutta ei ollut saanut kertaakaan morfiinia, mikä tähän mahtaa olla syynä? Tukehtumiskuolemaa kokevan ihmisen hengitys ei ole välttämättä raskaasti rohisevaa tai vinkuvaa, vaan usein pinnallista ja haukkovaa(ei ole paljon jäljellä keuhkokudosta millä hengittää). Potilas ei välttämättä ole levottomasti liikehtivä, vaan useimmiten pelokas ja jännittynyt, eikä uskalla liikahtaa tukehtumisen tunteen pelossa. Tämä potilas kuoli kuudentena vuorokautena.
Mikä meitä estää antamasta Mo Pelko hengitysdepressiosta Alle 30 mg/pv morfiiniekvivalenttia turvallinen annos BMJ 2014 Ekström&al 2249 vaikeaa happirikastinkriteerit täyttävää potilasta Pelko antaa riippuvuutta aiheuttavaa ainetta riippuvuuteen taipuvaiselle potilaalle
Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito Käypähoitosuositus summaa Kun keuhkoahtaumatauti on edennyt pitkälle ja parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole, keskustellaan ennusteesta, hoidon rajoista ja potilaan toiveista. Hoito on tällöin oirekeskeistä eli palliatiivista. Palliatiivisen hoidon tavoitteena on turvata oirehoito sekä potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Opioidi ilmeisesti lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua B. Happihoito ei yleisesti ottaen lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää, jos potilaalla ei esiinny pitkäaikaisen happihoidon kriteereitä täyttävää hypoksemiaa.
Lähteet COPD käypähoitosuositus 2014 Tilastokeskus Palliatiivinen hoito Duodecim 4/2013Teemanumero erityisesti artikkeli Juho Lehto, Anu Anttonen ja Eero Sihvo Hengenahdistuksen ja muiden hengitystieoireiden palliatiivinen hoito Heikki Koskela esitelmä KYS Ekstrom MP, Bornefalk-Hermansson A,Abernethy AP, Currow DC. Safety of benzodiazepines and opioids in verysevere respiratory disease: nationalprospective study. BMJ 2014; 348: g445. Juha Nevantaus KSKS Palliatiivinen hoito 12. Kupiainen H ym. Pulm Med 2012;2012:725024 Cornelia Meffert1, Isaak Hatami2, Carola Xander1 and Gerhild Becker1 ERJ 2015:46 JANSON et al.erj 2013;42 International Journal of COPD 2015:10 1543- Vermylen &al sh Leena Korhonen tapausselostus
Sirkka Savu 12.1.2014 x x 4 4 x x x x 3 2 3 2 x 5 x 3 26
Figure 1 Adjusted time to first exacerbation by categorised baseline COPD assessment test (CAT) score. BMI body mass index, COPD chronic obstructive pulmonary disease, GOLD global initiative for chronic obstructive lung disease. Time to first exace... Sang-Do Lee, Ming-Shyan Huang, Jian Kang, Ching-Hsiung Lin, Myung Jae Park, Yeon-Mok Oh, Namhee Kwon, Paul... The COPD assessment test (CAT) assists prediction of COPD exacerbations in high-risk patients Respiratory Medicine null 2014 null http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.12.014
MMRC Modified Medical research council hengenahdistustesti 0 hengenahdistus vain rasittavassa liikunnassa 1 Hengenahdistus tasamaalla kiirehtiessä tai ylämäessä 2 Kävelen tasamaalla ikäisiäni hitaammin tai joudun pysähtymään omaa vauhtia kävellessäni 3 Pysähdyn käveltyäni 100 m tai muutaman minuutin tasaisella 4 En voi lähteä kotoa tai hengästyn jo pukiessa