Miksi palvelutarpeen systemaattinen arviointi miksi juuri RAI Harriet Finne-Soveri geriatrian dosentti Ikäihmisten palvelut, THL
Sisältö Pisaroiden renkaat Samanlaisia vai erilaisia Millä on ennustearvoa? RAI palvelutarpeen arvioinnissa Lopuksi 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 2
PISAROIDEN RENKAAT 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 3
harriet.finne-soveri@thl.fi Väestö vanhenee 80-vuotiaiden ennustettu osuus EU27 OECD Kiina 27 March 2012 4
Pisaroiden renkaat 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 5
Pisaroiden renkaat Mistä he tulevat Kotoa?? Palvelutalosta?? Laitoksesta?? Sairaalasta?? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 6
Pisaroiden renkaat Minne hän on menossa? kotiin?? palvelutaloon?? laitokseen?? takaisin sairaalaan?? Miten pitävä on turvaverkko Millaisista ammattihenkilöistä, omaisista (tms) toimenpiteistä sen tulisi koostua ollakseen vaikuttava?? Mistä he tulevat Kotoa?? Palvelutalosta?? Laitoksesta?? Sairaalasta?? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 7
Pisaroiden renkaat Minne hän on menossa? kotiin?? palvelutaloon?? laitokseen?? takaisin sairaalaan?? Miten pitävä on turvaverkko Millaisista ammattihenkilöistä, omaisista (tms) toimenpiteistä sen tulisi koostua ollakseen vaikuttava?? Mistä he tulevat MIKSI he tulevat Kotoa?? Palvelutalosta?? Laitoksesta?? Sairaalasta?? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 8
Huoltosuhde (65+ vuotiaiden suhde 18-64-vuotiaisiin) Virallisia ja epä virallisia hoivaajia on yhä vähemmän suhteessa hoivattaviin Omaishoitajasta 2/3 on 50 v täyttäneitä naisia Yksin eläviä naisia (köyhiä) yhä enemmän Iäkkäiden hoivaajien ja hoivattavien sosiaalinen eristyneisyys kasvussa 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 9
Tarvitaan koko kuva Hoitoketjut Pitkäaikaishoito Tilapäinen Pysyvä (pitkäaikainen) Akuuttihoito Avohoito Preventio <-> Promootio Sosiaalipolitiikka yms Eläkkeet, rahalliset tuet Rahoitus Asuminen Liikennejärjestelyt Elinkeinoelämä Lainsäädäntö 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 10
Pertti Jarla Fingerpori SAMANLAISIA VAI ERILAISIA? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 11
Pertti Jarla Fingerpori SAMANLAISIA VAI ERILAISIA? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 12
MILLÄ ON ENNUSTEARVOA IKÄ? OHEISSAIRAUDET? 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 13
Ko- vai multimorbiditeetti? LÄHDE: Tilvis R.Aikakauskirja Duodecim 2009;125(19):2085-90 Iäkkään potilaan ominaisuudet Monta samanaikaista sairautta + subkliinistä sairaustilaa + erilaisia vajaatoimintoja. Hoidon hyödyn arvioiminen Kuinka aktiivisesti kaikkein vanhimpien monisairaiden yksittäisiä sairauksia tulisi tutkia ja hoitaa? Mikä merkitys on muilla sairauksilla yhden yksittäisen sairauden hoidossa, johon on olemassa esimerkiksi yksityiskohtaiset suositukset? Määritelmiä: Lisäsairaudet (komorbiditeetti) > vaikutuksen tarkastelu indeksisairauden (operaation) kannalta > Komorbiditeetin käsite laajenemassa kliinisesti todettujen sairauksien ulkopuolelle, jolloin sillä ymmärretään indeksisairautta potevan kaikkien muiden biologisten häiriöiden yhteisvaikutusta (Karlamangla ym. 2007). Monisairaudet (multimorbiditeetti) > Moninaiset yhdistelmät samanaikaisesti esiintyviä erityyppisiä ja -asteisteisia - toisistaan riippuvia tai riippumattomia sairauksia 23.11.11. harriet,finne-soveri@thl.fi 14
Ko- vai multimorbiditeetti? LÄHDE: Tilvis R.Aikakauskirja Duodecim 2009;125(19):2085-90 Iäkkään potilaan ominaisuudet Monta samanaikaista sairautta + subkliinistä sairaustilaa + erilaisia vajaatoimintoja. Hoidon hyödyn arvioiminen Kuinka aktiivisesti kaikkein vanhimpien monisairaiden yksittäisiä sairauksia tulisi tutkia ja hoitaa? Mikä merkitys on muilla sairauksilla yhden yksittäisen sairauden hoidossa, johon on olemassa esimerkiksi yksityiskohtaiset suositukset? Määritelmiä: Lisäsairaudet (komorbiditeetti) > vaikutuksen tarkastelu indeksisairauden (operaation) kannalta > Komorbiditeetin käsite laajenemassa kliinisesti todettujen sairauksien ulkopuolelle, jolloin sillä ymmärretään indeksisairautta potevan kaikkien muiden biologisten häiriöiden yhteisvaikutusta (Karlamangla ym. 2007). Monisairaudet (multimorbiditeetti) > Moninaiset yhdistelmät samanaikaisesti esiintyviä erityyppisiä ja -asteisteisia - toisistaan riippuvia tai riippumattomia sairauksia 23.11.11. harriet,finne-soveri@thl.fi 15
Chalsonin komorbiditeetti-indeksi LÄHDE: Tilvis R.Aikakauskirja Duodecim 2009;125(19):2085-90 Indeksistä Charlson ME ym. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83. Hall WH ym.. An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer. 2004;4:94. Sairausorientoitunut Kuolemanvaaran ennustaja Laskuri I taso (1 piste) AMI / CHF / PVD /CVA COPD CTD Peptic ulcer Disease Mild Liver Disease Diabetes Mellitus II Taso (2 pistettä) Hemiplegia Moderate-Severe renal failure DM+organ damage Any tumor within 5 yrs Lymphoma Leukemia III Taso (3 pistettä) Moderate to severe liver disease IV Taso (6 pistettä) Metastatic Solid Tumor Aids Ikä 0-49 50-59 60-79 70-70 80-89 90-99 100+ 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 16
Iäkkäiden potilaiden logistiikan ominaispiirteitä akuuttihoidossa: 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 17
Tekijät jotka vaikuttavat hoitoajan pituuteen ACME fyysinen toimintakyky sairauden vaikeusaste kognition taso huono ravitsemustila muut samanaikaiset sairaudet akuuttisairauden diagnoosi polyfarmasia Ikä ja sukupuoli RAI (ADL- kävelynopeus etc.) (CHESS/Charlson/frailty) (CPS) (painon lasku TAI BMI alle20) DG lkm sama lääkkeiden lkm sama 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 18
Tekijät jotka vaikuttavat mortaliteettiin ACME fyysinen toimintakyky sairauden vaikeusaste kognition taso huono ravitsemustila muut samanaikaiset sairaudet akuuttisairauden diagnoosi polyfarmasia Ikä ja sukupuoli 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 19
Tekijät jotka vaikuttavat siihen minne siirtyy uloskirjattaessa ACME fyysinen toimintakyky sairauden vaikeusaste kognition taso huono ravitsemustila komorbiditeetti (muut samanaikaiset sairaudet) akuuttisairauden diagnoosi polyfarmasia Ikä ja sukupuoli 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 20
Tekijät jotka vaikuttavat uudelleen sisäänkirjaukseen ACME fyysinen toimintakyky sairauden vaikeusaste kognition taso huono ravitsemustila komorbiditeetti (muut samanaikaiset sairaudet) akuuttisairauden diagnoosi polyfarmasia Ikä ja sukupuoli 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 21
Huonon ennusteen luotettavia merkkejä akuutiosastoilla (ACME project ja aiemmat RAI-tutkimukset) Alentunut fyysinen toimintakyky ++++ Akuuttisairauden diagnoosi ++++ Sairauden vaikeusaste +++ Kognition taso +++ Komorbiditeetti (oheissairaudet) +++ Ikä ++ Polyfarmasia ++ Heikko ravitsemustila + 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 22
Tautien arvioinnista koko ihmisen kuulemiseen ARVIOITAVA ALUE Sairaudet + Sairauden vaikeusaste + Toimintakyky Arjesta suoriutuminen + Kognitio + Psyyke Harhaisuus + masennus, + Elämänmyönteisyys + Sosiaalinen elämä Yksinäisyys + Henkilösuhteet / tukihenkilöt + Kodin ja kotiympäristön rakenteet + ENNUSTEARVOA 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 23
20.11.2011. Pubmedissä 1520 osumaa termillä CGA COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA) 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 24
CGA Poimintoja merkittävimmistä julkaisuista 1. JULKAISUT 1993 Stuck ym.comprehensive Geriatric Assessment: a meta-analysis of controlled trials.lancet 1995. Stuck ym.a Trial of Annual In-Home Comprehensive Geriatric Assessments for Elderly People Living in the Community. NEJM 1995 Reuben ym. A randomized trial of comprehensive ceriatric assessment in the care of hospitalized patients.n Engl J Med 1995;332:1345-50. 1999 Nikolaos ym. A randomized controlled trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age and ageing 1999;28:543-550. 2004 Caplan ym. Randomized, Controlled Trial of Comprehensive Geriatric Assessment and Multidisciplinary Intervention After Discharge of Elderly from the Emergency DepartmentFThe DEED II Study. J Am Geriatr Soc 52:1417 1423, TULOKSET Meta-analyysi (n= appr.5000) Our analysis suggests that CGA programmes linking geriatric evaluation with strong long-term management are effective for improving survival and function in older persons. RCT n=412 : A program of in-home comprehensive geriatric assessments can delay the development of disability and reduce permanent nursing home stays among elderly people living at home RCT (n=appr2353/1337) negative RCT (n=) Results: No difference in survival, numbed of readmissions or number of new admissions BUT LOS in readm /new adm shorter AND ADL better in intervention groups. Total costs were lower RTC (n=737) The primary outcome measure was all admissions, to the hospital within 30 days of the initial ED visit. CGA and multidisciplinary intervention can improve health outcomes of older people at risk of deteriorating health and admission to hospital. Patients aged75 and older should be referred for CGA after an ED visit. 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 25
CGA Poimintoja merkittävimmistä julkaisuista 2. JULKAISUT 2007 Stenvall ym.. A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture.osteoporos Int (2007) 18:167 175. DOI 10.1007/s00198-006- 0226-7 TULOKSET (n=199 ortp 70+ patients) A team applying CGA and rehabilitation, including prevention, detection, and treatment of fall risk factors, can successfully prevent inpatient falls and injuries, even in patients with dementia. Ellis ym. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital.bmj 2011;343:d6553 doi: 10.1136/bmj.d6553 Meta analysis: 22 trials (n=10 315 ) in 6 countries identified. Primary outcome living at home, patients who underwent comprehensive geriatric assessment were more likely to be alive and in their own homes at the end of scheduled follow-up (odds ratio 1.16 (95% CI1.05-1.28; P=0.003; numbern eeded to treat 33) at a median follow-up of 12 months versus 1.25 (1.11 to 1.42; P<0.001; number needed to treat 17) at a median follow-up of six months) compared with patients who received general medical care. In addition, patients were less likely to be living in residential care (0.78,0.69 to 0.88; P<0.001). Subgroup interaction suggested differences between the subgroups wards and teams in favour of wards. Patients were also less likely to die or experience deterioration (0.76, 0.64 to0.90; P=0.001) and were more likely to experience improved cognition (standardised mean difference 0.08, 0.01 to 0.15; P=0.02) in the comprehensive geriatric assessment group. Conclusions Comprehensive geriatric assessment increases patients likelihood of being alive and in their own homes after an emergency admission to hospital. This seems to be especially true for trials of wards designated for comprehensive geriatric assessment and is associated with a potential cost reduction compared with general medical care 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 26
Lisäksi CGA on osoittautunut tehokkaaksi mm. Operatiivisilla aloilla esim thorxkirurgia ja ortopedia Kardiologiassa Syöpätaudeissa Gastroenterologiassa Hematologiassa 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 27
RAI PALVELUTARPEEN ARVIOINNISSA 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 28
Palvelutarpeen arviointi ja vaikuttavuus RAI:n avulla Arviointiin liittyvä suositus Mitä Toimintakyky Toimintakyvyn alenemisen riskitekijät Kärsimys Elämänlaatu Miten Vuorovaikutus Systemaattisuus Toistettavuus Kuka Moniammatillinen arviointi Moniammatillinen suunnitelma /sopimus MONITASOISUUS RAI-järjestelmän käyttö 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 29
Palvelutarpeen arviointi ja vaikuttavuus RAI:n avulla Arviointiin liittyvä suositus Mitä Toimintakyky Toimintakyvyn alenemisen riskitekijät Kärsimys Elämänlaatu Miten Vuorovaikutus Systemaattisuus Toistettavuus Kuka Moniammatillinen arviointi Moniammatillinen suunnitelma /sopimus MONITASOISUUS RAI-järjestelmän käyttö Ulottuvuudet ja mittarit Fyysinen (ADL ja IADL, kävelynopeus, tasapaino), Psyykkinen (masenus, käytösoireet, harhaisuus), Kognitiivinen(CPS), Sosiaalinen (SES, harrastukset, yksittäiset muut kysymykset) Riskitekijät mm: Painon lasku (ravitsemus) Kaatuilu (mobiliteetti) Liikkumattomuus (vuodepotilaat, sitominen, ulosmenemisen välttäminen) Yksinäisyys, yksin olo, masennus, siviilisääty Lääkitys (psykofarmakat, D-vitamiinin puute, jne) Kotiympäristö (rakenteet, ihmissuhteet) Kuntoutuksen puute Kärsimys Kipu /epämukavuus, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, Yksinäisyys, alakulo 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 30
Palvelutarpeen arviointi ja vaikuttavuus RAI:n avulla Arviointiin liittyvä suositus Mitä Toimintakyky Toimintakyvyn alenemisen riskitekijät Kärsimys Elämänlaatu Miten Vuorovaikutus Systemaattisuus Toistettavuus Kuka Moniammatillinen arviointi Moniammatillinen suunnitelma /sopimus MONITASOISUUS RAI-järjestelmän käyttö Vuorovaikutus Kuka tämä henkilö on Mitä mieltä hän itse on, mihin juuri hän haluaa sitoutua? Systemaattisuus: Mahdollistaa vertailun ajassa ja poikittain sekä palvelurakenteen sisällä Pelisäännöt Toistettavuus 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 31
Palvelutarpeen arviointi ja vaikuttavuus RAI:n avulla Arviointiin liittyvä suositus Mitä Toimintakyky Toimintakyvyn alenemisen riskitekijät Kärsimys Elämänlaatu Miten Vuorovaikutus Systemaattisuus Toistettavuus Kuka Moniammatillinen arviointi Moniammatillinen suunnitelma /sopimus MONITASOISUUS RAI-järjestelmän käyttö Moniammatillisuus Ensisijaisesti hoitajan työkalu Edellyttää lääkäriltä oikean diagnoosin antaa lääkärille eväät seurata valitun hoitotoimen vaikutusta Fysioterapeutille hoitajan viestimä alkukartoitus. Fysioterapeutti arvioi keiden kohdalla syvennetään anta evät seurata valittujen toimien vaikuttavuutta Sosiaalityöntekijälle hoitajan viestimä alkukartoitus. Sosiaalityöntekijä syventää tarvitsemaltaan osalta. Monitasoisuus Saman todellisuuden jakaminen kaikilla palvelurakenteen ja johtamisen tasoilla 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 32
RAI-järjestelmään sisältyviä CGAtoimintaan erityisiä mittareita CHESS Hirdes JP ym. The MDS-CHESS Scale: A New Measure to Predict Mortality in Institutionalized Older People. J Am Geriatr Soc 2006;51:96 100. MAPLe Hirdes JP ym. The Method for Assigning Priority Levels (MAPLe): A new decision-support system for allocating home care resources. BMC Medicine 2008, 6:9 doi:10.1186/1741-7015-6-9 Noro A, Poss JW, Hirdes JP, Finne- Soveri H, Ljunggren G, Bjornsson J, Schroll M, Jonsson PV. Method for Assigning Priority Levels in Acute Care (MAPLe-AC) predicts outcomes of acute hospital care of older persons - a cross-national validation BMC Medical Informatics and Decision Making 2011, 11:39 doi:10.1186/1472-6947-11-39. 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 33
Esityksen nimi / Tekijä Method for Assessing Priority Levels (MAPLe) Home care in 21 paikkakuntaa Palvelun Tarve on 27 March 2012 34
Kuka, missä, milloin vastaa palvelutarpeeseen (tuntia viikossa, arvioitu) 80 Sairaanhoitaja tms 70 60 Lähihoitaja tms 80 70 60 Sairaanhoitaja tms Lähihoitaja tms 50 40 Kotiavustaja, kodinhoitaja tms Puoliso 50 40 Kotiavustaja, kodinhoitaja tms Puoliso 30 Lapsi 30 Lapsi 20 20 Sukulainen 10 Sukulainen 10 0 Muu epävirallinen 0 Muu epävirallinen Kotihoito 2011_2 Palvelutalot 2011_2 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 35
YHTEENVETO JA POHDINTA 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 36
Jotta osaisimme tehdä sen mikä kuuluu Palvelutarpeen arviointi kannattaa tehdä moniammatillisesti ja hyvin koska siitä on hyötyä ensisijaisesti iäkkäälle itselleen toissijaisesti koko yhteiskunnalle Palvelutarpeen hyvää systemaattista arviointia kannattaa hyödyntää sosiaali- ja terveyspolitiikassa ja palvelurakenteen suunnittelussa...jotta emme asuisi Fingerporissa 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 37
Jotta osaisimme tehdä sen mikä kuuluu Palvelutarpeen arviointi kannattaa tehdä moniammatillisesti ja hyvin koska siitä on hyötyä ensisijaisesti iäkkäälle itselleen toissijaisesti koko yhteiskunnalle Palvelutarpeen hyvää systemaattista arviointia kannattaa hyödyntää sosiaali- ja terveyspolitiikassa ja palvelurakenteen suunnittelussa...ja jotta emme asuisi Fingerporissa 18.1.12 harriet,finne-soveri@thl.fi 38