AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN JA VUODON EPÄILY Kirsi Rantanen Vs oyl, Neurologian ppkl HUS PK-keskus, neurologian klinikka 12.10.2017
AVH SUOMESSA AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT Joka päivä 68 henkilöä sairastuu AVH-sairauteen. 25000 AVH-potilasta vuodessa. Aivoinfarkti 18 000 Aivoverenvuoto 1800 Uusiva infarkti 2500 TIA 5000 2015 arvion mukaan Suomessa elää 100 000 AVH:n sairastanutta henkilöä. 15.4.2015
AVH:N PREVENTIO EI-HOIDETTAVAT RISKITEKIJÄT Ikä Sukupuoli Rotu Perinnölliset tekijät Syntymäpaino 11.10.2017 Kirsi Rantanen 3
AVH:N PREVENTIO HOIDETTAVAT RISKITEKIJÄT Kohonnut verenpaine Dyslipidemia Eteisvärinä Sepelvaltimotauti/ ASO-tauti Diabetes Kaulavaltimoiden ahtauma Uniapnea Hormonikorvaushoito/ e-pillerit 11.10.2017 Kirsi Rantanen 4
AVH POTILASTAPAUS 1 50-vuotias työelämässä oleva nainen, RR-tauti (Cardace 5mg 1x1, Bisoprolol 5mg 1x1, Xarelto 10 mg 1x1) Aiemmin varfariini, ei sopinut. Rivaroksabaania potilas ei aloittanut. 6/2016 4-vuotiasta lastenlasta hoitaessa klo 19.30 oikea hemi, puhevaikeus, huimaus. Soitti tyttärelle ja sanoi yhden sanan infarkti. Saapuu ennakkoilmoitettuna liuotuskandidaattina klo 20:22. NIHSS 5 pistettä, RR 127/90. 15.4.2015
AVH POTILASTAPAUS 1 11.10.2017
AVH POTILASTAPAUS 1 20:40 Actilyse-bolus 9mg i.v., jatkoon infuusio 81mg. 20.45 trombektomia-päätös, siirto angiolabraan 21:51 interventioradiologi identifioi tukoksen, 22:00 tmp päättyy- basilaris auki RR tavoite alle 180/105 mmhg akuutisti NIHSS-pisteet 0 2kk sairasloma Kotilääkitys: dabigatraani 150 mg 1x2 bisopropoli ja ramipriili jatkuvat statiini? Basilaristromboosipotilaista 90% menehtyy ilman hoitoa ja 50%, kun käytössä pelkkä liuotushoito. Nykykäytäntö liuotus+ trombektomia. 15.4.2015
AVH JA VERENPAINE Endovaskulaarinen toimenpide eli mekaaninen trombektomia on näyttöön perustuva suuren aivoverisuonitukoksen hoitomuoto iskeemisen aivoinfarktin estämiseksi tai sen koon rajoittamiseksi. Hoidon käyttö on tapauskohtaista. Potilasvalinta: omatoimisuus aikaikkuna on periaatteessa sama kuin i.v. trombolyysissä 4.5 tuntia- tavoite viidessä tunnissa lopputulokseen eli suoni auki. Akuutti suurten suonten tukos:l ICA, M1, harkinnan mukaan basilaris, M2, P2, a.vertebralis 15.4.2015
VERENPAINE JA AVH-SAIRAUDET INTERSTROKE-tutkimus: 22 maassa ensimmäisen AVH:n riskitekijät 80% selittyy viidellä riskitekijällä 1.Kohonnut verenpaine, 2.tupakointi, 3. obesiteetti, 4.fyysinen aktiivisuus,5. dieetti (O Donnell Lancet 2010) 11.10.2017 9
VERENPAINE ON TÄRKEIN AVH- RISKITEKIJÄ Lääkehoito pienentää AVH-riskiä 38% RR-taso ja AVH-riski ovat vahvassa yhteydessä, säilyy tasolle 115/75 mmhg Myös iäkkäät hyötyvät Useimmille henkilöille, joilla korkea normaali RR kehittyy RR-tauti 11.10.2017 11.10.2017 Kirsi Rantanen 10
PROFESS- TUTKIMUS 2008 20 332 potilasta, RCT telmisartaani (ARB) tai placebo RR tutkimuksen alkaessa 144/84 mmhg muut antihypertensiiviset lääkkeet laajassa käytössä ei eroa ryhmien välillä uuden AVH:n tai muiden kardiovaskulaaritapahtumien suhteen ARB:t ei erityisasemaa stroken hoidossa (Rothwell PM Lancet 2011) 11.10.2017 11
SCAST- RR-ALENNUS AKUUTISSA AIVOINFARKTISSA Primary endpoint vaskulaarinen kuolema, MI tai stroke Ei eroa ryhmien välillä Suurentunut huonon toipumisen riski kandesartaanilla Sandset Lancet 2011;371:696-98. 11.10.2017 12
11.10.2017 Kirsi RantanenKirsi Rantanen 13
VERENPAINEEN ALENTAMINEN AKUUTISSA AIVOINFARKTISSA Verenpainetta ei ole syytä aloittaa hyperakuutissa vaiheessa eikä välttämättä ensimmäisen hoitoviikon aikana ellei painetaso >220/120. Oireettoman TIA-potilaan (CT löydöksetön) sekundaariprevention mukaan lukien RR-lääke voi aloittaa heti KotiRR-lääkityksen voi palauttaa 24 tunnin kuluessa, jos potilas stabiili 11.10.2017 Kirsi Rantanen 14
AIEMMIN VERENPAINELÄÄKITYT AVH-POTILAAT Lääkitys voidaan aloittaa uudelleen muutamien päivien kuluessa Indikaatio AVH-sekundaaripreventio ja muiden vaskulaaritapahtumien esto Potilaat, joilla todetaan lakunaari-infarkti saattavat hyötyä verenpaineen laskusta tasolle <130 mmhg. 11.10.2017 Kirsi Rantanen 15
MITÄ UUTTA AVH:STA? SEKUNDAARIPREVENTIO (AHA-ASA GUIDELINE 2014) NEW OR REVISED RECOMMENDATIONS RR-lääkitys, kun taso on >140/90 mmhg RR-lääkityksen hyödystä tätä matalammalla tasolla ei selvää näyttöä Potilaille, joilla ollut RRlääkitys se aloitetaan uudelleen muutaman päivän kuluessa tilanteen stabiloiduttua Lakunaari-infarktipotilailla saattaa olla perusteltua pyrkiä tasolle <130/80 mmhg LDL-tavoite <1.8 mmol/l BMI tulisi dokumentoida Suolankäyttö-suositus <5g Nacl/ vrk unipolygrafia herkästi 11.10.2017 Kirsi Rantanen 16
AVH:N PREVENTIO AIVOINFARKTI- JA TIA-POTILAAN LÄÄKKEELLINEN ESTOHOITO Verenpainelääke Tavoite aina vähintään <140/90 mmhg (vastaa kotimittauksissa <135/85) Kolesterolilääke Tavoite Kol <4,0 ja LDL-kol <1,8 Antitrombootti 1. ASA+dipyridamoli 1x2 tai klopidogreeli 75mg 1x1 2. Jos allergia tai edellämainittuja ei voi käyttää pelkkä ASA tai pelkkä dipyridamoli 3. 3kk dual (ASA+ klopidogreeli) hoito mahdollinen Jos sydänperäinen embolia 1. Uudet antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani, (edoksabaani, ei vielä korvattavuutta) tai varfariini 11.10.2017 Kirsi Rantanen 17
RISKI UUTEEN AVH-TAPAHTUMAAN AVH-POTILAALLA Riski sairastua 3-4%/v Alempi kuin koskaan aiemmin Kuvaa prevention merkitystä Systemaattisella sekundaripreventiolla 80% uusista AVH-tapahtumista voidaan estää 11.10.2017 Kirsi Rantanen 18
AVH POTILASTAPAUS 2 51-vuotias mies, työelämässä, perhe, ei sairauksia tiedossa. 15.6. 18.27 saunasta tullessa puhe puuroksi, oikea puoli heikko. Ambulanssissa todetaan RR 180/110, eteisvärinä (ei aiemmin tiedossa) Tullessa NIHSS- pisteet 7 eli keskivaikeat oireet 15.4.2015
AVH POTILASTAPAUS 2 FLOW-KARTAN PUUTOSALUE SUUREMPI KUIN KEHITTYNYT INFARKTI VOLYYMIKARTASSA 15.4.2015
AVH POTILASTAPAUS 2 Vas M1 eli median päähaaran tukos Ei isoa kehittynyttä infarktia 21:71 ensimmäinen veto, 21.50 mediasuoni auki Akuutisti RR tavoite <180/105 mmhg MRI normaali kontrollissa 15.4.2015
AVH POTILASTAPAUS 2 Kotiutui 2 viikon kuluttua lääkitys: rivaroksabaani 20 mg 1x1, atorvastatiini 20 mg 1x1, bisoprololi 2,5 mg 1x2 Palaamassa työelämään Ranking 0 3kk kontrollissa eli ei minkäänlaista AVH:sta aiheutunutta haittaa 15.4.2015
ICH POTILAS 1 54-vuotias trukkikuski, ei lääkitystä. Korkeita verenpainearvoja mittailtu, ei seurantaa eikä lääkitystä. Tupakoitsija 40 askivuotta, 6 annosta alkoholia/pv 28.9 äkillinen kova päänsärky, kollegat soittivat ambulanssin. RR 220/110. EKG:ssä SR, LVH. Afasia, oikea hemipareesi, NIHSS 11. 11.10.2017 ICH Patient 1 23
ICH CT SAAPUSSA JA 24 H KONTROLLI 11.10.2017 ICH Patient 1 24
ICH POTILAS 1 RR-lääkitys oli kirjoitettu, jäi hakematta. AVH-valvonta 3 vrk, neurologisella vuodeosastolla kuntoutusarviot. Amlodipiini 5 mg 1x2, ramipriili 5 mg 1x2, hydroklooritiatsidi 25 mg 1x1 aloitettiin. RR 150/90 5. päivänä. mrs tavoite 2-3. I.v Verenpainelääkkeet aivoverenvuodossa: Albetol (100mg Albetol/ 100ml NaCl) 30-60 ml/h Catapresan 75 yg tai 150 yg i.v. ad 600 yg/vrk Enalapriili 1mg 1x1-4 i.v. 11.10.2017 ICH Patient1 25
ICH POTILAS 2 60-vuotias työssäkäyvä mies,perheellinen. Korkea verenpaine tiedossa, ei lääkitystä. Tupakka-, alko-. Hyvässä fyysisessä kunnossa, maratonjuoksija.
ICH POTILAS 2 17.9 kova päänsärky, vasen hemi. Naapuri soittaa ambulanssin. Saapuu liuotuskandidaattina. (B-kuljetus eli pillit päällä hälytysajossa)
ICH POTILAS 2 Tajuissaan, RR 178/123, pahoinvoiva Pleeginen hemi, katsedeviaatiot, dysartria, neglect (NIHSS 18) Tajunnantason laskun ja oksentelun vuoksi intubaatio. Siirtyy AVH-valvontaan.
ICH PATIENT NUMBER 2 Ekstuboidaan aamulla. Hereillä, noudattaa. Vuoto kasvanut kontrollikuvassa. Ei neurokirurgista hoitoa tarjolla.
ICH PATIENT 2 20.9 kouristaa toistuvasti. Intuboidaan. TT-kontrolli. RR kohoaa, pupillit laajenevat.
ICH POTILAS 2 Omaiskeskustelu lähiomaisen kanssa. Potilas siirretään teho-osastolle. Neurologinen testi aivokuoleman toteamiseksi ja hengitystesti. Todetaan aivokuolleeksi klo 8.00. Elinsiirtotiimi jatkaa vainajan kanssa.
ICH L. KALLONSISÄINEN VERENVUOTO AHA suositukset akuuttiin vaiheeseen SBP<180 mmhg Liian korkea? ATACH (2004-2008) Interact 1 (2005-2007) 11.10.2017 Kirsi Rantanen 32
ICH JA VERENPAINEEN ALENTAMINEN AKUUTISTI Paikallinen hematooma, joka laajenee yleensä ensimmäisten 24 tunnin ajan Interact 1 (Anderson Stroke 2010) RR hematooman kasvamiselle oli 36% pienempi ryhmässä, jossa RR laskettiin tasolle Rsyst < 140 mmhg 11.10.2017 Kirsi Rantanen 33
INTERACT- 2 SHOULD BP BE AGGRESSIVELY LOWERED AFTER ICH? ANDERSON NEJM 2013 2839 ICH potilasta 2008-12 <6h, RR >150 mmhg < Rsyst 140 mmhg Tutkijalääkäri valitsi lääkkeen paikallisen protokollan perusteella Intensiivinen RR-hoito ei alentanut merkitsevästi kuolleisuutta tai merkittävää invaliditeettia mrs merkitsevästi parempi hoitoryhmässä 11.10.2017 Kirsi Rantanen 34
YHTEENVETONA: Kohonnut verenpaine on tärkein AVH-riskitekijä. 10 miljoonaa iskeemistä infarktia ja 1 miljoona kallonsisäistä vuotoa vuodessa. Aivoinfarktin akuutissa vaiheessa RR-lääkitystä ei ole syytä aloittaa, ellei RR >220/120 mmhg. Aivoverenvuodon akuutissa vaiheessa Rrsyst <160-180 mmhg, SA-vuodossa <160/95 Sekundaaripreventiossa tavoit <140/90 (vastaa kotimittauksen arvoa 135/85) 11.10.2017 Kirsi Rantanen 35
AVH TÄRKEÄÄ MUISTAA TIA < 2 viikkoa hoidetaan päivystyksenä! Aivoinfarktin liuotushoidon aikaikkuna 4.5 tuntia oireesta. Mekaaniseen trombektomiaan valikoiduilla potilailla pyritään 5 tunnin kuluessa oirealusta. Konsultoi herkästi ellet ole varma hoitoonohjauksesta ennestään omatoimiset, nuoret, työikäiset akuutisti sairastuneet Meilahden ppkl ei-omatoimiset potilaat hoidetaan piirijaon mukaisesti lähimmässä sairaalassa Neurologipäivystäjä Meilahti 0504270121 ja strokepäivystäjä 0504282827 15.4.2015