Marja-Liisa Vesterinen SOTE-ENNAKOINTI sosiaali- ja terveysalan tulevaisuuden ennakointi OSAAMISVAATIMUKSET TULEVAISUUDEN TERVEYSKESKUKSESSA Terveyskeskustyössä ovat uusia muutostrendejä lääkäri-hoitajatyöparitoiminta tai tiimityö, hoitajavastaanottojen laajentuminen ja monimuotoistuminen sekä pitkäaikaissairaiden hoitomallin käyttöönotto sekä kaikkiin näihin muutoksiin liittyvät uudet työnjakomallit, moniammatillisuus ja uudet substanssiosaamisen kasvun vaatimukset. OSAAMISVAATIMUKSET PITKÄAIKAISSAIRAIDEN HOITOMALLISSA Terveyskeskustyössä on kaikkien opittava uuden terveyshyötymallin mukainen toiminta ja omat tehtävänsä siinä. Seuraavassa on ennakointihaastattelujen perusteella jaoteltu hoitomalliin liittyvät osaamisvaatimukset kaikille ammattiryhmille yhteisiin ja sen jälkeen ammattiryhmäkohtaisiin osaamisvaatimuksiin. Työelämän avaintaidot, alan perusosaaminen ja kokonaisuuden hallinnan osaaminen on kuvattu jo edellä. Kuvioon 1 on koottu kaikille yhteiset hoitomalliin liittyvät osaamisvaatimukset. Ne soveltuvat pohjaksi olemassa olevan henkilöstön täydennyskoulutukselle ja tutkintojen opetussisältöjen uudistamiselle. Jokaisen mallin mukaan toimijan on tarpeen hallita terveyshyötymalli/ pitkäaikaissairaiden hoitomalli kaikilta osiltaan ja tiedettävä sen tuloksista ja vaikuttavuusmahdollisuuksista. Myös asiakkaan luottamus ja into mallin mukaiseen toimintaan olisi saatava vahvaksi, jotta innostus ja sitoutuminen omahoitoon syntyy. Pitkäaikaissairaiden hoitomalli: osaamistarpeet ammattiryhmittäin Yhteiset asenne, asiantuntemus ja kokemus asiakasosaaminen ja palveluosaaminen vuorovaikutustaidot, dialogin hallinta, ohjaustaidot terveyshyötymallin/ pitkäaikaissairaiden hoitomallin hallinta lääketieteellinen osaaminen oman prosessin tunteminen taito kohdata asiakas hänen yksilöllisistä lähtökohdista käsin tiimityötaidot kehittämisen ymmärtäminen osana perustyötä omasta jaksamisesta huolehtiminen oman työkyvyn ja hyvinvoinnin ylläpito Kuvio 1 Yhteiset osaamisvaatimukset pitkäaikaissairaiden hoitomallissa.
Hoitohenkilöstö tarvitsee lääketieteellistä perusosaamista pitkäaikaissairauksista ja mm. muistisairauksista tunnistaakseen ne ja pystyäkseen ohjaamaan ensikontaktin yhteydessä asiakasta hoitoprosessissa eteenpäin. Jokaisen tulee tuntea omat tehtävänsä ja pitkäaikaissairaiden hoitomalli prosessina. Mallin mukainen toiminta edellyttää myös kokemuspohjaa terveyskeskustyöstä ja pitkäaikaissairauksien hoidosta. Espoossa arvioitiin kolmen vuoden kokemuksen tuovan riittävän kokemuspohjan sekä lähihoitajalle että sairaanhoitajalle tai terveydenhoitajalle toimia mallin mukaisissa tehtävissä. Asiakkaan kohtaamisen taidot, dialogin taito ja ohjaustaidot ovat välttämättömiä, jotta saadaan alkuvaiheessa selville potilaan ongelma ja hoidontarve ja osataan palveluohjata häntä oikein. Asiakas on osattava kohdata yksilöllisesti hänen lähtökohdistaan ja voimavaroistaan käsin, koska hoitosuunnitelmaa ei voida määrätä potilaalle, vaan siitä sovitaan yhdessä hänen kanssaan. Oheinen kuvio 2 ilmentää omahoitajan roolia omahoitomallissa ja valmennussuhteessa potilaan kanssa toimintatavan muuttuessa auktoriteettisuhteesta valmennussuhteeseen (Espoon kaupunki 2010, 37) Kuvio 2 Potilas on hoitotiimin avainpelaaja (Espoon kaupunki 2010). Hoitomalli edellyttää hyviä tiimityötaitoja vastaanottopisteen, omahoitajan, lääkärin ja muiden toimijoiden välillä, kun suunnitellaan hoitoa sen eri vaiheissa. Uuteen hoitomallin siirtymisessä on henkilöstön tarpeen oppia sisäistämään, että yhteinen kehittäminen on osa perustyötä, eikä sitä tehdä pelkästään hankkeissa, vaan arjen pienissä teoissakin. Käytännön asiantuntijat korostivat haastatteluissa sitä, kuinka tärkeää on muutosprosesseja sisään ajettaessa huolehtia omasta jaksamisesta. Ajan hallinta ja omasta terveydestä huolehtiminen on näin ollen tärkeä osa opintoja. Kuvioon 3 on koottu lähihoitajan osaamistarpeet hoitomallissa. Lähihoitaja on Espoossa yleensä ensimmäinen, joka kohtaa terveysasemalle hakeutuvan pitkäaikaissairaan. Lähihoitajalle annettu rooli kuvastaa sitä, että Espoossa tunnetaan nykyinen lähihoitajakoulutus hyvin ja halutaan hyödyntää. osaamista. Vaihtoehtona on, että palvelupuhelimeen vastaa sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja.
Lähihoitajan osaamistarpeet liittyvät edellä kuvattuun asiakkaan ensikontaktiin, kun hän hakeutuu terveysaseman asiakkaaksi. Jos lähihoitaja ensimmäisenä potilaan kontaktina epäillee, että kyseessä on pitkäaikaissairaus, ohjaa hän potilaan hoitomallin mukaiseen prosessiin. Ellei, niin potilas ohjataan normaalisti ensin hoitajavastaanotolle hoidontarpeen arviointia varten ja sen jälkeen tilanteen mukaan siitä eteenpäin vastaanottoprosessissa. Pitkäaikaissairaiden hoitomalli: osaamistarpeet ammattiryhmittäin Lähihoitaja puhelinpalvelu ja palveluosaaminen hoidon tarpeen arviointi (dialogisuus, asiakaslähtöinen asenne) kirjaaminen ohjaus prosessissa oikealle henkilölle tietojärjestelmän käyttö: laboratorio- ja röntgenlähetteet vahva ja selkeä ammatti-identiteetti oman työkyvyn ja hyvinvoinnin ylläpito työelämän pelisäännöt Kuvio 3 Lähihoitajan osaamistarpeet pitkäaikaissairaiden hoitomallissa. Kuviossa 4 kuvataan sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja lääkärin osaamisvaatimuksia pitkäaikaissairaiden hoitomallissa. Pitkäaikaissairaiden hoitomalli: uudet osaamistarpeet ammattiryhmittäin Sairaanhoitaja/ terveydenhoitaja vuorovaikutustaidot (dialogisuus, voimavaralähtöisyys) luottamuksen aikaansaaminen hoito- ja ohjaussuhteeseen lääketieteellinen osaamisen pitkäaikaissairauksista nykyistä syvempi lääkehoitojen rinnakkais- ja yhteisvaikutukset hoidon yksilöllinen räätälöinti tietojärjestelmien käyttö (lähetteet, tulokset, terveyskansio) atk-ohjelman käyttö, joka opastaa lääkehoidon suunnittelussa, seurannassa ja muutostarpeissa kannustaminen ja tukeminen hoidon koordinointi kokonaisuutena vahva ja selkeä ammatti-identiteetti laaja-alainen ajattelutapa kolmannen sektorin ja yhteistyömahdollisuuksien tunteminen ja hyödyntäminen muiden palvelujen tunteminen Lääkäri tiimityötaidot konsultointiosaaminen asiakaslähtöisyys hoitosuunnitelmassa ja sen toteutumisessa Kuvio 4 Omahoitajan ja lääkärin osaamisvaatimukset pitkäaikaissairaiden hoitomallissa.
Sairaanhoitajalta ja terveydenhoitajalta, joka toimii pitkäaikaissairaan omahoitajana, edellytetään paitsi hyviä vuorovaikutus- ja kuuntelutaitoja sekä kykyä saada potilas huomaamaan omien elintapojensa muutostarpeet ja mahdollisuudet itse vaikuttaa omaan terveyteensä. Hyvät keskustelutaidot auttavat synnyttämään luottamuksen hoito- ja ohjaussuhteeseen hoitajan ja asiakkaan välille. Omahoitajan ja omalääkärin osaamiseen kuuluu kyky räätälöidä hoitosuunnitelma asiakkaan yksilöllisistä voimavaroista ja sitoutumisesta käsin asiakaslähtöisesti. Asiakas tarvitsee hoitajalta kannustamista ja tukea oman osuutensa, itsehoidon toteuttamiseen. Hoitajalla tulee olla tunneälyä ja empaattista kykyä toivon luomiseksi, pelkojen lievittämiseksi ja asiakkaan innostamiseksi. Omahoitajan substanssiosaamisen tulee olla hyvää kroonisten pitkäaikaissairauksien oireista, lääke- ja lääkkeettömästä hoidosta sekä lääkehoitojen rinnakkais- ja yhteisvaikutuksista. Hoitaja tarvitsee myös taitoja käyttää atk-ohjelmaa, joka opastaa lääkehoidon suunnittelussa, seurannassa ja muutostarpeissa. Osa pitkäaikaissairaista on sydänsairaita ja osaamisvaatimuksissa on kiinnitettävä enemmän huomiota hoitajien sydänsairauksien osaamiseen, ettei osaaminen jää vain sydänhoitajien erityisosaamisen varaan. Pitkäaikaissairaiden hoitosuunnitelmaan liitetään tarvittaessa ja asiakkaan siihen sitoutuessa myös erilaista liikuntaa, kulttuuritapahtumia tai osallistumista ryhmissä tapahtuvaan ohjaukseen ja vertaistuen saamiseen. Omahoitaja on avainasemassa etsittäessä asiakkaalle sopivia elämäntapojen muutokseen, painonhallintaan, päihteettömyyteen, ravitsemukseen jne. liittyviä ryhmiä. Tämä edellyttää, että omahoitajalta tuntee paikalliset kulttuuri-, liikunta- ja muut tarjolla olevat julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin palvelut, joihin voi potilaan ohjata. Espoossa omahoitaja pystyi jopa sähköisesti varaamaan vastaanoton aikana potilaalle ajan em. ryhmiin. Omahoitajalta edellytetään osaamista ja laaja-alaista ajattelutapaa hoidon koordinoimiseksi kokonaisuutena, mutta myös selkeää ja vahvaa ammatti-identiteettiä, joka auttaa tunnistamaan oman osaamisen rajat ja tarpeen ohjata potilasta muun ammattihenkilön hoitoon omien osaamisrajojen tullessa vastaan. Lääkärin osaamisvaatimukset muissa kuin lääketieteellisissä asioissa liittyvät tiimityötaitoihin, konsultointiosaamiseen sekä asiakaslähtöisyyden toteuttamiseen hoitosuunnitelmassa OSAAMISVAATIMUKSET HOITAJAVASTAANOTOILLA Työelämän avaintaidot, alan perusosaaminen ja kokonaisuuden hallinnan osaaminen on kuvattu jo edellä. Hoitajavastaanottoja ja asiantuntijahoitajan vastaanottoja pitävät sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat. Tällä hetkellä heitä täydennyskoulutetaan erikoistumisopinnoilla tai työpaikkakoulutuksena hoitajavastaanottojen pitämistä varten. Lääkärien ja hoitajien välillä toteutetaan tehtävänsiirtoja hoitajien lisäkoulutuksen ansiosta, mm. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin alueella on hoitajia koulutettu triage-vastaanottoa varten, hammashoitajia ja fysioterapeutteja taas on koulutettu eräisiin tehtäviin, joita aiemmin ovat tehneet lääkärit. Näitä koulutuksia on toteutettu työpaikkakohtaisten tarpeiden perusteella ja koulutukseen ovat osallistuneet myös työpaikan omat lääkärit (työpaikalla tapahtuva koulutus) sen lisäksi, että osa koulutuksesta on toteutunut paikallisen ammattikorkeakoulun opetuksena. Kuvioon 5 on koottu yhteenveto siitä, minkälaisia uusia tai vahvistettavia osaamistarpeita on asiantuntijahoitajan vastaanottoa pitävällä hoitajalla.
Asiantuntijahoitajan vastaanottotyö edellyttää vahvaa substanssiosaamista tietystä sairaudesta (reuma, diabetes jne.). Osaamista voidaan kehittää sekä erikoistumisopintojen että työkokemuksen avulla. Lisäksi tarvitaan osaamista itsenäisen vastaanoton pitämisestä, puhelinneuvonnasta ja sähköisten ja atk- järjestelmien käytöstä, pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidosta, seurannasta ja sairauksien ennaltaehkäisystä. Koska asiantuntijahoitaja todennäköisesti toimii moniammatillisessa yhteistyössä osana pitkäaikaissairaiden hoitomallin mukaista toimintaa, on hänen tunnettava hoitomalli ja sen toiminnat hyvin. Tulevaisuudessa on oletettavaa, että asiantuntijahoitajilla on suoritettuna rajattuun lääkkeenmääräämiseen tarvittava koulutus. ASIANTUNTIJAHOITAJAN VASTAANOTTOIHIN TARVITTAVA OSAAMINEN (diabeteshoitaja, muistihoitaja, reumahoitaja, asiantuntijafysioterapeutti ) vahva substanssiosaaminen ja riittävä kokemus lääkehoito-osaaminen ja -pätevyys Itsenäisen vastaanoton pitäminen puhelinneuvonta pitkäaikaissairaiden potilaiden hoito, seuranta ja ennaltaehkäisy omalla erityisalueella sähköiset järjestelmät sekä niiden käyttö hoidossa ja vuorovaikutuksessa Kuvio 5 Asiantuntijahoitajan vastaanottoihin tarvittava uusi osaaminen. Itsenäisellä hoitajavastaanotolla ovat uusia tai vahvistettavia osaamisalueita itsenäisen vastaanottotyön hallinta, puhelinneuvonta ja substanssiosaaminen, joka useimmiten nousee esiin hoitajavastaanotolle tulevien potilaiden hoidossa: tavallisimmat infektiosairaudet, niiden hoidon tarpeen arviointi, hoito, ohjaus ja lääkehoito. Oikeus rajattuun lääkkeenmääräämisoikeuteen saadaan alkuvaiheessa juuri käynnistyneiden erikoistumisopintojen tai muun täydennyskoulutuksen kautta. Ammattikorkeakouluissa tulee arvioida sitä, tuleeko rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden edellyttävät opinnot tulevaisuudessa sisällyttää sairaanhoitajan perusopintoihin. Lisäksi valtaosa hoitajavastaanottoja pitävistä sairaanhoitajista tai terveydenhoitajista toimii myös pitkäaikaissairaiden hoitomallin mukaisena omahoitajana, jolloin heidän on hallittava itse hoitomalli, kroonisten pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisy, hoito ja seuranta sekä potilaiden omahoidon tukeminen. Itsenäistä hoitajavastaanottoa pitävän sairaan- tai terveydenhoitajan tulee jatkossa hallita hyvin tavallisimpien infektiosairauksien hoidon tarpeen arviointi, ohjaus ja lääkehoito, johon viimemainittuun hoitajalla pitäisi olla suoritettuna rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden edellyttämä 45 opintopisteen koulutus. Lisäksi hoitajalla tulee olla osaamista kroonisten pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisystä, hoidosta ja seurannasta sekä lääkehoidosta ja lääkkeettömästä hoidosta. Hoitajavastaanottoa pitävän hoitajan tulee osata lääkäri-hoitajatyöparityöskentely tai tiimissä työskentely. Opinnoissa on hyvä oppia lääkäri-hoitajayhteistyön työprosessi ja työnjako sekä oppia ymmärtämään valtakunnallisten hoitosuositusten soveltaminen paikallisesti.
Hoitajavastaanottoa pitävien sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien tehtäväkenttään tulee kuulumaan enenevässä määrin erilaisten ryhmien ohjaamista, yhteistyötä muiden ammattiryhmien kanssa (esim. lastensuojelu) ja saattohoitoon osallistumista kotikäynneillä. Lastensuojeluosaamista tarvitaan lisää sekä avovastaanottotyöhön terveysasemilla että neuvoloihin ja koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon. Sairaanhoitajien ja terveydenhoitajien odotetaan hallitsevan asiakas(perhe)keskeisiä työmenetelmiä. Saattohoitosuositusten mukaisesti sekä sairaan- että lähihoitajien saattohoidon erikoistumiskoulutus on aloitettava kiireellisesti. Työelämässä toimiville lähihoitajille saattohoidon osaamista tulee vahvistaa ammatillisena lisäkoulutuksena paitsi hyvän perushoidon myös kuolevan erilaisiin fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin, hengellisiin ja olemassaoloa koskeviin tarpeisiin vastaamista. Hyvään saattohoidon osaamiseen liittyy myös oireiden lievittämiseen ja omaisten tukemiseen liittyvän osaaminen sekä työn jatkuva laadullinen arviointi, joita voidaan ammatillisella lisäkoulutuksella vahvistaa. Kuvioon 6 on koottu uusia tai vahvistettavia substanssiosaamiseen menetelmäosaamiseen, moniammatilliseen yhteistyöhön ja kotiin vietäviin hoitoihin liittyviä osaamistarpeita. OSAAMISTARPEET ITSENÄISELLÄ HOITAJAVASTAANOTOLLA Substanssiosaaminen tavallisimpien infektiosairauksien hoidon tarpeen arviointi, ohjaus ja lääkehoito rajattu lääkkeenmääräämisoikeus ja lääkehoito-osaaminen omahoitajana toimiminen: kroonisten pitkäaikaissairauksien ennaltaehkäisy, hoidon tarpeen arviointi ja seurannasta sekä lääkehoito ja lääkkeetön hoito saattohoidot ja muu kotona tapahtuva, osin tehostettu hoito terveyden edistäminen avoterveydenhuollossa Menetelmäosaaminen lääkäri-hoitajatyöparityöskentely tai tiimissä työskentely lääkäri-hoitajayhteistyön työprosessi ja työnjako ryhmähoidon ja ohjauksen toimintatavat ja soveltamisalueet ennalta ehkäisevä puhelinneuvonta valtakunallisen verkkokonsultoinnin hyödyntäminen Lastensuojeluosaaminen ennalta ehkäisevän lastensuojelun rooli, moniammatilliset kumppanit, hyvinvointistrategian ja lastensuojelusuunnitelman mukaiset vastuut, kumppanit ja verkostot ja niiden tehtävät ongelmien syiden ymmärtäminen ja niihin puuttumisen työmenetelmät lapsista huolehtiminen vanhempien sairastaessa Kuvio 6 Itsenäistä hoitajavastaanottoa pitävän hoitajan substanssi- ja menetelmäosaamisen, moniammatillisen yhteistyön (lastensuojelu).