Aikuisten obstruktiivisen uniapnean hoito päivitetyn Käypä hoito -suosituksen valossa

Aikuisten obstruktiivisen uniapnean hoito päivitetyn Käypä hoito -suosituksen valossa Hanna-Riikka Kreivi LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien linja Riitta Pahkala HLT, dosentti, hampaiston oikomishoidon erikoishammaslääkäri, apulaisylihammaslääkäri KYS:n Suu- ja leukasairauksien klinikka Juha Seppä LKT, dosentti, korva-, nenäja kurkkutautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri KYS, Korva-, nenäja kurkkutautien klinikka Obstruktiivinen uniapnea määritellään hengitysilmavirtauksen rajoittumisena tai estymisenä ja se johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin hengityskatkoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Vähintään 4 % miehistä ja 2 % naisista sairastaa uniapneaa, 1 mutta todennäköisesti määrä on tätä suurempi ja uusien epidemiologisten selvityksen perusteella jopa 17 % keski-ikäisistä miehistä ja 9 % naisista sairastaa keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa. 2 Hoitamaton uniapnea lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien sekä aivoinfarktin esiintyvyyttä, 3 ennenaikaisen kuoleman riskiä, 4,5 liikenneonnettomuuksien riskiä 6,7 ja terveydenhuoltopalveluiden käyttöä. 8,9 Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat tavallisia hoitamattomassa uniapneassa. 10,11 Uniapnean diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unitai yöpolygrafian löydökseen. 12 Uniapnean elintapahoidot Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluu aina painonhallinta- ja elintapaohjaus. Elintapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollolla. Painon pudotus ja tupakoinnin lopettaminen saattavat riittää korjaamaan lievän uniapnean. Lisäksi on todettu, että säännöllinen liikunta ilmeisesti vähentää uniapnean oireita, vaikka paino ei putoaisikaan. 13 Lievässä asentoriippuvaisessa uniapneassa asentohoito eli selinmakuun välttäminen voi riittää. 14 Kompressiosukkien käyttö valveilla vähentää nesteen siirtymistä alaraajoista kaulan alueelle makuuasennossa ja siten lievittää uniapnean vaikeutta. 15,16 CPAP-hoito ja sen sivuvaikutukset Keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaoireyhtymää hoidetaan ensisijaisesti yöllä käytettävällä ylipainehengityslaitteella (CPAP, continuous positive airway pressure), jolla tuotetaan ilmateihin jatkuva ylipaine maskin kautta ja joka pitää ylähengitystiet auki unen aikana. CPAP-hoito vähentää uniapneapotilaiden päiväväsymystä ja sitä kautta parantaa elämänlaatua, 17 korjaa muistia ja tarkkaavuuden ongelmia, 18,19 parantaa endoteelitoimintaa, 20 vähentää sympatikotoniaa, 21,22 laskee verenpainetta, 23 saattaa estää kardiovaskulaaritapahtumia, 24,25 estänee eteisvärinän uusiutumista, 26 pienentänee keuhkovaltimopainetta, 27 parantanee glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, 28 saattaa parantaa aamupäänsärkyä2 9,30 ja lieventänee masen- 10 BestPractice syyskuu 2017

nusta. 31,32 CPAP-hoitoa voidaan toteuttaa joko vakiopaineisella tai itsesäätyvällä laitteella. Uusien, mutta varsin pienien tutkimusten perusteella on saatu näyttöä siitä, että itsesäätyvällä CPAP-laitteella saattaisi olla epäedullisia kardiovaskulaarivaikutuksia. 33-35 CPAP-hoidolla on annos-vastesuhde, eli mitä enemmän CPAP:ia käytetään nukkuessa, sitä parempi hoitovaste saadaan. Perinteinen suositus on vähintään 4 tunnin keskimääräinen käyttö yössä, mikä perustuu 1990-luvun CPAP-hoitoihin sitoutumisesta tehtyihin tutkimuksiin. 36-38 Huono sitoutuminen CPAP-hoitoon heikentää hoitotuloksia. CPAP-hoitoon sitoutumisen on todettu olevan samanlaista kuin verenpainelääkitykseen sitoutumisen, ja sitoutuminen vaihtelee välillä 50 84 %. 39-41 CPAP-hoitoon sitoutumista voidaan yrittää parantaa huolellisella ohjauksella. Myös käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa hoitoon sitoutumista. 42-44 CPAP-hoitoon liittyy harvoin vakavia sivuvaikutuksia. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat maskiin liittyvät ongelmat eli esimerkiksi ilmavuodon aiheuttamat epämukavuus, melu ja silmien kuivuminen sekä punoitus, iho-ongelmat, ilmavuoto suusta ja suun kuivuminen sekä nenän tukkoisuus. 45 Ylähengitysoireet ovat uniapneapotilailla tavallisia jo ennen hoidon aloitusta ja CPAP-hoidon aikana. Limakalvojen kuivumiseen liittyvät oireet, varsinkin suun kuivuminen, vaikuttavat vähenevän CPAP-hoidon myötä. 46,47 Kostuttimen lisääminen CPAP-hoitoon ei vaikuttane hoitoon sitoutumiseen eikä hoidon siedettävyyteen, mutta se helpottaa ylähengitysoireita CPAP-hoidon aikana. 48-50 Nenän hoitoon käytettävät paikallishoitovalmisteet (nenästeroidit, keittosuolatipat ja -huuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt ja antikolinergisuihkeet) auttavat kliinisen kokemuksen mukaan nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu. 48 CPAP-hoidon aloitus, ohjaus ja hoitotuloksen arviointi toteutetaan hoidon alkuvaiheessa erikoissairaanhoidossa. Hoitoon liittyvät ongelmat ilmaantuvat yleensä ensimmäisten kuukausien aikana ja tällöin potilas tarvitsee usein enemmän tukea ja seurantaa. CPAP-potilaan seurannasta huolehtivat uniapneaan perehtyneet sairaanhoitajat lääkäriä tarvittaessa konsultoiden. 51,52 Pitkäaikaisseurannan toteuttamiset vaihtelevat eri sairaanhoitopiireissä. Seurannassa kiinnitetään huomiota uniapneaoireiden häviämiseen, hoitoon sitoutumiseen, painonhallintaan, hoitoon mahdollisesti liittyviin ongelmiin ja niiden ratkaisuun sekä hoitolaitteiden ja lisätarvikkeiden kuntoon. Jos uniapneapotilas toimii erityistä valppautta vaativassa ammatissa, CPAP-hoidon onnistumista ja hoitovastetta seurataan erikoissairaanhoidossa 53,54 tai työterveyshuollossa. Apneakiskohoito ja sen sivuvaikutukset Nukkuessa ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat ja kieli painuu alas nielun päälle tukkien ilmatiet. Erityisesti rakenteellisesti ahtaissa hengitysteissä se voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Vaikka kaksi kolmasosaa uniapneapotilaista on ylipainoisia, tulee muistaa, että kolmasosa heistä on normaalipainoisia. Hengitysteitä voivat ahtauttaa ahtaan nenän ja ylähengitysteiden lisääntyneen rasvakudoksen ohella myös synnynnäiset leukojen rakenteeseen liittyvät poikkeamat, kuten leukojen kehityksellinen pienuus ja pitkäkasvoisuus, sekä hampaistossa näyttäytyvä ylähammaskaaren kapeus ja ristipurenta. Mahdollisen obstruktiivisen uniapneataudin tautiepäilyssä hammaslääkäreiden rooli kasvojen ja suun alueen rakenteellisten riskitekijöiden tunnistajina on ilmeinen. Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia ja liikapainoisia potilaita (painoindeksi 25 35 kg/m 2 ) sekä niitä, joilla CPAP-hoito ei kokeiluista ja hoidon ohjauksesta huolimatta onnistu. Uniapneakiskolla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu, mikä saa aikaan paikallista kudosjännitystä. 55 Hammaskaarten jäljennöksiin pohjautuvia, hammaslääkärin arvion jälkeen yksilöllisesti valmistettuja uniapneakiskoja on lukuisia erilaisia; yhteistä niille on kuitenkin se, että niiden vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin. 55 Markkinoilla on saatavilla myös tehdasvalmisteisia, niin sanottuja lämpömuovattavia kiskoja, mutta niiden suussa pysyvyys on usein huonompi ja siten tehokkuus heikompi kuin yksilöllisesti valmistettavien kiskojen. 56 Apneakiskojen käyttö vähentää uneliaisuutta5 7 ja pienentää AHI:a, 57 mutta kuitenkin ilmeisesti vähemmän kuin CPAP-hoito. 57 Lisäksi kiskohoidolla saattaa olla suotuisia vaikutuksia valtimoveren happikyllästeisyyteen, 58,59 kohonneeseen verenpaineeseen, 60 uniapneaan liittyviin masennusoireisiin3 1 ja elämänlaatuun. 55,61 Kiskoa ei kuitenkaan tule tehdä potilaalle, à BestPractice syyskuu 2017 11

jolla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus. Kaiken kaikkiaan huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta. Myös hampaiston huomattava vajaalukuisuus vaikeuttaa uniapneakiskon käyttöä, koska se tekee kiskon pysyvyyden huonoksi. Edelleen tulee huomioida, että apneakiskolla ei saada hyvää hoitotulosta potilailla, joilla on voimakas avopurenta ja niin sanottu avautuva kasvotyyppi. Apneakiskojen käyttöä ja hoidon tulosta tulee arvioida hoitavissa yksiköissä asiaan perehtyneiden hammaslääkäreiden tai erikoishammaslääkäreiden toimesta. Keskivaikean uniapnean osalta hoitovaste tulee varmistaa objektiivisesti unirekisteröinnillä, ja jos toivottua vastetta ei ole saavutettu, potilas tulee ohjata muuhun hoitoon. Uniapneakiskohoitoon sitoutuminen on ainakin lyhytaikaisissa seurantatutkimuksissa ollut hyvää. 62,63 Apneakiskojen käyttöön liittyy kuitenkin usein lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan eteenpäin tuonnin määrästä. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen uniapneakiskon käyttö voi muuttaa purentaa eli pienentää ylipurentoja etuhampaiden kallistumisen myötä, laajentaa alahammaskaarta ja vähentää hammaskontakteja sivualueilla. 64 Vaikka apneakiskohoidon aloitus ja hoitovasteen arviointi tapahtuvat pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa, kiskojen pitkäaikaiskäyttäjien seuranta ja tarvittaessa uuden uniapneakiskon valmistus voidaan ohjata avoterveydenhuoltoon asiaan perehtyneiden hammaslääkäreiden vastuulle. Kojeen kuntoa, subjektiivista vaikuttavuutta, potilaan purentaa ja purentaelimen toimintaa olisi syytä seurata vähintään kerran vuodessa tai tarpeen mukaan. Kirurginen hoito Mikäli konservatiivisilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta obstruktiivisen uniapnean hoidossa tai potilaalla todetaan merkittäviä uniapnealle altistavia ylähengitysteiden tai kasvojen rakenteellisia poikkeavuuksia, voidaan harkita kirurgisia interventioita. Koska potilaan oireet aiheutuvat nimenomaan ylähengitysteiden osittaisesta tai täydellisestä tukkeutumisesta, luonnollista on, että kirurgialla koetetaan avata/avartaa tukkeutuvia hengitysteitä. Jotta toimenpiteet voidaan kohdentaa oikeille alueille, ylähengitysteiden kokonaisvaltainen tutkiminen on välttämätöntä. Parhaiten se tapahtuu korva-, nenäja kurkkutautilääkärin (KNK) vastaanotolla, jossa voidaan tarvittaessa tähystää ylähengitystiet nenästä kurkunpäähän saakka. Lähteet 1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328(17):1230-1235. 2. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013;177(9):1006-1014. 3. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing Council. Circulation 2008. 4. Marti S, Sampol G, Munoz X, Torres F, Roca A, Lloberes P, et al. Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment. Eur Respir J 2002;20(6):1511-1518. 5. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988;94(1):9-14. 6. Ellen RL, Marshall SC, Palayew M, Molnar FJ, Wilson KG, Man-Son-Hing M. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006;2(2):193-200. 7. Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med 2009;5(6):573-581. 8. Ronald J, Delaive K, Roos L, Manfreda J, Bahammam A, Kryger MH. Health care utilization in the 10 years prior to diagnosis in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep 1999;22(2):225-229. 9. Tarasiuk A, Greenberg-Dotan S, Brin YS, Simon T, Tal A, Reuveni H. Determinants affecting health-care utilization in obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest 2005;128(3):1310-1314. 10. Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59(7):618-622. 11. Flemons WW, Reimer MA. Development of a disease-specific health-related quality of life questionnaire for sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(2):494-503. 12. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders., 3rd edition edition; 2014;53. 13. Aiello KD, Caughey WG, Nelluri B, Sharma A, Mookadam F, Mookadam M. Effect of exercise training on sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Respir Med 2016;116:85-92. 14. Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M, Sridhar G, Fitzpatrick MF. Positional treatment vs continuous positive airway pressure in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1999;115(3):771-781. 15. Redolfi S, Arnulf I, Pottier M, Lajou J, Koskas I, Bradley TD, et al. Attenuation of obstructive sleep apnea by compression stockings in subjects with venous insufficiency. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(9):1062-1066. 16. White LH, Lyons OD, Yadollahi A, Ryan CM, Bradley TD. Effect of below-the-knee compression stockings on severity of obstructive sleep apnea. Sleep Med 2015;16(2):258-264. 17. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001106. 18. Bucks RS, Olaithe M, Eastwood P. Neurocognitive function in obstructive sleep apnoea: a meta-review. Respirology 2013;18(1):61-70. 19. Ferini-Strambi L, Marelli S, Galbiati A, Castronovo C. Effects of continuous positive airway pressure on cognitition and neuroimaging data in sleep apnea. Int J Psychophysiol 2013;89(2):203-212. 20. Schwarz EI, Puhan MA, Schlatzer C, Stradling JR, Kohler M. Effect of CPAP therapy on endothelial function in obstructive sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis. Respirology 2015;20(6):889-895. 21. Imadojemu VA, Mawji Z, Kunselman A, Gray KS, Hogeman CS, Leuenberger UA. Sympathetic chemoreflex responses in obstructive sleep apnea and effects of continuous positive airway pressure therapy. Chest 2007;131(5):1406-1413. 22. Hedner J, Darpo B, Ejnell H, Carlson J, Caidahl K. Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep apnoea: cardiovascular implications. Eur Respir J 1995;8(2):222-229. 23. Schein AS, Kerkhoff AC, Coronel CC, Plentz RD, Sbruzzi G. Continuous positive airway pressure reduces blood pressure in patients with obstructive sleep apnea; a systematic review and meta-analysis with 1000 patients. J Hypertens 2014;32(9):1762-1773. 24. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365(9464):1046-1053. 25. Doherty LS, Kiely JL, Swan V, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005;127(6):2076-2084. 26. Qureshi WT, Nasir UB, Alqalyoobi S, O Neal WT, Mawri S, Sabbagh S, et al. Meta-Analysis of Continuous Positi- 12 BestPractice syyskuu 2017

Tutkiminen makuulla tai jopa sedatoituna (DISE, drug induced sleep endoscopy) voi antaa lisäviitteitä tukkeumakohdasta/-kohdista. Yleisesti voidaan sanoa, että pehmytkudoksia pienentämällä/vähentämällä voidaan saada väliaikaista ylähengitysteiden avartumista, mutta kovia kudoksia (=luita) siirtämällä tulokset voivat olla pysyviäkin. Ylähengitystiet voidaan myös kokonaan ohittaa henkitorviavanteella (trakeostomia), mikä on kuitenkin invasiivinen ja poikkeuksellinen hoito. Useimmiten kirurgista hoitoa voidaan harkita, mikäli painoindeksi on < 30 kg/m 2. Poikkeuksena kyseeseen tulevat leukakirurgia, lihavuuskirurgia sekä trakeostomia. Nenä voi olla tukkoinen esim. infektioiden tai allergioiden vuoksi, jolloin hoito on konservatiivinen. Mikäli ahtaus aiheutuu rakenteellisista syistä (esim. väliseinän vinous, nenäpolyyppitauti tai kasvaimet), leikkauksilla voidaan nenää avartaa. 65 Nenän hoidosta on kuitenkin todettu olevan vain vähäistä apua uniapnean oireisiin. Kuorsaukseen teho on parempi. Toisaalta, nenäkirurgia voi lisätä ncpap-hoitomyöntyvyyttä. Nielun alueella suurten nielurisojen leikkauksesta voi olla joskus apua.66 Ylipainoisilla potilailla risat usein näyttävät suurilta johtuen parafaryngeaalisen rasvan määrästä, ja painon pudotus on oikea hoito. Suunielun aluetta voidaan avartaa uvulopalatofaryngoplastialla (UPPP) ja sen eri modifikaatioilla, joissa voidaan käyttää apuna esimerkiksi laseria (LAUP). 67,68 Pehmeän suulaen limakalvonalaista kudosta sekä kielenkantaa voidaan radiotaajuusvärähtelyn avulla lämmittää (RFA, radiofrequency ablation), jolloin kudos arpeutuu, kutistuu ja jämäköityy. 69 Nielun ja kielen pehmytosien hoidoilla on saavutettu vain väliaikaisia tuloksia. Parhaat tulokset on saatu monitasokirurgialla, jossa on samanaikaisesti hoidettu ylähengitysteiden eri tasoja. 70 Leukakirurgialla voidaan siirtää ylä- ja alaleukaa erikseen tai molempia yhtä aikaa eteenpäin, jolloin nielun ilmatila kielen kannan tasolla lisääntyy. Näistä leikkauksista voivat hyötyä ne potilaat, jotka eivät ole saaneet vastetta konservatiivisesta hoidosta ja joilla todetaan kasvojen ja leukojen alueen uniapnealle altistavia anatomisia tekijöitä. Yleensä näitä ns. leukaortopedisia leikkauksia on tehty purentaongelmien vuoksi ja uniapnean lievittyminen/parantuminen on ollut lisähyöty. Leukaosteotomiaan liittyy yleensä hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa useita vuosia. Leukaortopedia on uniapnean ve Airway Pressure as a Therapy of Atrial Fibrillation in Obstructive Sleep Apnea. Am J Cardiol 2015;116(11):1767-1773. 27. Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A, Martinez I, Villamor J. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006;27(9):1106-1113. 28. Gallegos L, Dharia T, Gadegbeku AB. Effect of continuous positive airway pressure on type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism. Hosp Pract (1995) 2014;42(2):31-37. 29. Goksan B, Gunduz A, Karadeniz D, Agan K, Tascilar FN, Tan F, et al. Morning headache in sleep apnoea: clinical and polysomnographic evaluation and response to nasal continuous positive airway pressure. Cephalalgia 2009;29(6):635-641. 30. Johnson KG, Ziemba AM, Garb JL. Improvement in headaches with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea: a retrospective analysis. Headache 2013;53(2):333-343. 31. Povitz M, Bolo CE, Heitman SJ, Tsai WH, Wang J, James MT. Effect of treatment of obstructive sleep apnea on depressive symptoms: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2014;11(11):e1001762. 32. Gupta MA, Simpson FC, Lyons DC. The effect of treating obstructive sleep apnea with positive airway pressure on depression and other subjective symptoms: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2016;28:55-68. 33. Patruno V, Aiolfi S, Costantino G, Murgia R, Selmi C, Malliani A, et al. Fixed and autoadjusting continuous positive airway pressure treatments are not similar in reducing cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2007;131(5):1393-1399. 34. Patruno V, Tobaldini E, Bianchi AM, Mendez MO, Coletti O, Costantino G, et al. Acute effects of autoadjusting and fixed continuous positive airway pressure treatments on cardiorespiratory coupling in obese patients with obstructive sleep apnea. Eur J Intern Med 2014;25(2):164-168. 35. Pepin JL, Tamisier R, Baguet JP, Lepaulle B, Arbib F, Arnol N, et al. Fixed-pressure CPAP versus auto-adjusting CPAP: comparison of efficacy on blood pressure in obstructive sleep apnoea, a randomised clinical trial. Thorax 2016;71(8):726-733. 36. Reeves-Hoche MK, Meck R, Zwillich CW. Nasal CPAP: an objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(1):149-154. 37. Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ. Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1994;49(3):263-266. 38. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147(4):887-895. 39. Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N, Aittokallio J, Vahlberg T, Polo O. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. Sleep Breath 2007;11(3):171-176. 40. Grote L, Hedner J, Grunstein R, Kraiczi H. Therapy with ncpap: incomplete elimination of Sleep Related Breathing Disorder. Eur Respir J 2000;16(5):921-927. 41. Sin DD, Mayers I, Man GC, Pawluk L. Long-term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: a population-based study. Chest 2002;121(2):430-435. 42. Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4)(4):CD003531. 43. Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD007736. doi(1):cd007736. 44. Bakker JP, Wang R, Weng J, Aloia MS, Toth C, Morrical MG, et al. Motivational Enhancement for Increasing Adherence to CPAP: A Randomized Controlled Trial. Chest 2016;150(2):337-345. 45. Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 1995;107(2):375-381. 46. Kreivi HR, Virkkula P, Lehto J, Brander P. Frequency of upper airway symptoms before and during continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2010;80(6):488-494. 47. Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of Upper-Airway Symptoms During CPAP Compromises Adherence at 1 Year. Respir Care 2016;61(5):652-657. 48. Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, McNicholas WT. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 2009;5(5):422-427. 49. Ruhle KH, Franke KJ, Domanski U, Nilius G. Quality of life, compliance, sleep and nasopharyngeal side effects during CPAP therapy with and without controlled heated humidification. Sleep Breath 2011;15(3):479-485. 50. Worsnop CJ, Miseski S, Rochford PD. Routine use of humidification with nasal continuous positive airway à BestPractice syyskuu 2017 13

tehokkainta kirurgista hoitoa ja voi joissakin tapauksissa olla parantavakin. 71,72 Lihavuuskirurgian on todettu vähentävän uniapnean oireita ja löydöksiä, mutta parantava hoito se ei ole. 73 Uusimpana hoitona on kuvattu suunpohjan genioglossus-lihaksen unenaikainen aktivointi hypoglossus-hermon haaraan kohdistetulla hermostimulaatiolla. Stimulaattori asennetaan kaulalle sekä rintakehän alueelle ja se reagoi hengityskatkoksiin aktivoitumalla ja aiheuttamalla mm. genioglossuksen supistuksen ja näin nielun ilmatilan lisääntymisen. Ensimmäiset tulokset ovat olleet lupaavia. 74 Kirurgia ei ole aikuisten obstruktiivisen uniapnean ensisijainen hoito. 75 Kuitenkin sen eri menetelmistä voi olla apua niille potilaille, jotka reagoivat huonosti konservatiivisiin hoitoihin tai eivät siedä niitä. Leukaortopedia voi olla joillekin potilaille parantava hoito. YHTEENVETO Ylipainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elintapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito. Keskivaikean ja vaikean uniapneaoireyhtymän ensisijainen hoito on unen aikana käytettävä ylipainehengityslaite (CPAP), jolla tuotetaan ilmateihin jatkuva ylipaine maskin kautta ylähengitysteiden pitämiseksi auki nukkuessa. Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia ja liikapainoisia potilaita (painoindeksi 25 35 kg/m 2 ) sekä niitä, joilla CPAP-hoito ei kokeiluista ja hoidon ohjauksesta huolimatta onnistu. Jos konservatiivisilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta obstruktiivisen uniapnean hoidossa tai potilaalla todetaan merkittäviä uniapnealle altistavia ylähengitysteiden tai kasvojen rakenteellisia poikkeavuuksia, voidaan harkita kirurgisia interventioita. Sidonnaisuudet: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. pressure. Intern Med J 2010;40(9):650-656. 51. Epstein L.J., Kristo D., Strollo P.J., Friedman N., Malhotra A., Patil S.P., et al. Clinical guidelines for the evalution, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5(3):263-276. 52. Engleman HM, Wild MR. Improving CPAP use by patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Med Rev 2003;7(1):81-99. 53. Alonderis A, Barbe F, Bonsignore M, Calverley P, De Backer W, Diefenbach K, et al. Medico-legal implications of sleep apnoea syndrome: driving license regulations in Europe. Sleep Med 2008;9(4):362-375. 54. Hartenbaum N, Collop N, Rosen IM, Phillips B, George CF, Rowley JA, et al. Sleep apnea and commercial motor vehicle operators: statement from the joint Task Force of the American College of Chest Physicians, American College of Occupational and Environmental Medicine, and the National Sleep Foundation. J Occup Environ Med 2006;48(9 Suppl):4-37. 55. Petri N, Svanholt P, Solow B, Wildschiodtz G, Winkel P. Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea: results of a randomised placebo controlled trial using parallel group design. J Sleep Res 2008;17(2):221-229. 56. Friedman M, Hamilton C, Samuelson CG, Kelley K, Pearson-Chauhan K, Taylor D, et al. Compliance and efficacy of titratable thermoplastic versus custom mandibular advancement devices. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(2):379-386. 57. Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev 2016;27:108-124. 58. Serra-Torres S, Bellot-Arcis C, Montiel-Company JM, Marco-Algarra J, Almerich-Silla JM. Effectiveness of mandibular advancement appliances in treating obstructive sleep apnea syndrome: A systematic review. Laryngoscope 2016;126(2):507-514. 59. Zhu Y, Long H, Jian F, Lin J, Zhu J, Gao M, et al. The effectiveness of oral appliances for obstructive sleep apnea syndrome: A meta-analysis. J Dent 2015;43(12):1394-1402. 60. Iftikhar IH, Hays ER, Iverson MA, Magalang UJ, Maas AK. Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med 2013;9(2):165-174. 61. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, et al. Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(8):879-887. 62. Lam B, Sam K, Mok WY, Cheung MT, Fong DY, Lam JC, et al. Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 2007;62(4):354-359. 63. Barnes M, McEvoy RD, Banks S, Tarquinio N, Murray CG, Vowles N, et al. Efficacy of positive airway pressure and oral appliance in mild to moderate obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(6):656-664. 64. Pliska BT, Nam H, Chen H, Lowe AA, Almeida FR. Obstructive sleep apnea and mandibular advancement splints: occlusal effects and progression of changes associated with a decade of treatment. J Clin Sleep Med 2014;10(12):1285-1291. 65. Friedman M, Tanyeri H, Lim JW, Landsberg R, Vaidyanathan K, Caldarelli D. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):71-74. 66. Verse T, Kroker BA, Pirsig W, Brosch S. Tonsillectomy as a treatment of obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Laryngoscope 2000;110(9):1556-1559. 67. Lojander J, Maasilta P, Partinen M, Brander PE, Salmi T, Lehtonen H. Nasal-CPAP, surgery, and conservative management for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. A randomized study. Chest 1996;110(1):114-119. 68. Ferguson KA, Heighway K, Ruby RR. A randomized trial of laser-assisted uvulopalatoplasty in the treatment of mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(1):15-19. 69. Back LJ, Liukko T, Rantanen I, Peltola JS, Partinen M, Ylikoski J, et al. Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of mild obstructive sleep apnea is not effective as a single-stage procedure: A randomized single-blinded placebo-controlled trial. Laryngoscope 2009;119(8):1621-1627. 70. Lin HC, Friedman M, Chang HW, Gurpinar B. The efficacy of multilevel surgery of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Laryngoscope 2008;118(5):902-908. 71. Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest 1999;116(6):1519-1529. 72. Zaghi S, Holty JE, Certal V, Abdullatif J, Guilleminault C, Powell NB, et al. Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea: A Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142(1):58-66. 73. Sarkhosh K, Switzer NJ, El-Hadi M, Birch DW, Shi X, Karmali S. The impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review. Obes Surg 2013;23(3):414-423. 74. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, Strohl KP, Maurer JT, de Vries N, et al. Three-Year Outcomes of Cranial Nerve Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: The STAR Trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(1):181-188. 75. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4)(4):CD001004. 14 BestPractice syyskuu 2017