Uniapnea. Hammaslääkärin näkökulmasta

Transkriptio

1 Uniapnea Hammaslääkärin näkökulmasta

2 Uniapnean vaikutuksia Pitkäaikainen unenpuute aiheuttaa aivoissa muutoksia, jotka johtavat loogisen ajattelukyvyn häiriintymiseen, perseptiohäiriöihin ja persoonallisuushäiriöihin Unenaikaiset hengityshäiriöt huonontavat unen laatua ja aiheuttavat päiväaikaista väsymystä

3 KYS:n unihäiriökoulutus

4 Yleisimmät unihäiriöt Yleisimmät unihäiriöt: Unettomuus (insomniat), uneen liittyvät hengityshäiriöt ja parasomniat KYS: Parasomniat fyysisiä tapahtumia (liikkeitä, käyttäytymistä, kokemuksia, unia, aistimuksia, unissakävelyä, kauhukohtauksia, syömishäiriö, unihalvaus, sekavuus) KYS: Narkolepsia, katapleksia

5 Kuorsaus Kuorsauksen aiheuttaa ylähengitysteiden ahtautuminen. Lihasjänteys nielun seinämillä vähenee ja kitapurje (velum) alkaa värähdellä, koska ilmavirtaus on suurempi kuin kapea nielu pystyy välittämään keuhkoihin Kuorsaus voi ennustaa uniapnean kehittymistä Kuorsaavia miehiä tutkittaessa 36 % kehittyi uniapnea 10 v. kuluessa

6 Uniapnean kolme muotoa 1. Obstruktiiviselle uniapnealle on ominaista nielun ilmatilan täydellinen tai osittainen ahtautuminen, joka vähentää ilmavirtausta tai keskeyttää sen unen aikana. Tämä aiheuttaa lisääntynyttä hengitystyötä eli hengittämistä ahtautuneiden hengitysteiden vastusta vastaan 2. Obstruktiiviseen uniapneaoireyhtymän määritelmään kuuluu päiväväsymys, toisin kuin obstruktiiviseen uniapneaan KYS: Asentoriippuvuus

7 Uniapnean kolme muotoa 2. Sentraalisia apneoita esiintyy usein iäkkäillä potilailla sydämen vajaatoiminnan ja aivohalvauksen jälkitilan yhteydessä. Liittyy keskushermoston sairauksiin tai sydämen ja munuaisten vajaatoimintaan. Syynä sentraalinen hengityksen säätelyhäiriö.

8 Uniapnean kolme muotoa 3. Seka-apneoissa hengityshäiriö alkaa sentraalisella apnealla ja kun hengitys taas käynnistyy, nielun kudokset painuvat kasaan ja apnea etenee obstruktiiviseen vaiheeseen

9 Obstruktiivinen uniapnea Ominaista useat täydelliset apneat tai osittaiset ahtaumat (hypopneat) nielussa, jotka vähentävät ilmavirtausta ja johtavat toistuviin täydellisiin tai osittaisiin hengityskatkoksiin unen aikana Täydellisessä apneassa vähintään 10 s hengityskatkos Hypopneassa ilmavirtatus laskee vähintään 50% samalla, kun veren happipitoisuus laskee vähintään 3% KYS: Hypopneassa vähintään 10 s osittainen hengityskatko ja 4 % happisaturaation lasku

10 AHI Yön aikana tehtävän hengitysrekisteröinnin tulokset kootaan apnea-hypopneaindeksiin (AHI), joka ilmaisee hengityskatkosten (apneoiden ja hypopneoiden) lukumäärän nukuttua tuntia kohti AHI alle 5 pidetään normaalina (Duodecim) AHI 0-4 ei löydöstä 5-15 lievä keskivaikea AHI yli 30 vaikea

11 Taustaa 4 % työikäisistä miehistä ja 2 % naisista sairastaa obstruktiivista uniapneaoireyhtymää Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä yleisin orgaaninen syy poikkeavaan päiväväsymykseen

12 Riskitekijät, ylipaino Rasvan kertyminen kehoon ja kaulaan liittyy läheisesti lisääntyneeseen kuorsaustaipumukseen ja uniapneaan Ylipaino uneen liittyvän hengityshäiriön suurin yksittäinen riskitekijä 70% uniapneaoireyhtymäpotilaista ylipainoisia KYS: ¼ normaalipainoisia

13 Riskitekijät, ikä ja sukupuoli Lisääntyy iän myötä Miehet yliedustettuina nuoremmissa ikäluokissa. Yksi selitys; että estrogeeni vaikuttaa tasapainottavasti hengitysteihin Raskaus lisää kuorsauksen riskiä Sukupuolten väliset erot suurimmat ennen vaihdevuosia ja tasoittuvat sen jälkeen Eniten keski-iän ylittäneillä miehillä ja vaihdevuosi-iän ylittäneillä naisilla KYS: ¾ miehiä vaikeassa tautimuodossa

14 Riskitekijät, tupakointi Kuorsaus ja uniapnea yleisempiä tupakoijilla Riskitekijä häviää 6 kk tupakoinnin lopettamisen jälkeen

15 Riskitekijät, alkoholi ja lääkkeet Alkoholi ja lääkkeet, jotka vähentävät lihasjännitystä, pahentavat uniapneaa ja johtavat useampiin ja pidempiin hengityskatkoksiin

16 Riskitekijät, anatomiset tekijät Suuret nielurisat, iso ja kielen päällä roikkuva uvula, nuha, nenäpolyypit ja nenän väliseinän poikkeamat, ahdas kapea nielu, veltto ja normaalia alemmaksi laskeutuva pehmeän suulaen alue, ahdas nenä Mikro- ja retrognatia Makroglossia, suuri kieli Lyhyt, paksu niska

17 Riskitekijät, anatomiset tekijät KYS: Retrognaattinen alaleuka / tai myös yläleuka KYS. Alaleuka pieni ja takana KYS: Matala alakasvokorkeus (alaleuan sulkeutuva kasvomalli; voimakas mentalis-uurre) KYS: Korkeat ja kapeat kasvot KYS: Kaventunut PAS (posterior airway space) KYS: Kielen kannan tasolla ahtain paikka (KKTT) KYS: Pitkä / paksu pehmeä suulaki KY S: Alhaalle sijoittuva os hyoidalis (kieliluu), roikkuu

18 Uniapnean oireita Äänekäs, katkeileva kuorsaus Hengityskatkokset unen aikana Lisääntynyt päiväaikainen väsymys, pakonomainen nukahtelutaipumus Tihentynyt yöllinen virtsaamistarve, levoton yöuni, impotenssi, unettomuus, ärtyisyys, äkkipikaisuus, muistin ja keskittymiskyvyn heikkeneminen Yölliset rytmihäiriöt, yölliset rintakipukohtaukset Aamupäänsärky

19 Jos uniapneaa ei hoideta Kielteisiä vaikutuksia sydän- ja verenkiertoelimistöön Korkeaa verenpainetta sairastavilla 30-83% esiintyy uniapneaa ja kääntäen uniapnea lisää korkean verenpaineen riskiä Johtuu ehkä toistuvista heräämisistä, jolloin sydän- ja verenkiertoelimistö ei ehdi palautua ja verenpaine on koholla päivälläkin Uniapneaa sairastavilla 5-kertainen riski sairastua sydän- ja verenkiertosairauteen

20 Jos uniapneaa ei hoideta Sydän- ja verisuonisairauskuoleman riski kolminkertaistuu Aivohalvauksen riski kolme kertaa suurempi Liikenneonnettomuuksien riski kasvaa

21 Etiologia Uniapnea taustalla olevia patofysiologisia mekanismeja ei täysin tunneta Kuorsauksen ja uniapnean on arveltu olevan saman perussairauden eri vaikeusasteita KYS: Kuorsaus voi johtaa uniapneaan Värähtelyt aiheuttavat neurologiasia vauriota lihaskudokseen sekä nielun kudosten turvotusta Obstruktiivisissa apneoissa EMG-aktiivisuus vähenee m. genioglossuksessa ja tämä voi johtaa kudoksen ahtautumiseen nielussa

22 Etiologia Ylipainoisilla nielun kudosten rasvakerros aiheuttaa hengitysteiden lisääntyneen ulkoisen paineen Suurempi vatsan ympärys lisää painetta palleaa kohtaan ja keuhkot laajenevat hengitysliikkeissä vähemmän

23 Esitietokysymykset epäiltäessä uniapneaa Todistetut apneat Kuorsaus Yöllinen hengenahdistus, haukkova hengitys Lisääntynyt päiväuneliaisuus ilman muuta selitystä, nukahtelu Herääminen huonosti nukkuneena, aamupäänsärky Kokonaisuniaika Unen katkonaisuus, nukahtamisvaikeudet

24 Esitietokysymykset epäiltäessä uniapneaa Nokturia Aamupäänsärky Keskittymisvaikeudet Muistiongelmat Vähentynyt lipido Ärtyneisyys, ahdistus ja masennus

25 Kliininen tutkimus ja diagnoosi Paino, BMI Verenpaine Korvien, nenän ja kurkun alueen tutkimus Unirekisteröinti (ilmavirtaus, hengitysliikkeet, pulssioksimetria, kehon asento) kannettavalla laitteella kotona KYS: Suppea yöpolygrafia Joskus kattavampi rekisteröinti polysomnografia (PSG). Tähän sisältyy myös unen syvyyden (EEG) ja silmien liikkeiden (EOG) tutkiminen. Bruksismi-jaksojen mittaus yön aikana

26 Hoitoyhteistyö Unenaikaisten hengityshäiriöiden diagnostiikka ei kuulu hml:n asiantuntemukseen tai vastuulle Keuhkolääkäri / lääkäri, korvalääkäri, hammaslääkäri, neurologi, neurofysiologi

27 Hoito Pitkällä aikavälillä uniapnea aiheuttaa sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatioita, kuten aivoverenkiertohäiriöitä Hoitamaton uniapnea liittyy ylisairastavuuteen ja ennen aikaiseen kuolemaan KYS: Keski-ikäisellä vaikea uniapnea lisää merkittävästi kuolleisuuden riskiä

28 Ei-kirurginen hoito Ylipainoisen painon pudotus, liikalihavuuden kirurginen hoito KYS: Lievässä painonhallinta ja liikunta merkittävin Nukkuma-asentohoito lievään asentoriippuvaiseen obstrukttiviseen uniapneaan Selällään maatessa kieli painuu taaksepäin kohti nielun takaseinää ja ahtauttaa hengitysteitä Vältetään uni- ja rauhoittavia lääkkeitä ja alkoholia ennen nukkumaan menoa Nenän tukkoisuus hoidetaan Taustalla olevat sairaudet kuten diabetes, verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta ja obstruktiiviset keuhkosairaudet hoidetaan.

29 CPAP Ylipainehengitys (CPAP, continous positive airway pressure) Laitteella ylläpidetään jatkuvaa ylipainetta hengitysteissä Nenä-CPAP ohjataan nenämaskin avulla nenänieluun pieni ylipaine, joka estää ylähengitysteiden ahtautumisen unen aikana Keskivaikeiden ja vaikeiden oireiden hoitoon

30 CPAP

31 CPAP KYS: CPAP Laskee kuolleisuutta vaikeissa merkittävästi KYS: Käytettävä vähintään 4 h/ yö, että auttaisi CPAP:n käyttöön liittyvien haittojen (hengitysmaskin muoto, ilmavuoto, klaustrofobia, nenän limakalvojen kuivuminen, nenän tukkoisuus, suun kuivuminen) vuoksi hoito ei sovi noin 30 %:lle KYS: Jatkoseuranta tk:ssa CPAP:a käyttävät ammattikuljettajat erikoissairaahoidossa

32 Uniapneakisko Laajentaa nielun ilmatilaa tuomalla alaleukaa eteenpäin Lisää lihasjänteyttä suun ja nielun pehmytkudoksissa Pitää kielen pois uvula-osasta ja nielun seinämiltä KYS: Jäntevöittää nielun lihaksistoa ja pehmeää suulakea KYS: Tuodaan alaleukaa 5-6 mm eteen päin KYS: Vaikeat pur.fys. dysfunktiovaivat kontraindikaatio uniapneakiskon käytölle Herner, Herbst, MDSA, blokit ym

33 Uniapneakisko

34 Uniapneakiskot KYS: Uniapneapotilaat bruksaavat usein KYS: Bruksaus herättää uniapnea-potilaan hengittämään KYS: MDSA (Medical dental sleep appliance) KYS: Vuoden päästä viimeinen kontrolli KYS: Subjektiivisesti hyvä vaste 80 % ja kliinisesti % KYS: Tehoaa parhaiten asentoriippuvaiseen KYS: AHI 5 tai yli täyttää erikoissairaanhoidon kriteerit

35 Uniapneakiskot KYS: Lievään ja keskivaikeaan Alaleuan ja kielen asentoon vaikuttavat purentakiskot vähentävät apneoita ja päiväväsymystä merkitsevästi varsinkin lievässä obstruktiivisessa uniapneassa Vain puolet suukojetta käyttävistä käyttää ohjeiden mukaisesti (Duodecim)

36 Uniapnaekiskomalleja

37 Uniapneakiskomalleja

38 Uniapneakiskomalleja

39 Oikomishoito lapsilla KYS: Estetään haitallisten purentojen muodostumista

40 Ennen uniapneakiskohoitoa Purentafysiologinen status, päänsärky, bruksismi, uniapneakiskon retentio, suun kuivuus, materiaaliyliherkkyydet Aikaisempi kokemus ja kyky pitää kojetta suussa Uniapneakiskohoito merkitsee purentaelimen lisärasitusta, joten nivel-, lihas-, purenta- ja hammasongelmia voi ilmetä Purentaelimen toiminta, kariologinen, parodontologinen ja endodonttinen tutkimus OPTG ja kefalometria (3D antaisi paremman kuvan ilmateistä)

41 Leikkaushoito Uvulopalatofaryngoplastia (UPPP), poistetaan kudosta ja modifioidaan anatomiaa pehmeän suulaen ja risojen alueella KYS: Useimmista kirurgisista hoidoista ei pitkäaikaista hyötyä KYS: UPPP: Apneat palaavat KYS: Nenän ja nielun avartaminen auttaa CPAP:N käytössä KYS: RFA (radiofrequency ablation) pehmeään suulakeen ja nenäkuorikoihin Lievässä ja keskivaikeassa uniapneassa Trakeastomia

42 Ortognaattinen kirurgia KYS: BOX vanhanaikainen ja kielen lihakset venyvät entiselleen Bimax parempi. Myös yläilmatila laajenee Ortognaattiskirurgisesta hoidosta voivat hyötyä ne, joille konservatiivinen hoito ei ole auttanut ja joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia.

43 Leukakirurgia Keskivaikean ja vaikean hoitoon voidaan harkita, kun selkeää luustollista purentavirhettä Ylä- tai alaleukaa tai molempia voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila kasvaa ja unenaiakiset hengityskatkokset saattavat vähentyä Leukaosteotomioilla saadaan paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella Oikomishoitopotilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta

44 Leikkaushoito, RFTA KYS: RFA vähentää nenän tukkoisuutta Hypertrofisten nenäkuorikoiden RFA-hoito Uniapnean hoidossa ei vastetta, mutta kuorsaus voi helpottaa Velttoon suulakeen ja uvulaan hyvä Hoidon voi toistaa Arpi löystyy 6-12 kk

45 Leikkaushoito, risakirurgia KYS: Lapsilla risakirurgia parantaa uniapnean KYS: Isojen risojen poisto auttaa myös aikuisilla Kyseeseen voivat tulla myös septoplastia, polyyppien poisto

46 Hoitotuloksia CPAP hyvin dokumentoitu, myönteisiä vaikutuksia Uniapneakiskohoidolla dokumentoitu vaikutus uniapneaan Kisko ei ole yhtä tehokas vaikean uniapnean hoidossa kuin CPAP, mutta potilaat sietävät hoitoa paremmin KYS: Vaikeassa uniapneassa kisko ei riitä!!!

47 Uniapnean KÄYPÄ HOITO - suositus

48 Kiskojen valmistus ja kontrollit Pohjois- Karjalassa Suupkl:lla tehdään Herner- tai MDSA-kiskoja vain uniapneadiagnoosin saaneille potilaille Vain kuorsaajille kiskoja ei tehdä Tekeekö tk tai yksityissektori uniapneakiskoja? Pitkän aikavälin kontrollit ja ylläpitohoito jää avosektorilla tehtäväksi