Potilaspalvelun laatu Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikalla

Potilaspalvelun laatu Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikalla Yhdessä uudella tavalla. Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) hankkeen selvitysraportti Päivi Lönnberg Projektisuunnittelija Marita Koivunen Kehittämisylihoitaja Satakunnan sairaanhoitopiiri 2011

Sisällysluettelo 1. TAUSTA JA TAVOITTEET...3 2. POTILASPALVELUN LAADUN KEHITTÄMINEN...5 3. SELVITYKSEN TOTEUTUS...6 3.1 KÄYTETTY MITTARI...6 3.2 KYSELYN KOHDERYHMÄ, AINEISTON KERUU JA KÄSITTELY...7 3.3 EETTISYYDEN TARKASTELU...7 4 SELVITYKSEN TULOKSET...8 4.1 VASTAAJIEN TAUSTATIEDOT...8 4.2 POTILAAN KOKEMA PALVELUN LAATU...9 4.3 TULOTILANNE...13 4.4 HENKILÖKUNNAN TOIMINTA JA AMMATTITAITO...13 4.5 TIEDONSAANTI...14 4.6 SALASSAPITO...14 4.7 HOIDON JÄLKIARVIO...14 4.8 MUU PALAUTE...16 5 POHDINTA...19 5.1 TULOSTEN LUOTETTAVUUDEN TARKASTELU...19 5.2 TULOSTEN TARKASTELU JA KEHITTÄMISHAASTEET...19 LÄHTEET...21 2

1. Tausta ja tavoitteet Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (KASTE 2008) määrittelee sosiaali- ja terveydenhuollon yleiset kehittämistavoitteet ja toimenpiteet. Osana kansallista kehittämistä toteutetaan laaja hoitotyön hanke Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009-2011 (VeTe), joka sisältää neljä osahanketta. Yhdessä uudella tavalla. Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen on yksi näistä osahankkeista. Muissa osahankkeissa kehitetään hoitotyön johtamisen rakenteita ja käytäntöjä huomioiden terveyden edistämisen näkökulma, kehitetään henkilöstömitoitukseen liittyviä tunnuslukuja ja niiden hyödyntämistä sekä selvitetään terveydenhuollon organisaatioiden vetovoimatekijöitä. Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) kehittämishankkeen pilotti Satakunnan sairaanhoitopiirissä on rajattu Sydänyksikön poliklinikkatoiminnan kehittämiseen ja sydänpotilaan potilasohjauksen sisällölliseen vahvistamiseen (Lönnberg & Koivunen 2010). VeTePO hankkeessa ovat mukana Satakunnan sairaanhoitopiirin lisäksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Osahankkeen pilotin suunnittelu on käynnistetty Satakunnan sairaanhoitopiirissä syyskuussa 2009. VeTe-hankkeen organisoituminen on esitetty kuviossa 1. Kuvio 1. VeTe-hankkeen organisoituminen (Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009-2011, VeTe-hankesuunnitelma 2008) VeTePO-hankkeen kokonaisuus perustuu eri sairaanhoitopiirien ja yliopistojen yhteistyönä aiemmin tehtyyn potilasohjauksen kehittämistyöhön. Vuonna 2000 käynnistyneessä Potilasohjeet pontevasti paremmaksi kehittämishankkeessa tehtiin laaja kartoitus Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirissä potilasohjauksen toteutuksesta (Johansson ym. 2001, Johansson ym. 2002, Nuutila ym. 2004) ja siinä kehitettiin koko potilasohjauksen prosessia. Kehittämistyössä laadittiin kirjallisen potilasohjausmateriaalin arviointiperusteet ja suoritettiin 3

elektronisten ohjeiden arviointia (Johansson ym. 2004a, Salanterä ym. 2005, Laiho ym. 2008). Lisäksi tuotettiin potilaan tiedontarpeen arviointiin mittareita (Leino-Kilpi ym. 2005, Rankinen ym. 2007, Virtanen ym. 2007) ja testattiin niitä eri alueilla. Edelleen hankkeessa on kehitetty potilasohjauksen prosesseja ja suoritettu potilasohjauksen interventioita (Johansson ym. 2004b, Johansson 2006, Heikkinen ym. 2007) tavoitteena kehittää hyviä ohjauskäytänteitä. Nyt toteutettavassa VeTePO-hankkeessa on hyödynnetty tätä aiemmin tehtyä kehittämistyötä. VeTePO hankkeen tarkoituksena on potilasohjauksen tuloksellisuuden parantaminen siten, että potilas kykenee hallitsemaan omaa terveysongelmaansa, osallistumaan omaan hoitoonsa sekä tekemään terveyttään ja hoitoaan koskevia päätöksiä. Ohjaustarpeen diagnostiikkaa kehittämällä luodaan yhtenäiset ohjaustarpeen määrittelyyn sopivat menetelmät ja toteutetaan niiden perusteella potilasohjausta. (VeTePO-hankesuunnitelma 2009.) Satakunnan sairaanhoitopiirissä VeTePO hankkeeseen pilottiyksiköksi valittiin sydäntahdistinpoliklinikka ja sen toiminnan kehittäminen, sekä tahdistinpotilaille annettavan ohjauksen kehittäminen yksilöllisten tarpeiden mukaan. Lisäksi tavoitteena on kartoittaa ja vahvistaa sydänpotilaan hoitoon osallistuvan hoitohenkilökunnan potilasohjausvalmiuksia ja ohjauskäytäntöjä. (Lönnberg & Koivunen 2010.) Potilasohjauksen kehittämisen ja tuloksellisuuden parantamisen lisäksi kehitetään Satakunnan sairaanhoitopiirissä VeTePO -hankesuunnitelman mukaisesti myös Sydänyksikön poliklinikan toimintaa. Tarkoituksena on korostaa potilaan osallisuutta potilaspalvelujen laadun ja tuloksellisuuden arvioinnissa. Potilaskysely on toteutettu Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kehitetyllä poliklinikkatoiminnan palvelumittarilla (Hiidenhovi 2001). Satakunnan sairaanhoitopiirissä VeTePO-hankkeessa on toiminut projektiryhmä, jonka kokoonpano on seuraava: Marita Koivunen, kehittämisylihoitaja Päivi Lönnberg, projektisuunnittelija, sairaanhoitaja, sydänyksikkö Katriina Hakanen, toimialueen ylihoitaja, konservatiivisen hoidon toimialue Päivi Hautaoja, ylihoitaja, konservatiivisen hoidon toimialue Raisa Nurmi, osastonhoitaja, sydänyksikkö Riitta Ojakoski, osastonhoitaja, sydäntautien vuodeosasto KM4 Eija Sillanpää, osastonhoitaja, sisätautien poliklinikka Hanna-Kaisa Knihti, sairaanhoitaja, sydäntautien vuodeosasto KM4 Tässä raportissa kuvataan Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikkapotilaille suunnatun kyselyn toteutus ja tulokset. Tämän selvityksen tavoitteena on arvioida potilaspalvelujen laatua ja tuloksellisuutta Sydänyksikön poliklinikalla sekä kuvata ja kartoittaa potilaiden käsityksiä palvelusta. 4

2. Potilaspalvelun laadun kehittäminen Valtakunnalliset laatustrategiat ja laatusuositukset ovat korostaneet 1990-luvulta lähtien asiakasnäkökulmaa palvelujen kehittämisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Laadunhallintaa on systemaattisesti kartoitettu ja arvioitu laajasti Suomessa, sekä selvitetty kehittämistarpeita ja -haasteita palvelun laadun ja näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen (mm. STM, THL 2006). Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (KASTE 2009-2011) on yhtenä tavoitteena kehittää sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminta- ja palvelumalleja sekä palvelun laatua (Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009-2011) Ohjelmassa korostuu potilaan ja asiakkaan terveyden itsehoidon edistäminen ja kokonaisvaltainen tukeminen kaikissa ikäryhmissä sekä hoitotyön asiantuntijuuden lisääminen ja palvelujen kehittäminen potilaan näkökulmasta vastaamaan paremmin asiakkaan tarpeita. (STM, Kansallinen tavoite ja toimintaohjelma 2008-2011. 2008). Potilaspalvelujen laadun kehittämisen tavoitteena on asiakaslähtöisten palveluiden järjestäminen näyttöön perustuvan toiminnan perusteella. Potilastyytyväisyys ja laadukas palvelu on yksikön laadunhallintaa. Palvelutapahtumassa Hiidenhovi (2001) esittää kaksi eri näkökulmaa: poliklinikalla potilaan palveluprosessissa alku on poliklinikalle saapuminen ja loppu poliklinikalta poistuminen ja toisaalta potilaan näkökulmasta palvelujen tarve on alkanut jo hoitoon hakeutumisesta ja poliklinikkakäynti on osa potilaan palveluprosessia. Palvelujen käyttäjien mielestä hoidon laatuun vaikuttavia tekijöitä ovat aikaisemmat kokemukset siitä, miten organisaatiossa käytännön toimintoja ja sopimuksia johdetaan ja toteutetaan (Suhonen 2008). Laadun arvioinnissa yksilölliset kokemukset henkilöstön toiminnasta ja ammattitaidosta, ystävällisyydestä, inhimillisestä kanssakäymisestä ja potilaita kunnioittavasta kohtelusta ovat potilaiden laadun arvioinnissa koettu tärkeänä, käynnistä koetun hyödyn ja koko hoitoympäristön merkitystä väheksymättä (Hiidenhovi 2001). Palveluprosessin kehittäminen ja parantaminen on merkityksellistä asiakastyytyväisyyden saavuttamisessa ja poliklinikan palvelumallin arvioinnissa. Palvelun mittaamiseen ja laadunhallintaan luodut käytännöt auttavat löytämään palvelun vahvuudet ja heikkoudet. Potilaan osallisuus ja vaikutusmahdollisuudet palvelumallin tuloksellisuuteen ja vaikuttavuuteen on tärkeä palaute palvelujen käyttäjältä. Potilas on poliklinikalla palvelun käyttäjä, joka antaa palveluprosessin toimivuudesta palautteen oman kokemuksensa perusteella. Potilaspalvelujen laadun kehittäminen on tässä selvitysraportissa kohdennettu potilaan näkökulmaan ja kartoitettu polikliinisen potilaan arviota Sydänyksikön kardiologisen poliklinikan potilaspalveluista. Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikössä on käynnistynyt poliklinikkatoiminta 19.4.2010. Kardiologisella poliklinikalla arvioidaan käyvän noin 2500 potilasta vuodessa. Poliklinikalla on kaksi huonetta ja siellä työskentelee lääkäri ja hoitaja työpari. Toiminta on monimuotoista kardiologisen poliklinikkapotilaan hoitoa, sisältäen kardiologin vastaanottokäynnit, rytminsiirrot ja sydämen ultraäänitutkimukset sekä tahdistinpoliklinikkatoiminnan. Sydänyksikön poliklinikalla itsenäinen hoitajapoliklinikka on käynnistynyt poliklinikkatoiminnan osana ja toimintamallin uudistuminen sekä itsenäisen hoitajapoliklinikan mahdollistuminen uusissa toimitiloissa antavat puitteet potilasohjauksen kehittämiselle. Hoitajan antama ohjaus ja neuvonta on tärkeä osa poliklinikan toimintaa. Potilasohjausta toteutetaan myös haastattelutilanteissa ennen kardiologin vastaanottoa. Puhelimitse annetaan myös runsaasti hoitoon liittyviä ohjeita sekä potilaille että heidän omaisilleen. Potilasohjauksen laatu ja tuloksellisuuden arvioiminen on keskeinen osa potilaspalvelujen laadun kehittämistä. 5

3. Selvityksen toteutus 3.1 Käytetty mittari Satakunnan sairaanhoitopiirissä on aikaisemmin kartoitettu ja kuvattu potilaiden käsityksiä saamastaan palvelusta 2008 (SATSHP 2008). Potilaspalvelututkimus oli suunnattu konservatiivisen, operatiivisen ja psykiatrian vuodeosastoille ja ajanvarauspoliklinikoille. Selvitys oli toteutettu Hiidenhovin kehittämällä kyselylomakkeella Polikliinisen hoidon laatu: potilaan näkökulma (SATSHP 2008). Satakunnan sairaanhoitopiirissä on myönteisiä kokemuksia mittarin käyttökelpoisuudesta polikliinisen hoidon arviointiin. Sydänyksikön poliklinikan potilaspalvelua kartoitettiin Palvelumittarilla, joka perustuu Hiidenhovin (2001) kehittämään mittariin Polikliinisen hoidon laatu: potilaan näkökulma, joka sisältää 12 kysymystä. Tulotilanteessa potilaat arvioivat tietoa ajankäytöstä etukäteen ja aikataulun pitävyyttä. Hoitohenkilökunnan ammattitaito ja toiminta osa-alueessa potilaat arvioivat hoitohenkilökunnan ammattitaitoa ja palveluhenkisyyttä sekä saamaansa kohtelua. Tiedonsaanti koostuu neljästä aihealueesta: tiedonsaanti tutkimuksista, lääkkeistä, sairaudesta ja sen hoitomahdollisuuksista sekä ennusteesta. Yhdessä kohdassa potilaat arvioivat salassapidon toteutumista poliklinikkakäynnillä. Hoidon jälkiarviossa palvelun laatua on arvioitu käynnistä koetun hyödyn ja kokonaisonnistumisen kannalta. Palvelumittaria modifioitiin lisäämällä mittariin yksi potilaan yksilöllisyyteen ja potilasohjauksen tuloksellisuuteen liittyvä kysymys. Kysymys 13 sisältyy hoidon jälkiarviokokonaisuuteen. Palvelumittarin modifionti Sydänyksikön poliklinikan tarpeisiin on toteutettu Satakunnan sairaanhoitopiirin VeTePO-projektiryhmässä elokuussa 2010. Lisäksi Palvelumittari sisältää yhden avoimen kysymyksen (kysymys 14), jolla kartoitettiin muuta palautetta poliklinikkakäynnistä. Kyselylomakkeessa kartoitettiin vastaajien taustatietoja, elämäntilannetta, käyntityyppiä sekä jatkohoitoa. Valtaosaan kysymyksistä (1-13) vastattiin arviointiasteikolla 4 10, jossa 4 merkitsi ala-arvoista ja 10 erinomaista. Osassa kysymyksiä (1, 6-9 ja 13) oli myös vaihtoehto En tarvinnut tietoa tällä käynnillä. Lomakkeessa oli yksi avoin kysymys (14), Kyselylomake on testattu ja ollut käytössä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä, esim. kardiologisella poliklinikalla Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 1997-2000. (Hiidenhovi 2001). Kyselylomaketta ei esitestattu uudelleen VeTePO-hankkeessa tehtyjen muokkausten jälkeen. Kyselylomakkeesta on tässä selvityksessä käytössä nimitys Palvelumittari (perustuu Palvelumittariin Hiidenhovi 2001). Mittarin käyttöön on tekijänoikeuksien omistajan lupa. 6

3.2 Kyselyn kohderyhmä, aineiston keruu ja käsittely Kohderyhmän muodostivat Sydänyksikön poliklinikalla käyneet aikuiset potilaat Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Kohderyhmälle jaettiin asiakaskäynnin yhteydessä Palvelumittari (N=261). Kyselylomakkeisiin vastasivat aikuiset poliklinikkapotilaat. Kyselylomakkeet palautettiin pääsääntöisesti postitse. Osittain täytetyt lomakkeet on hyväksytty aineistoon. Kysely jaettiin 261 poliklinikan potilaalle ja kyselyyn vastasi yhteensä 123 potilasta (vastausprosentti 47). Aineiston keruun valmistelun toteuttivat kehittämisylihoitaja Marita Koivunen ja projektisuunnittelija Päivi Lönnberg. Kyselylomakkeen jakamiseen osallistuivat Sydänyksikön poliklinikalla työskentelevät osastosihteerit. Aineiston analysoinnin ja tulosten käsittelyn toteuttivat Päivi Lönnberg ja Marita Koivunen. Sydänyksikön poliklinikkapotilaiden aineisto on kerätty Palvelumittarilla (Perustuu Palvelumittariin Hiidenhovi 2001) poliklinikkakäynnin jälkeen. Kysely toteutettiin Palvelumittarilla Sydänyksikön poliklinikalla 17.9.2010 alkaen. Alussa kyselyyn vastasivat tahdistimen asennuksen jälkeen ensikäynnille tulevat potilaat. Kysely jaettiin kaikille Sydänyksikön poliklinikan asiakkaille 11.10.2010 30.11.2010 välisenä aikana. Potilaat vastasivat kyselyyn pääsääntöisesti kotona poliklinikkakäynnin jälkeen ja postittivat lomakkeen Sydänyksikön poliklinikalle. Tilastollinen analyysi toteutettiin SPSS 15-menetelmällä tammikuussa 2011 ja lomakkeista saatu aineisto tallennettiin sähköiseen muotoon. Keskiarvojen laskemista varten aineistosta poistettiin 0-arvot ja saadut keskiarvot on esitetty selvityksessä taulukoina. Tuloksia esitetään myös lukumäärinä ja prosentteina. Palvelumittarin aineisto jaoteltiin seuraaviin luokkiin: tulotilanne (sisältää kysymykset 1-2), henkilökunnan toiminta ja ammattitaito (kysymykset 3-5), tiedonsaanti (kysymykset 6-9), salassapito (kysymys 10) ja hoidon jälkiarvio (kysymykset 11-13). Avoimen kysymyksen osalta (kysymys 14) palautteita käsiteltiin samalla tavoin viiteen luokkaan jaoteltuna. 3.3 Eettisyyden tarkastelu Selvityksen eri vaiheissa on pyritty noudattamaan yleisiä terveystieteelliselle tutkimukselle asetettuja eettisiä periaatteita ja varmistamaan selvityksen luotettavuus (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2002). Selvitystä varten haettiin tutkimuslupa Satakunnan sairaanhoitopiirin konservatiivisen hoidon toimialueen ylihoitajalta ja Sydänyksikön osastonylilääkäriltä. Selvitykseen haettiin myös lausunto eettiseltä toimikunnalta, myönteinen lausunto saatiin eettiseltä toimikunnalta 1.9.2010. Selvityksen kohdejoukkoa informoitiin kyselylomakkeessa siitä, että kyselyyn osallistuminen on vapaaehtoista ja että aineisto käsitellään luottamuksellisesti. Lisäksi osallistujilta pyydettiin lupa vastauksien käyttämisestä tutkimuksellisiin tarkoituksiin ja poliklinikkatoiminnan ja potilaspalvelujen kehittämiseen. 7

4 Selvityksen tulokset 4.1 Vastaajien taustatiedot Kysely toimitettiin Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikalla käyneille potilaille. Suurimman ikäluokan (79 %) muodostivat 60 79 vuotiaat. Enemmistö vastaajista oli miehiä 59 % ja suurimmalla osalla (66 %) poliklinikkakäynti oli uusintakäynti. Vastaajista valtaosa (95 %) ei ollut työelämässä. Potilasohjaus on kohdennettu tahdistimen asennuksen jälkeen ensikäynnille tuleviin potilaisiin, joten potilasohjausta oli saanut pieni osa (12 %) vastaajista. Hoidon jatkuvuuden suhteen suurimmalla osalla (73 %) vastaajista oli tieto hoitosuhteen jatkumisesta kardiologisella poliklinikalla, mutta vastaajista lähes neljännes (23 %) ei osannut sanoa, jatkuuko heidän hoitonsa tai tutkimuksensa tällä poliklinikalla. (Taulukko 1.) Taulukko 1. Vastaajien taustatiedot Taustatieto n n (%) Sukupuoli 123 Nainen 51 (41) Mies 72 (59) Ikä 117 Alle 60 v 24 (21) 60-69 v 36 (31) 70-79 v 32 (27) 80 v ja yli 25 (21) Käynti 121 Ensikäynti 41 (34) Uusintakäynti 80 (66) Työelämän piirissä 122 Kyllä 27 (22) Ei 95 (78) Tahdistinohjauksen 123 saanti Kyllä 15 (12) Ei 108 (88) Hoidon jatkuvuus 123 Kyllä 90 (73) Ei 5 (4) Ei osaa sanoa 28 (23) 8

4.2 Potilaan kokema palvelun laatu Palvelumittarin kysymykset on jaoteltu viiteen osa-alueeseen Satakunnan sairaanhoitopiirissä 2008 toteutetun kyselyn mukaisesti. Osa-alueet ovat tulotilanne, hoitohenkilökunnan ammattitaito ja toiminta, tiedonsaanti, salassapito ja hoidon jälkiarvio. Jaottelu perustuu aiempaan tutkimukseen ja on helposti tulkittavissa ja tarvittaessa verrattavissa aiempiin tutkimustuloksiin. Osa-alueiden tulosten arvioinnissa on täten helposti nostettavissa jokin kehittämistavoite laajempana kokonaisuutena. Sydänyksikön poliklinikan potilaista valtaosa arvioi palvelun laatua kaikilla osa-alueilla siten, että painopiste on arvosana-asteikolla 8-10, jolloin vastaajat kokivat poliklinikan palvelun laadun olevan hyvää, kiitettävää tai erinomaista. Kokonaisuudessaan vastaajista valtaosan mukaan palvelun laatu toteutui heikoimmin tulotilanteen osa-alueella yhden kysymyksen kohdalla (tieto ajankäytöstä etukäteen) ja tiedonsaannin osa-alueella yhden kysymyksen kohdalla (tieto ennusteesta) ja hoidon jälkiarvion osa-alueella yhden kysymyksen kohdalla (ohjauksen vastaavuus tiedon tarpeeseen). Vastaajat kokivat palvelun laadun toteutuneen parhaiten salassapidon osaalueella. Osa vastaajista oli kokenut, ettei tarvinnut tietoa tällä käynnillä joillakin palvelun laadun osaalueilla. Tulotilanteen osa-alueella neljäsosa (25 %) vastaajista ei tarvinnut tietoa ajankäytöstä etukäteen. Tiedonsaannin osa-alueella vain muutama ei tarvinnut tällä käynnillä tietoa tutkimuksista (5%) ja viidesosa vastaajista ei tarvinnut tietoa lääkkeistä (21 %), sairaudesta ja hoitomahdollisuuksista (19 %) eikä ennusteesta (26%). Pieni osa vastaaajista hoidon jälkiarvion osa-alueella (7 %) ei tarvinnut tällä käynnillä tietoa ohjauksen vastaavuudesta tiedon tarpeeseen. (Taulukko 2.) 9

Taulukko 2. Palvelun laatu % osuudet ala-arvoisesti heikosti välttävästi tyydyttävästi hyvin kiitettävästi erinomaisesti En tarvinnut tietoa tällä käynnillä 4 5 6 7 8 9 10 0 n % % % % % % % % Tieto ajankäytöstä etukäteen 118 6 14 7 11 20 10 7 25 Vastaanottoajan pitävyys 121 0 2 3 12 19 27 37 0 Henkilökunnan ammattitaito 121 0 1 0 3 19 41 36 0 Kohtelu 122 0 1 0 1 20 33 45 0 Henkilökunnan palveluhenkisyys 121 0 1 0 4 16 39 40 0 Tiedonsaanti tutkimuksista 119 0 2 2 9 23 34 25 5 Tiedonsaanti lääkkeistä 118 0 2 2 15 22 30 8 21 Tieto sairaudesta ja hoitomahdollisuuksista 119 0 3 5 12 22 18 21 19 Tieto ennusteesta 118 4 4 9 14 16 15 12 26 Salassapito 120 0 0 0 2 11 32 55 0 Käynnistä koettu hyöty 120 0 3 1 5 15 34 42 0 Käynnin kokonaisonnistuminen 120 1 0 0 5 26 32 36 0 Ohjauksen vastaavuus tiedon tarpeeseen 119 1 1 3 6 23 30 29 7 10

Kaikki vastanneet arvioivat Sydänyksikön poliklinikan palvelun laatua kouluarvosanaasteikolla 4 ala-arvoisesti 10 erinomaisesti. Kaikki vastaajat olivat määritelleet palvelun laadun pääsääntöisesti sijoittuvan kouluarvosana-asteikolla arvon 7 yläpuolelle (kuvio 2). Vastaajien arviot palvelun laadusta jakaantuivat siten, että kaikissa muissa aihealueissa minimiarvo oli 4 tai 5, paitsi kohdassa salassapito minimiarvo oli 7 ja maksimiarvo oli kaikissa aihealueissa 10 (Taulukko 3). Vastaajien määrittelemä palvelun laadun keskiarvo sijoittui välille 7.13-9.41. Keskiarvo oli huonoin tulotilanteen osa-alueella kohdassa tieto ajankäytöstä etukäteen (7.13) ja korkein kohdassa salassapito ( 9.41), jossa myös keskihajonta oli pienin (taulukko 3) ja vastaajien arvioimat palvelun laadun keskiarvot on havainnollistettu kuvioon 2. Palvelun laadun toteutumisessa vastaajat luottivat siihen, että salassapito toteutui ja siitä olivat vastaajat vahvasti samaa mieltä (kh 0.75). Vastaajien mielestä tieto ajankäytöstä etukäteen (kh 1.79) ja tieto ennusteesta (kh 1.70) olivat toteutuneet poliklinikkakäynnillä heikommin ja näissä aihealueissa oli eniten hajontaa (Taulukko 3.). Taulukko 3. Keskiarvot ja keskihajonnat aihealueittain n Min Max Ka Kh Tieto ajankäytöstä etukäteen 88 4 10 7.13 1.79 Vastaanottoajan pitävyys 121 5 10 8.79 1.23 Ammattitaito 121 5 10 9.07 0.91 Kohtelu 122 5 10 9.20 0.89 Palveluhenkisyys 121 5 10 9.13 0.92 Tiedonsaanti tutkimuksista 113 5 10 8.68 1.15 Tiedonsaanti lääkkeistä 93 5 10 8.29 1.10 Tieto sairaudesta ja hoitomahdollisuuksista 96 5 10 8.34 1.39 Tieto ennusteesta 88 4 10 7.69 1.70 Salassapito 120 7 10 9.41 0.75 Käynnistä koettu hyöty 120 5 10 9.01 1.18 Käynnin kokonaisonnistuminen 120 4 10 8.97 1.02 Ohjauksen vastaavuus tiedontarpeeseen 111 4 10 8.76 1.21 11

Sydänyksikön poliklinikan palvelun laadun keskiarvot Tieto ajankäytöstä etukäteen Vastaanottoajan pitävyys Ammattitaito Kohtelu Palveluhenkisyys Tiedonsaanti tutkimuksista Tiedonsaanti lääkkeistä Tieto sairaudesata ja hoitomahdollisuuksista Tieto ennusteesta Salassapito Käynnistä koettu hyöty Käynnin kokonaisonnistuminen Ohjauksen vastaavuus tiedon tarpeeseen 7,13 8,79 9,07 9,2 9,13 8,68 8,29 8,34 7,69 9,41 9,01 8,97 8,76 4 5 6 7 8 9 10 Kuvio 2. Palvelun laadun keskiarvot 12

4.3 Tulotilanne Vastaajista yli kolmannes koki saaneensa tietoa ajankäytöstä etukäteen hyvin (37%) ja viidesosa vastaajista oli saanut tietoa heikosti (21%). Vastaajista joka neljäs ei tarvinnut tietoa ajankäytöstä etukäteen tällä käynnillä (25 %) ( Kuvio 3). Suurin osa vastaajista oli saanut tietoa vastaanottoajan pitävyydestä hyvin. Vastaajista yli puolet (64 %) sai tietoa vastaanottoajan pitävyydestä erinomaisesti tai kiitettävästi (Kuvio 3.) Tieto ajankäytöstä etukäteen (n=118) 25 7 10 20 11 7 14 6 Vastaanottoajan pitävyys (n=121) 37 27 19 12 3 2 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % en tarvinnut tietoa erinomaisesti kiitettävästi hyvin tyydyttävästi välttävästi heikosti ala-arvoisesti Kuvio 3. Tulotilanne 4.4 Henkilökunnan toiminta ja ammattitaito Suurin osa (lähes 80 %) vastaajista arvioi henkilökunnan toiminnan ja ammattitaidon, kohtelun sekä henkilökunnan palveluhenkisyyden olevan erinomaista tai kiitettävää (Kuvio 4). Henkilökunnan ammattitaito (n=121) 36 41 19 3 1 Kohtelu (n=122) 45 33 20 1 Henkilökunnan palveluhenkisyys (n=121) 40 39 16 4 1 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % en tarvinnut tietoa erinomaisesti kiitettävästi hyvin tyydyttävästi välttävästi heikosti ala-arvoisesti Kuvio 4. Henkilökunnan toiminta ja ammattitaito 13

4.5 Tiedonsaanti Valtaosa vastaajista arvioi saaneensa tietoa erinomaisesti, kiitettävästi tai hyvin tutkimuksista (81 %), lääkkeistä (60 %), sairauksista ja hoitomahdollisuuksista (61 %). Lähes kolmannes (31 %) vastaajista arvioi tiedon saannin ennusteesta puutteelliseksi (Kuvio 5). Tiedonsaanti tutkimuksista (n=119) 5 25 34 23 9 22 Tiedonsaanti lääkkeistä (n=118) 21 8 30 22 15 22 Tieto sairaudesta ja hoitomahdollisuuksista (n=119) 19 21 18 22 12 5 3 Tieto ennusteesta (n=118) 26 12 15 16 14 9 4 4 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % en tarvinnut tietoa erinomaisesti kiitettävästi hyvin tyydyttävästi välttävästi heikosti ala-arvoisesti Kuvio 5. Tiedonsaanti 4.6 Salassapito Lähes kaikki vastaajat (98 %) olivat sitä mieltä, että salassapito toteutui hyvin (Kuvio 6.). Salassapito (n=120) 55 32 11 2 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % en tarvinnut tietoa erinomaisesti kiitettävästi hyvin tyydyttäväs ti välttäväs ti heikosti ala-arvoisesti Kuvio 6. Salassapito 4.7 Hoidon jälkiarvio 14

Vastaajista lähes kaikki (94 %) kokivat käyntinsä kokonaisuudessaan onnistuneen hyvin ja vastaajat olivat tyytyväisiä käynnistä koettuun hyötyyn (91 %). Hieman yli 80 % vastaajista arvioi, että potilasohjaus oli toteutunut tiedon tarpeen mukaan hyvin (kuvio 7). Käynnistä koettu hyöty (n=120) 42 34 15 5 1 3 Käynnin kokonaisonnistuminen (n=120) 36 32 26 5 1 Ohjauksen vastaavuus tiedontarpeeseen (n=119) 7 29 30 23 6 3 11 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % en tarvinnut tietoa erinomaisesti kiitettävästi hyvin tyydyttävästi välttävästi heikosti ala-arvoisesti Kuvio 7. Hoidon jälkiarvio 15

4.8 Muu palaute Palvelumittarin viimeistä avointa kysymystä: Mitä muuta palautetta haluatte antaa poliklinikkakäyntiinne liittyen? on arvioitu samalla tavoin jaottelemalla palautteet viiteen osaalueeseen: tulotilanne, henkilökunnan ammattitaito ja toiminta, tiedonsaanti, salassapito ja hoidon jälkiarvio. Raportissa on esitetty suorilla lainauksilla vastaajien palautteitta ja esitetty lainaukset kursiivilla. Tulotilanne Vastaajat ottivat kantaa tulotilanteen osa-alueella poliklinikan sijaintiin ja kulkuyhteyksiin sekä poliklinikan ajanvarausaikojen pitävyyteen ja odotusaikaan. Vastaajat olivat huomioineet ympäristöä ja odotusaulan viihtyvyyttä kiinnittämällä huomiota siihen, että pyörätuolipotilaiden oli vaikea asioida ilmoittautumisluukulla. Odotusaika ja vastaanottoaikojen pitävyys oli koettu eri tavoin. Vastaajat antoivat aikataulun toteutumisesta sekä positiivista että negatiivista palautetta. Hyvät opasteet kartassa, remontti kun sekoittaa kulkujärjestyksiä. Poliklinikan sijainti on hankala! Paikka oli ihan hyvin sopivassa kohdin, autopaikkaan nähden, ja oli myös sisätilastaan O.K. Ilmoittautumisen tiski on liian ylhäällä pyörätuolipotilaalle. Odotusaula pieni. Pari pyörätuolipotilasta joutui odottamaan keskellä kulkukäytävää. Aikataulu piti paikkansa Aika varattu, mutta ei pitänyt alkuunkaan paikkaansa 16

Henkilökunnan toiminta ja ammattitaito Henkilökunnan toiminnan ja ammattitaidon osa-alueella vastaajat arvioivat henkilökunnan ammattitaitoa ja palveluhenkisyyttä sekä saamaansa kohtelua poliklinikkakäynnillä. Vastaajat antoivat palautetta siitä, että haluavat olla tietoisia, kenen kanssa asioivat vastaanottokäynnillä. Vastaajat olivat kiinnittäneet huomiota vastaanottotilanteessa tervehtimiseen, kiireettömään ajankäyttöön ja ajankäytöstä tiedottamiseen sekä poliklinikan ilmapiiriin. Tahdistinpotilaat olivat kokeneet vastaanottokäynnillä, että potilaan kokonaishoitoa ei ole huomioitu, vaan tahdistinlaite kiinnostaa enemmän kuin itse ihminen. Lääkäri esittäytyi epäselvästi, eikä paljon keskustellut. Hoitajilla ei ollut nimilappua, eikä monenkaan nimeä tullut tietämään. Miellyttävä ilmapiiri ja ihmiset ystävällisiä henkilökunta. Henkilökunta asiantuntevaa Henkilökunta puhuu kovin hiljaisella äänellä vaikeuksia saada puheesta selvää Asiat tutkimukset hoitotoimenpiteet sujuivat jouhevasti. Asiakkaat huomioitiin (esim. tervehtiminen OK.) Saattaja sai myös hyvän tilannetiedotuksen ja aikataulutuksen. Miellyttävä ja rauhallinen lääkäri, joka tutki ruusuja hänelle Riittävästi aikaa oli varattuna hoitajakäynnillä Kroonikkona olen aina saanut hyvää hoitoa. Käyttäytyminen on huomaavaista. Oli inhottavaa kun ei ollut mitään sermiä, minkä takana pukeutua. Todella epämiellyttävää pyyhkiä pois geeliä rinnoista mieslääkärin silmien edessä. Puhutaan omilla termeillä Tahdistimesta välitetään, ihmisestä ei. Tahdistimen toiminta vain kiinnostaa, ei muut sydänsairaudet, koetuloksia ei sanota jos ei muista kysyä Rinnassa oleva laite kiinnostaa, ihminen ei 17

Tiedonsaanti Vastaajat arvioivat tiedonsaannin osa-alueella tiedonsaantia tutkimuksista, lääkkeistä, sairaudesta ja hoitomahdollisuuksista sekä ennusteesta. Vastaajat antoivat palautetta siitä, että haluavat yksilöllistä tietoa sairaudestaan vastaanottokäynnillä. Tiedonsaanti sydänsairauden ennusteesta oli vastaajien mielestä puutteellista. Olisin halunnut ennustetta jatkuvan eteisvärinän johdosta? Aiheuttaako tämä sairaus elämän päättymiseen aikaisemmin? En tunne olevani hyvässä hoidossa vaan liukuhihnapotilas, jolle ei kerrota sydänsairauksista. Itse olen saanut hankkia tietoja netistä. Asioista ei kerrota, jollei osaa kysyä eikä maallikko osaa kaikkea edes kysyä! Salassapito Vastaaja arvioi salassapidon toteutumisen vahvistamisen kirjallisesti olevan puutteellista. Tietojenluovutuslappuun ei oteta nimeä jos ei itse muistuta asiasta. Hoidon jälkiarvio Vastaajat arvioivat hoidon jälkiarvion osa-alueella käynnistä koettua hyötyä, käynnin kokonaisonnistumista ja ohjauksen vastaavuutta tiedon tarpeeseen. Vastaajat antoivat positiivista palautetta ja kiitosta poliklinikkakäynnistä. Parannusta runsaasti aikaisemmista kokemuksista. Ainakin ensimmäinen käynti todella mieluisa. Toivotaan jatkossa hyviä kokemuksia. Tutkimuksen tulokset käyty pääpiirteittäin läpi niin, että ymmärsin kaiken.. Hyvää hoitoa olen saanut. Mahtavaa palvelua ja upea ammattitaitoinen henkilökunta. Käyntini on onnistunut aina hyvin. Ei mitään moitittavaa! 18

5 Pohdinta 5.1 Tulosten luotettavuuden tarkastelu Potilaspalvelun laatua käsittelevä selvitys suunnattiin Sydänyksikön poliklinikan aikuispotilaille (N=261), koska haluttiin kartoittaa palvelun laatua Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikalla ja löytää palvelumalliin liittyviä keskeisiä kehittämistarpeita. Toteutetun potilaspalvelun laadun selvityksessä saadun aineiston laajuus on edustava ja vastausprosentiksi muodostui 47, jota voidaan pitää tavanomaisena tämänkaltaisissa kyselyissä. Aineiston keräysaika oli kaikkien Sydänyksikön poliklinikkapotilaiden osalta 7 viikkoa ja sitä voidaan pitää riittävänä aikana edustavan otoksen keräämiseen poliklinikan potilasaineistosta. Aineiston laatuun saattoi vaikuttaa Sydänyksikön uusien tilojen keskeneräinen saneeraustyö, joka oli käynnissä aineiston keräysaikaan. Kyselylomakkeet annettiin poliklinikan vastaanottokäynnillä ja pääsääntöisesti ne palautuivat postitse. Otantaan valikoituivat myös osittain täytetyt vastauslomakkeet. Aineiston analyysi on toteutettu strukturoitujen kysymysten ja avoimien palautteiden osalta Satakunnan sairaanhoitopiirissä toteutetun Potilaspalvelututkimuksen luokittelun perusteella. Kyselyssä käytetty Palvelumittari on kehitetty tutkimuksellisin menetelmin ja kyselylomake on testattu ja ollut käytössä Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa 1997-2000. Mittaria on käytetty aikaisemmin myös Satakunnan sairaanhoitopiirissä (Palvelututkimus 2008) ja sen käyttökelpoisuudesta polikliinisen hoidon arviointiin on myönteisiä kokemuksia. 5.2 Tulosten tarkastelu ja kehittämishaasteet Selvityksen tarkoituksena oli kartoittaa potilaspalvelun laatua Satakunnan keskussairaalan Sydänyksikön poliklinikalla sekä tunnistaa palveluun liittyviä kehittämistarpeita. Kyselyyn vastanneet potilaat olivat iältään pääsääntöisesti yli 60-vuotiaita, joista suurin osa ei ollut enää työelämässä. Potilaiden taustatiedot vastasivat poliklinikan potilaiden profiilia Sydänyksikön poliklinikalla ja siten antavat kuvaa ryhmän kokonaisuudesta. Osalla potilaista ei ollut tietoa, jatkuuko heidän hoitonsa vielä Sydänyksikön poliklinikalla ja siitä voidaan todeta, että tietoa hoidon jatkuvuudesta on vahvistettava vastaanottokäynnillä. Potilaat arvioivat tulotilannetta, hoitohenkilökunnan toimintaa ja ammattitaitoa, tiedon saantia ja salassapitoa. Lisäksi potilaat olivat arvioineet hoidon onnistumista kokonaisuudessaan ja potilasohjauksen vastaavuutta tiedontarpeeseen. Potilaiden antamat arvosanat palvelun laadusta olivat pääsääntöisesti hyviä ja potilaat olivat tyytyväisiä saamaansa palveluun. Potilaat arvioivat heikoimmilla arvosanoilla tiedonsaannin ennusteesta sekä tiedon ajankäytöstä etukäteen. Vastaanottoajan pitävyys sen sijaan oli toteutunut suhteellisen hyvin. Potilaat arvioivat korkeimmilla arvosanoilla salassapitoa, henkilökunnan ammattitaitoa ja toimintaa sekä kokivat poliklinikkakäynnin kokonaisuudessaan melko onnistuneena. Potilaiden avoimissa palautteissa oli kriittisesti arvioitu poliklinikan ympäristöä, hoidon yksilöllisyyttä ja palvelun laatua, ottamalla kantaa tilojen viihtyvyyteen ja sijaintiin. Sydänyksikön poliklinikalla oli kyselyn aikana uusien tilojen rakennustöiden viimeistelysaneeraus käynnissä ja kyselyn jälkeen vakiintuivat opasteet ja kulkureitit. 19

Yksittäiset parantamiskohteet, kuten poliklinikkapotilaiden ilmoittautumistiskin sijoittaminen sopivaksi pyörätuolipotilaille otetaan huomioon kehitettäessä poliklinikan palvelua. Keskeisiksi kehittämishaasteiksi Palvelumittarin tulosten perusteella nousivat: Vastaanottoaikojen pitävyydestä ja aikataulumuutoksista tiedottaminen Vastaanottotilan rauhoittaminen potilaan läsnäolon ajaksi Henkilökunnan toiminnan ja ammattitaidon ylläpitäminen ja palvelun laadun säilyttäminen Nimikylttien pitäminen vastaanotolla Potilaan tiedonsaannin vahvistaminen hoidon jatkuvuuden suhteen Itsehoidon edistäminen ja kokonaisvaltaisen hoidon tukeminen potilaslähtöisesti Asiakaslähtöisten palvelujen kehittäminen ja systemaattinen uudelleenarviointi Selvityksen pohjalta asetetaan kehittämishaasteet toiminnan tavoitteiksi Sydänyksikön poliklinikalla. Mahdollisia toimenpiteiden sisältöalueita voisivat olla potilaiden itsehoitoon sitoutumiseen ja vahvistamiseen tähtäävät toiminnot yksilölliseen, monipuoliseen ja näyttöön perustuvaan potilasohjaukseen perustuen. Asiakasnäkökulmaa ja palvelun laatua voisi tarkastella uudelleen puolentoista vuoden kuluttua syksyllä 2013 ja arvioida kehittämishaasteiden toteutumista ja vaikuttavuutta palvelun laatuun Sydänyksikön poliklinikalla sekä verrata tuloksia jo toteutettuun selvitykseen. 20

LÄHTEET Heikkinen K, Leino-Kilpi H, Hiltunen A, Johansson K, Kaljonen A, Rankinen S, Virtanen H & Salanterä S. 2007. Ambulatory orthopaedic surgery patients` knowledge expectations and perceptions of received knowledge. Journal of Advanced Nursing 60(3), 270-278. Hiidenhovi H. 2001. Palvelumittarin kehittäminen sairaalan poliklinikalla. Acta Universitatis Tamperensis; 833. Johansson K, Lehtikunnas T, Leino-Kilpi H, Salanterä S, Ahonen P, Elomaa L, Iire L, Moisander M-L, Paltta H, Pietilä S & Pulkkinen M-L. 2001. Potilasohjaus pontevasti paremmaksi potilasopetusta kehittävän hankkeen lähtökohdat ja perustietoa kartoitusvaiheen tuloksista. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Turun yliopistollinen keskussairaala. Hoitotyön julkaisusarja A:34 2001. Johansson K, Leino-Kilpi H, Salanterä S, Lehtikunnas T, Ahonen P, Elomaa L & Salmela M. 2002. Need for change in patient education: a Finnish survey from patient`s perspective. Patient Education and Councelling 51(3), 239-245. Johansson K, Salanterä S, Katajisto J & Leino-Kilpi H. 2004a. Written orthopaedic patient education materials from the point of view of empowerment by education. Patient Education and Councelling 52, 175-181. Johansson K, Salanterä S, Heikkinen K, Kuusisto A, Virtanen H & Leino-Kilpi H. 2004b. Surgical patient education: assessing the interventions and exploring the outcomes from experimental and quasiexperimental studies from 1990 to 2003. Clinical Effectiveness in Nursing 8, 81-92. Johansson K. 2006. Empowering orthopaedic patients through education. Turun yliopisto. Annales Universitatis Turkuensis. Sarja D, osa 728. Knihti H-K, Koivunen M. 2010. Hoitohenkilökunnan potilasohjausvalmiudet ja ohjauskäytännöt sydänpotilasta hoitavissa yksiköissä. Satakunnan keskussairaalassa, Selvitysraportti, Satakunnan sairaanhoitopiiri / Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto (VeTe) 2009-2011. Kääriäinen M, Kyngäs H. 2005. Käsiteanalyysi ohjaus-käsitteestä hoitotieteessä. Hoitotiede 17:250-258. Kääriäinen M. 2007. Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminen. Acta Universitatis Ouluensis D Medica 937. Kyngäs H. 2003. Patient education: perspective of adolescents with a chronic disease. Journal of Clinical Nursing 2003: 12:744-751. Laiho R, Ryhänen A M, Eloranta P, Johansson K, Kaljonen A, Salanterä S, Virtanen H & Leino-Kilpi H. 2008. Diagnostisen radiografian kirjallisten potilasohjeiden arviointi. Hoitotiede 20(2), 82-91. Leino-Kilpi H, Johansson K, Heikkinen K, Kaljonen A, Virtanen H & Salanterä S. 2005. Patient education and healthrelated quality of life: surgical hospital patients as a case in point. Journal of Nursing Care Quality 20(4), 307-316. 21

Lönnberg P. & Koivunen M. 2010. Tahdistinhoitajapoliklinikan toiminnan kehittäminen ja potilasohjauksen vahvistaminen, Hankesuunnitelma, Satakunnan sairaanhoitopiiri / Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto (VeTe) 2009-2011. Nuutila L, Hoppendorff-Koskinen E, Kauppila W, Merstola J, Rusi R, Ruusu P & Leino-Kilpi H. 2004. Puhelinneuvonta osana lasten polikliinista hoitotyötä - Puhelinneuvonnan arviointi palvelun käyttäjien näkökulmasta. VSSP. Hoitotyön julkaisuja A36, Turku. Potilaspalvelututkimus 2008. Satakunnan sairaanhoitopiirin raportti 2008. Rankinen S, Salanterä S, Heikkinen K, Johansson K, Kaljonen A, Virtanen H & Leino-Kilpi H. 2007. Expectations and received knowledge by surgical patients. International Journal of Quality in Health Care 19(2), 113-119. Salanterä S, Virtanen H, Johansson K, Elomaa L, Salmela M, Ahonen P, Lehtikunnas T, Moisander M, Pulkkinen M-L & Leino-Kilpi H. 2005. Yliopistosairaalan kirjallisen potilasohjausmateriaalin arviointi. Hoitotiede 17 (4), 217-228. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma 2008. KASTE 2009-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Saatavilla: http://www.stm.fi.\resource.phx\publishing\store\2008\06\hl1212563842632\passthru.pdf 25.8.2008 Suhonen R. Terveydenhuollon laatu fokuksessa. Tutkiva hoitotyö 6(2),3. Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2002. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausten käsitteleminen. Saatavilla: http://www.tenk.fi/julkaisutjaohjeet/htkfi.pdf. Luettu 20.12.2010 Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009-2011, VeTe-hankesuunnitelma 2008. VeTePO-hankesuunnitelma 2009. Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto 2009-2011 (VeTe)-hanke. Näytöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen. Virtanen H, Leino-Kilpi H & Salanterä S. 2007. Empowering discourse in patient education. Patient Education and Councelling 66(2), 140-146 22