toimintakykyyn ja elämänlaatuun SRS-Schwab-deformiteettiluokituksen avulla ryhmitellyillä oireisilla aikuisilla. Kati Kyrölä 1, Jussi Repo 1, Jukka-Pekka Mecklin 2,3, Jari Ylinen 4, Salme Järvenpää 4, Arja Häkkinen 4,5 1. Keski-Suomen keskussairaala, ortopedia ja traumatologia 2. Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka 3. Itä-Suomen yliopisto 4. Keski-Suomen keskussairaala, fysiatria 5. Jyväskylän yliopisto the years. Our aim was to evaluate the occurrence of sagittal disorders in an - the SRS-Schwab classification for adult deformity. Sagittal imbalance and compensatory mechanisms were common and strongly related to gradual deterioration of sification proved to be a useful tool to detect various grades of deformity. Johdanto Useat etiologiset tekijät johtavat aikuisten selän deformiteetin kehittymiseen (1,2) ja sen esiintyvyys lisääntyy iän mukana (3). Kaikille ei kuitenkaan kehity sagittaalisen balanssin häiriötä automaattisesti korkean iän myötä (4). Tyypillisimpiä radiologisia löydöksiä ovat lanneselän lordoosin (LL) pieneneminen suhteessa pelviseen insidenssiin (PI), suhteessa PI suuruuteen tapahtuva kompensatorinen lantion taaksekiertyminen, pelvic tilt (PT), alemman rintarangan kyfoosin menetys ja kaularangan ryhtimuutokset (5,6). Useimmat tutkimukset aikuisten selän ryhtihäiriöistä ja sen vaikutuksesta elämänlaatuun (HRQoL, Health Related Quality of Life) on tehty potilailla, joilla on joko tiedossa oleva skolioosi tai aikuisiän deformiteetti tai joilla ryhtimuutos on oireeton radiologinen deformiteettilöydös (3,7-9). Näissä tutkimuksissa on todettu, että sagittaalibalanssin häiriö (10,11) vaikuttaa merkittävästi toimintakykyyn ja elämänlaatuun ja korjaamalla balanssi kirurgisesti voidaan parantaa potilaan elämänlaatua korkeista leikkausriskeistä huolimatta (12). Konservatiivista ja operatiivista hoitoa vertailevissa tutki-
muksissa (13,14) ongelmaksi on osoittautunut, että operatiiviseen hoitoon päätyy vaikeampioireisia potilaita, joilla on pidemmälle edennyt deformiteetti kuin konservatiivisen hoidon ryhmiin eivätkä ryhmät ole intervention suhteen vertailukelpoisia. Lieväoireiset potilaat eivät päädy tässä asetelmassa deformiteettileikkauksiin. Koska deformiteettipotilaat sairastavat yleisimpiä degeneratiivisia selkäsairauksia, on todennäköisempää että potilaat, joilla on vielä lievä rangan deformiteetti, päätyvät operatiivisiin hoitoihin ilman rangan balanssin arviota vaikka koko rangan arvio leikkausteknistä päätöstä tehtäessä olisi potilaalle eduksi (15). Tutkimuksen tarkoitus oli mitata millaisia sagittaalisia häiriöitä ja niiden kompensaatiomekanismeja on aikuispotilailla, jotka lähetetään pitkittyneen selkä- tai alaraajaoireen vuoksi keskussairaalan selkäpoliklinikalle erikoissairaanhoidon arvioon. Elämänlaatu- ja toimintakykymittareilla tehtävää vertailua varten potilaat ryhmiteltiin sagittaalibalanssin häiriön suhteen normaaliin, kohtalaiseen tai merkittävään ryhtimuutokseen käyttäen apuna SRS-Schwab aikuisdeformiteettiluokituksen (16) sagittaalisia muuttujia. Luokituksen on todettu vastaavan hyvin kipu- ja toimintakykymittareihin aikusdeformiteettipotilailla ja toimivan kliinisenä apuvälineenä hoidon suunnittelussa (10,17). ODI toimintakykymittari on vakiintunut ja validi kuvaamaan alaselän sairauksia (18) ja SRS-30 on osoitettu päteväksi elämänlaatumittariksi erityisesti deformiteettipotilailla (19). Keski-Suomen keskussairaalan alueella noudatetaan alueellista hoidonporrastusohjetta, jolla ohjataan perusterveydenhuollossa tehtävät ensisijaiset selkäsairauden tutkimukset ja hoidot, ja ohjataan yhtenäiset erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet. Tämä kohortti valittiin tutkimuksen kohteeksi, koska siitä on rajattu pois akuutit ja hyvänlaatuiset, perusterveydenhuollon interventioilla hoituvat lyhytaikaiset selkäsairaudet. Materiaali ja metodit Keski-Suomen keskussairaalan selkäpoliklinikoille lähetettiin vuoden 2013 aikana 874 potilasta pitkittyneen selkäsairauden vuoksi, hoidonporrastusohjeen mukaan. Poissulkukriteereinä olivat < 18 vuoden ikä, puuttuvat tai erittäin huonolaatuiset epädiagnostiset röntgenkuvat, maligniteetti, neuromuskulaarisairaus tai akuutti murtuma. Sagittaalibalanssin määrittämiseksi potilailta kuvattiin koko rangan ryhtikuva, jolla korvattiin hoitoon kuuluvat selän natiivikuvantamiset. SRS-Schwab luokituksessa (16) sagittaalimuuttujat PI-LL, sagittaalinen vertikaalinen akseli (SVA, C7-luotisuora) ja PT saavat arvot 0,+,++. Luokitusta hyödyntäen potilaat jaettiin kolmeen ryhmään ryhtivirheen asteen mukaan: kaikki muuttujat 0 = ei deformiteettia, 1-3 + luokitusta muuttujissa: kohtalainen deformiteetti ja vähintään yksi ++ luokitus muuttujissa: merkittävä deformiteetti. Potilaat täyttivät yleisterveyskyselyn sekä validoidun suomenkielisen version ODI 2.0 (20)- ja SRS-30 (21) kyselyistä. Ryhmien väliset erot testattiin varianssianalyysilla, Kruskal-Wallis-testillä, Chi-neliötestillä tai bootstrapatulla kovarianssianalyysilla jossa ikä ja sukupuoli on huomioitu. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-20 (IBM Corporation Armonk, NY) ja STATA 11.1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) ohjelmistoilla. Tulokset Lopulliseen analyysiin saatiin 637 potilasta, jotka soveltuivat ja antoivat suostumuksen tutkimukseen ja täyttivät kaikki kyselykaavakkeet kokonaan. Ikä ka (SD) oli 54.8 (15.2) vuotta, naisia 56.2 %. Ikä (p < 0.001) ja BMI (p = 0.0025) olivat korkeammat, koulutuksen (p < 0.001) ja fyysisen aktiviteetin (p < 0.001) määrä vähäisempi ja oireiden kesto (p = 0.004) pidempi merkittävän sagittaalihäiriön ryhmässä kuin kahdessa muussa vertailuryhmässä. Taulukossa 1. on esitetty sosiodemografiset ja yleiskyselyn tiedot ryhtivikaluokittain. Tästä joukosta 261 (41 %) potilaalla ei ollut häiriöitä sagittaalisissa parametreissä. 255 (40 %) tutkituista kuului kohtalaisen ja 121 (29 %) merkittävän sagittaalisen häiriön ryhmään. PT oli luokituksen muuttujista herkin: normaalin PT 0-arvon sai vain 57 %, kun SVA arvo oli 0-kategoriassa 65 % ja PI-LL 71 %:lla tutkituista. Muuttujien jakauma tutkimuskohortissa ja keskiarvot ryhtivikaluokittain on esitetty taulukossa 2. Kaikkien kolmen deformiteetin vaikeusasteryhmän välillä oli merkitsevät erot ODI kokonaissummassa (p = 0.006) ja SRS-30 toimintakyky/aktiviteetti-domainissa (p < 0.001), toimintakyvyn heiketessä deformaation lisääntyessä. Merkittävän deformiteetin ryhmässä ODI keskiarvo oli 45, vastaten merkittävää toimintakykyhaittaa. SRS-30 domainien keskiarvot olivat ryhmien välillä merkitsevästi poikkeavat kaikkien muiden paitsi kivun ja hoitoon tyytyväisyyden osalta (Taulukko 3.).
Taulukko 1. Tutkimusryhmän (n=637) sosiodemografiset erot ryhtivikaluokittain Muuttuja Deformiteetin vaikeusaste sagittaalimuuttujien perusteella Normaali (N) Kohtalainen (K) Merkittävä (M) p-arvo n=261 n=255 n=121 Naisia, n (%) Ikä, ka (SD) BMI Koulutus vuosia, ka (SD) Työelämässä, n (%) Tupakoi, n (%) Kipulääkkeen käyttö, n (%) Ei ollenkaan Enintään viikoittain Päivittäin Selkäkipu VAS, ka (SD) Alaraajakipu VAS, ka (SD) Selkävaivan kesto, kk, mediaani (IQR) 2 Diagnoosiluokat n (%) Hermopuristus Degeneraatio Nikamasiirtymä 3 Skolioosit 2 3 VAS = Visual Analogue Scale Taulukko 2. Potilaiden (n=637) sagittaalisten muuttujien jakauma SRS-Schwab luokituksen mukaan n (%) ja muuttujien keskiarvot (SD) ryhtivikaluokittain. SRS-Schwab Deformiteetti-luokitus Sagittaalisten muuttujien asteet n (%) koko joukossa 2 Sagittaaliset muuttujat* + ++ PT SVA (mm) PI-LL Normaali Merkittävä PT SVA (mm) PI-LL c 2 = Chi-neliötesti
Taulukko 3. SRS-30 luokituksen tulosmuuttujat, p-arvo mukautettu iän ja sukupuolen suhteen. Tulosmuuttuja Normaali (N) Merkittävä (M) p-arvo * Pari-vertailu** Funktio/aktiviteetti Minäkuva/ulkonäkö N vs M Mielenterveys Osasumma N vs M Tyytyväisyys hoitoon # # N vs S * Bootstrapattu kovarianssianalyysi jossa ikä ja sukupuoli kovarianttina. ** p-arvo keskenään vertailluille ryhmäpareille # Pohdinta Tutkimusaineistomme potilaat edustivat todellista valikoitumatonta oireisten aikuispotilaiden joukkoa, joilla on pitkittynyt perustason hoitoihin vastaamaton degeneratiiviselta pohjalta kehittynyt selkäsairaus. Viidenneksellä aineistomme selkä-alaraajaoireilevista potilaista oli merkittävä rangan sagittaalinen häiriö, ja he olivat muuta joukkoa merkitsevästi iäkkäämpiä. Gelb et al (4) totesivat, että oireettomilla iäkkäilläkin potilailla sagittaalinen ryhti säilyy hyvin, eikä sagittaaliryhdin menetys ole automaattisesti ikään liittyvä ominaisuus, vaan pikemminkin poikkeava hoitoa vaativa tila. Lieviä muutoksia oli aineistomme potilaista yli puolella, joka voi selittyä SRS-Schwab-luokituksen matalilla + asteen kynnysarvolla, PT 20 ja SVA 4 cm. Jo näillä raja-arvoilla on kuitenkin luokituksen laatineen työryhmän julkaisuissa (9,10,16) on todettu vaikutus HRQoL-mittareihin. Lantion retroversio (PT) oli aineistossamme tavallisin sagittaalibalanssin häiriötä kuvaava muuttuja ja kuten aiemmissakin raporteissa, se ilmenee ennen kuin SVA alkaa siirtyä eteen (22). Spinaalistenoosin väistön tiedetään johtavan etukumaraan asentoon ja SVA korostumiseen. Buckland et al (2) havaitsivat että spinaalistenoosin väistö aiheuttaa SVA arvon kasvua vaikka PT säilyy normaalina lievissä ja kohtalaisissa ryhtihäiriöissä. Vaikeissa ryhtihäiriöissä tarve saada vartalo pystyasentoon kompensaatiomekanismeilla on voimakkaampi kuin tarve väistää kipua kumartumalla (2). Vastaavaa ilmiötä ei havaittu tässä aineistossa tehdyillä analyyseilla, vaikka hermopinnelöydökset jakautuivat tasaisesti kaikkiin deformiteettiryhmiin. Tarkempi alaryhmäanalyysi on tarpeen erottamaan eri sagittaalimuuttujien välisiä suhteita deformiteetin vaikeusasteryhmän sisällä, koska havaittu sagittaalimuuttujien keskiarvon vaihteluväli on suuri. PI-LL epäsuhdan keskiarvo oli aineistossamme huomattavan suuri merkittävän ryhtihäiriön ryhmässä verrattuna muihin kahteen ryhmään. PI-LL epäsuhta on yksi pääasiallisista sagittaaliseen ryhtihäiriöön johtavista tekijöistä (10) ja Kim et al (23) tutkimuksen mukaan liittyy nimenomaan rangan degeneraatioon, ei normaaliin ikääntymiseen. PI-LL mittaus sai aineistossamme sekä negatiivisia että positiivisia arvoja. Negatiivisia PI-LL arvoja ei ole kommentoitu aiemmissa raporteissa joten niiden vaikutus toimintakyky- ja elämänlaatumittareihin vaatii lisätutkimusta alaryhmittäin.
Schwab et al määrittivät ODI 40 pistettä vastaavaksi merkittäväksi toimintakykyhaitaksi sagittaalisten muuttujien radiologiset arvot PI-LL 11, PT 22 ja SVA 46 mm (16). Tutkimuksessamme SRS-Schwab aikuisten deformiteettiluokitusta käytettiin apuna potilaiden ryhmittelyyn tavalla, jota aiemmissa julkaisuissa ei ole käytetty. Aineistomme perusteella käytetty luokittelu on linjassa luokituksen julkistaneen työryhmän löydösten kanssa. Ryhmät erottuivat toisistaan merkitsevästi toimintakyvyn ja aktiviteetin sekä minäkuva/ulkonäkö-domainien sekä kokonaispisteiden suhteen. Deformiteetin vaikeusaste ei vaikuttanut koetun kivun määrään tai mielialaan. Se selittynee sillä että aineistossamme kaikki potilaat olivat eri etiologisista syistä kipuoireisia ja oirekuva oli pitkittynyt, eikä deformiteetti ollut ainoa kipua aiheuttava tekijä. Tutkimuksen heikkoutena on, että potilaan normaalia PI-riippuvaista PT ja LL-vaihtelua (5,22) ei huomioitu analyyseissa, mutta vahvuutena puolestaan on ryhmän suuri koko, jossa tämä luontainen vaihtelu tasaantuu ryhmien keskiarvoja vertailtaessa. Ennen SRS-Schwab luokituksen soveltamista potilaiden sagittaalisen deformiteetin yleisen vaikeusasteen luokitteluun ja hoidon tarpeen arviointiin, tarvitaan tarkempia alaryhmäanalyyseja, onko nyt käytetty ryhmittely validi. Vaikka ryhmien keskiarvot vastasivat aiempia havaintoja suhteesta toimintakykyyn ja elämänlaatuun, yksittäisten sagittaalimuuttujien vaihtelu vaihtelu ryhmien sisällä oli suurta. Yhteenveto Sagittaalibalanssin häiriö ja sen kompensaatiomekanismit ovat tavallisia oireisilla degeneratiivista selkäsairautta potevilla aikuisilla. Balanssihäiriö heikentää merkitsevästi fyysistä ja sosiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua. SRS-Schwab deformiteettiluokitus on käyttökelpoinen työkalu arvioitaessa sagittaalisen häiriön astetta ja hoitovaihtoehtoja myös valikoimattomassa joukossa aikuispotilaita, joilla etiologialtaan erilaisia oireisia degeneratiivisia selkäsairauksia. Viitteet 2. 3. nutritional parameters in an elderly volunteer population. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal Sagittal imbalance cascade for simple degenerative spine parameters of symptomatic degenerative lumbar scoliosis: are radiographic spinopelvic parameters associated with 9. cation: assessment and clinical correlations based on a prospective operative and nonoperative cohort. Neurosurgery Sagittal alignment of the spine: What do you need to know? Bess S. Sagittal spinal pelvic alignment. Neurosurg Clin N Am sagittal balance and clinical outcomes in surgical treatment of degenerative spinal diseases: a literature review. Int Orthop Nonoperative Versus Observational Operative Treatment for symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter sette radiographs on surgical planning for lumbar pathology: an international survey of spine surgeons. J Neurosurg Spine
deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa sifications for adult spinal deformity and use of the Scoliosis - and validation of the Scoliosis Research Society (SRS) 22. 23. A comparative analysis of sagittal spinopelvic alignment