Verisuonivammat Pirkka Vikatmaa verisuonikirurgi HYKS Meilahden sairaala
Tässä esityksessä Yhteistä verisuonivammoille Verisuonten vaurioituminen Verisuonten korjaamisen strategioita Raajojen verisuonivammoista Vatsan verisuonivammoista
Yhteistä verisuonivammoille Vuodon hallinta Virtauksen palauttaminen Iskemia-ajan merkitys Diagnostiikan vaikeus Tärkeintä / vaikeinta on ekspositio Pseudoaneurysmat / paineiset hematoomat AV-fistelit
Tilastoja siviili vammamekanismi verisuonivammoissa (%) n Lävistävä Tylppä Iatrog. Suomi 503 39 19 42 Ruotsi 1000 31 23 46 Espanja 451 20 40 40 Turkki 190 74 25 1 Itävalta 131 32 33 35 Fingerhut, Leppäniemi et al; Surg Clin North Am, Feb 2002
Suonen katkeaminen Osittainen seinämävaurio Ehjä seinämä Valtimon vaurioitumismekanismit
Valtimotukos, suoni ehjä
Osittainen seinämädefekti
Intimalesio
Kontuusio, (ata) tromboosi
pseudo AV-fisteli
(Nivusen) pulsoiva hematooma hard sign (pretty obvious)
Pieni pulsoiva resistenssi
Aortto-cavaalifisteli
Treatment options ENDOVASCULAR SURGERY OBSERVATION
Lievien valtimovammojen hoito on pääsääntöisesti konservatiivinen, mutta edellyttää tarkkaa seurantaa Verisuonen vammoja, jotka näkyvät kuvantamistutkimuksella, mutta eivät aiheuta kliinistä ongelmaa - Paikallinen kaventuma - Intima epätasaisuus tai kieleke - Pienet av-fistelit ja pseudoaneurysmat Dennis et al, J Trauma 1998 Frykberg et al, Surgery 1991 Dennis, kirjassa Vascular Trauma, 2004
Intimal flap QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.
Zone I subclaviavamma, kolari, monivamma Vuoto a vert. jälkeen Vuoto ja hemothx
Endovasc hoito+ thorakoskooppinen dreneeraus (P Keto + E Sihvo) 1. stenttigraftin jälkeen vuoto jatkui
Yleisiä leikkausperiaatteita Riittävä ekspositio (spastiset pehmeät suonet) Proksimaalinen ja distaalinen kontrolli Trombektomia (proks ja dist) Vsm toisesta jalasta Riittävän kokoinen varaosa (vsm, v jug int, v fem, spiraali, yhteenommellut ) Kunnon debridement ja peitto Faskiotomia? Varmistus (palpaatio, doppler, DD, angio)
Suonen korjausperiaatteita Tarvittaessa patch Kiristyksetön liitos (jos 1 ommel pitää suonen kiinni, voi sen liittää ilman interpositiota)
Suonen korjausperiaatteita
Laskimovamman suora lateraalinen korjaus (v renalis sin)
Proksimaalinen humerusmurtuma, käsi kylmä, puuttuvat pulssit
proksimaalinen humerusmurtuma
Verisuonivammojen Diagnostiikkaa Hard signs Vapaa vuoto/sokki Raajan kalpeus Raajan pareettisuus Raajan pulssittomuus Laajentuva ja sykkivä hematooma Soft signs Ohimenevä iskemia Lievä neurologinen puutosoireisto Ei sykkivä, stabiili hematooma Ei Sokkia
Ensihoitoa Suonivamman suhteen nopea arvio Hard signs / Soft signs Onko raaja instabiili / lastoitus Vältettävä sokkona asetettuja suonipuristimia Vältettävä kiristyssidettä joka huonosti asetettuna voi jopa lisätä vuotoa (staassi)
Ensihoitoa Paikallisesti komprimoiva sidos vuotokohtaan Hematooman laajentumisen estäminen Kollateraalikierto säilyy Veenapaluu säilyy Tee status toistetusti uusien oireiden varalta Ongelmana monivammat
Ensihoitoa Kliininen tutkimus/pulssit/raajan väri/yleisvointi Kynä-Doppler Helppokäyttöinen ABI mittaus (yli 0.9 traumapotilaalla poissulkee hoidettavan valtimovamman) Tunnistaa pulssittoman virtauksen Angiografia Leikkauspöydällä (Laajoissa laseraatioissa) RTG osastolla
Reperfuusiosyndrooma Iskemiasta aiheutuu Katabolinen endoteelivaurio Kudospermeabiliteetin kasvu Toksiinien vapautumista Kun verenkierto palautuu Toksiinit huuhtoutuvat verenkiertoon Munuaistoksisuus (myoglobiini/ CK) Aivotoksisuus Raajan kudosödeema ja aitio-oire Rytmihäiriöt (hyperkalemia)
Raajavammojen hoitostrategia I Ensin murtuman reduktio ja osteosynteesi Raajan vitaliteetti ei ole uhattuna Mikäli verisuonirekonstruktio helpompi tehdä stabiloinnin jälkeen Verisuonen riittävyys, sauman kireys helpompi arvioida Delikaatti suonisauma vaarassa luisen reduktion aikana
Raajavammojen hoitostrategia II Ensin verisuonirekonstruktio Raajan vitaliteetti uhattuna Laskimopaluu estynyt (veenarekonstruktio) Laaja pehmytkudos- ja pieni luustovamma Verisuonishunttien käyttö, distaalinen vitaliteetti palautuu, suo aikaa muiden vaurioiden korjaamiselle
Shunttaus hyvä muistaa myös esim raajoissa Vascular injuries of the limbs in Emergency vascular practice, eds. A.Chant and A.Barros D Sa, 1997, London
Shuntti SFA:ssa
Raajasuonivammojen hoitostrategia III Milloin amputoida? Traumaattisen amputaation loppuunsaattaminen Devitaalin raajan poistaminen Raajaa ei saa yrittää säästää hinnalla millä hyvänsä Distaalisen kudosmassan määrä on kääntäen verrannollinen aikaan, jonka raaja kestää iskemiaa
Posteriorinen luksaatio ja venytysvamma
Prox tibian mopomurtuma
Iskemia - reperfuusiovaurio Revaskularisaatio VALTIMOVAMMA Perfusio po 2 Iskemia-reperfusio -vaurio VAURIOITUNEEN LASKIMON SULKU JA PITKITTYNYT LASKIMOVIRTAUKSEN PALAUTTAMINEN Valtimoshuntti ja laskimoshuntti pysäyttävät noidankehän Lihasturvotus Kapillaaripermeabiliteetti
Akuutti aitiosyndrooma Lievä myoglobiini < 5000 g/l, ei nouseva trendi pitää mitata 4 kertaa vuorokaudessa niin kauan kuin arvot nousussa vain lievä kipu ei lihasheikkoutta, eikä tunnon alenemista
Akuutti aitiosyndrooma Vaikea myoglobiini > 5000, tai voimakkaasti nouseva voimakas kipu raajan: tunto alentunut, pareesi periferia kylmä,, pulsseja ei tunnu alentunut diureesi
Faskiotomia herkästi ja reilusti 4 aitioita
Vatsan verisuonivammat
Jakaumaa, vatsan verisuonivammat, (n=211) 15.7% verisuonivammoista Aorta 16 8% V cava inferior 38 18% Celiac / SMA 40 19% V portae / splenic vessels 19 9% Renal vessels 23 11% Iliac vessels 45 21% Ovarial / non spes. 30 14% Oller et al, Vascular injuries in a rural state: a review of 978 patients J Trauma, 1992
HYKS syyskuu 2008 26-v mies tippunut/tiputettu 3krs. tullessa stabiili
Tulothx, keuhkokontuusio?
Th V murtuma ja hematooma
SMA avulsio ja hematooma
Truncus coeliacus?
Diagnostinen viive 4h Elvytykseen ppkl:lla Thorakolaparotomia, left visceral rotation Aortta koko matkalta vasemmalta näkyvissä SMAn ja celiacan totaali avulsio kalvo (adventitia) aortan pinnalla, ei vuotoa aortta hallinnassa, mutta perioperatiivisesti uusi k-värinä exitus
1. The no-nonsense trauma laparotomy
QuickTime and a decompressor are needed to see this picture.
2. Välitön laparotomia
Hallitse verenvuoto kädellä, sormella assistentilla pihdittämällä (vältä sokkopihditystä) pallean alta, thoraxista balongein (radiologi!) miten vaan, kunhan ei vuoda
Älä sukella hematoomaan, vaan hanki ensin proksimaalinen (ja distaali) kontrolli!!
Keskustele anestesiajoukkueesi kanssa!
NÄKYVYYS!!!!! Vuotanut veri on menetettyä verta (ainakin pesukoneeseen)
Hienostelu vs damage control
Muista siis Kiire, mutta ajatuksella Nopea näkyvyys ja verenvuodon hallinta Helpot korjaukset ovat nopeita Seuraa potilaan yleistilaa Jos vuoto on hallinnassa on seuraava huoli tromboosi Muista damage control vaihtoehdot ja käytä niitä ajoissa
Verisuonikirurgia on kivaa!