DEHKO-raportti 2002:1 Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit Dehkon laatukriteerityöryhmä Tässä raportissa esiteltävät ns. peruskriteerien avainindikaattorit on julkaistu myös Dehkoesitteenä Diabeteksen hoidon laatumittari. Dehko-raporttisarjassa saatavana myös: lasten ja nuorten diabeteksen hoidon, diabeetikkojen jalkojen hoidon ja diabeetikkojen hoidonohjauksen laatukriteerit.
SISÄLLYSLUETTELO DIABEETIKON HYVÄN HOIDON LAATUKRITEERIT.. 3 Laatukriteerityöryhmä ja sen tehtävä 3 Laadunhallinnan suositukset... 4 Diabeteksen hoidon laadun arviointi. 4 Diabeetikon hyvä hoito 6 Diabeteksen hoidon laatukriteerit ja -indikaattorit.. 7 Keskeiset diabeteksen hoidon seurantaa ja tulosta kuvaavat kriteerit 7 Liitteet. 14 Lähdeluettelo.. 19 Työryhmä: Pirjo Ilanne-Parikka, Leena Etu-Seppälä, Annaleena Friman, Ulla Idänpään-Heikkilä, Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, Timo Kohvakka, Matti Liukko, Keiju Pääskynkivi, Ahti Tiusanen 2
DIABEETIKON HYVÄN HOIDON LAATUKRITEERIT Diabetes on yleinen ja mittava kansanterveysongelma. Suomessa diabeetikoita on noin 200 000 (1) ja eli noin neljä prosenttia väestöstä, mutta heidän terveydenhoitokustannuksensa vastaavat noin 12 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista (2). Diabeetikot käyttävät lähes kaikkia lääkkeitä yleisimmin kuin verrokit (3), mutta hoitosuosituksissa esitettyihin hoidon tavoitteisiin yltää vain vähemmistö (4). Diabeteksen hoito on muuttunut aikaisempaa enemmän perusterveydenhuoltoa painottavaksi ja palvelujen tuottamiseen osallistunee tulevaisuudessa laajempi joukko toimijoita, mitkä lisäävät tarvetta hoidon laadun arviointiin ja mahdollisten ongelmakohtien analysointiin. Laatukriteerityöryhmä ja sen tehtävä Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman, Dehkon (2000-2010) neljäs toimenpidesuositus on: Maassamme otetaan käyttöön yhtenäiset diabeteksen hoidon laatukriteerit, jotka jokaisen diabeetikkoja hoitavan yksikön (erikoissairaanhoito/perusterveydenhuolto) tulee täyttää paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna. Suomen Diabetesliitto asetti syksyllä 2000 työryhmän valmistelemaan laatukriteereitä diabeteksen hoitoon. Työryhmään kuuluivat Pirjo Ilanne-Parikka pj (ylilääkäri, Suomen Diabetesliitto), Leena Etu-Seppälä (Dehkon pääsihteeri, Suomen Diabetesliitto), Annaleena Friman (johtava hoitaja, Imatran terveyskeskus), Ulla Idänpään-Heikkilä (ylilääkäri, STAKES), Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi (yleislääketieteen prof. Oulun Yliopisto), Timo Kohvakka (johtava lääkäri, Lappeenrannan terveyskeskus), Matti Liukko (hallintoylilääkäri, Kuntaliitto), Keiju Pääskynkivi (sihteeri, Suomen Diabetesliitto) Ahti Tiusanen (ylilääkäri, Kangasniemen terveyskeskus). Päätyö diabeteksen hoidon laatukriteereiden valmistelussa tehtiin vuonna 2001 ja keväällä 2002. Valmisteluprosessin aikana terveydenhuollolla oli mahdollisuus kommentoida ja osallistua laatukriteereiden valmisteluun kolmessa vaiheessa vuonna 2001: 1) laajan lausuntokierroksen aikana touko-kesäkuussa, 2) Diabetes ja lääkärilehdessä julkaistun laatukriteeriluonnoksen esittelyn jälkeen syyskuussa ja 3) Dehkon toimijasymposiumissa marraskuussa. 3
Laadunhallinnan suositukset Valtakunnallisessa suosituksessa Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000- luvulle (5) otetaan esille useita laadunarviointiin liittyviä tekijöitä, joista löytyy selkeitä suuntaviivoja myös diabeetikon hoidon laadun arviointiin. Suosituksena annetuissa kahdeksassa pääkohdassa todetaan mm. 1. Asiakas osallistumaan laadunhallintaan jokainen organisaatio kehittää toimivan, tuottajalle itselleen ja asiakkaalle palautetta antavan asiakaspalautejärjestelmän, joka huomio terveyspalvelujen käyttäjien ominaispiirteet 2. Johto laatua luotsaamaan johto luo edellytykset laadunhallinnalle turvaamalla täydennyskoulutuksen ja laadunhallintaan tarvittavan ajan 3. Henkilöstöstä hyvän laadun edellytys palvelujen tuottajat huolehtivat siitä, että organisaatiossa on osaava ja riittävä henkilökunta 4. Laadunhallintaa myös ehkäisevään toimintaan palveluja tuottavat organisaatiot sisällyttävät laatujärjestelmiinsä menettelyt, joilla arvioidaan asiakkaiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevien tavoitteiden ja laatukriteerien toteuttamista ja tarvittaessa parannetaan niitä 5. Laatutyö perustuu prosessien hallintaan tuottajat hankkivat tietoa näyttöön perustuvista toiminta- ja hoitosuosituksista ja luovat menettelyt, joilla ne siirretään toimintatavoiksi ja arviointiperusteiksi 6. Tiedolla yhä parempaan laatuun kehitetään vertailukelpoisia laatuindikaattoreita ja -mittareita sekä paikalliseen, alueelliseen että valtakunnalliseen käyttöön 7. Laatutyö järjestelmälliseksi erityinen huomio kiinnitetään laatupolitiikkaan perustuvien, mitattavissa olevalla tavalla määriteltyjen laatutavoitteiden asettamiseen 8. Tukea yksityiskohtaisista hoitosuosituksista ja laatukriteereistä toimintasuositusten, hyvien toimintakäytäntöjen ja laatukriteerien laadintatyöhön osallistuu monia toimijoita, jotka edustavat eri näkökulmia ja monipuolista asiantuntemusta Suosituksissa korostetaan tiedon keräämistä toiminnasta ja kehotetaan määrittelemään yhteisiä valtakunnallisesti käytettäviä ja paikallisia laatukriteerejä. Laatukriteerien määrittämisellä on siten sosiaali- ja terveydenhuollon laadunarvioinnissa tärkeä osa. Laa- 4
dunarviointiin liittyviä käsitteitä on määritelty ja kuvattu valtakunnallisissa laatusuosituksissa ja Stakesin laatukriteerejä käsittelevässä julkaisussa (6,7,8,9). Laatukriteeri on laadun määrittämisen perusteeksi valittu mitattavissa oleva ominaisuus. Laatukriteeri on se mittaamisen perusta, joka kertoo meille, millaista tulosta ja laatutasoa tavoittelemme. Laatukriteereiksi valitaan tärkeitä hoidon tai palvelun laatua kuvaavia tekijöitä. Valittujen laatukriteerien tulee olla päteviä, luotettavia, helposti mitattavissa, herkkiä, hyväksyttyjä ja niihin tulee voida vaikuttaa arvioitavan toiminnan keinoin. Määrälliset ja laadulliset laatukriteerit täydentävät toisiaan. Jotta laatukriteerit toimisivat seurannan ja arvioinnin perustana, ne tulisi ilmaista niin selkeästi, että voimme mittaamalla todeta, olemmeko saavuttaneet tavoitteemme. Laatuindikaattoriksi nimitetään sellaista laatukriteeriä, jonka arvon kehittymistä ja muuttumista seurataan ja joka toimii viitteenä hyödykkeen laadun vaihtelusta. Laatuindikaattorit toimivat viitteenä laatuun mahdollisesti liittyvistä puutteista tai kehittämistarpeista. Niiden avulla seuraamme olemmeko saavuttaneet tavoitteemme. Laatuvaatimus on laatukriteerille tai -indikaattorille asetettu tavoitetaso tai ehto, esimerkiksi pienin tai suurin sallittu arvo tai vaihteluväli. Mittari on seurantatapa, menetelmä tai väline, jonka avulla laatukriteeriksi valittua ominaisuutta mitataan. (Käytännössä usein näkee mittari - termiä käytettävän myös indikaattori - merkityksessä). Laadunarvioinnissa verrataan toteutunutta toimintaa asetettuihin laatutavoitteisiin niille määriteltyjen laatukriteerien avulla. Laatukriteerin ja indikaattorin valinnan ratkaisee kaksi tekijää: kuinka hyvin se kuvastaa oleellista piirrettä mitattavasta tekijästä ja mittaamisen helppous. Kun halutaan saada kokonaiskuva toiminnan laadusta, tulee laatukriteerin kattaa kaikki kolme näkökulmaa laatuun: asiakkaan, työntekijän ja johtamisen näkökulma. Laatukriteerit voidaan luokitella niiden kuvaamien laadun ulottuvuuksien pohjalta tulos-, prosessi- ja rakennekriteereihin. Tuloskriteerit kuvaavat tilannetta hoidon tai palvelun jälkeen ja soveltuvat seurattaviksi, kun on kyse pitkän ajan seurannasta tai riittävän suuresta arvioitavien joukosta. Lopputuloskriteeri kuvaa esimerkiksi asiakkaan tyytyväisyyttä, elämänlaatua ja toimintakykyä tai hoidon tai palvelun ammatillista lopputulosta. Prosessikriteerit kuvaavat palvelun tai toiminnan aikaista tilannetta eli hoidon käytännön toteuttamista. Niitä kannattaa seurata, kun tähtäimessä on laadun kehittäminen ja arviointi on tehtävä lyhyessä ajassa. Prosessikriteerit kuvaavat kyseiselle prosessille tärkeää laadun ulottuvuutta, esimerkiksi tietyn hoitokeinon käyttöä, hoidon välitulosta tai prosessin sujuvuutta. Prosessikriteerien seuranta on välttämätöntä, kun halutaan löytää 5
syitä laadun heikkouksille: prosessin laatu vaikuttaa lopputulokseen ja tuloksen parantamiseksi on siksi muutettava prosessia. Rakennekriteerit kuvaavat hyvän laadun toteuttamiseksi tarvittavia edellytyksiä. Niitä voidaan seurata viitteenä lopputuloksesta, mikäli tutkimukseen tai kokemukseen perustuen tunnetaan niiden yhteys lopputulokseen. Rakennekriteerejä ovat esimerkiksi henkilöstön määrä ja koulutustaso, taloudellisia voimavaroja tai tiloja ja laitteita kuvaavat kriteerit. Diabeteksen hoidon laadun arviointi Diabeetikon hyvän hoidon toteutumista voidaan eri suositusten suuntaviivojen mukaan arvioida kokonaisuutena asiakaslähtöisesti seuraavilla perusteilla: 1) diabeetikon terveydentilan muutos, 2) miten hoito on tukenut elämän hallintaa diabeteksen kanssa ja 3) miten tyytyväinen diabeetikko on omaan hoitoonsa. Tutkimusten perusteella tiedämme myös jonkin verran siitä, miten toteutettu hoito ja hoidon välitavoitteet ennustavat hyvää hoitotulosta, joten myös näitä seuraamalla voidaan hoidon onnistumista arvioida. Diabeteksen hoito on moniammatillista tiimityötä, mutta päivittäinen hoito on pitkälti diabeetikon omalla vastuulla. Siksi on tärkeää, että hoitoon osallistuvat ammatti-ihmiset ja diabeetikko sopivat yhdessä tavoitteet ja hoitokeinot, ja että on olemassa välineet toiminnan ja tuloksen arviointiin. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa määritellään diabetesvastuulääkärin tehtäväksi vastata diabeteksen hoidon laadusta omassa terveyskeskuksessaan yhdessä diabeteshoitajan kanssa. Sairaanhoitopiirien diabetestyöryhmien tehtävä on puolestaan seurata ja arvioida diabeteksen hoitotuloksia sekä kehittää ja koordinoida diabeteksen hoitoa omalla alueellaan. Kehittämisen tueksi tarvitaan yhdessä sovittuja tavoitteita ja niitä kuvaavia mitattavissa olevia laatukriteereitä. Jotta vertailu myös eri alueiden kesken olisi mahdollista, on toivottavaa, että koko maassa käytetään yhtenäisiä laatukriteereitä. Yhdessä sovitut valtakunnalliset laatukriteerit luovat samalla pohjan paikallisille, alueellisille ja valtakunnalliselle diabeteksen hoidon seurantajärjestelmille (diabetesrekisterille). Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmassa todetaan (10): Diabeteksen hoidon laadun kehittämiseen tulee kiinnittää huomiota kaikissa hoitoyksiköissä niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Saumattoman hoitoketjun, hoitopaikkakohtaisten laatukriteerien ja diabetesrekisterin luominen ovat tehokkaita välineitä hoidonlaadun kehittämiseen ja arviointiin. Yksikkökohtainen laatujärjestelmä voi olla yksinkertainen ja sisältää yleiskuvauksen toimintayksiköstä sekä diabeetikon hoitoprosessin laatukriteerit, kuten hoidon resurssit, henkilökunta yms., toimintojen kuvaus, saatavuus, hoidonohjaus, potilastyytyväisyys ja hoitotasapaino. 6
Esimerkkejä Suomessa ja muissa maissa jo käytössä olevista diabeteksen hoidon laatukriteereistä ja diabetesrekistereistä on koottu liitteeseen 1 (11,12,13,14,15,16,17,18). Diabeetikon hyvä hoito Diabeetikon hoidon tulokset ja hoidon laadukkuus syntyvät useiden prosessien vaikutuksesta. Diabeetikon hyvän hoidon (taulukko 1) keskeisiä tavoitteita ovat (20) päivittäinen oireettomuus (liian matalan tai liian korkean verensokerin välttäminen) ja hyvinvointi. Tavoitteena on lisäksi vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin sekä vähentää muiden lisäsairauksien (retino-, nefro- ja neuropatian ja jalkaongelmien) ilmaantuvuutta. Välillisenä hoidon tavoitteena on pitää lisäsairauksien vaaratekijät mahdollisimman lähellä normaalia (taulukko 2). Taulukko 1. Diabeetikon hoidon tavoitteet (20) Diabetekseen liittyvän kuolleisuuden minimointi Jokapäiväinen hyvinvointi ja oireettomuus Diabeetikkolapsen normaali kasvu ja kehitys Verensokeri ja valtimotaudin vaaratekijöitä kuvaavat arvot niin lähellä normaalia kuin mahdollista Lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja hyvä hoito Diabetekseen liittyvä elämänlaatu optimaalinen Hoidon turvallisuus ja joustavuus Diabeetikkonaisen raskauden normaali kulku ja terve vastasyntynyt Taulukko 2. Hoidon välillisenä tuloksena voidaan arvioida seuraavien hoitotavoitteiden (21,22,23,24) toteutumista Tupakoimattomuus Normaalipainoisuus Paastoglukoosipitoisuus (fp-gluc) 4-7 mmol/l HbA 1c < 7,0%, insuliinihoidossa < 7,5 % (terveiden viitealue 4,2 6%) Verenpaine alle 130/85 mmhg Lipidiaineenvaihdunta (pilkuton muistisääntö: 1-2-3-4-5) S-HDL-kolesteroli > 1mmol/l S-Triglyseridit < 2 mmol/l S- LDL-kolesteroli < 3 mmol/l Kokonaiskolesteroli/HDL-kolesteroli < 4 S-kolesteroli < 5 mmol/l 7
Diabeteksen hoidon laatukriteerit ja -indikaattorit Dehkon laatukriteerityöryhmä on määritellyt diabeetikon hyvän hoidon tavoitteista johdetut laatukriteerit ja indikaattorit (ks. ss: 9-14). Jotkut tiedot ovat jo nyt saatavissa olemassa olevista rekistereistä tai elektronisesta sairauskertomuksesta. Päätetapahtumat ja sairaalahoidot / toimenpiteet voidaan koota hoitoilmoitusrekisteristä tai osana asiakaskyselyä tai vuositutkimusta. Laatukriteeriehdotukseen sisältyy niin hoidon rakenteisiin, prosessiin kuin tulokseenkin liittyviä kriteerejä. Laatukriteerit on jaoteltu käytännönläheisesti: 1. Perustiedot väestöstä ja hoidossa olevista diabeetikoista 2. Hoitojärjestelyt 3. Kliinisen hoidon toteutuminen 4. Asiakasnäkökulma Hoidon laajojen osa-alueiden tarkempaan kartoitukseen ja kehittämiseen on tarpeen määritellä vielä yksityiskohtaisempia laatukriteerejä omissa työryhmissään. Näitä osa-alueita ovat hoidonohjaus ja hoitotyytyväisyys/diabetekseen liittyvä elämänlaatu, jalkojenhoito, lapsidiabeetikon hoito ja raskaana olevan diabeetikon hoito. Laatukriteereitä on paljon, ja niiden tarkoitus on ensisijaisesti tarjota suuntaviivoja, kun hoitoyksikössä kartoitetaan sitä, mihin hoidon laadun kehittämisessä kannattaa kiinnittää huomiota. Yhteiset kriteerit vähentävät paikallista työtä, kun laatuasioita on jo pohdittu ja valmis malli on tarjolla. Hoitoyksiköt voivat valita listasta kulloiseenkin käyttötarkoitukseen sopivia indikaattoreita toimintansa arviointiin ja kehittämiseen. Laatukriteerejä voi hyödyntää vuosittaiseen seurantaan tai tiettynä ajankohtana tehtävään selvitykseen. Laatuindikaattorien pohjalta selvitetään ikäryhmittäin ja diabetestyypin mukaan toimenpiteiden kattavuus ja tavoitteen saavuttaneiden osuus tai tapahtuman ilmaantuvuus / esiintyvyys hoitoyksikön potilailla edeltävän 12 kuukauden aikana tai otannan ajankohtana. Laatukriteerit on suunniteltu erityisesti perusterveydenhuollon käyttöön, mutta niitä voitaneen soveltaa myös erikoissairaanhoidossa. Laatukriteereistä selvitetään kattavuus (tuloksen edustavuus) ja hyvän ja huonon hoitotulosten osuus. 8
Keskeiset diabeteksen hoidon seurantaa ja tulosta kuvaavat kriteerit Laatuindikaattoreiden laajemmasta luettelosta on valittu keskeisiä välillisiä hoitotuloksia ja päätetapahtumia kuvaavia kriteereitä avainindikaattoreiksi. Tavoitteena on, että jokainen diabeetikoita hoitava terveydenhuollon yksikkö tekee avainindikaattoreista määräajoin yhteenvedon diabetestyypeittäin ja ikäryhmittäin toiminnan ongelmakohtien tunnistamiseksi ja hoidon kehittämiseksi. Näitä tietoja sekä päätetapahtumien ilmaantumista/esiintymistä voidaan edelleen käyttää alueellisessa ja valtakunnallisessa seurantajärjestelmässä. 9
A. Välilliseen hoitotulokseen liittyvät avainindikaattorit Verensokerin Kuinka monelta (%) mitattu HbA 1c hoitotasapaino edellisten 12 kk:n aikana? Kolesteroli Kuinka monelta (%) mitattu S-LDL kolesteroli edellisten 12 kk:n aikana? Verenpaine Kuinka monelta (%) mitattu verenpaine edellisten 12 kk:n aikana? Veren Kuinka moni (%) käyttää hyytymistaipumus asetyylisalisyylihappoa tai muuta veren hyytymiseen suositeltavaa lääkettä päivittäin? Tupakointi Kuinka monen (%) sairaskertomuksesta löytyy tieto (kyllä/ei) tupakoinnista? Paino Kuinka monen (%) paino ja painoindeksi on merkitty sairauskertomukseen? Niiden osuus mitatuista, joilla tulos 1. 7.5 % 2. > 9 % Niiden osuus mitatuista, joilla tulos 1. 2.6 mmol/l 2. > 3.5 mmol/l Niiden osuus mitatuista, joilla systolinen verenpaine 1. 130 mmhg 2. > 160 mmhg Päivittäin tupakoivien osuus (%) diabeetikoista Niiden osuus mitatuista, joilla painoindeksi 1. 25 kg/m 2 2. > 30 kg/m 2 B. Lisäsairauksien varhaiseen tunnistamiseen ja päätetapahtumiin liittyvät avainindikaattorit Silmänpohjien valokuvaus ja näkökyky Mikroalbuminuria ja munuaisten toiminta Jalkojen riskiarvio ja amputaatiot Valtimotautitapahtumat Kuinka monelle (%) on tehty silmänpohjakuvaus tai silmälääkärin tutkimus edellisten 12 kk:n aikana? Kuinka monelta (%) on tutkittu näkökyky edellisten 12 kk:n aikana? Kuinka monelta (%) on mitattu mikroalbuminuria / valkuaiseneritys edellisten 12 kk:n aikana? Kuinka monelle (%) on tehty jalkojen riskiarvio* edellisten 12 kk:n aikana? * Jalkojen riskiarvio: 0=suojaava tunto tallella 1=suojaava tunto puuttuu 2=suojaava tunto puuttuu, lisäksi verenkiertohäiriöitä ja/tai kuormitusmuutoksia ja/tai nivelten vähentynyt liikkuvuus 3=aikaisempi jalkahaavauma tai amputaatio 10 Retinopatian ilmaantuvuus (%) Näkövammaisuuden* ilmaantuvuus (%) * paremman silmän näkökyky alle 0.3 Nefropatian ilmaantuvuus (%) (nu-alb > 200 ug/min tai du-alb > 300 mg / vrk) Nilkan yläpuolisten jalkaamputaatioiden määrä Sydäninfarktien ja aivohalvausten ilmaantuvuus edellisten 12 kk:n aikana
Yksityiskohtaisempi laatukriteerien luettelo 1. PERUSTIEDOT 1. Väestö Väestörekisteristä väestö ikäryhmittäin 2. Diabeteksen esiintyvyys hoitoyksikön väestöpohjassa Kelan ikäryhmittäinen tilasto diabeetikoista, joilla on erityiskorvausoikeus diabeteslääkkeisiin Omat rekisteritiedot / sairauskertomustiedot 3. Hoidossa olevat diabeetikot (WHO 99 diagnoosikriteerit) Kokonaismäärä ja määrä ikäryhmittäin (alle 20 v,20-64 v, 65-74 v, yli 75 v) ja sukupuolen mukaan Diabetesdiagnoosiluokkien määrä ja diagnoosin osuus ikäryhmittäin 4. Hoidon toteuttamisessa tarvittavat perustiedot (löytyvät seurantajärjestelmästä) Diagnoosinumero, (vähimmäisvaatimuksena jako T1D ja T2D, mielellään diagnoosiluokituksen käyttö niin diabeteksen kuin muiden sairauksienkin osalta), diabeetikon sukupuoli, ikä, sairastamisaika ja painoindeksi saadaan poimittua rekisteristä tai elektronisesta sairauskertomuksesta Lisäsairauksien (verenpainetauti, rasvaaineenvaihdunnan häiriö) ja muiden komplikaatioiden diagnoosinumero Ajan tasalla oleva tieto lääkityksestä - Verensokeria alentavat tabletit - Insuliinin käyttö - ASA tai muu veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys - Lipidilääkitys - Verenpainelääkitys 11
2. HOITOJÄRJESTELYT LAATUKRITEERI Hoitoyksikössä on seurantajärjestelmä (rekisteri) tai sairauskertomusjärjestelmä, josta tarpeelliset seurantatiedot saadaan poimittua LAATUINDIKAATTORI TAI SEURANTATAPA Seuranta- / sairauskertomusjärjestelmästä selvitetään vuosittain diabeetikon hyvän hoidon avainindikaattorit Hoitoyksikössä on sovittu diabeteksen hoitokäytännöistä ja kuvattu diabeteksen ehkäisyn, seulonnan ja hoidon resurssit sekä järjestäminen, hoitoketjut, hoito-ohjeet, ohjauksen toteutumisen tarkistaminen, asiakaspalautejärjestelmä ja hoitoyksikön toiminnan arviointi Hoito ja ohjaus toteutuu sovitun hoitokäytännön / -ketjun mukaisesti Hoidon käsikirja on hoitotiimin ja diabeetikoiden saatavilla Johto ja henkilökunta ovat sitoutuneet toimimaan käsikirjan mukaisesti Käsikirjan päivitysvastuut on sovittu Diabeetikoiden hoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden lukumäärä / hoidossa olevat diabeetikot: lääkäri, terveydenhoitaja, sairaanhoitaja, (diabetesvastaanottotunnit / vko) jalkojenhoitaja, ravitsemusterapeutti, diabeetikoiden hoitoon osallistuva fysioterapeutti/liikunnanohjaaja ja psykologi Vastaanottokäyntien lukumäärä / vuosi (lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja) Niiden osuus, jotka eivät ole käyneet hoitopaikassa 12 kk:n aikana Onko hoitopaikassa tarjolla ruokavalio-, laihdutusja painonhallintaohjausta: kyllä / ei Onko hoitopaikassa tarjolla tupakoinnin lopettamisen ohjausta: kyllä / ei Onko hoitopaikassa tarjolla liikunnanohjausta: kyllä/ei Kuinka moni on käynyt suun/hampaiden tarkastuksessa 12 kk:n aikana Hoitoyksikössä on nimetty jalkojenhoidon vastuuhenkilö / jalkojenhoitotyöryhmä: kyllä /ei Diabeetikoiden keskimääräinen jonotusaika erikoislääkärin / erikoissairaanhoidon konsultaatioon (sisätaudit, kardiologia, nefrologia, silmätaudit, laserhoitoon, jalkatyöryhmään) Asiakasnäkökulma tulee huomioon otettua asiakaskyselyn perusteella 12
3. HOIDON TOTEUTUMINEN TAVOITE LAATUKRITEERI INDIKAATTORI JA SEURANTATAPA DIABEETIKKO JA HÄNEN HOITOONSA OSALLIS- TUVAT AMMATTILAISET TIETÄVÄT HOIDON TAVOITTEET VEREN GLUKOOSIPITOISUUS JA MUUT LISÄSAIRAUKSIEN RISKITEKIJÄT OVAT MAHDOLLISIMMAN LÄHELLÄ NORMAALIA TASOA Diabeetikolla on yhdessä ammattihenkilöiden kanssa laadittu kirjallinen hoitosuunnitelma Glukoositasapainoa seurataan säännöllisesti, ja hyvässä hoitotasapainossa olevien määrä lisääntyy ja huonossa hoitotasapainossa olevien määrä vähentyy Ketoasidoosien välttäminen Sokkien ja toisten apua vaatineiden hypoglykemioiden välttäminen Hoitosuunnitelma on: kyllä / ei Diabeetikko tietää keskeisten välillisten hoitotavoitteiden tilanteen omalta kohdaltaan - HbA 1c, s-ldl-kolesteroli, verenpaine Keskimääräinen verensokerin omaseurannan mittausten määrä viikossa. Selvitetään vuosikäynnillä tai asiakaskyselyssä Kuinka monelta on mitattu HbA 1c 12 kk aikana. Niiden osuus mitatuista, joilla viimeinen HbA 1c 7,5% tai > 9% HbA 1c :n mediaani Ketoasidoosin sairaalahoitojaksojen lukumäärä 12 kk:n aikana Toisen apua vaatineiden hypoglykemioiden esiintyminen 12 kk aikana. Selvitetään ensiapu (sairaankuljetus) käynneistä tai asiakaskyselyssä vuosikäynnillä Lipidiarvoja seurataan säännöllisesti, ja hoitotavoitteen saavuttaneiden osuus lisääntyy Verenpainetta seurataan säännöllisesti, ja hoitotavoitteen saavuttaneiden osuus lisääntyy Tupakoivien määrä vähentyy Ylipainoisten määrä ei lisäänny vaan mieluummin vähenee Terveyttä ja hoitotasapainoa edistävät ruokatottumukset yleistyvät Säännöllisesti liikkuvien määrä lisääntyy 13 Kuinka monelta on mitattu LDL-kolesteroli 12 kk:n aikana, ja niiden osuus mitatuista, joilla viimeinen mittaustulos s-ldl-kol 2.6 mmol/l tai yli 3,5 mmol/l Kuinka monelta on mitattu verenpaine 12 kk:n aikana ja merkitty tulos sairauskertomukseen / seurantajärjestelmään sekä niiden osuus mitatuista, joiden viimeisin systolinen verenpaine on 130 tai > 160 mmhg Päivittäin tupakoivien osuus selvitetään vuosikäynnillä tai asiakaskyselyssä Kuinka monelta on merkitty paino ja vyötärönympärys sairauskertomukseen / seurantajärjestelmään 12 kk:n aikana ja niiden osuus mitatuista, joiden BMI 25 tai > 30 kg/m 2 Kuinka moni syö kasviksia/hedelmiä päivittäin. Kuinka moni käyttää rasvana pääasiallisesti kasvisrasvoja. Selvitetään vuosikäynnillä tai asiakaskyselyssä Kuinka moni liikkuu päivittäin vähintään 30 min Selvitetään vuosikäynnillä tai asiakaskyselyssä
DIABEETIKOIDEN YLISAIRASTUVUUS SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUK SIIN VÄHENEE DIABETEKSEN MUUT ELINMUUTOKSET/ LISÄSAIRAUDET JA NÄIDEN VAARATEKIJÄT TODETAAN JA HOIDETAAN AJOISSA Diabeetikon verenkiertoelimistön tila tutkitaan säännöllisesti Uusien valtimotautitapahtumien suhteellinen määrä vähenee Diabeetikon jalat, silmänpohjat ja munuaisten toiminta tutkitaan säännöllisesti Komplikaatioiden suhteellinen määrä vähenee Kuinka monella on tutkittu EKG 12 kk:n aikana Niiden osuus (%) diabeetikoista diabetestyypeittäin, jotka käyttävät ASAa tai muuta veren hyytymiseen vaikuttavaa valmistetta Uusien valtimotautitapahtumien ilmaantuminen 12 kk:n aikana, selvitetään hoitoilmoitusrekisteristä tai vuosikäynnillä: 1. Sydäninfarkti 2. Sepelvaltimo-ohitusleikkaus / pallolaajennus 3. Aivohalvaus 4. TIA-kohtaus 5. Nilkan yläpuolinen amputaatio 6. Polven alapuolelle tehdyt verisuonirekonstruktiot / vuosi 7. Kuinka monelta on 12 kk:n aikana tutkittu jalat ja tehty jalkojen riskiarvio (Diabetesliiton jalkojenhoitosuosituksen mukaan asteikolla 0-3: 0= tunto normaali 1= tunto heikentynyt monofilamentilla tutkien 2= tunto ja verenkierto heikentyneet; jalkaterän pulssit tai nilkka/olkavarsipaineindeksi 3 = aikaisempi haavauma tai amputaatio) 8. Kuinka monelta on valokuvattu silmänpohjat 12 kk:n aikana. 9. Retinopatian esiintyvyys ja ilmaantuvuus 12 kk:n aikana. 10. Näkövammaisuuden esiintyvyys ja ilmaantuvuus 12 kk aikana (paremman silmän visus laseilla korjattuna < 0.3) 11. Kuinka monelta on tutkittu mikroalbuminuria 12 kk:n aikana. Mikroalbuminurian ( nu-alb 20-200 ug/min) ja nefropatian (nu-alb yli 200 ug/min) esiintyvyys ja ilmaantuminen 12 kk:n aikana 12. Niiden diabeetikoiden osuus (%), joiden S- kreatiniini on yli 200 umol/l tai du-prot > 3 g /vrk Selvitetään uusien uremian aktiivihoidon piiriin tulleiden diabeetikoiden määrä diabetestyypeittäin 12 kk:n aikana munuaistautirekisteristä 14
4. ASIAKASNÄKÖKULMA TAVOITE LAATUKRITEERI INDIKAATTORI TAI SEURANTATAPA Diabeetikko on tyytyväinen hoitoonsa ja hoidon eri osa-alueiden hoidonohjaukseen sekä näiden saatavuuteen ja Yleinen hoitotyytyväisyyden palautekysely ja diabetesspesifinen asiakaskysely ovat käytössä ja niiden tuloksia Yleislääkärin vastaanoton laatu -kyselyn (STAKES) tekeminen diabeetikoille kolmen vuoden välein Vuosittainen diabetesspesifinen asiakaskysely vuosikäynnin yhteydessä käytännön järjestämiseen hyödynnetään hoidon kehittämisessä hoidon, ohjauksen ja hoitovälineiden Diabeetikko saa Diabeetikko saa riittävän saatavuus tarvitsemansa hoitovälineet määrän hoitotyytyväisyys ja ohjausta niiden käyttöön verensokeriliuskoja maksutta osana lääkärin määräämää hoitoa diabetekseen liittyvä hyvinvointi / elämänlaatu Diabeetikko osaa hakeutua tarkoituksenmukaiseen hoitopaikkaan Diabeetikko tietää, mistä ja milloin hän saa neuvoja ja ohjausta omahoitoaan varten ja mistä saa apua äkillistä hoitoa vaativissa tilanteissa 1 Erillinen työryhmä laatii diabetespesifisen asiakaskyselyn 15
Liite 1 Esimerkkejä diabeteksen hoidon laadun kehittämiseen suositelluista tai käytetyistä laatukriteereistä. Vuonna 1995 Suomen Diabetesliiton lääkärineuvosto on ehdottanut laadunarvioinnin mittareiksi (10) 1. Diabeteksen hoidon voimavarojen arviointi mitä palveluja saatavissa ja miten niitä on käytetty, esim. diabeteshoitaja, jalkojenhoitaja, ravitsemussuunnittelija miten hoitovälineitä (liuskat, mittarit) on saatavissa ja miten niitä on jaettu ja käytetty miten usein potilaat käyvät lääkärissä tai hoitajan luona ja miten hoidon jatkuvuus toteutuu 2. Toiminnan arviointi miten määräaikaistutkimukset toteutuvat: silmänpohjat, albumiinin eritys, verenpaine, jalkojen tutkiminen mikä on näiden kattavuus 3. Tuloksen arviointi HbA 1c, paino, lipidit, mikroalbuminurian esiintyvyys, tupakoitsijoiden osuus amputaatiot, sokeutuminen, dialyysihoito infarktit tai sepelvaltimotaudin hoidon tarve elämänlaatunäkökohdat potilaiden tyytyväisyys hoitoon 4. Jatkotoimenpiteiden suunnittelu tulosten raportointi hoidon tehostamiseen tähtäävät toimenpiteet tehostamistoimien seurannan järjestäminen WHO/EURO serverillä on DiabCare-järjestelmään perustuva internetissä toimiva diabeetikon hoidon seurantaan tarkoitettu rekisteri (http://qct.who.dk/diabetes/dad-htm). Rekisteriin kerätään absoluuttisina lukuina seuraavat indikaattorit potilasmäärinä. Indikaattoreille on myös selkeät määritelmät: 16
1. sukupuoli 2. hyvinvointimittarissa yli 12 pistettä 3. vaikea hypoglykemia 12 kk aikana 4. vaikea hyperglykemia 12 kk aikana 5. HbA 1c + 2 % viitealueen ylärajasta 6. HbA 1c paikallinen keskiarvo + 4 SD 7. HbA 1c 8% 8. normaali verenpaine (T1DM 140/90 mmhg, T2DM 160/95 mmhg,muut 140/90mmHg) 9. proteinuria (> 500 mg/24h tai albumin > 300mg /24h) 10. ei tupakoivat 11. painoindeksi < 25 12. S-kolesteroli < 5.5 mmol/l 13. näönmenetys 12 kk aikana (visus < 0.1 toisessa silmässä) 14. munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen (s-kreatiniini 400 umol/l tai dialyysi tai munuaisensiirto) 12 kk aikana 15. sydäninfakrti 12 kk aikana 16. nilkan yläpuolinen amputaatio 12 kk aikana 17. aivohalvaus 12 kk aikana 18. raskauskomplikaatio: malformaatio / raskauden keskeytyminen / perinataali kuolema 12 kk aikana 19. sairaalahoitopäivät 12 kk aikana Yhdysvalloissa American Diabetes Association (www.diabetes.org) on käynnistänyt diabeteksen laadun kehittämisprojektin (American Diabetes Association. The Diabetes Quality Improvement Project- Translating Research to Practice. IFDOR kokous 2000. Kööpenhamina). Siinä diabeteksen hoidon laatukriteerit on jaettu kahteen osaan a) tuloskriteerit, jotka laatujärjestelmään liittyjän pitää kerätä ja julkisesti raportoida b) laadun kehittämiskriteerit, jotka pitää kerätä, mutta ei tarvitse raportoida. 1. a. Kuinka monelta % tutkittu HbA 1c vuosittain, b. HbA 1c jakauma 2. a. Kuinka monelta % on huono hoitotasapaino eli HbA 1c on > 9.5 % 3. a. Kuinka monelta % tutkittu nefropatian esiintyminen eli mikroalbuminuria mitattu vuoden aikana tai 2 vuoden aikana jos 2/3 toteutuu:1) tabletti/ruokavaliohoitoinen,2) HbA 1c < 8%, 3) edellisen vuoden mikroalbuminurian näyte negatiivinen 4. a. Kuinka monelta tutkittu lipidiprofiili vähintään kerran 2 v aikana 5. a. Kuinka monelta % viimeinen LDL-kolesterolin mittaus oli < 130mg/dl, b. LDL:n jakaantuminen 6. a. Kuinka monelta % viimeisin verenpaine on < 140/90, b. verenpaineen jakauma 7. a. Kuinka monelta % tutkittu silmänpohjat (laajentaen) vuosittain tai 2 vuoden aikana, jos 2/3 toteutuu: 1) tabletti/ruokavaliohoitoinen, 2)HbA 1c on < 8%, 3) ei todettua retinopatiaa 17
8. a. Kuinka monelta % tutkittu jalat vuosittain, b. kuinka monelle % tehty hyvin dokumentoitu jalkojen tutkiminen 9. a. Onko tarjolla tupakoinnin lopettamisen ohjausta 10. b. Kuinka monta % on saanut omahoidon ohjausta, sisältäen ruokavalio-ohjauksen 11. b. Hoitotyytyväisyys ja hoidon saatavuus Eurooppalaisessa tyypin 2 diabeteksen hoitosuosituksessa (European Diabetes Policy Group 1998-1999. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. International Diabetes Federation European Region. Diab Med 1999;16 (September), www.diabetesguidelines.com) esimerkinomaisina laatuindikaattoreina tuodaan esille seuraavat: 1. Välillinen hoitotulostulos - kuinka monella % HbA 1c on yli 7,5% - kuinka monella % on todettavissa albuminuria - kuinka monella % on verkkokalvon vaurio 2. Todellinen hoitotulos, lisäsairauksien esiintyminen - nilkan yläpuolinen amputaatio - sydäninfarktien määrä - jalkahaavaumat 3. Riskitekijöiden hallinta - Kuinka monella % on verenpaine 140/85 mmhg - kuinka monta % tupakoi 4. Hoidon toteutuminen - kuinka monelta % silmänpohjat tutkittu 12 kk:n aikana - kuinka monta % on tavannut diabetesohjaajan 12 kk:n aikana - kuinka monelta % on tutkittu jalat 12 kk:n aikana Englantilaisessa Salfordin 230 000 asukkaan kaupungissa diabeetikoiden hoidon laadunarvioinnissa käytetään seuraavia prosesseja a) avainprosessit - vastaanottokäyntien kattavuus - määräaikaistutkimusten toteutuminen riskitekijät: paino, verenpaine, HbA 1c, rasva-arvot komplikaatioiden seulonta: silmätutkimukset, jalat, munuaiset b) välillinen hoitotulos = kuinka monella % toteutuu tämä tavoite HbA 1c < 8% systolinen verenpaine < 160 mmhg 18
diastolinen verenpaine < 90 mmhg kokonaiskolesteroli alle 5,5 mmol/l LDL-kolesteroli alle 3,5 mmol/l c) päätetapahtumat: jaettuna iän ja lukumäärän mukaan: alle 50 v, 51-70 v ja yli 70 v 1) diabeteksen jalkasairauden esiintyminen amputaatio: 1. Jalkaterä 2. Nilkka haavaumat 2) diabeteksen silmäsairauden esiintyminen näönmenetys jommassakummassa silmässä 3) diabeteksen munuaissairauden esiintyminen ESRD ja nefropatia 4) valtimotaudin esiintyminen sydäninfarkti, angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, perifeerinen 5) tyypin 1 diabeetikoiden raskauden kulku Ruotsin kansallista diabetesrekisteriä ylläpidetään internetissä ja noin 250 maan tuhannesta hoitoyksiköstä on osallistunut rekisteriin (http://ldc.lu.se/ndr/programvara.html ). Rekisteriin kerätään seuraavat tiedot vuositasolla diabeetikoista. 1. sairastumisvuosi 2. hoito: insuliini / tabletit / pelkkä ruokavalio 3. viimeisin HbA 1c :n arvo 4. paino 5. pituus 6. viimeisin verenpaine 7. seuraaviin tietoihin vaihtoehdot : kyllä / ei / ei tietoa a. verenpainelääkitys b. veren lipidejä alentava lääkitys c. mikroalbuminuria d. nefropatia e. dialyysi / munuaisensiirto f. näön alentuminen g. sydäninfarkti h. halvaus i. nilkan yläpuolinen amputaatio j. tupakoitsija Diabeetikon hyvän hoidon kriteerit ja näiden seuranta Imatran terveyskeskuksessa ovat (Friman A, Dhawan L, Henriksson, M-L,Kovanen, H,Kärkkäinen I, Pellinen I, Starck J. Diabeetikon hyvä hoito Imatran terveyskeskuksessa. Imatran terveyskeskuksen diabeteshoidon laatukäsikirja). 1. Jokaisella diabeetikolla on oikea diagnoosi sairauskertomusjärjestelmässä - tilastoseuranta sairauskertomusjärjestelmästä vuosittain 19
2. Diabeetikko on hoidossa hoidon porrastuksen mukaisessa oikeassa paikassa - tilastoseuranta sairauskertomusjärjestelmästä vuosittain 3. Diabeetikon määräaikaistarkastukset on hoidettu suositusten mukaisesti - tilastoseuranta sairauskertomusjärjestelmästä vuosittain - GHbA 1c - ja U-alb/Krea, BMI tai paino sekä verenpaine - silmänpohjakuvausjonot 4. Diabeetikko saa jatkuvaa omahoidon ohjausta lääkäriltä ja sairaanhoitajalta 5. Diabeetikko saa tarvitsemansa hoitovälineet ja ohjauksen niiden käyttöön omahoitoa varten 6. Diabeetikko tietää, mistä ja milloin hän saa neuvoja ja ohjausta omahoitoaan varten, ja mistä saa apua äkillistä hoitoa vaativissa tilanteissa - asiakaspalautekysely 2-3 vuoden välein ja vuosittainen palaute diabetesyhdistykseltä Lappeenrannan terveyskeskuksessa on käytetty seuraavia laatukriteereitä (Kohvakka 2001) diabeetikoiden hoidossa 1. Kuinka monelta diabeetikolta tutkittu HbA 1c vuosittain 2. Kuinka monella (%) HbA 1c - arvo on < 7.5 % 3. Kuinka monella tutkituista HbA 1c -arvo on > 9% 4. HbA 1c keskiarvot sukupuolen mukaan 5. HbA 1c keskiarvot lääkehoitotyypin mukaan otoksena 6. Kuinka monella diabeetikolla (%) paastoverensokeri on < 6.7 mmol/l 7. Kuinka monen diabeetikon BMI on kirjattu sairauskertomukseen 8. Kuinka monella diabeetikolla (%) verensokerin omaseuranta on käytössä 9. Mikä on viimeinen verenpaineen lukema a. kuinka monella (%) se on yli tavoitetason b. kuinka monella (%) alle tavoitetason 10. Kuinka monelle (%) diabeetikolle on tehty silmänpohjakuvaus kolmen vuoden aikana 11. Sepelvaltimotautia sairastavilla lisäksi a. kuinka moni (%) tupakoi, b. onko ASA:n käyttö kirjattu (%) 20