Tapausselostus Aksiaalinen myopatia huonosti tunnistettu selkäsairaus Ibrahim Mahjneh ja Hannu Somer Aksiaalisella myopatialla tarkoitetaan niskan ekstensorien ja paraspinaalilihasten vaurioitumista ja näin syntyvää lihaskatoa ja ryhtimuutosta. Oireet voivat alkuvaiheessaan olla lievästi fluktuoivia. Pitkällä aikavälillä oireisto etenee hitaasti. Englanninkieliset nimitykset bent spine syndrome ja dropped head syndrome kuvaavat nasevasti tilan keskeisiä kliinisiä löydöksiä. Löysimme 1,6 miljoonan asukkaan väestöpohjaisista sairaaloista (HYKS ja Kainuun keskussairaala) viiden vuoden ajalta 13 tällaista potilasta. Tässä pienessä suomalaisessa aineistossa todettiin ulkomaisten kokemusten mukaisesti molempia edellä mainittuja oireyhtymiä. Tarkempi diagnostiikka edellyttää mm. lihasbiopsiaa. Merkittävin diagnostinen hyöty on saatavissa selkälihasten magneettikuvauksesta tai tietokonetomografiasta. Nämä antavat hyvän yleiskuvan aksiaalilihaksiston tilasta ja auttavat lihasbiopsiapaikan valinnassa. Usein aksiaalinen lihaksisto on pitkälle tuhoutunut. Muutaman tulehdussolun perusteella epäillään inkluusiokappalemyosiittia, ja aloitetaan tähän sopiva lääkitys. Hyvistä hoitotuloksista ei ole varmaa tietoa, mutta hoitokoe on silti syytä tehdä. Luustolihakset muodostavat elimistön suurimman kudoksen. Nuorella aikuisella niiden osuus keskimääräisestä painosta (70 kg) on noin 40 % eli noin 28 kg. Aksiaalisella myopatialla ymmärretään niskan ekstensorien ja paravertebraalilihasten vaurioitumista ja sen seurauksena syntyvää lihasheikkoutta ja ryhtimuutosta. Lihasheikkous etenee hitaasti ja aiheuttaa osalle potilaista selkärangan taipumisen etukumaraan (bent spine syndrome) (Suarez ja Kelly 1992, Bertorini ja Siegel 1996, Katz ym. 1996, Jaster ym. 1997, Serratrice ym. 1997, Waclawik ym. 1997, Swash 1998), osalle taas pään kannatusvaikeuksia (dropped head syndrome) (Katz ym. 1996, Oerlemans ja de Visser 1998). Aksiaalisten myopatioiden ryhmä on koostumukseltaan heterogeeninen: osalla potilaista esiintyy vain edellä mainittujen lihasryhmien heikkoutta, osalla taas selvästi jokin laaja-alaisempi lihastauti tai neurologinen sairaus (taulukko 1). Väestön vanheneminen lisää potilaiden määrää. Taulukko 1. Selkälihassyndroomiin liittyvät muut sairaudet. Selkäsairaudet: osteoporoosi spondylitis ancylopoetica selkänikaman murtumat Liikehäiriöt ja keskushermoston oireet: ikääntymisen aiheuttama kävelyvaikeus Parkinsonin tauti dystoniat Neuromuskulaariset taudit Lihasdystrofiat: hartiakaaren lihasdystrofia kasvo-hartia-olkavarsidystrofia (FSH) skapuloperoneaalinen dystrofia Welanderin distaalinen myopatia dystrophia myotonica synnynnäinen lihasdystrofia nelipäisen reisilihaksen myopatia Beckerin lihasdystrofia Metaboliset myopatiat: happaman maltaasin puutos karnitiinin puutos Tulehdukselliset myopatiat: fokaalinen myosiitti inkluusiokappalemyosiitti Motoneuronin taudit: spinaalinen lihasatrofia paraspinaalilihasten hyvänlaatuinen amyotrofia amyotrofinen lateraaliskleroosi Duodecim 2002;118:1781 5 1781
Aksiaalisen myopatian diagnostiikka on vaikeata, varsinkin jos kokemus ikääntyvien ihmisten taudeista ja kuvantamismenetelmistä puuttuu. Tutkimuksissa tulisi vahvistaa aksiaalilihasten vaurio kuvantamistutkimuksin ja mahdollisuuksien mukaan myös pyrkiä saamaan näyte tältä alueelta histopatologista tutkimusta varten. Tämä on monesti vaikeaa, koska lihaskudos on usein jo»loppuun palanut» eli käsittää vain rasvaa ja sidekudosta. Näyte tulisi saada alueelta, jolla on jäljellä myös toimivia lihassyitä. Jos havaitaan viitteitä systeemisestä lihasvauriosta, on näiden vaurioiden diagnostiikkaan ja sukulaisten tutkimiseen kiinnitettävä huomiota. Osalla kyseisistä potilaista on tulehduksellinen myopatia (IBM), tavallisimmin inkluusiokappalemyosiitti. Heille tulisi määrätä samanlainen hoito, kuin inkluusiokappalemyosiittiin yleensä muistaen, että kaikki tätä tautia potevat eivät reagoi lääkehoitoon. Omat potilaat Kuvaamme seuravassa omia kokemuksiamme aksiaalisesta myopatiasta viiden vuoden ajalta.»puhdas aksiaalinen myopatia» todettiin HYKS:ssa ja Kainuun keskussairaalassa kaikkiaan kuudella potilaalla (neljä naista ja kaksi miestä, ikä 49 72 v). Lisäksi todettiin seitsemällä potilaalla (kolme naista ja neljä miestä, ikä 52 76 v) aksiaalisen myopatian lisäksi jokin muu lihastauti (taulukko 2). Tähän ryhmään kuuluvia tauteja olivat Welanderin distaalinen myopatia, dystrophia myotonica, hartiakaaren lihasdystrofia (LGMD2B), kasvo-hartiaseudun lihasdystrofiaa (FSH) ja Beckerin lihasdystrofia (BMD). Ryhmässä todettiin myös aivoverenkierron häiriöitä, Parkinsonin tautia ja dystonisia pakkoliikkeitä. Aksiaalinen myopatia. Potilas 3 on 61- vuotias maanviljelijän vaimo. Hän oli kaatunut 45 vuoden ikäisenä ja loukannut samalla selkänsä. Hän kärsi ajoittaisista selkäsäryistä. Muita tutkimuksia, kuten selkärangan röntgenkuvausta, ei tuolloin tehty. Tutkimuksia jatkettiin myöhemmin etukumaran kävelyasennon vuoksi, mutta luunmurtumia ei todettu. Paraspinaalilihakset olivat atrofioituneet. Etukumara asento vaikeutti huomattavasti potilaan liikkumista vartalon muodostaessa 50 60 asteen kulman vertikaalitasoon nähden (kuva 1A). Potilas pystyi kuitenkin suoristamaan vartalonsa seisoessaan seinäpintaa vasten tai asettautuessaan selälleen vuoteelle. Seerumin kreatiinikinaasiarvo oli lievästi suurentunut (381 U/l, naisten viitealue 0 150 U/l). Neula-EMG-tutkimuksessa lihaskudos tuntui kovalta ja pienikokoisia motorisia yksiköitä löytyi vain satunnaisesti. Löydökset viittasivat pitkälle edenneeseen lihasdystrofiaan. Samanlaisia muutoksina todettiin paraspinaalilihak- sissa mutta ei alaraajoissa. Magneettikuvaus (0,1 T) osoitti selkärangassa protruusioita ja useiden nikamavälilevyjen degeneratiivisia muutoksia erityisesti tasoilla C5 6 ja L2 4. Monissa paraspinaalilihaksissa todettiin atrofiaa ja sekundaarista rasvoittumista tasoilla Th2 L2 (kuva 2). Kirurginen avobiopsianäyte otettiin Th12-tasolta noin 5 cm selkärangasta lateraalisuuntaan. Tähän paikkaan päädyttiin edeltäneen magneettikuvauksen ja biopsian yhteydessä leikkaussalissa tehdyn neula-emg-tutkimuksen perusteella. Makroskooppisessa tarkastelussa todettiin näytteessä runsaasti rasvaa ja sidekudosta. Mikroskooppinen tutkimus varmisti lihaskudoksen lähes täydellisen tuhoutumisen; histopatologinen kuva muistutti lihasdystrofian myöhäisvaihetta (kuva 3). Lihasbiopsianäytteestä löydettiin joitakin hyvin säilyneitä lihassyitä, joiden syykoko vaihteli huomattavasti, muutama perivaskulaarinen tulehdussolu ja joitakin reunusrakkuloita (rimmed vacuoles). Repalesyitä (ragged red fibers) ei sen sijaan todettu. Hyväkuntoiset lihassyyt olivat leimattavissa neurofilamentin kanssa reagoivalla SMI-31-vasta-aineella. Koska tulehduksellista myopatiaa pidettiin eräänä mahdollisena aiheuttajana, päätettiin lääkitykseksi antaa prednisonia 40 mg/vrk. Muutamassa viikossa kehittyi kuitenkin kova vatsasärky, ja tästä lääkityksestä jouduttiin luopumaan. Vatsaoireet korjautuivat nopeasti. Aksiaalinen myopatia ja samanaikainen muu myopatia. Potilasta 7 tutkittiin käsien lihasheikkouden vuoksi ensi kerran hänen ollessaan 51-vuotias (kuva 1B). Samanlaista lihasheikkoutta oli esiintynyt potilaan isällä ja isän nuoremmalla siskolla heidän tullessa 50 vuoden ikään. Sitä oli pidetty lihastaudin aiheuttamana, joskin tämä diagnoosi oli jäänyt epävarmaksi. Potilasta tutkittiin uudestaan 70 vuoden ikäisenä. Käsien lihasheikkous oli pahentunut, ja sormien ojentaminen oli vaikeata ja käsien toiminta kömpelöä. Kävely oli epävar- Kuva 1. Aineistomme potilaat 3 (A) ja 7 (B). 1782 I. Mahjneh ja H. Somer
Taulukko 2. Potilaiden kliiniset ja tutkimustiedot. BS = bent spine, DH = dropped head, TR = musculus trapezius, PS = paraspinaalilihakset, RH = musculus rhomboideus, IS = musculus infraspinatus, NO = niskan ojentajat, QS = quadriceps,c = servikaalinen, Th = torakaalinen, L = lumbaalinen, RD = rasvadegeneraatio, WMD = Welanderin lihasdystrofia, QM = quadricepsmyopatia, LGMD2B = hartiakaaren lihasdystrofia, tyyppi 2B, BMD = Beckerin lihasdystrofia. Potilas Suku- Ikä Oireiden Ensioireet Kliiniset piirteet Lihasten Seerumin ENMG-löydös Lihasbiopsia- Muut sairaudet puoli (v) alkamis- magneettikuvaus- kreatiinikinaasi- löydös ja sukulaiset, ikä (v) löydös pitoisuus joilla sama sairaus 1 N 49 35 Hiihtäminen vaikeutunut BS ja DH; TR-, PS-, RH- ja PS- ja TR-lihasten RD ~2x 1 Myopaattinen Dystrofia isoäiti IS-lihasten heikkous 2 N 72 40 Pään kannatusvaikeus BS ja DH; PS- ja TR-lihasten PS-lihasten RD normaali Myopaattinen Dystrofia äiti heikkous 3 N 61 45 Selän ojennusvaikeus BS, kulma 50 60 astetta; PS-lihasten ja TH2 L2 ~2x 1 Myopaattinen Dystrofia ja äiti ja isoäiti PS-lihasten heikkous -alueen RD joitain T-soluja 4 M 62 47 Pään kannatusvaikeus Servikaalinen kyfoosi ja DH; PS-lihasten ja normaali Myopaattinen Dystrofia äiti NO-lihasten heikkous C Th-alueen RD 5 N 52 46 Pään ja vartalon Kyfoosi ja DH:n piirteet; PS-lihasten RD ~5x 1 Myopaattinen Dystrofia äiti kannatusvaikeus PS- ja TR-lihasten heikkous 6 M 64 62 Pään kannatusvaikeus DH; NE- ja TR-lihasten PS-lihasten ja normaali Myopaattinen Dystrofia heikkous C Th-alueen RD 7 N 78 51 Raajojen distaalinen BS ja DH; raajojen distaalisten PS-lihasten RD Normaali-~2x 1 Myopaattinen Dystrofia WMD, isä, isoäiti lihasatrofia, pään ja ja PS-lihasten heikkous ja sisko vartalon kannatusvaikeus 8 N 58 40 Vaikeuksia portaissa BS; QS- ja lannerangan PS-lihasten, lannerangan normaali Myopaattinen Dystrofia QM, sisar (potilas 9) kiipeämisessä, vartalon PS-lihasten heikkous ja QS-lihasten RD kannatusvaikeus 9 N 54 38 Portaiden nousu ja vartalon Lievä BS; QS- ja lannerangan PS-lihasten, lannerangan normaali Myopaattinen Dystrofia QM, sisar (potilas 8) kannatus vaikeaa PS-lihasten heikkous ja QS-lihasten RD 10 M 76 68 Pään ja vartalon DH ja kyfoosi; kaulan PS-lihasten ja C Th- normaali Myopaattinen Parkinsonin tauti kannatusvaikeus PS-lihasten heikkous lihasten RD 11 M 63 52 Vartalon kannatusvaikeus BS; yläraajojen distaalilihasten C Th-alueen PS- normaali Myotoninen Myopatia Dystrofia ja myotoniaoireita ja C Th-alueen PS-lihasten lihaksissa RD heikkous 12 M 45 38 Vaikeuksia portaiden Raajojen proksimaalisten ja C Th-alueen PS-lihasten ~100x 1 Myopaattinen Dystrofia LGMD2B, sisko ja kiipeämisessä, juoksemisessa distaalisten lihasten RD kaksi veljeä ja kävelyssä, myöh. myös heikkous, PS-lihasten vartalon kannatuksessa heikkous 13 M 36 28 Vaikeuksia portaiden Lähes kaikissa lihaksissa Diffuusi RD myös ~32x 1 Myopaattinen Dystrofia BMD kiipeämisessä, juoksemisessa heikkoutta, myös PS- PS-lihaksissa ja kävelyssä, myöh. myös lihaksissa vartalon kannatuksessa 1 = pitoisuus verrattuna viitealueen ylärajaan Aksiaalinen myopatia huonosti tunnistettu selkäsairaus 1783
Kuva 2. Potilaan 3 lihasten T1-painotteinen magneettikuva osoitti monissa paraspinaalilihaksissa atrofiaa ja sekundaarista rasvoittumista (nuoli). Kuva 3. Biopsianäyte potilaan 3 paraspinaalilihaksesta. Lihaskudoksen lähes täydellinen tuhoutuminen muistuttaa lihasdystrofian myöhäisvaihetta. Näytteestä löytyi joitakin hyvin säilyneitä lihassyitä, joiden koko vaihteli huomattavasti ja joissa oli runsaasti rasvaa ja sidekudosta. Biopsianäytteessä todettiin myös muutama perivaskulaarinen tulehdussolu. Hematoksyliinieosiinivärjäys, x 160. Taulukko 3. Aksiaalista myopatiaa epäiltäessä tehtävät tutkimukset. Lihasheikkouden kliininen tutkimus Seerumin kreatiinikinaasiarvon määritys Asetyylikoliinireseptorivasta-aineiden määritys Kilpirauhasen toimintakokeet ENMG raajoista ja paraspinaalilihasten alueelta Selkärangan natiiviröntgenkuvaus Selkäytimen magneettikuvaus Lihasten magneettikuvaus (T1- ja T2-painotteisena) Paraspinaalilihasten alueen lihasbiopsia; vertailua varten biopsianäyte saman henkilön quadricepslihaksista ja mahdollisesti muiden dystrofiinien kaltaisten proteiinien immunosytokemiallinen tutkimus Kasvo-hartiaseudun dystrofian pois sulkeminen DNAmenetelmän avulla maa, eikä kantapääkävely onnistunut. Käsien pikkulihaksissa esiintyi lihasmassan katoa, ja EMG:ssä todettiin myopatiaan viittaavia piirteitä käsien lihaksissa. Musculus tibialis anteriorista otettiin lihasbiopsianäyte. Siinä todettiin lihassyiden koon lisääntynyttä vaihtelua ja muutama reunusrakkula. Sukutietojen, kliinisen kuvan ja histopatologisen löydöksen perusteella katsottiin, että kyseessä oli Welanderin distaalinen myopatia. Uusi kliininen tutkimus tehtiin potilaan ollessa 78-vuotias. Kävely oli edelleen vaivalloista. Magneettikuvauksessa todettiin paraspinaalilihaksissa rintarangan tasolla aksiaalisen lihaksiston laajaa tuhoutumista. Kaula- ja rintarangassa todettiin degeneratiivisia muutoksia. Pohdinta»Koukkuselkäsyndrooma» on jo nimityksen keksimisestä lähtien liitetty moniin neurologisiin tiloihin. Toisen neurologisen taudin samanaikainen esiintyminen osalla potilaista vaikeuttaa taudin luonnehdintaa. Omassa aineistossamme kaikkien potilaiden oireet etenivät hitaasti. Taudinkuva muistutti enemmän lihastautia kuin neurogeenistä vauriota (Jaster ym. 1997, Serratrice ym. 1997, Waclawik ym. 1997, Oerlemans ja de Visser 1998). Jotkut potilaistamme muistivat samanlaisia tapauksia esiintyneen heidän lähisuvussaan (Delisle ym. 1993, Swash 1998). Vakuuttavaa näkemystä lihasoireiden periytyvyydestä ei ole kuitenkaan saatu. Merkittävänä esteenä tässä lienee oireiden myöhäinen alkamisikä. Kun lihasdystrofiat painottuvat usein tietyille anatomisille alueille, voidaan kysyä, onko kyseessä jokin uusi, toistaiseksi tuntematon lihasdystrofiamuoto. Tämä on kyllä mahdollista, onhan esimerkiksi tibiaalisen lihasdystrofian ja Welanderin taudin histopatologinen kuva taudin myöhäisvaiheessa samantapainen (Welander 1951, Udd ym. 1993). Welanderin taudin, dystrophia myotonican ja tibiaalisen lihasdystrofian aiheuttajageenit sijaitsevat eri kromosomeissa (2p, 19 ja 2q), eivätkä ne tule kyseeseen aksiaalisen myopatian mahdollisena aiheuttajalokuksena. Kiinnostavaa on myös, että näillä kolmella taudilla on yhteisenä piirteenä distaalinen lihasheikkous, vaikka aksiaalisen myopatian lihasvauriot esiintyvät nimenomaan aksiaalisessa lihaksistossa. Vaikka kokemuksemme»koukkuselkäsyndrooman» yleisyydestä ja diagnostiikasta ovat 1784 I. Mahjneh ja H. Somer
toistaiseksi vähäisiä, on selvää, että useiden erikoisalojen spesialistit voivat joutua tekemisiin näiden potilaiden kanssa. Selän ja niskalihasten myopatiat saattavat osoittautua paljon tavallisemmiksi kuin nykyisin oletetaan. Tässä tilanteessa parasta apua on saatavissa kuvantamismenetelmistä, jotka voivat osoittaa lihasten rasvoittumisen. Tätä muutosta ei aina ole helppoa todeta kliinisesti. Aksiaalisten myopatioiden alueella ollaan vielä tutkimuksen alkuvaiheessa. Potilaiden kliininen kuva, lihasbiopsialöydökset ja taudin mahdollinen periytyvyys tulee selvittää huolellisesti. Nykyisillä molekyyligeneettisillä menetelmillä voidaan monesti jo verraten pienestä suvusta osoittaa geenikytkentä ja paljastaa uusia lihasrappeumaa aiheuttavia geenivirheitä. Edellytykset tähän ovat hyvät väestömme suuren perhekoon, korkean iän ja tutkimusmyönteisyyden vuoksi. Kirjallisuutta Bertorini TE, Siegel IM. Bent spine syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:51 4. Delisle MB, Laroche M, Dupont H, Rochaix P, Rumeau JL. Morphological analyses of spinal muscles: comparison of progressive lumbar kyphosis (camptocormia) and narrowing of lumbar canal by disc protrusions. Neuromusc Disord1993;3:579 82. Hilliquin P, Menkes CJ, Laoussadi S, ym. Camptocormia in the elderly. A new entity by paravertebral muscle involvement? Rev Rhum Mal Osteoartic1992;59:169 75. Jaster JH, Bertorini TE, Swims MP, ym. Dropped head syndrome. Neurology 1997;48:552. Katz JS, Wolfe GI, Burns DK, ym. Isolated neck extensor myopathy: a common cause of dropped head syndrome. Neurology 1996; 46:917 21. Oerlemans WG, de Visser M. Dropped head syndrome and bent spine syndrome: two separate clinical entities or different manifestations of axial myopathy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:258 9. Serratrice G, Pouget J, Pellissier JF. Bent spine syndrome. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:429. Suarez GA, Kelly JJ. The dropped head syndrome. Neurology 1992; 42:1625 7. Swash M. Dropped-head and bent-spine syndromes; axial myopathies? Lancet 1998;352:758. Udd B, Partanen J, Halonen P, ym. Tibial muscular dystrophy: late adultonset distal myopathy in 66 Finnish patients. Arch Neurol 1993; 50:604 8. Waclawik AJ, Lotz BP, Beinlich BR, ym. Dropped head syndrome. Neurology 1997;48:550 1. Welander L. Myopathia distalis tarda hereditaria. Acta Med Scand 1951;141 Suppl 265:1 124. IBRAHIM MAHJNEH, LT ibrahim.mahjneh@kass.fi Kainuun keskussairaala, neurologian klinikka Sotkamontie 13 87100 Kajaani HANNU SOMER, dosentti HYKS, Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS Aksiaalinen myopatia huonosti tunnistettu selkäsairaus 1785