Vammapotilas päivystysalueella Lasse Raatiniemi Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri
Luennon tavoitteet 1. Traumapotilaan tutkimisen ja alkuhoidon perusperiaatteet 2. Traumateamin toiminta
Ennakkoilmoitus Mitä on tapahtunut Potilaiden määrä, henkilötiedot MEKANISMI: tylppä/terävä, vammaenergia VITAALIT: tajunta, hengitys, verenkierto ANATOMIA: vammojen sijainnista Mitä hoitotoimia on tehty Arvioitu saapumisaika Ehdotus tarvittavista ennakkovalmisteluista
Traumateamin hälytysindikaatiot OYS ERVA kriteerit täyttävä korkeariskinen vammapotilas Jalankulkija on lentänyt useita metrejä moottoriajoneuvon tönäisemänä - erityisesti jos törmäävä ajoneuvo on pakettiauto tai tätä suurempi, jolloin törmäys on kohdistunut myös vartaloon Matkustaja on lentänyt ulos ajoneuvosta Ajoneuvon nopeus törmäys- tai tieltä suistumishetkellä on ollut yli 60 km/t Henkilöauto on törmännyt massaltaan monta kertaa suurempaan ajoneuvoon Kaikki moottoripyörä- ja polkupyöräonnettomuudet, joissa uhrit jäävät maahan makaamaan Potilas on pudonnut yli 4 metrin korkeudesta!!!! Rehn et al. 2009 Onnettomuudessa on joku kuollut Potilas on vartalostaan puristuksissa
Traumateam Traumahälytys sairaalan ohjeen mukaan Valmistaudutaan vastaanottamaan (hengitystievälineet, lääkkeet, lämpimät nesteet, hätäveri, ultraääni) Kaikki kuuntelevat esitiedot Nimenhuuto
Potilaan saapuessa Ennen potilaan siirtoa, kuunnellaan raportti Siirto kaularankaa tukien Vain välittömästi henkeäuhkaavat toimet ennen siirtoa
Primääri tutkimus - toimenpiteet A Hengitystien turvaaminen ja kaularangan stabilointi (MILS) B Happi, paineilmarinnan purkaminen C Verenkierto: vuotokohdan kompressio, kiristysside, iv-yhteys, efast D Lyhyt neurologinen arvio E Jäähtymisen estäminen ABCDE:n stabilisoimiseksi tarvittavat toimenpiteet samanaikaisesti ensiarvion kanssa
A Hengitystie Avoin hengitystie: Normaali ääni, potilas pystyy puhumaan, ei turvotuksia Onko turvotuksia kaulalla, kasvoissa? Hengitystiepalovamma? Tajunnan taso? Muista hengitystiepalovammojen nopea progressio! Varaajapussi Maski- paljeventilaatio Intubaatio
Intubaatio Indikaationa: Apnea, tukkeutumassa oleva hengitystie, GCS<9, HT >35/<10, kivut RSI optim0i onnistumismahdollisuudet/traumapotilaan intubaation vaikeus Kaularangan in-line- stabilointi, +(videolaryngoskooppi) Kapnografia! Suunnitelma vaikean intubaation varalle
Kaularangan tukeminen Kaularangan tukeminen kaikilla traumapotilaille, jotka eivät ole täysin hereillä, selvinpäin tai kivuttomia Kaularangan tukemista ei lopeteta, vaikka CT olisikin normaali tajuttomalla potilaalla Kauluri lisää ICP:tä? Stone et al. The Effect of Rigid Cervical Collar on Internal Jugular Vein Dimensions. Acad Emerg Med 2010; 17: 100-2 Hiekkasäkit?
Intubaation epäonnistuessa Intubaatio kurkunpäänaamari Hätätrakeostomia Jacobson LE et al. 1996: hätätrakeostomiakomplikaatiot harvinaisia kenttäolosuhteissa
B VENTILAATIO Hengitystaajuus (HUOM! Vuotava potilas) Symmetrisyys - Kivut Ihonalainen emfyseema Auskultaatio, perkussio efast Happisaturaatio: Ei kerro ventilaatiosta
Paineilmarinta/Hemothorax Hypoksia, RR- lasku, epäsymmetrinenb thx, syanoosi, Hypersonoori perkussio, alentuneet hengitysäänet Neulatorakosenteesi Pleuradreeni (Hemothorax 36F) Tamponaatiovaikutus?
C = VERENKIERRON ARVIOIMINEN: Pulssi, Verenpaine, kap.täyttö, iho
Sokin tunnistaminen Traumapotilaalla sokki johtuu vuodosta kunnes toisin todistetaan! Vuotosokki: kudosperfuusion heikentyminen - Hengitystaajuus kasvaa - Tajunnan taso madaltuu - Kapillääritäyttö pidentyy (lapset!) - Pulssitaso nousee - Virtsan tulo heikkenee - Verenpaine laskee Muut syyt: Paineilmarinta, tamponaatio, neurogeeninen
Neurogeeninen sokki Spinaalivamma Bradykardia ja matalaverenpaine Vasopressorin ja nesteytyksen tarve
NESTEHOITO Kudosperfuusion palauttaminen Kaksi hyvää iv- kanyylia. Lapsilla ota verikokeet iv-reitin yhteydessä (APLS) Muista IO- pora tai suonen preparointi > älä käytä liikaa aikaa V. subclavia: Riski pneumothoraxiin V. femoralis UÄ apuna kanylaatiossa
Vuotokohdan nopea paikallistaminen/hoito päivystyksessä Abdomen Thorax Lantio Pitkät luut Pelkät kallovammat eivät aiheuta sokkia! Ulkoinen kompressio/kiristysside/hemostaatit
D = TAJUNNAN TASO Tajunnan tason arviointi AVPU: Alert verbal response, pain response, unresponsive GCS Pupillat Anestesian ylläpito epästabiili hemodynamiikka: Ketamiini- infuusio 4-6 mg/kg/h tai fentanyyli Anestesian ylläpito stabiili hemodynamiikka: propofoli ja fentanyyli Hereillä olo traumojen yhteydessä 10-40%, avoin sydänkirugia 1,1-1,5%, keisarinleikkaus 0,4% Ghoneim et al. Anesthesiology 1997; 87: 387-410
E = Environment JA Exposure Vaatteet riisutaan Potilas pidetään lämpimänä
Tavoitearvot ENSIHOITOHUONEESSA Vapaa hengitystie ja tuettu kaularanka po2 > 10 kpa RR syst > 90 mmhg tylpät vamma, >70mmHg/ok tajunta terävät vammat, aivovammat RRsyst>120mmHg Diureesi > 30-50 ml/h Stabiili verenkierto ja vuodot kontrolloitu Lämpötila > 36 C Kivunhoito
Sekundääri arvio I Vasta kun ABCDE on hallinnassa Tutkimus päästä varpaisiin Motoriikka, tunto jne. Mikäli ongelmia sekundääriarvion aikana vitaaleissa, palataan taas primääriarvioon ABCDE THX- rtg ja Lantio-rtg traumahuoneessa epästabiileille potilaille
Muista tutkia potilas selkäpuolelta http://www.trauma.org/archive/thoracic/ CHESThaemo.html
Sekundääriarvio II Tuseeraus Aikaisemmat sairaudet Lääkitys Allergiat Koska syönyt ja juonut? Päihteiden käyttö Mitä oli tekemässä trauman kohdatessa?
Muut asiat Mahaletku suun kautta Etenkin lapsille ja hukkumisonnettomuuden uhreille mahalaukun tyhjennys Virtsakatetri: Varsinkin palovammat! Suprapubis katetri mikäli epäily urethra- vammasta Kivunhoito: Parempi hengitystoiminta. Esim. S- ketamiini 5-10 mg i.v./fentanyyli 50-100 mikrogrammaa i.v. Jäykkäkouristustehoste
Jatkosuunnitelma Kuvantaminen Hätäkirurgia Toimenpideradiologia Damage controll/lopullinen kirurgia
Kuvantaminen CT:lla pään ja vartalon vammojen laatu Verenvuodon osoittaminen Ultraääni: Herkkyys 0.64-0,98, tarkkuus 0.86-1.00 Jos epäily intraabdominaalisesta vuodosta - Stabiili potilas tai hoidolla stabilisoitunut : CT - Angiografian mahdollisuudet: 90% valtimovuodoista saadaan loppumaan - Epästabiili: Laparotomia! CT???? - Hemodynaamisesti stabiileista potilaista, joilla vatsan parenkyymielinten vamma, 80% välttyy leikkaukselta angion avulla
Hyytymishäiriö Trauman aiheuttama akuutti koagulopatia: fibrinolyysi ja hyytymistekjöiden kuluminen Hess et al., J Trauma, 2008;65:748-754 Diluutiosta johtuva koagulopatia Asidoosi+Hypotermia Hyytymishäiriö Aikainen traumaattinen koagulopatia 30 minuutin kuluessa Traneksaamihappo vähentää kuoleman riskiä vuotavilla traumapotilailla(crash 2- tutkimus)
Massiivisen verensiirron protokolla (talokohtainen ohje) Hapentarjonta: SaO2 x Cardiac Output x Hb Punasolut-jaaplasma-(trombosyytit) 1: 1 : 1 OYS: 4 yksikköä ORh neg punasoluja + 4 yksikköä Octaplas veriryhmä AB:tä Fibrinogeeni 3 g i.v. Kalsium Tunneittain verikaasu, INR, APTT, fibrinogeeni ja trombosyytit
Lantionmurtumat Mikäli epäillään epästabiilia lantionmurtumaa, asetetaan nopeasti ulkoinen kompressio: esim. Sam Sling Eksterni fiksaatio ja pakkaus Valtimovuodoissa embolisaatio nopea ja tehokas Stabiliteettia ei tulisi tutkia kentällä - tai ainakin olisi uskottava, jos lantio on todettu epästabiiliksi
Neurotrauma 25% potilaista, jotka myöhemmin kuolevat aivovammaan ovat olleet hereillä tapaturman jälkeen Aivovammojen mortaliteetti suurin, jos potilas on sekä hypotensiivinen että hypoksinen (75%) Alkoholi lisää riskiä saada aivovamma! Kaularankavamma 3,5-6% potilaista, joilla vaikea aivovamma. Stone et al. Acad Emerg Med 2010
Erityistilanteet haaste Vanhukset: verivolyymi, heikentynyt sympatikusaktiviteetti Beetasalpaajien käyttäjät Hypotermia Alkoholistit Johtuiko vamma sairauskohtauksesta Raskaus
Pitäisikö olla suuri ja pieni traumateam? Prospective evaluation of a two-tiered traumaactivation protocol in an Australian major trauma referral hospital. Davis et al. Injury 2010: The two-tieredtraumaactivation protocol is effective in identifying patients with major trauma from those with minor trauma. There were no deaths in undertriaged patients
Haasteet traumateamin toiminnassa Kommunikaatio Johtaminen Priorisointi
Kommunikaatio Käytä nimiä: Anestesialääkäri, Traumajohtaja Ole suora mutta kuitenkin ystävällinen Puhu selvästi mutta älä huuda Closed Loop - kommunikaatio Kaikilla on oikeus sanoa, jos on jotain tärkeää sanottavaa Briefaa traumateamia sopivin väliajoin Situation awareness Traumateamin johtaja lomauttaa teamin
Traumateamin tehokkuuden ja tarkkuuden parantaminen Estää inhimillisiä erehdyksiä (tarkastuslista, ohjeet) Kriittinen päätöksenteko (systematiikka, aktiivinen team) Automaatio (ohjeet, harjoittelu) Stressin hallinta (kommunikaatio, ohjeet) Johtaminen (harjoittelu, kommunikaatio, ) Tarvittavien resurssien mobilisointi (pieni trauma suuri trauma, teamia käytettävä tarpeeksi usein) Brief toiminnallinen debrief
KURSSIT/KOULUTUS Henkilökohtaiset taidot: ETC, ATLS, APLS, PTHLS Traumateam: European Trauma Course, traumanjohtajakurssi Damage control- kirurgia- kurssit Säännöllinen simulaatio- opetus Emergency Management of Severe Burns MACSIM Vaihto-oppilaaksi esim. Amerikkaan tai Etelä- Afrikkaan