Eristys ja lepositeet

Vaikeasti levottomien hoidossa on käytetty myös lihaksensisäisesti klotsapiinia, joka voi kuitenkin aiheuttaa haittavaikutuksena mm. huomattavan ortostaattisen hypotension (Hil-lard 1998). Olantsapiinin uusi pistosmuoto on myös käyttökelpoinen vaihtoehto tarvittaessa lihakseen pistettävää rauhoittavaa lääkettä (Wright ym. 2001). Suonensisäistä lääkitystä käytetään Suomessa lähinnä somaattisissa sairaaloissa sekavuustilojen hoidossa. Bentsodiatsepiinien parenteraali-nen anto voi johtaa joskus hengityslamaan, joten tätä lääkitystä käyttävissä yksiköissä potilaan somaattista tilaa on seurattava tarkkaan ja bentsodiatsepiiniantagonisti flumatseniilia on oltava saatavilla. Parenteraaliseen lääkitykseen ei kannata ryhtyä vain nopean vaikutuksen aikaansaamiseksi, sillä bentsodiatsepiinit imeytyvät suun kautta annettuina nopeasti ja voimakkuudeltaan parenteraalista vastaava vaikutus saadaan aikaan lisäämällä oraalisen annoksen määrä kaksin- tai kolminkertaiseksi. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä tai skitsoaffektiivisesta psykoosista kärsiville aletaan antaa aiemman tiedon tai kliinisen kuvan perusteella mielialaa tasaavaa lääkettä, kuten litiumia, valproaattia tai karbamatsepiinia. Nämä lääkkeet eivät auta heti kiihtymystilaan mutta estävät sen uusiutumista. Lääkepitoisuuksia seurataan tiiviisti, esimerkiksi kahdesti viikossa, jotta löydetään mahdollisimman pian asianmukainen turvallinen hoitoannos. Eristys ja lepositeet Psykiatrisessa sairaalahoidossa käytettävän eristämisen määrä ja tapa vaihtelevat huomattavasti maasta ja yksiköstä toiseen (Bovvers ym. 1999, Kaltiala-Heino 1999, Tuori 1999, Currier ja Allen 2000). Potilaat kokevat pakkotoimet usein traumaattisiksi, mutta toisaalta psykoosin itsensä vaikutus voi olla potilaalle vähintään yhtä traumaattinen kuin hoidossa käytetyt pakkokeinot (Meyer ym. 1999). Eristämisen ja lepositeiden käytöstä parhaalla mahdollisella tavalla tai niiden tehosta ylipäätään ei ole päteviä kontrolloituja tutkimuksia (Sailas ja Fenton 2000). Suomessa on valmisteilla mielenterveyslain asetusmuutos, jolla annetaan yksityiskohtaisia säädöksiä mm. eristämisestä. Myös laitoskohtaisia ohjeita, seurantaa ja keskustelua laitoksen käyttämien pakkotoimien toteuttamisesta tarvitaan. Eristettyjen potilaiden osuus vaihteli Suomessa v. 1996 eri yliopistollisten keskussairaaloiden alueilla välillä 3,6-10,0 % ja lepositeisiin asetettujen välillä 1,2-9,0 % (Tuori 1999). Tutkimustieto viittaa siihen, että eristystä voidaan vähentää tarkentamalla tarpeenmukaista lääkehoitoa, kouluttamalla ja lisäämällä henkilökuntaa sekä suunnittelemalla viihtyisiä, pieniä yksiköitä (Kaltiala-Heino 1999). Potilaan eristämisen ja lepositeiden käytön pitää perustua tilannekohtaiseen harkintaan. Ylimääräisen hoitajan saaminen potilaan seuraksi pahimman vaiheen ajaksi voi auttaa välttämään eristämisen. Keskustelu potilaan ja lähiomaisten kanssa tai lääkeannoksen suurentaminen saattavat auttaa tilanteen rauhoittamisessa, kun ongelmana ovat esimerkiksi huomattava yliaktiivi-suus, ahdistus tai pelot. Hoitoon liittyvien rajoittamistoimenpiteiden aiheuttamia pettymyksiä voidaan purkaa keskustelemalla ja selkeällä informaatiolla. Jotkut potilaat jopa pyytävät mahdollisuutta olla itsekseen eristyshuoneessa, poissa muiden seurasta usein levottomalta osastolta. Jollekin potilaalle hänet hyvin tunteva henkilökunta voi päätyä suosittelemaan eristyksen sijaan liikuntaa tai valvottua ulkoilua. Hallitsematon, väkivaltainen tai uhkaileva käyttäytyminen vaatii kuitenkin selkeitä toimia sen lopettamiseksi, myös muiden potilaiden ja henkilökunnan turvallisuuden vuoksi (Tiihonen 2001). Usein rauhoittuminen eristyshuoneessa lyhyen aikaa, esimerkiksi tunnin pari, auttaa potilasta taas hallitsemaan itseään paremmin. Tätä tuetaan yleensä rauhoittavalla lääkityksellä. Jos eristämiseen ryhdytään, niin toimenpide toteutetaan määrätietoisesti ja päättäväisesti. Yksi henkilökunnan jäsen johtaa toimintaa ja levottoman potilaan eristämisessä on hyvä olla ainakin yksi työntekijä joka raajaa kohti sekä yksi päätä varten. Potilaalle selitetään samalla selkeällä kielellä, mitä tehdään ja miksi. Eristyshuoneeseen annetaan potilaalle mukaan sellaiset vaatteet ja vuodevaatteet, joita ei 282 S. Hietanen ja M. Henriksson

voi repiä. Huoneen sisustuksen pitää olla sellainen, ettei siitä aiheudu vaaraa itsetuhoiselle potilaalle. Väkivaltaisuus itseä tai muita kohtaan voi tehdä tarpeelliseksi lepositeiden käytön, esimerkiksi jos potilas pyrkii pakonomaisesti kuristamaan muita, kaivamaan silmät päästään tai repimään sukupuolielimensä. Myös sellaisissa elimellisissä aivo-oireyhtymissä, joihin liittyy vaikeus liikkua turvallisesti, kuten alkoholideli-riumissa ja dementiapotilaan sekavuustilassa, voidaan joutua sitomaan potilas kiinni. Eristyksen aikana käydään potilaan kanssa läpi siihen johtaneet tapahtumat, ja hänen rauhoituttuaan ja kyetessään hallitsemaan itsensä eristys lopetetaan (Huttunen 1992). Lepositeiden käyttö riippuu viime kädessä mm. potilaasta ja henki-lökuntatilanteesta: väkivaltaisen, maanisen ja vahvan miespotilaan hoitotilanteisiin tarvitaan eristyshuoneessa erilaisia järjestelyjä ja eri määrä henkilökuntaa kuin heiveröisen, pitkäaikaista skitsofreniaa sairastavan naisen tapauksessa. Eristyksessä tarvitsevat tarkkaa seurantaa erityisesti itsetuhoiset potilaat sekä ne, joilla on jokin somaattinen sairaus, esimerkiksi sydän- ja verenkierto-ongelma. Kaikkien eristyspotilaiden somaattista tilaa pitää kuitenkin seurata ja huolehtia esimerkiksi nesteytyksestä, virtsaamisen ja ulostamisen seuraamisesta sekä tromboosin ehkäisystä. Eristyshuoneen pitää olla riittävän viileä kuumina päivinä. Tämän seikan merkitystä korostaa se, että neuroleptit heikentävät lämmönsäätelyä. Sekä lepositeitä käytettäessä että eristettäessä ilman niitä huone pitää olla suunniteltu käyttötarkoitukseensa nähden turvalliseksi ja potilaan yksityisyys huomioiden. On mahdollista, että pitkissä eristyksissä ja erityisesti deliriumtiloissa tavanomainen eristys-huone hyvin vähäisine aistiärsykkeineen huonontaa potilaan tilaa. Eristystiloja voitaisiin ehkä sisustaa rauhoittavia aistiärsykkeitä tarjoavalla tavalla. Vastaanottotilojen ja osastojen turvallisuus Jo poliklinikoiden ja sairaalaosastojen suunnittelussa on syytä ottaa huomioon turvallisuusnäkökohdat. Tässäkin mielessä on tärkeää, että ne Kiihtyneen psykoottisen potilaan ns. nopea rauhoittaminen lääkehoidolla Neurolepti tavallisena hoitoannoksena esimerkiksi klooripromatsiini, haloperidoli, risperidoni, olantsapiini tai ketiapiini tarvittaessa nestemäisenä tai liukenevana tahdosta riippumattomassa hoidossa tai tarkkailussa myös injektio mahdollinen Lisäksi bentsodiatsepiini tai loratsepaami esimerkiksi diatsepaami tai loratsepaami tarvittaessa toistetaan annostelu ovat tilavia, viihtyisiä ja helposti valvottavia, jolloin henkilökunnalla on mahdollisuus seurata vaivattomasti tapahtumia. Tiloissa pitää olla hälytysjärjestelmä, jolla työntekijä voi ilmoittaa helposti avun tarpeestaan. On huolehdittava siitä, että vastaanotto- ja odotustiloissa tai osastolla on mahdollisimman vähän esineitä, joita voisi käyttää aseena (Huttunen 1992). Koska ruumiintarkastusta ei voi eri syistä tehdä kaikille potilaille ja koska riskipotilaiden tunnistaminen on vaikeaa, Yhdysvalloissa käytetään joissakin päivystyspisteissä aseiden löytämiseksi metallinpaljastimia. Sairaalaan otettavien potilaiden tavarat on joka tapauksessa käytävä läpi. Potilaita on pyydettävä luovuttamaan mahdolliset aseet ja tarvittaessa tätä varten pyydetään herkästi poliisin virka-apua. Henkilökuntaa pitää kouluttaa säännöllisesti turvallisuusasioissa. Näihin kuuluvat niin hälytystilanteet, potilaan kohtaaminen, pukeutuminen työhön kuin itsepuolustuksen perusteet. Hoitohenkilökunnan lisäksi hoitolaitoksissa tulee olla myös turvallisuushenkilökuntaa. Lopuksi Kiihtyneen psykoottisen potilaan arviointi ja hoito on vaativaa akuuttipsykiatriaa, johon perehtyminen kuuluu tärkeänä osana psykiatrin koulutukseen (Brasch ja Ferencz 1999). Asiaan liittyvää koulutusta olisi lisättävä kaikille päi- Kiihtynyt psykoottinen potilas 283

vystystyötä tekeville lääkäreille ja muille terveydenhoitoalan ammattilaisille. Tässä työssä korostuvat nopea päätöksenteko ajankohtaisen kliinisen kuvan perusteella ja usein vain vähäisten taustatietojen pohjalta sekä potilaiden, läheisten ja hoitohenkilökunnan turvallisuuden priorisointi. Perustan tälle työlle luovat tiloiltaan toimiva hoitoyksikkö, riittävä ja hyvin koulutettu henkilökunta sekä organisaatio, jossa hoidon laatua valvotaan jatkuvasti (Atakan ja Davies 1997, Kaltiala-Heino 1999). Kirjallisuutta Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl):11-20. American Psychiatric Association. Clinician safety. Task force report 33. American Psychiatric Association, 1993. Atakan Z, Davies T. ABC of mental health: mental health emergencies. BMJ 1997;314:1740-2. Brasch JS, Ferencz JC. Training issues in emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am 1999;22:941-54. Bovvers L, VVhittington R, Almvik R, Bergman B, Oud N, Savio M. A European perspective on psychiatric nursing and violent incidents: management, education and service organisation. Int J Nurs Studi 1999:36:217-22. Currier GW, Allen MH. Emergency psychiatry: physical and Chemical restraint in the psychiatric emergency service. Psychiatr Serv 2000;51:717-9. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentration and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62:153-7. Hillard JR. Emergency treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 1998;59Suppl 1:57-61. Huttunen M. Väkivaltainen potilas. Duodecim 1992:108:261-70. Kaltiala-Heino R. Eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Kirjassa: Kaltiala-Heino R, Välimäki M, toim. Rajoitetaanko rajoittamista - eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Tampere: Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, 1999, s. 13-24. Koponen H, Sulkava R. Elimelliset aivo-oireyhtymät. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hameenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001. Lönnqvist J. Potilaan tutkiminen. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 21-56. Meyer H, Taiminen T, Vuori T. Aijala A, Helenius H. Posttraumatic stress disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis 1999:187,343-52. Milton J, Amin S, Singh SP, ym. Aggressive incidents in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2001;178:433-40. Pilowsky LS, Ring H, Shine PJ, Battersby M, Lader M. Rapid tranquillisation. Br J Psychiatry 1992;160:831-5. Roy-Byrne PP, Russo J. Interrater agreement among psychiatrics regarding emergency psychiatric assessments. Am J Psychiatry 1999:156: 1840-1. Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people wrth serious mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD001163, 2000 Tiihonen J. Oikeuspsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 746-61. Tuori T. Pakkotoimenpiteet Suomen psykiatrisissa sairaaloissa 1996. Kirjassa: Kaltiala-Heino R, Välimäki M, toim. Rajoitetaanko rajoittamista - eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Tampere: Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, 1999, s. 25-33. Töyry S, Räsänen K, Kujala S, ym. Lääkärien työolot ja kuormittuneisuus - tutkimus. Suom Lääkäril 1999;54:2423-30. VVeizmann-Henelius G. Väkivaltaisen ihmisen kohtaaminen. Tampere: Kirjayhtymä Oy. 1997. Wright P, Birkett M, David SR, ym. Double-blind. placebo-controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001,158:1149-51. SEPPO HIETANEN, LL, erikoislääkäri, konsultoiva psykiatri Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41, 00250 Helsinki MARKUS HENRIKSSON, dosentti, ylilääkäri Keskussotilassairaala, psykiatrian yksikkö Mannerheimintie 164, 00300 Helsinki ja opetuslääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, psykiatrian tulosalue Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti 284

S UOMEN LÄÄKÄRILEHTI 9/2001 VSK 56 1019 Aggressiivisen potilaan kohtaaminen H A N N U L A U E R M A Väkivaltatilanteet ovat yleistyneet palvelualojen piirissä. Lääkärien vastaanotoilla erityisongelman muodostavat aggressiiviset potilaat, jotka vaativat päihdekäyttöön sopivia lääkkeitä kyseenalaisin perustein. Väkivaltatilanteiden ennaltaehkäisyyn ja hallintaan on keinoja, joita tulisi opettaa jo perusopetuksen yhteydessä. Lääkärin perinteinen rooli on koetuksella silloin kun potilas käyttäytyy uhkaavasti. Hyökkäävän käyttäytymisen syystä tehtävän alustavan arvion, työhypoteesin, tulee ohjata menettelyä vastaanottotilanteessa. Hyökkäävyyden syy voi olla paitsi antisosiaalisen henkilön yritys hankkia itselleen oikeudettomia etuuksia myös esimerkiksi potilaan luonnehäiriöön liittyvä epäluottamus ja korostunut tarve hallita tilannetta, jonka hän kokee sisäisesti uhkaavaksi. Tällöin aggressiivisuuden tavoite ei ole materiaalinen, vaan kyseessä on potilaan yritys säilyttää itsestään käsitys aktiivisena ja voimakkaana toimijana. Hyökkäävyyden taustalla voi kuitenkin olla myös psykoottinen harhaluulo, päihtymys tai deliriumiin liittyvä tilanteen väärin ymmärtäminen. Jokainen näistä taustatekijöistä edellyttää erityyppistä toimintaa. Tilannetta on usein mahdollista pitkittää keskustellen ja ammattirooliin voimakkaasti eläytyen, kunnes käsitys uhan taustasta riittävästi selkeytyy. Yleinen yhdistelmä on asosiaalisuus yhdistyneenä päihtymyksen aikaansaamaan voimantuntoon tai vieroitusoireiden aiheuttamaan tuskaan. Oli hyökkäävyyden tausta mikä hyvänsä, asettuminen aktiivisesti ymmärtämään pyrkivän auttajan rooliin on lähes aina hyödyksi. Asosiaalinen potilas saattaa vaatia esimerkiksi päihdekäyttöön sopivia bentsodiatsepiineja ilman, että niille olisi hoidollisia indikaatioita tai tilanteessa, jossa niiden käyttöön sisältyy huomattava väärinkäytön vaara. Vaativa, asosiaalinen ja väkivaltaan altis potilas saattaa kuitenkin olla myös vakavasti ahdistunut. Joskus tällaisella potilaalla on fantasia "tylystä yksinvaltiaasta", joka tekee mielivaltaisia ratkaisuja uskoen erehtymättömyyteensä. Tällöin raivo kohdistuu fantasiahahmoon, mutta sen joutuu kohtaamaan hyvää tarkoittava lääkäri. Asiantuntijanakin voi tällöin olla hyvä asettua realistiseen, inhimilliseen rooliin ja myöntää, että ei ole ratkaisuja tehdessään erehtymätön. Samalla on syytä tehdä tiettäväksi, että pyrkii toimimaan tutkitun ja koetellun tiedon pohjalta tavalla, joka vähiten todennäköisesti johtaa potilaan terveyden ja hyvinvoinnin vaarantumiseen. Vaikka päihdekäyttöön sopivat lääkkeet aiheuttavat paljon ongelmia, hyötyvät eräät potilaat bentsodiatsepiineista. Lisäksi on tilanteita, joissa pitkällisen alkoholin ja rauhoittavien lääkkeiden yhteiskäytön äkillinen lopettaminen voi johtaa hengenvaaralliseen vieroitusdeliriumiin. Sen oireet voivat alkaa salakavalasti hiipien silloin, kun käytössä on ollut hitaasti eliminoituvia bentsodiatsepiinijoh-dannaisia. Potilaan tutkimisen jälkeen lääkärin tulee voida olla riittävän varma tekemään ratkaisunsa, joka voi myös olla tilapäinen ja todeta tämä selkeästi potilaalle. Muutaman vesiliukoista bentsodiatsepiinijoh-dannaista sisältävän tabletin, esimerkiksi 15 mg:n oksatsepaamitablet-tien, luovuttaminen kiireiseltä päivystysvastaanotolta käytettäväksi ensiapuna yön yli ei todennäköisesti aiheuta suurta vaaraa. Varsinaiseen päihdekäyttöön tällainen määrä on riittämätön, eikä päihteitä väärinkäyttävä tai välittävä potilas saa siitä niin suurta "asosiaalin tuntipalkkaa", että sana helpoista ansioista kiirisi kaupungilla. Vastaanoton seinällä saattaa olla myös valmiina paikallisen ylilääkärin määräys, jonka mukaan rauhoittavia lääkkeitä ei määrätä eikä uusita päivystysvastaanotolta. Päihdepotilaan hoito vaatii aikaa ja pitkäjännitteistä suunnitel-

'...; ;':;. 102O S UOMEN LÄÄKÄRILEHTI 9/2001 VSK 56 H >' H m X 0 mallisuutta, johon päivystävällä lääkärillä ei ole mahdollisuutta. POTILAAN TUTKIMINEN Akuutissa tilanteessa hoidon linjaamisen olennainen suuntaviitta, anamneesi, on usein epäluotettava. Rauhoittavien lääkkeiden ja alkoholin käytön runsautta usein peitellään, mutta myös lääkeannosten kuvaaminen todellista suuremmiksi on mahdollista. Tällöin on tarkoituksena korostaa lääkkeen tarvetta tai pyrkiä suurentelemaan vieroitusdeli-riumin vaaraa. Vaikka katkaisuhoitoa tai deliriumin uhatessa psykiatrista sairaalahoitoa voi tarjota potilaalle, saattaa tilanne olla hankala, kun tahdosta riippumattoman hoidon mahdollisuutta ei ole. Potilas saattaa myös painostaa lääkäriä siihen, että avokatkaisua yritettäisiin suurien lääkeannosten avulla. On hyvä muistaa, että vaikka väärinkäyttäjä saattaa esiintyä farmakologian asiantuntijana, hänen tietopohjansa on varmasti jokseenkin kapea ja vääristynyt. Potilaan somaattinen tutkiminen ohjaa mielikuvia oikeaan suuntaan, eli siihen, että lääkäri on potilaansa voinnin ja tulevaisuuden eteen parhaansa tekevä asiantuntija, eikä onnea tarjoavan päihdekirstun kitsas vartija. Pahimmillaan deliriumiksi kehittyville vieroitustiloille on ominaista käsien tiheälyöntinen vapina, säpsähtelevyys ja sydämen nopealyöntisyys. Hengitysilman alkoholin määrittäminen ja virtsan huumeseulonta voivat antaa tärkeää lisätietoa, ja näitä tutkimuksia voi perustella potilaalle hänen turvallisuudellaan. Myös hepatiitti-ja HlV-tutki-mukset ovat usein tarpeen, koska monet potilaat ovat päihteiden sekakäyttäjiä. Potilaan pelot ja oireet tulee pyrkiä kartoittamaan ja selvittää, ajatteleeko hän tulevaisuuttaan myös pitkällä aikavälillä. On hyvä todeta, että tarkoitus olisi auttaa sellaisilla keinoilla, joiden tarjoama apu olisi mielekästä myös vuosien aikaperspektiivissä. Bentsodiatsepiinien ongelmista on hyvä puhua neutraalisti ja todeta, että niiden kognitioita eli järjenjuoksua hidastavaa vaikutusta ei yleensä kykene itse huomaamaan. Tällöin onnettomuusriski on huomattava. On hyvä puhua bentsodiatsepiinien ja alkoholin ristitoleranssistaja siitä, että toleranssin kehittymistä voi seurata syöksykierre, kun ahdistuneisuutta ei kyetä enää hallitsemaan. Tällöin syntyy vaarallisia sekavuustiloja, joissa oma kontrolli on jo kadonnut. Bentsodiatsepiinit yhdessä erilaisten päihteiden kanssa ovat nykyisin taustalla suuressa osassa järjettömiä väkivallantekoja, jotka johtavat turhiin kuolemiin ja pitkiin vankilatuomioihin. On myös hyvä todeta, että kuukausia kestäneen runsaan käytön jälkeen syntyvä riippuvuus on fyysistä ja että ketään ei pitäisi sellaiselle altistaa ilman todella hyvää syytä. UHKAILUJA IMARTELU Erityisesti laitoksissa kasvaneilla asosiaalisilla potilailla esiintyy usein luonteenomaista verhotun uhkailun ja päämäärähakuisen imartelun, "ylistämällä alistamisen", yhdistämistä, joka saattaa saada erityisesti kokemattoman tai itsetunnoltaan heikosti tasapainossa olevan lääkärin pään pyörälle. Persoonallisuushäiriöiselle narkomaanille tyypillistä on viestittää vastapäätä istuvan lääkärin selvästikin olevan ainoa, joka haluaa auttaa. Tällainen vetoava ja manipuloiva käytös on monilla asosiaalisilla potilailla syvään juurtunut selviytymiskeino, eikä se läheskään aina ole harkittua tai tietoista. Uhkailija on suurella todennäköisyydellä luonnehäiriöinen sekakäyttäjä. Antisosiaalisin motiivein toimivia potilaita ei koskaan saa palkita etuuksin uhkailemisesta, koska se on varma tapa saada heidät jatkamaan tällaista käyttäytymistä myös muiden lääkäreiden kanssa. Jos lääkäri joutuu taipumaan aseellisen tai muun ylikäymättömän uhkauksen edessä, on seuraamuksista huolehdittava myöhemmin soittamalla poliisille. Uhkaukset lääkäriin tai hänen perheeseensä kohdistuvasta kostosta eivät tiettävästi ole Suomessa johtaneet vakaviin seurauksiin. Antisosiaalisin motiivein toimiva potilas todennäköisesti ymmärtää joutuvansa kiinni, kun jo uhkauksestakin on tiedotettu poliisille. Potilas ymmärtää saavansa tuomion ilman, että teosta koituisi materiaalista hyötyä. Potilaan konfrontoiminen eli selkeä saattaminen näiden tosiasioiden eteen keskustelussa voi lopettaa uhkailun. Kiteytyneistä lääkäriin kohdistuvista vainoharhoista kärsivä psykoottinen potilas taas tulee toimittaa psykiatriseen hoitoon. Uhatuksi tulemista ei pidä tulkita ammattitaidon puutteeksi. Selkeät merkinnät uhkailusta sairauskertomuksessa johtavat siihen, että seuraavalla kerralla tilanteeseen osataan varautua kutsumalla paikalle lisää henkilökuntaa tai poliisi. Potilaalle voi todeta esimerkiksi "En ymmärrä miksi uhkailet, kun yritän kuitenkin olla avuksi". Vastaanotolla rauhoittavia lääkkeitä vaativa potilas ei todennäköisesti ole vaikutusvaltainen järjestäytyneen rikollisuuden edustaja, ja todennäköisesti hän ymmärtää uhkaustensa toteuttamiseen liittyvän suhteettoman riskin, ellei hän ole voimakkaasti päihtynyt, deliriöötti-nen tai psykoottinen. Sisäistä epävarmuutta aggressiivisuudella kompensoivan potilaan kohtaamisessa voi provosoitumaton ja kiinnostusta välittävä ote johtaa erinomaiseen tulokseen etenkin, jos on mahdollista sopia laajemmasta selvittelystä uusine tapaamisineen. Nämä potilaat voivat kuitenkin myös olla huomattavan raskaita hoidettavia, jolloin konsultoinnista ja työnohjauksesta koituva hyöty on suuri. PSYKOOSI TAI DELIRIUM? Psykoottinen, deliriööttinen tai dementti potilas voi olla aggressiivinen siksi, että hän tulkitsee tilannetta väärin. Esimerkiksi hypoksinen, hypoglykeeminen tai temporaaliepileptinen potilas voi joskus olla yllättävällä ja kontrolloimattomalla tavalla väkivaltainen. Potilasta tulee lähestyä näkösektorista ja katsoa häntä kohti, mutta välttää liian intensiivistä katsekontaktia, joka voidaan kokea uhkaavaksi. Esittäytyminen ja omista tarkoitusperistä kertominen kuuluvat asiaan. On hyvä välttää äkkinäisiä liikkeitä, pitää kädet potilaan näkyvillä ja selittää mitä tekee ja miksi, jos esimerkiksi ottaa jonkin instrumentin käteensä. Myös potilaalla pitää olla perääntymistie, sillä hän voi kokea lääkärin uhkaavaksi ja vaaralliseksi. Jos mahdollista, tulee paikalla olla useita henkilöitä. Harvinaisena poikkeusmenettelynä tulee deliriööttisten ja psykoottisten potilaiden kohdalla kyseeseen tilapäinen harhaluulojen jakaminen vaarallisessa akuutissa tilanteessa, johon todennäköisesti liittyy myöhemmin amnesia. Jos potilas vaatii odotustilan kolmenistuttavaa penkkiä uhkaavasti heilutellen, että hä-

S UOMEN LÄÄKÄRILEHTI 9/2001 VSK 56 1021 nen päähänsä kasvaneet sarvet on heti leikattava pois, koska niiden juuret ovat parhaillaan hengenvaarallisella tavalla työntymässä aivoihin, voi olla hoidollisesti mielekästä sanoa, että asia järjestyy ja esilääkitys annetaan heti. Kokemusperäisesti hyväksi todettu rauhoittava vaikutus on yhdistelmällä 4 mg loratse-paamia ja 5 mg haloperidolia lihaksensisäisesti. Haloperidolilla on voimakas psykomotorisesti estävä vaikutus, ja se aiheuttaa harvoin autonomiseen hermostoon kohdistuvia sivuvaikutuksia kuten verenpaineen laskua. Iso annos loratsepaamia puolestaan rauhoittaa ahdistuneisuutta, sedatoi ja vähentää haloperidolin aiheuttamien ekstrapyramidaalioirei-den tai kävelypakon eli akatisian todennäköisyyttä ja niihin liittyvää epämukavuutta. Kyseessä on sairaalaan toimittamista edesauttava ensiapu. Toinen sekä asosiaalisten että psykoottisten potilaiden kanssa hyvin harvoin ja taiten käytettävä keino on huumori, joka saattaa oikeassa paikassa laukaista kireän tilanteen, mutta väärässä saada aikaan raivonpurkauksen tai johtaa väärinkäsityksiin. Huumorin tulee yleensä kohdistua itse tilanteeseen tai lääkärin omiin toimintamahdollisuuksiin, ei potilaaseen. riskien ottamiseen, se ei ole ollut asianmukaista. Hallussapitolupaa edellyttävä Oleoresin Capsicum- eli OC-sumutin (ns. "pippuri-" tai "paprika"-sumutin ) on huomattavan tehokas. Se sokaisee päihtyneenkin hyökkääjän ja lamaa hänet kivun ja hengityksen pinnallistumisen vuoksi. Se ei myöskään tee vastaanottotiloista oleskelukelvottomia. Sumuttimen tai patukan tarjoama lisä-turvallisuus on kuitenkin hyvin kyseenalainen. Voimankäyttö välineitä tulisi osata käyttää, jotta niistä olisi hyötyä ja niiden esiin ottaminen voi myös provosoida potilasta käyttämään piilossa ollutta omaa asettaan. Koulutuksen painopisteen tulisikin olla diagnostiikassa ja vuorovaikutustaitojen kehittämisessä. Kirjoittaja HANNU L A U E R M A psykiatrian dosentti, ylilääkäri Vankimielisairaala TURVALLISUUS- JÄRJESTELYT Fyysisesti uhkaavan, vaarallisen potilaan kanssa ainoa mahdollisuus rakentavaan kontaktiin perustuu omasta turvallisuudesta huolehtimiseen. On edullista, että potilas istuu syvässä, mukavassa nojatuolissa ja lääkäri taas liikkuvalla toimistotuolilla. Potilaan käden ulottuvilla ei saisi olla heitettäviksi sopivia raskaita esineitä tai muutakaan aseeksi sopivaa, ei vastaanottohuoneessa eikä toimenpidehuoneessa. Psykoottinen tai deliriööttinen potilas saattaa esimerkiksi haavaa ommeltaessa tempaista käteensä ulottuvillaan olevat sakset tai veitsen. Lisäturvaa vastaanotolla tarjoaa tukeva irrallinen sohvatyyny tai vastaava arkisen huomaamaton esine, jonka avulla voi suojautua tilapäisesti esimerkiksi veitsen iskuilta. Pakotie ja hälytysjärjestelmä ovat välttämättömiä. Itsepuolustuskoulutus voi olla hyödyksi, mutta jos se johtaa lisääntyneen turvallisuudentunteen vuoksi