Kiihtyneen potilaan arviointi on tilanne jossa

Transkriptio

1 Päivystyspsykiatria Kiihtynyt psykoottinen potilas Seppo Hietanen ja Markus Henriksson Kiihtyneen potilaan arvioinnissa ja hoidossa joudutaan usein toimimaan vähäisten taustatietojen varassa mutta tekemään tärkeitä päätöksiä, jotka voivat johtaa potilaan vapauden rajoittamiseen. Näissä tilanteissa korostuvat erotusdiagnostiikka ei-psykoottisiin tiloihin ja somaattisiin sairauksiin nähden, potilaan nopea rauhoittaminen eri keinoin sekä huolenpito kaikkien osapuolten turvallisuudesta. Kiihtyneen potilaan arviointi on tilanne jossa joudutaan usein toimimaan vähäisen taustatiedon varassa ja tekemään nopeita, potilaan vapauteenkin puuttuvia hoitoratkaisuja. Kaikki huomattavasti kiihtyneet potilaat eivät ole psykoottisia, eivätkä läheskään kaikki psykoottiset potilaat ole kiihtyneitä. Seuraavassa keskitytään kiihtyneen psykoottisen potilaan hoitoon. Psykoosilla tarkoitetaan todellisuudentajun häiriintymistä, johon liittyy aistiharhoja, harhaluuloja tai huomattavan järjestymätöntä ja outoa käytöstä. Psykooseihin liittyy moninkertaisesti suurentunut väkivaltaisen käyttäytymisen riski, jota samanaikainen päihdeongelma lisää vielä huomattavasti. Esimerkiksi skitsofrenia suurentaa henkirikosriskin 5 10-kertaiseksi, ja alkoholismiin liittyneenä skitsofreniapotilaiden väkivaltariski on yli 15-kertainen (Tiihonen 2001). Tuoreen brittiläisen seurantatutkimuksen mukaan ensipsykoosiin sairastuneilla huumeiden käyttö lisää väkivaltariskin yhdeksänkertaiseksi (Milton ym. 2001). Potilaan kiihtymys voi liittyä sairauden akuuttivaiheeseen ja sairaalaan toimittamiseen mutta sitä esiintyy myös pitkään sairastaneilla potilailla esimerkiksi stressitilanteiden tai lääkityksen liian nopean vähentämisen yhteydessä. Kiihtymys voi olla muille vaaratonta yliaktiivisuutta, joka kuitenkin joskus aiheuttaa potilaalle itselleen mm. kuivumista ja uupumista vaarallisessa määrin. Erityisen ongelmalliseksi psykoottisen potilaan kiihtymys tulee, kun siihen liittyy ajoittainen tai jatkuva väkivaltaisuus joko itseä tai muita kohtaan. Lääkäreistä psykiatrit joutuvat eniten väkivallan kohteeksi (Töyry ym. 1999). Hoitohenkilökunnan päälle käydään vielä useammin. Kuolemaan johtaneet väkivallanteot ovat kuitenkin harvinaisia (American Psychiatric Association 1993). Kiihtyneen potilaan arviointi Diagnostinen arviointi on usein vaikeaa päivystystilanteessa, ellei potilasta tunneta jo aiemmin. Arviointia helpottaa, jos on mahdollista tutustua aiempaan sairauskertomukseen ja saada tietoa potilaan omaisilta, toisilta lääkäreiltä ja hoitohenkilökunnalta, poliisilta tai muilta tilannetta seuranneilta. Potilas haastatellaan lyhyin konkreettisin kysymyksin ja vältetään pitkiä taukoja. Aistiharhoista ja harhaluuloista on kysyttävä suoraan, mutta niiden todenperäisyydestä ei ole syytä lähteä väittelemään. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella tehdään työdiagnoosi ja arvio välittömän hoidon tarpeesta. Diagnoosi tarkennetaan seurannan perusteella. Erotusdiagnostiikka kattaa koko psykiatrian kentän. Väkivaltaista kiihtyneisyyttä liittyy eri- Duodecim 2002;118:

2 tyisesti maanisiin tiloihin, skitsofreenisten ja paranoidisten psykoosien akuuttivaiheisiin, päihdepsykooseihin ja päihtymystiloihin, elimellisiin aivo-oireyhtymiin, persoonallisuushäiriöihin sekä joskus myös ahdistuneisuustiloihin (Atakan ja Davies 1997). Keskeistä on tunnistaa erilaiset somaattiset levottomuuden ja sekavuuden syyt (taulukko) sekä päihtymystilat. Psykoosien toteaminen ja erottaminen ei-psykoottisista tiloista on tärkeää sekä hoidon kannalta että nykyisen mielenterveyslain puitteissa juridisistakin syistä. Psykiatriseen sairaalatarkkailuun lähettämiseen (ns. M1-lähete) ei tarvita psykoottisen tilan varmaa toteamista vaan vahvasti perusteltu epäily riittää. Sairaalaan ottamisesta vastaava lääkäri päättää, aloitetaanko tarkkailu vai ei. Kiihtyneen potilaan kohtaaminen Kiihtyneen psykoottisen potilaan kohtaamisessa on tärkeää, että tapahtumia ja kliinistä tilaa voidaan selvittää sekä potilaan että muiden läsnäolijoiden kannalta turvallisella tavalla. Terveydenhuollon ammattihenkilö, joka joutuu pelkäämään oman turvallisuutensa puolesta, ei voi tehdä kunnollista tutkimusta eikä antaa hyvää hoitoa. Väkivaltaan varautuminen edellyttää vaaratilanteiden mahdollisuuden jatkuvaa tiedostamista. Jos potilas tavataan terveydenhoitolaitoksen ulkopuolella, esimerkiksi kotonaan (Räsänen ja Moring, tässä numerossa), niin tapaamisessa on hyvä olla läsnä useampia kuin yksi terveydenhoitoalan edustaja. Jos potilas on ollut esitietojen mukaan väkivaltainen nykytilanteessa tai aiemmin, on turvauduttava herkästi poliisin virka-apuun. Päivystyspoliklinikat ovat erityisen Taulukko. Kiihtymystiloja aiheuttavia tärkeitä somaattisia sairauksia (Koponen ja Sulkava 2001). Hypoksia Hypoglykemia Aivoverenkierron häiriöt Aivovammat Keskushermostotulehdukset Eräät intoksikaatiot (esimerkiksi antikolinerginen delirium) Epilepsia riskialttiita paikkoja väkivallan suhteen. Päivystyspotilaalla saattaa olla ase mukanaan, ja myös potilaan saattajat voivat käyttäytyä väkivaltaisesti. Väkivaltatilanteiden huomioiminen pohjautuu kahteen eri näkökulmaan, väkivaltatilanteisiin valmistautumiseen sekä arvioon, joka kohdistuu tiettyyn tilanteeseen tai potilaaseen kytkeytyvään riskiin (Atakan ja Davies 1997). Valmistautumiseen liittyvät tietoisuus väkivallan mahdollisuudesta, henkilökunnan koulutus ja tilojen suunnittelu tämä näkökulma huomioiden (Huttunen 1992). Tutkimustilojen ei tule sijaita umpikujassa, ja henkilökunnalla on oltava hyvä näkyvyys yksikön eri osiin. Riskin arvioinnissa aiempi väkivaltainen käyttäytyminen on tärkein ennakkotieto, ja sen laukaissut tilanne on myös hyvä tietää. Nykyiseen sairausvaiheeseen liittyvä uhkailu, kireys ja oireiden voimistuminen voivat ennustaa väkivaltariskin lisääntymistä. Väkivaltatilanteessa huomioitavia seikkoja on kuvattu oheisessa tekstilaatikossa. Lääkehoito Kiihtyneen psykoottisen potilaan lääkehoito kohdistetaan välittömän akuuttitilanteen rauhoittamiseen ja toisaalta akuutin sairausvaiheen tavanomaiseen lääkehoitoon, jonka teho ilmaantuu yleensä hitaasti. Kroonisesti oirehtivia, hoitoon huonosti reagoivia potilaita varten hoitoyksiköissä olisi oltava lääkehoitovasteen seurannan ja hoidon tehostamisen suunnitelma, jota noudatetaan johdonmukaisesti. Seuraavassa keskitytään akuuttitilanteen lääkehoitoon luvulta lähtien on vähitellen luovuttu rutiinimaisesta ns. nopeasta neuroleptisaatiosta eli hyvin suurten neuroleptiannosten käytöstä. Nopean neuroleptisaation tarkoituksena oli, että psykoosi voitaisiin hoitaa nopeammin suurella annoksella ja jopa päivystyspoliklinikassa (Hillard 1998, Currier ja Allen 2000). Suuria neuroleptiannoksia käytettäessä kuitenkin haittavaikutusten mm. dystonisten reaktioiden, pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän sekä kardiovaskulaaristen häiriöiden riski kasvaa. Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä, antikolinergisten 280 S. Hietanen ja M. Henriksson

3 vaikutusten aiheuttama sekavuus tai akatisia voidaan tulkita psykoottiseksi kiihtymykseksi, mikä saattaa johtaa annosten lisäämisen ja levottomuuden pahenemisen noidankehään. Nykyään on siirrytty nopeaan rauhoittamiseen, jolloin käytetään neuroleptia tavallisena hoitoannoksena (esimerkiksi klooripromatsiinia mg/vrk, haloperidolia 2 15 mg/vrk, risperidonia 2 6 mg/vrk, olantsapiinia mg/ vrk tai ketiapiinia, alkuannos 50 mg/vrk) ja siihen liitettynä bentsodiatsepiinia (esimerkiksi diatsepaamia 5 10 mg suun kautta tai loratsepaamia 2 4 mg suun kautta). Uusista neurolepteista risperidonia on saatavilla nestemäisenä (Currier ja Simpson 2001) ja olantsapiinia suussa liukenevana tablettina. Bentsodiatsepiinia voidaan antaa toistetusti muutamien tuntien välein (parenteraalisesti tiheämminkin), kunnes potilas on rauhoittunut. Myöhemmin bentsodiatsepiiniannosta voidaan tältä pohjalta pienentää tai suurentaa tarpeen mukaan (American Psychiatric Association 1993, Atakan ja Davies 1997, Hillard 1998), ja potilaan voinnin kohentuessa bentsodiatsepiinien anto voidaan lopettaa asteittain kokonaan. Jos potilas on päihtynyt, käytetään bentsodiatsepiinien hengityslamaa lisäävän vaikutuksen vuoksi aluksi vain neuroleptia, yleensä haloperidolia, ja odotetaan päihtymyksen lakkaamista. Potilaan lääkevaste on sekä farmakokineettisistä että farmakodynaamisista syistä hyvin yksilöllinen. Joillekin potilaille suuretkaan bentsodiatsepiiniannokset eivät riitä, vaan neuroleptiannosta joudutaan lisäämään. Etenkin maanisten potilaiden hoidossa on joskus käytettävä huomattavan suuria neuroleptiannoksia. Liian vähäinen rauhoittaminen lääkehoidolla on eräs väkivaltariskiä lisäävä tekijä (Pilowsky ym. 1992). Lääkehoidosta kieltäytyville voidaan antaa mielenterveyslain mukaisessa tahdosta riippumattomassa hoidossa tai tarkkailussa tarvittaessa toistetusti lihakseen bentsodiatsepiineista loratsepaamia 2 4 mg tai midatsolaamia 1 3 mg. Neuroleptina voidaan antaa esimerkiksi haloperidolia toistettuina 2,5 5 mg:n annoksina lihakseen tai pidempivaikutteista tsuklopentiksoliasetaattia mg/vrk 2 3 vuorokauden välein. Väkivaltatilanteessa huomioitavia seikkoja (Atakan ja Davies 1997, Weizmann-Henelius 1997, Lönnqvist 2001). Luoksepääsy Järjestä potilaan välitön ympäristö esteettömäksi, poista liikuteltavat huonekalut ja mahdolliset aseena käytettävät esineet Pyydä ylimääräisiä henkilöitä poistumaan Varmista perääntymistie sekä itsellesi että potilaalle Aika Älä kiirehdi, anna potilaan purkaa paineita ja rauhoittua Suhtautumistapa Keskustele rauhallisesti ja selkeästi Pyydä potilasta istumaan Vakuuta, että autat potilasta hallitsemaan tilannettaan Vältä konfrontaatiota, etsi syytä tilanteen kärjistymiseen Älä vähättele potilaan ongelmia Kuuntele, äläkä keskeytä heti potilasta Ota esille ajankohtaisia asioita, joihin voit ehkä vaikuttaa Pyri mahdollisuuksien mukaan sopimuksiin Ole suora mutta älä uhkaa tai provosoidu vastauhkailuun Kerro aikeistasi potilaalle ja muille Vaarallisessa tilanteessa, esimerkiksi aseella uhattaessa, saattaa olla parasta suostua potilaan vaatimuksiin kuten huumereseptin kirjoittamiseen (tilanteen mentyä ohi otetaan yhteyttä poliisiin) Asento Seiso sivuttain, se on vähemmän uhkaavaa ja olet pienempi kohde Pidä kädet esillä sekä seisoessa että istuessa Henkilökunta Älä mene tilanteeseen yksin vaan ota mukaan riittävästi ja riittävän hyvin koulutettua henkilökuntaa Varmista yhteys ulkomaailmaan ja tarvittaessa hanki apua myös turvallisuushenkilökunnalta ja poliisilta Huolehdi ensiapuvälineistön saatavilla olosta ja elvytysvalmiudesta Kiihtynyt psykoottinen potilas 281

4 Vaikeasti levottomien hoidossa on käytetty myös lihaksensisäisesti klotsapiinia, joka voi kuitenkin aiheuttaa haittavaikutuksena mm. huomattavan ortostaattisen hypotension (Hillard 1998). Olantsapiinin uusi pistosmuoto on myös käyttökelpoinen vaihtoehto tarvittaessa lihakseen pistettävää rauhoittavaa lääkettä (Wright ym. 2001). Suonensisäistä lääkitystä käytetään Suomessa lähinnä somaattisissa sairaaloissa sekavuustilojen hoidossa. Bentsodiatsepiinien parenteraalinen anto voi johtaa joskus hengityslamaan, joten tätä lääkitystä käyttävissä yksiköissä potilaan somaattista tilaa on seurattava tarkkaan ja bentsodiatsepiiniantagonisti flumatseniilia on oltava saatavilla. Parenteraaliseen lääkitykseen ei kannata ryhtyä vain nopean vaikutuksen aikaansaamiseksi, sillä bentsodiatsepiinit imeytyvät suun kautta annettuina nopeasti ja voimakkuudeltaan parenteraalista vastaava vaikutus saadaan aikaan lisäämällä oraalisen annoksen määrä kaksin- tai kolminkertaiseksi. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä tai skitsoaffektiivisesta psykoosista kärsiville aletaan antaa aiemman tiedon tai kliinisen kuvan perusteella mielialaa tasaavaa lääkettä, kuten litiumia, valproaattia tai karbamatsepiinia. Nämä lääkkeet eivät auta heti kiihtymystilaan mutta estävät sen uusiutumista. Lääkepitoisuuksia seurataan tiiviisti, esimerkiksi kahdesti viikossa, jotta löydetään mahdollisimman pian asianmukainen turvallinen hoitoannos. Eristys ja lepositeet Psykiatrisessa sairaalahoidossa käytettävän eristämisen määrä ja tapa vaihtelevat huomattavasti maasta ja yksiköstä toiseen (Bowers ym. 1999, Kaltiala-Heino 1999, Tuori 1999, Currier ja Allen 2000). Potilaat kokevat pakkotoimet usein traumaattisiksi, mutta toisaalta psykoosin itsensä vaikutus voi olla potilaalle vähintään yhtä traumaattinen kuin hoidossa käytetyt pakkokeinot (Meyer ym. 1999). Eristämisen ja lepositeiden käytöstä parhaalla mahdollisella tavalla tai niiden tehosta ylipäätään ei ole päteviä kontrolloituja tutkimuksia (Sailas ja Fenton 2000). Suomessa on valmisteilla mielenterveys- lain asetusmuutos, jolla annetaan yksityiskohtaisia säädöksiä mm. eristämisestä. Myös laitoskohtaisia ohjeita, seurantaa ja keskustelua laitoksen käyttämien pakkotoimien toteuttamisesta tarvitaan. Eristettyjen potilaiden osuus vaihteli Suomessa v eri yliopistollisten keskussairaaloiden alueilla välillä 3,6 10,0 % ja lepositeisiin asetettujen välillä 1,2 9,0 % (Tuori 1999). Tutkimustieto viittaa siihen, että eristystä voidaan vähentää tarkentamalla tarpeenmukaista lääkehoitoa, kouluttamalla ja lisäämällä henkilökuntaa sekä suunnittelemalla viihtyisiä, pieniä yksiköitä (Kaltiala-Heino 1999). Potilaan eristämisen ja lepositeiden käytön pitää perustua tilannekohtaiseen harkintaan. Ylimääräisen hoitajan saaminen potilaan seuraksi pahimman vaiheen ajaksi voi auttaa välttämään eristämisen. Keskustelu potilaan ja lähiomaisten kanssa tai lääkeannoksen suurentaminen saattavat auttaa tilanteen rauhoittamisessa, kun ongelmana ovat esimerkiksi huomattava yliaktiivisuus, ahdistus tai pelot. Hoitoon liittyvien rajoittamistoimenpiteiden aiheuttamia pettymyksiä voidaan purkaa keskustelemalla ja selkeällä informaatiolla. Jotkut potilaat jopa pyytävät mahdollisuutta olla itsekseen eristyshuoneessa, poissa muiden seurasta usein levottomalta osastolta. Jollekin potilaalle hänet hyvin tunteva henkilökunta voi päätyä suosittelemaan eristyksen sijaan liikuntaa tai valvottua ulkoilua. Hallitsematon, väkivaltainen tai uhkaileva käyttäytyminen vaatii kuitenkin selkeitä toimia sen lopettamiseksi, myös muiden potilaiden ja henkilökunnan turvallisuuden vuoksi (Tiihonen 2001). Usein rauhoittuminen eristyshuoneessa lyhyen aikaa, esimerkiksi tunnin pari, auttaa potilasta taas hallitsemaan itseään paremmin. Tätä tuetaan yleensä rauhoittavalla lääkityksellä. Jos eristämiseen ryhdytään, niin toimenpide toteutetaan määrätietoisesti ja päättäväisesti. Yksi henkilökunnan jäsen johtaa toimintaa ja levottoman potilaan eristämisessä on hyvä olla ainakin yksi työntekijä joka raajaa kohti sekä yksi päätä varten. Potilaalle selitetään samalla selkeällä kielellä, mitä tehdään ja miksi. Eristyshuoneeseen annetaan potilaalle mukaan sellaiset vaatteet ja vuodevaatteet, joita ei 282 S. Hietanen ja M. Henriksson

5 voi repiä. Huoneen sisustuksen pitää olla sellainen, ettei siitä aiheudu vaaraa itsetuhoiselle potilaalle. Väkivaltaisuus itseä tai muita kohtaan voi tehdä tarpeelliseksi lepositeiden käytön, esimerkiksi jos potilas pyrkii pakonomaisesti kuristamaan muita, kaivamaan silmät päästään tai repimään sukupuolielimensä. Myös sellaisissa elimellisissä aivo-oireyhtymissä, joihin liittyy vaikeus liikkua turvallisesti, kuten alkoholideliriumissa ja dementiapotilaan sekavuustilassa, voidaan joutua sitomaan potilas kiinni. Eristyksen aikana käydään potilaan kanssa läpi siihen johtaneet tapahtumat, ja hänen rauhoituttuaan ja kyetessään hallitsemaan itsensä eristys lopetetaan (Huttunen 1992). Lepositeiden käyttö riippuu viime kädessä mm. potilaasta ja henkilökuntatilanteesta: väkivaltaisen, maanisen ja vahvan miespotilaan hoitotilanteisiin tarvitaan eristyshuoneessa erilaisia järjestelyjä ja eri määrä henkilökuntaa kuin heiveröisen, pitkäaikaista skitsofreniaa sairastavan naisen tapauksessa. Eristyksessä tarvitsevat tarkkaa seurantaa erityisesti itsetuhoiset potilaat sekä ne, joilla on jokin somaattinen sairaus, esimerkiksi sydän- ja verenkierto-ongelma. Kaikkien eristyspotilaiden somaattista tilaa pitää kuitenkin seurata ja huolehtia esimerkiksi nesteytyksestä, virtsaamisen ja ulostamisen seuraamisesta sekä tromboosin ehkäisystä. Eristyshuoneen pitää olla riittävän viileä kuumina päivinä. Tämän seikan merkitystä korostaa se, että neuroleptit heikentävät lämmönsäätelyä. Sekä lepositeitä käytettäessä että eristettäessä ilman niitä huone pitää olla suunniteltu käyttötarkoitukseensa nähden turvalliseksi ja potilaan yksityisyys huomioiden. On mahdollista, että pitkissä eristyksissä ja erityisesti deliriumtiloissa tavanomainen eristyshuone hyvin vähäisine aistiärsykkeineen huonontaa potilaan tilaa. Eristystiloja voitaisiin ehkä sisustaa rauhoittavia aistiärsykkeitä tarjoavalla tavalla. Vastaanottotilojen ja osastojen turvallisuus Jo poliklinikoiden ja sairaalaosastojen suunnittelussa on syytä ottaa huomioon turvallisuusnäkökohdat. Tässäkin mielessä on tärkeää, että ne Kiihtyneen psykoottisen potilaan ns. nopea rauhoittaminen lääkehoidolla Neurolepti tavallisena hoitoannoksena esimerkiksi klooripromatsiini, haloperidoli, risperidoni, olantsapiini tai ketiapiini tarvittaessa nestemäisenä tai liukenevana tahdosta riippumattomassa hoidossa tai tarkkailussa myös injektio mahdollinen Lisäksi bentsodiatsepiini tai loratsepaami esimerkiksi diatsepaami tai loratsepaami tarvittaessa toistetaan annostelu ovat tilavia, viihtyisiä ja helposti valvottavia, jolloin henkilökunnalla on mahdollisuus seurata vaivattomasti tapahtumia. Tiloissa pitää olla hälytysjärjestelmä, jolla työntekijä voi ilmoittaa helposti avun tarpeestaan. On huolehdittava siitä, että vastaanotto- ja odotustiloissa tai osastolla on mahdollisimman vähän esineitä, joita voisi käyttää aseena (Huttunen 1992). Koska ruumiintarkastusta ei voi eri syistä tehdä kaikille potilaille ja koska riskipotilaiden tunnistaminen on vaikeaa, Yhdysvalloissa käytetään joissakin päivystyspisteissä aseiden löytämiseksi metallinpaljastimia. Sairaalaan otettavien potilaiden tavarat on joka tapauksessa käytävä läpi. Potilaita on pyydettävä luovuttamaan mahdolliset aseet ja tarvittaessa tätä varten pyydetään herkästi poliisin virka-apua. Henkilökuntaa pitää kouluttaa säännöllisesti turvallisuusasioissa. Näihin kuuluvat niin hälytystilanteet, potilaan kohtaaminen, pukeutuminen työhön kuin itsepuolustuksen perusteet. Hoitohenkilökunnan lisäksi hoitolaitoksissa tulee olla myös turvallisuushenkilökuntaa. Lopuksi Kiihtyneen psykoottisen potilaan arviointi ja hoito on vaativaa akuuttipsykiatriaa, johon perehtyminen kuuluu tärkeänä osana psykiatrin koulutukseen (Brasch ja Ferencz 1999). Asiaan liittyvää koulutusta olisi lisättävä kaikille päi- Kiihtynyt psykoottinen potilas 283

6 vystystyötä tekeville lääkäreille ja muille terveydenhoitoalan ammattilaisille. Tässä työssä korostuvat nopea päätöksenteko ajankohtaisen kliinisen kuvan perusteella ja usein vain vähäisten taustatietojen pohjalta sekä potilaiden, läheisten ja hoitohenkilökunnan turvallisuuden priorisointi. Perustan tälle työlle luovat tiloiltaan toimiva hoitoyksikkö, riittävä ja hyvin koulutettu henkilökunta sekä organisaatio, jossa hoidon laatua valvotaan jatkuvasti (Atakan ja Davies 1997, Kaltiala-Heino 1999). Kirjallisuutta Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl): American Psychiatric Association. Clinician safety. Task force report 33. American Psychiatric Association, Atakan Z, Davies T. ABC of mental health: mental health emergencies. BMJ 1997;314: Brasch JS, Ferencz JC. Training issues in emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am 1999;22: Bowers L, Whittington R, Almvik R, Bergman B, Oud N, Savio M. A European perspective on psychiatric nursing and violent incidents: management, education and service organisation. Int J Nurs Studi 1999:36; Currier GW, Allen MH. Emergency psychiatry: physical and chemical restraint in the psychiatric emergency service. Psychiatr Serv 2000;51: Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentration and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62: Hillard JR. Emergency treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 1: Huttunen M. Väkivaltainen potilas. Duodecim 1992;108: Kaltiala-Heino R. Eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Kirjassa: Kaltiala-Heino R, Välimäki M, toim. Rajoitetaanko rajoittamista eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Tampere: Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, 1999, s Koponen H, Sulkava R. Elimelliset aivo-oireyhtymät. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, Lönnqvist J. Potilaan tutkiminen. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s Meyer H, Taiminen T, Vuori T, Aijala A, Helenius H. Posttraumatic stress disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis 1999:187; Milton J, Amin S, Singh SP, ym. Aggressive incidents in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2001;178: Pilowsky LS, Ring H, Shine PJ, Battersby M, Lader M. Rapid tranquillisation. Br J Psychiatry 1992;160: Roy-Byrne PP, Russo J. Interrater agreement among psychiatrics regarding emergency psychiatric assessments. Am J Psychiatry 1999;156: Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD001163, 2000 Tiihonen J. Oikeuspsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. uusittu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s Tuori T. Pakkotoimenpiteet Suomen psykiatrisissa sairaaloissa Kirjassa: Kaltiala-Heino R, Välimäki M, toim. Rajoitetaanko rajoittamista eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Tampere: Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, 1999, s Töyry S, Räsänen K, Kujala S, ym. Lääkärien työolot ja kuormittuneisuus -tutkimus. Suom Lääkäril 1999;54: Weizmann-Henelius G. Väkivaltaisen ihmisen kohtaaminen. Tampere: Kirjayhtymä Oy, Wright P, Birkett M, David SR, ym. Double-blind, placebo-controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158: SEPPO HIETANEN, LL, erikoislääkäri, konsultoiva psykiatri Työterveyslaitos Topeliuksenkatu 41, Helsinki MARKUS HENRIKSSON, dosentti, ylilääkäri Keskussotilassairaala, psykiatrian yksikkö Mannerheimintie 164, Helsinki ja opetuslääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, psykiatrian tulosalue Keskussairaalankatu Lahti 284