Reisiluun kaulan murtuma SEP vai TEP, sementillä vai ilman? Jarkko Leskinen Ylilääkäri HYKS Tekonivelkeskus www.hus.fi/tekonivelkeskus
THL valvoo ja vertaa Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos (THL) kerää tietoa vuosittain hoidon vaikuttavuudesta sairaaloittain vertailuissa lonkkamurtuman kuolleisuutta käytetään yhtenä hoidon tason arviointivälineenä aivohalvauksen hoidon sekä sepelvaltimokohtauksen hoidon lisäksi
Lonkkamurtumat olleet laskussa 2000-luvulla Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa 50 vuotta täyttäneillä sataatuhatta henkilövuotta kohti, ikävakioidut (THL, Hilmo)
Määrä Suomessa leikataan noin 6000 lonkkamurtumaa vuodessa noin 4000 lonkkamurtumaa operoidaan tällä hetkellä kaavailluissa SOTE-sairaaloissa. 1200 1000 800 600 400 200 0 SOTE-sairaalat, lonkkamurtumat 2011-2013 984 986 930 460463473 405 354356 267 297291 256 289285 286 288 234 263273 259252 180 212207227 255 267 234222220 163183 119133125 700 600 500 400 300 200 100 0 SOTE-sairaalat, reisiluun kaulan murtumat 2011-2013 575 580 543 295 252 230 249 224211 161169168 158 158163 173 170 145161 162 156 131 145 165 104 121 140 119 98 118132 136 127 79 91 86
Kotiutuminen Lonkkamurtumien kotiutuminen 4 kuukauden kuluessa murtumasta on noussut Suomessa 2008 2014 vuosien aikana. Kotiutuminen indeksihoitojakson jälkeen (%) Sairaala - 2013 30 pvä 120 pvä 365 pvä Helsingin yliopistollinen keskussairaala 44,1 71,9 67,9 Kuopion yliopistollinen sairaala 40,0 60,4 55,7 Oulun yliopistollinen sairaala 53,4 74,6 71,1 Tampereen yliopistollinen sairaala 45,7 65,4 59,8 Turun yliopistollinen keskussairaala 41,7 69,3 66,1 Etelä-Karjalan keskussairaala 47,7 71,1 63,1 Keski-Suomen keskussairaala 49,1 68,0 64,5 Lapin keskussairaala 45,8 71,9 67,7 Pohjois-Karjalan keskussairaala 37,8 67,4 64,5 Päijät-Hämeen keskussairaala 48,0 69,6 66,2 Satakunnan keskussairaala 48,3 68,2 67,2 Seinäjoen keskussairaala 39,6 63,7 59,9
Kustannuksista Sairaala 2013 Indeksihoitojakson kustannukset / Vakioit potilas u Seurantavuoden sairaala- ja laitoshoidon kustannukset / potilas Vakioit u Seurantavuoden sairaala- ja laitoshoidon sekä avokäyntien kustannukset / potilas Vakioitu Helsingin yliopistollinen keskussairaala 7920 7898 25711 26439 27542 28210 Saksa Kuopion yliopistollinen sairaala 6569 6635 34518 32744 35791 33964 Oulun yliopistollinen sairaala 7633 7610 31284 32126 32637 33394 Tampereen yliopistollinen sairaala 6010 6104 34404 32396 36169 34316 Turun yliopistollinen keskussairaala 7884 7835 30255 32094 32178 34052 Etelä-Karjalan keskussairaala 6846 6848 30479 30248 31839 31690 Keski-Suomen keskussairaala 5996 6048 25397 24571 26884 26097 Lapin keskussairaala 6356 6299 32476 33424 33565 34472 Pohjois-Karjalan keskussairaala 6603 6655 30497 29573 31937 30978 Päijät-Hämeen keskussairaala 7689 7642 28590 29236 29960 30624 Satakunnan keskussairaala 6883 6845 34012 36101 35818 37812 Seinäjoen keskussairaala 6940 6989 28122 29163 29622 30802
Kuolleisuus 30,0 Lonkkamurtumakuolleisuus SOTE-sairaalat 2013 Toimintakyky ennen murtumaa Muistisairaudet Sydän -ja keuhkosairaudet Yli kahden vuorokauden leikkausviive 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 30 pvä 120 pvä 365 pvä
Daugaard et al 2012 ASA luokka 70 60 Korkeampi ASA-luokka on liitetty kohonneeseen 1-vuoden kuolleisuuden riskiin Folbert EC et al. Improved 1-year mortality in elderly patients with a hip fracture following integratedorthogeriatric treatment. Osteoporos Int. 2017;28(1):269-277. 120 Kuolleisuus % 50 40 30 20 10 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 HUS 2011-2016 (elossa 31.12.2016, %) Sairaalakuolleisuus 30 päivän kuolleisuus 100 80 60 40 20 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4
Reisiluun kaulan murtumien luokittelua Garden AOTrauma Pauwels!Dislokoitunut! vai!dislokoitumaton! B1 B2 B3
Tekoniveleen liittyvät komplikaatiot Periproteettiset murtumat Infektiot Luksaatiot THA enemmän HA Eroosio
Tekonivelhoidon edut Osteosynteesin edut Tekonivelhoidon haitat Osteosynteesin haitat Vähemmän revisioita verrattuna osteosynteesiin Potilas säilyttää oman reisiluun caputin, jos toimenpide onnistuu Lisääntyneet haavakomplikaatiot vs. osteosynteesi (pinnallisen infektiot 15 % vs. 5 %, syvä infektio 3 % vs. 2 %, hematooma 5 % vs. 2%) 33 % riski luutumattomaan murtumaan. Parempi toiminnallinen lopputulos Vähemmän leikkaustraumaa verrattuna proteesiin Luksaatioriski 2 % - 5 % 16 % riski avaskulaariseen nekroosiin Kipu tekonivelhoidossa väheisempää Vähentynyt sepsis ja haavakomplikaatioiden riski Perioperatiivinen murtumariski 2 % - 4 % Lisääntynyt revision tarve vs. proteesi (30-50 % vs. 6 18 %) Periproteettisen murtuman riski 1-3 % Riski proteesin irtoamiseen 2 10 % Acetabulumin kuluminen puoliprotetisaation jälkeen 4 % - 20%
Sementti vai ei-sementti (HA, Ruotsin rekisteri) Sementitön -> periproteettinen murtuma ~20-kertainen riski periproteettiseen murtumaan verrattuna sementilliseen Kiillotettu vai matta sementti? Kiiltävillä 13.5-kertainen riski periproteetiseen murtumaa (Exeter, kiila vs Lubinus, anatominen) Kuolleisuus korkeampi 1. pop: Sementti 1vko: Sementitön 1kk: Sementitön 1v: Sementitön
Eroosio ongelmana? Australian rekisteri: Revisio eroosion vuoksi 13.7 % Revisiomäärät ovat selkeästi lisääntyneet yli 75-vuotiailla yli 5-vuoden seurannassa.
Muita komplikaatioita Carpintero P et al. Complications of hip fractures: A review. World J Orthop. 2014. 18; 5(4): 402 411. Komplikaatio Kognitio Sydän ja verenkierto Keuhkot Vatsaelimet Perioperatiivinen insidenssi Suositus hoidosta kognition muutokset 10% ehkäisy suuren riskin potilailla postoper delirium 13.5 33 % antipsykootit esim. haloperidoli rytmihäiriöt toiminta tilanteen mukaan iskemia / vajaatoiminta 35 42 % nesteytyksen korjaus euvoleemiseksi. Betasalpaajia tarvittaessa SLT / KE 27 % / 1.4 7.5 % tromboosiprofylaksia aikainen mobilisointi sairaalapneumonia 7 % tromboosiprofylaksia antibioottihoito ja seuranta postoper keuhkosairauden perustaudin hyvä hoito pahenemiset (COPD, 4% nestetasapaino ARDS, atelektaasia) tromboosiprofylaksia postoper vatsaoireet (dyspepsia, suolen venyminen, ummetus, krampit) 5 % adekvaatti postoperatiivinen nesteytys, ravinto, kipu- ja muu lääkitys (esim laksatiivit) stressi mahahaava 1.9 % PPI-lääkkeet katetri tulisi poistaa mahdollisimman pian, viimeistään 24h toimenpiteestä virstaretentio, VTI 12 61 % Virtsaelimet, -tiet oikea aikainen antibioottien aloitus aikainen havainnointi ennen tmp, sen aikana ja jälkeen munuaisvaurio, akuutti 11 % AKIn diagnosointi ja hoito, adekvaatti nesteytys Hematologia anemia 24 44 % korjaa Hb yli 100 ennen toimenpidettä havannoi ennen, aikana ja jälkeen toimenpidettä proteiini / kalorinen 20 70 % ennen toimenpidettä ravinnelisiä malnutritio Endokrinologia diabetes 17 % glukoosin korjaus D-vitamiinin puute D-vitamiinia lisäravinteena Muita painehaavat 7 9 % aikainen toimenpide (24-48h stabiileilla potilailla) hyvä ihonhoito, mahdolliset painehaavapatjat, hyvä hoitotyöskentely
THA murtuma vs THA elektiivinen Tyytyväisiä potilaita: murtumat 96 % elektiivinen 91 % Murtumat päätyvät yli 1.5-vuoden jälkeen revisioon 1.36- kertaisella todennäköisyydellä verrattuna elektiivisiin tekoniveliin (Australian rekisteri)
Skotlantilaiset ja 11 sairaalaa 2005 Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Displaced intracapsular hip fractures in fit, older people: a randomised comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty. Health Technol Assess. 2005 ;9(41):iii-iv, ix-x, 1-65. Randomointi (osteosynteesi vs. HA vs. THA) 2-vuoden kohdalla: THA:lla paremmat toimintakykypisteet (HRQ) Ensivaiheen osastojakson kustannukset THA:lla kalliimmat Implantit Saliaika Kuitenkin 2 vuoden kohdalla THA kustannukset olivat noin 3000 puntaa halvemmat verrattuna puoliproteesiin. Tämä kustannushyöty katsottiin johtuvan useammista uusintakäynneistä puoliproteesilla.
Wang et al, 2015 meta analyysi 2000-2013 (yksi 1986) vuosilta datan keruu (8 RCT työtä) Bipolaari HA (n=523) vs. THA (n=491) THA Enemmän luksaatioita Parempi kivun ja toimintakyvyn suhteen HA Enemmän revisioita Enemmän acetabulumin eroosiota Ei eroja infektioissa, 1-vuoden kuolleisuudessa, vuotomäärissä, ja postoperatiivisessa sairaalajakson pituudessa.
NICE - hoitolinja Täyspainovaraus välittömästi Dislokoitunut murtuma -> tekonivel reisiluun kaulan murtumat tulisi hoitaa tekonivelellä (puoli- tai kokotekonivel) THA: korkeintaan yhden kepin avustamana kognitio ei ole laskenut kestävät leikkauksen Sementöidyt komponentit Avauksena Hardinge
SIGN - hoitolinja Ennen leikkausta tulisi ehdottomasti tietää potilaan mobilisaatio kognitio aiempi nivelen / luun patologia. Sementti HA:ssa Avauksena suositaan Hardinge, kuitenkin tulisi käyttää mieluummin kirurgille tuttua avausta THA-potilaalle, jolla aiemmin diagnosoitu nivelsairaus keskiverto tai korkea aktiivitaso järkevä elinajanodote
AAOS - hoitolinja Kohtalainen suosituksen sementin käyttöön reisikomponentin osalta Kohtalainen näyttö valikoiduille potilaille (?hyvä toimintakyky?) Hardingen avausta suositellaan
Käypä Hoito Menetelmän valintaan tulisi vaikuttaa: Ikä Yleiskunto Henkinen tila Muut mahdolliset sairaudet Reisiluun ja nivelen laatu Sementillinen HA saattaa olla sementitöntä parempi Hardingesta vähemmän luksaatioita mahdollisesti THA: Liikkuvan aktiivisesti Elävän pitkään Artroosi Reumasairaus
Dislokoitumaton reisiluun kaulan murtuma (Garden I-II) Ikä 75 vuotta tai alle Ikä yli 75 vuotta Interni fiksaatio Puoliproteesi tai kokotekonivel (em. kriteerit)
Dislokoitunut reisiluun kaulan murtuma (Garden III-IV) Ikä 55 vuotta tai alle Ikä yli 55 vuotta Ikä yli 75 vuotta Interni fiksaatio Kokotekonivel tai puoliproteesi Puoliproteesi tai kokotekonivel (em. kriteerit)
Chaudry H: NICE - Practice is inconsistent and inequitable Perry et al havaitsivat että Iso-Britanniassa kansallista NICE hoitokäytäntöä toteutettiin heikosti. Iso-Britanniassa vain 32 % potilaista, jotka täyttivät NICE suosituksen, saivat kokotekonivelen reisiluun kaulan murtuman hoidoksi. Murtumapotilaista 42 % saivat koko tekonivelen, vaikka eivät täyttäneet NICEn kriteeristöä. Myös potilaat, jotka hoidettiin viikonloppuina, saivat todennäköisemmin HA:n kuin THA:n.
HUS 2011-2015 60 HUS - alueen reisiluunkaulan murtumien hoito THA 40 20 0 40 39 28 25 23 7 0 0 0 1 0 2 3 4 0 1 3 5 5 0 0 0 1 3 5 0 0 0 1 3 0 1 0 0 2011 2012 2013 2014 2015 Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo 7 HUS - alueen reisiluunkaulan murtumien hoito HA 400 350 300 250 200 150 100 50 0 368 349 326 335 335 88 91 8389 91100 76 85 69 73 60 71 70 79 57 65 39 44 5154 44 54 60 45 25 31 28 23 20 20 2011 2012 2013 2014 2015 Töölö Tammisaari Peijas Jorvi Hyvinkää Lohja Porvoo
THA käytön trendiä maailmalla Maa 2000-2005 2010 Nykyhetki Ruotsi 8.6 % 13.0 % (2010) 22.0 % (2016) Norja 1.8 % 1.9 % (2010) 3.9 % (2016) Iso-Britannia 1.0 % 1.9 % (2010) 4.5 % (2016) Australia 2.4 % 3.6 % (2010) 4.2 % (2016) Yhdysvallat 0.7 % 7.7 % (2011) 19.1 % (2014) Suomi (THL) - 5.7 % (2011) 7.1 % (2013) HUS 2011 2012 2013 2014 2015 Peijas 7.1% 7.4% 6.4% 10.7% 9.6% Yhteensä HUS 3.7% 4.8% 3.1% 6.9% 6.7%
HUS sementin käyttö (2011-2015) Puolitekonivel sementti / sementitön 2011 2012 2013 2014 2015 Töölö 287/39 299/50 332/3 335/0 368/0 Peijas 85/3 65/4 83/0 73/0 91/0 Jorvi 76/0 90/0 89/0 69/0 99/1 Hyvinkää 45/15 55/16 73/12 59/6 75/4 Lohja 38/1 42/2 51/0 43/1 43/2 Porvoo 30/1 56/1 54/0 52/2 60/0 Tammisaari 25/0 28/0 23/0 20/0 20/0 Yhteensä 586/59 635/73 705/15 651/9 756/7 Kokotekonivel sementti /hybridi/ sementitön 2011 2012 2013 2014 2015 Töölö 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 0/0/0 Peijas 0/0/25 7/2/19 3/9/11 4/32/4 3/26/10 Jorvi 0/0/0 1/0/0 0/0/0 1/0/0 0/0/0 Hyvinkää 0/0/0 0/0/3 0/0/0 1/2/0 1/0/4 Lohja 0/0/0 0/0/0 0/0/0 1/0/0 0/2/1 Porvoo 0/0/0 1/1/1 0/0/0 1/0/0 4/0/0 Tammisaari 0/0/0 0/0/1 0/0/2 3/0/0 3/0/1 Yhteensä 0/0/25 (25) 9/3/24 (36) 3/9/13 (25) 11/34/4 (49) 11/28/16 (55)
YHTEENVETO THA (SEMENTILLÄ) Alle 75-vuotiaita (erityistilanteessa yli 75-vuotiaat voivat soveltua kokotekonivelleikkaukseen) JA Kyenneet liikkumaan murtumaa edeltäväsi ulkona ilman apuvälineitä Kokotekonivelleikkausta puoltaa myös murtuneen lonkan nivelrikko tai vaikeasti reuman affisioima lonkkanivel Vasta-aiheet kokotekonivelleikkaukselle: Dementia Merkittävä alkoholin tai muiden päihdyttävien aineiden käyttö Perussairaudet, jotka alentavat eliniänennustetta (esim. levinnyt maligniteetti, vaikeat sydän- tai keuhkosairaudet, huonossa hoitotasapainossa oleva sokeritauti, sairaalloinen ylipaino BMI >40)