SUOSITUSMATERIAALIN OSITTAINENKIN LAINAAMINEN, KOPIOIMINEN TAI SIITÄ JULKISESTI TIEDOTTAMINEN ENNEN SUOSITUKSEN VARSINAISTA JULKAISEMISTA ON KIELLETTY

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (65) Sisällysluettelo [E100]=Huonoasentoisen reisiluun kaulan murtuman leikkaushoito... 2 [E101]=Reisiluun kaulan murtuman hoidossa käytettävän tekonivelen kiinnitys... 5 [E200](nak07549)=Anabolisten steroidien käyttö lonkkamurtumapotilailla... 7 [E201](nak07537)=Lonkkamurtumapotilaiden deliriumin esiintyvyys ja geriatrinen osaaminen [E202]=Sedaation syvyys spinaalianestesiassa ja deliriumin ilmaantuvuus lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen [E300](nak05013)=Trokanteerisen murtuman leikkaushoito [E301](nak05014)=Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito [E302](nak05001)=Lonkkamurtumaleikkauksen odotusajan merkitys potilaan ennusteeseen [E303](nak07547)=Lonkkamurtuman jälkeinen osteoporoosin lääkehoito [E400](nak05000)=Johto- tai epiduraalipuudutuksen käyttö lonkkamurtumapotilaan pre- ja postoperatiivisen kivun hoidossa [E401](nak05002)=Lonkkamurtumaleikkauksissa käytetyn anestesiamuodon merkitys potilaan ennusteeseen [E402]=Tromboosiprofylaksian ajoitus [E500](nak04989)=Fyysisen aktiivisuuden yhteys lonkkamurtumariskiin [E501](nak04996)=Liikkumisen rajoitteiden merkitys kaatumistapaturmien ehkäisyssä laitoshoidossa [E502](nak04997)=Kaatumisten ehkäisy palvelutalossa [E600](nak05028)=Muistisairaiden potilaiden kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen [E601](nak07551)=Kotona asuvan lonkkamurtumapotilaan keskitetty, moniammatillinen geriatrinen kuntoutus [E602](nak07548)=Lisäravintovalmisteiden käyttö lonkkamurtumapotilailla [E700](nak07598)=Lonkkasuojaimet lonkkamurtumien ehkäisyssä [E701](nak05018)=Lonkkamurtumapotilaan varhainen postoperatiivinen mobilisaatio ja fyysinen harjoittelu [E702]=Lonkkamurtumapotilaan fyysinen harjoittelu sairaalavaiheen jälkeen... 63

2 Käypä hoito -suositus 2 (65) [E100]=Huonoasentoisen reisiluun kaulan murtuman leikkaushoito Minna Laitinen Näytön aste = A Dislokoituneen matalaenergisen reisiluun kaulan murtuman hoidossa vanhuspotilailla leikkausmenetelmänä tulee käyttää puoli- tai kokotekoniveltä. Ruuvikiinnityksen ja kokotekonivelen välisiä meta-analyysejä on yksi. Laadukkaita prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia vanhuspotilailla on useita. Rogmarkin meta-analyysi [R1] sisälsi 14 etenevää, satunnaistettua tutkimusta. Metaanalyysi osoitti, että tekonivelratkaisu on parempi. Tekonivelellä hoidettuna uusintaleikkausten ja komplikaatioiden määrä oli pienempi (OR 0,11; 95 % luottamusväli 0,08 0,15). Mouzopouloksen RCT-työssä [R2] toiminnallisuutta mitattiin Harris Hip Scorella (HHS), ja tulokset olivat ruuvikiinnitysryhmässä 10 pistettä huonommat, kun kliinisesti pienimmän merkitsevän eron on todettu olevan Frihagenin työssä [R3] satunnaistettiin 222 potilasta, joista ruuvikiinnityksellä leikatuista potilaista 42 % joutui uusintaleikkaukseen, kun tekonivelellä leikatuista potilaista vain 10 % uusintaleikattiin. Toiminnallisilla mittareilla mitattuna ero oli 7 HHS-pistettä (95 % luottamusväli 1,5 11,9) tekonivelen eduksi, Barthel-indexillä RR oli 0,67 (95 % luottamusväli 0,45 0,95). Tutkimusten laatu: tasokas Puolitekonivelen ja kokotekonivelen välisiä prospektiivisia satunnaistettuja tasokkaita tutkimuksia vanhuspotilailla on useita ja meta-analyyseja yksi [R4]. Vakaviksi komplikaatioiksi lasketaan sijoiltaanmeno, infektio, periproteettinen murtuma, ja puolitekonivelillä lisäksi uusintaleikkaukseen johtava lonkkamaljakon kuluma. Moderneilla tekonivelillä tehtyjä satunnaistettuja tutkimuksia on 9, joissa oli yhteensä potilasta. Uusintaleikkausten määrä oli puolitekonivelissä suurempi kuin kokotekonivelissä, RR 2,43 (95 % luottamusväli 1,53 3,84), kun taas sijoiltaanmenon riski oli puolitekonivelissä pienempi, RR 0,49 (95 % luottamusväli 0,32 0,75). Näistä töistä neljässä [R5], [R6], [R7], [R8] kokotekonivel antoi elämänlaatu- tai toiminnallisuusmittauksissa paremman tuloksen: SF-36:ssa 37 kokotekonivelissä ja 31 puolitekonivelissä, EQ-5D index score 0,67 kokotekonivelissä ja 0,59 puolitekonivelissä ja Oxford Hip Score 23 kokotekonivel ja 22 puolitekonivel ja HHS 87 kokotekonivelissä ja 79 puolitekonivelissä (ero on pienempi kuin pienin kliinisesti merkittävä ero).

3 Käypä hoito -suositus 3 (65) 4 tutkimuksessa eroja ei löytynyt [R2], [R9], [R10], [R11], kun taas yhdessä tutkimuksessa puolitekonivel todettiin turvallisemmaksi vaihtoehdoksi, koska HHS oli 72 puolitekonivelessä ja 75 kokotekonivelessä, mutta sijoiltaanmenoja 0 % puolitekonivelessä ja 7 % kokotekonivelessä (p = 0,002) [R12]. Kokotekonivelillä on suurempi riski tekonivelen sijoiltaanmenoon, kun taas puolitekonivelen uusintaleikkausriski johtuu lonkkamaljakon kulumisesta. Bakerin tutkimuksessa todettiin, että nuoremmilla aktiivisimmilla vanhuksilla kokotekoniveleen liittyy pienempi uusintaleikkausriski [R5]. Tutkimusten laatu: tasokas Kommentti Vanhusten matalaenergisten dislokoituneiden reisiluun kaulan murtumien leikkaushoidossa hoitovaihtoehdoksi ei suositella ruuvikiinnitystä tai liukuruuvi-sivulevyyhdistelmää. Kokotekonivelen ja puolitekonivelen väliset erot ovat pieniä, mutta kokotekonivel saattaa olla toiminnallisesti parempi aktiivisilla hyväkuntoisilla potilailla. Kokotekoniveleen liittyy korkeampi sijoiltaanmenon riski. Monopolaari- ja bipolaarinupilla ei ole todettu eroja. Sementtikiinnitteinen tekonivel vähentää kipua ja lisää lyhyen ja pitkän ajan toiminnallisuutta. Leikkausviillon sijainnilla tai koolla ei ole merkitystä toiminnallisuuteen tai komplikaatioihin. Kirjallisuutta: [R1]=Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthop 2006;77: [R2]=Mouzopoulos G, Stamatakos M, Arabatzi H ym. The four-year functional result after a displaced subcapital hip fracture treated with three different surgical options. Int Orthop 2008;32: [R3]=Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ 2007;335: [R4]=Zi-Sheng A, You-Shui G, Zhi-Zhen J, Ting Y, Chang-Qing Z. Hemiarthroplasty vs. primary total hip arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in the elderly: a meta-analysis. J Arthroplasty 2012;27: [R5]=Baker RP, Squires B, Gargan MF, Bannister GC. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2583-9

4 Käypä hoito -suositus 4 (65) [R6]=Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G ym. Comparison of bipolar hemiarthroplasty with total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a concise four-year follow-up of a randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2011;93: [R7]=Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88: [R8]=Macaulay W, Nellans KW, Garvin KL ym. Prospective randomized clinical trial comparing hemiarthroplasty to total hip arthroplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures: winner of the Dorr Award. J Arthroplasty 2008;23(6 Suppl 1):2-8 [R9]=Avery PP, Baker RP, Walton MJ ym. Total hip replacement and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck: a seven- to ten-year follow-up report of a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2011;93: [R10]=Blomfeldt R, Tornkvist H, Eriksson K, Soderqvist A, Ponzer S, Tidermark J. A randomised controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 2007;89:160-5 [R11]=Dorr LD, Glousman R, Hoy AL, Vanis R, Chandler R. Treatment of femoral neck fractures with total hip replacement versus cemented and noncemented hemiarthroplasty. J Arthroplasty 1986;1:21-8 [R12]=van den Bekerom MP, Hilverdink EF, Sierevelt IN ym. A comparison of hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fracture of the femoral neck: a randomised controlled multicentre trial in patients aged 70 years and over. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1422-8

5 Käypä hoito -suositus 5 (65) [E101]=Reisiluun kaulan murtuman hoidossa käytettävän tekonivelen kiinnitys Minna Laitinen Näytön aste = A Lonkkamurtuman hoitona käytettävä tekonivel tulee kiinnittää sementillä. Cochrane-analyysissa [R1] selvitettiin sementtikiinnitteisen ja sementittömän osatekonivelen tuloksia. Katsaukseen löydettiin 6 RCT-työtä, joissa oli yhteensä 899 potilasta. Päävastemuuttujina olivat toiminnalliset mittarit, komplikaatiot ja mortaliteetti. Tuloksissa leikkauksen aikainen murtumariski oli sementillisillä merkittävästi pienempi, RR 0,09 (95 % luottamusväli 0,02 0,44), liikunnalliset mittarit alenivat vähemmän sementillisillä tekonivelillä, RR -0,80 (95 % luottamusväli -1,23 0,37) ja sementillisillä oli vähemmän kipuja, RR 0,77 (95 % luottamusväli 0,60 0,98). Kuolleisuudessa ei todettu eroja ryhmien välillä. Cochrane-katsauksen jälkeen on julkaistu yksi meta-analyysi [R2], joka sisälsi 4 tasokasta prospektiivista satunnaistettua tutkimusta (potilasmäärä yhteensä 661). Tutkimuksissa käytettiin moderneja tekoniveliä. Kuolleisuutta mitattiin 24 tunnin, 3 4 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla leikkauksesta, ja tutkimuksessa selvitettiin leikkauksiin liittyviä komplikaatioita. Elämänlaatumittareina käytettiin EQ-5D-mittaria. Toiminnallisuutta mitattiin Harris Hip Scorella (HHS). Meta-analyysin perusteella sementtikiinnitteiset tekonivelpotilaat olivat 1 vuoden kohdalla kivuttomampia RR 0,69 (95 % luottamusväli 0,53 0,90). Leikkauskuolleisuudessa ei ollut eroa (RR 0,92; 95 % luottamusväli 0,58 1,45), ei myöskään 3 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla (RR 0,99 ja 0,89 (95 % luottamusväli 0,72 1,36 ja 0,73 1,09). HHS oli sementtikiinnitteisillä tekonivelpotilailla 3 4 kuukautta leikkauksesta ja sementittömillä ja vuoden kohdalla sementtikiinnitteisillä ja sementittömillä Erot eivät saavuttaneet kliinisesti pienintä merkitsevää eroa. EQ-5D oli hieman parempi sementtikiinnitteisillä tekonivelpotilailla sekä 4 että 12 kuukautta leikkauksesta; Inngullin tutkimuksessa [R3] ero oli tilastollisesti merkitsevä mutta Langsletin tutkimuksessa [R4] ei. Kuolleisuudessa ei ollut eroja missään mittausvaiheessa kummassakaan tutkimuksessa. Leikkauksen aikana sementittömissä tekonivelleikkauksissa tuli 7 12 % periproteettisia murtumia, kun sementillisissä tekonivelleikkauksissa murtumia tuli 0 0,7 %. Tekonivelen vajoaminen todettiin 22,5 % sementittömistä tekonivelistä ja 1,3 % sementtikiinnitteisistä tekonivelistä [R3], [R4], [R5], [R6].

6 Käypä hoito -suositus 6 (65) Kirjallisuutta: [R1]=Parker MJ. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD [R2]=Luo X, He S, Li Z, Huang D. Systematic review of cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in older patients. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132: [R3]=Inngul C, Blomfeldt R, Ponzer S, Enocson A. Cemented versus uncemented arthroplasty in patients with a displaced fracture of the femoral neck: a randomised controlled trial. Bone Joint J 2015;97-B: [R4]=Langslet E, Frihagen F, Opland V, Madsen JE, Nordsletten L, Figved W. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: 5-year followup of a randomized trial. Clin Orthop Relat Res 2014;472: [R5]=Deangelis JP, Ademi A, Staff I, Lewis CG. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized trial with early follow-up. J Orthop Trauma 2012;26: [R6]=Taylor F, Wright M, Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2012;94:577-83

7 Käypä hoito -suositus 7 (65) [E200](nak07549)=Anabolisten steroidien käyttö lonkkamurtumapotilailla Esa Jämsen, Minna Laitinen ja Tiina Huusko Näytön aste = C Nandrolonin anto (25 mg lihakseen kolmen viikon välein) 6 12 kuukauden ajan lonkkamurtuman jälkeen saattaa parantaa iäkkäiden naisten lihasmassaa ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä. Cochrane-katsauksessa [R1] arvioitiin vuoden 1946 jälkeen julkaistut satunnaistetut tutkimukset anabolisten steroidien käytöstä (yksinään tai yhdessä ravitsemusintervention kanssa) lonkkamurtuman jälkeen. Katsaukseen hyväksyttiin 3 tutkimusta, joissa kaikissa tutkittiin nandrolonin vaikutusta lonkkamurtumasta toipumiseen. Yksi tutkimuksista [R2] oli ainoastaan 4 viikkoa kestänyt pilottitutkimus (n = 31), jossa interventio- ja kontrolliryhmien välillä ei havaittu eroja päivittäisissä toiminnoissa. Kahdessa muussa tutkimuksessa hoitoryhmälle (kaikki naisia, painoindeksi alle 24) annettiin 25 mg nandrolonia lihakseen 3 viikon välein; toisessa [R3] 6 ja toisessa 12 kuukauden ajan [R4]. Kaikissa 3 tutkimuksessa oli menetelmällisiä puutteita (valikoituminen, sokkouttaminen) ja tutkimusryhmät olivat pieniä. Lisäksi, koska nandrolonin ohella interventioryhmä sai muuta hoitoa (proteiinilisä 20 g/vrk toisessa, kalsium- ja D-vitamiinilisä toisessa tutkimuksessa), nandrolonin itsenäinen vaikutus samoin kuin hoidon turvallisuus jäivät epäselviksi. 63 avohoidossa asuvaa 65 vuotta täyttänyttä naista, jotka tulivat sairaalaan lonkkamurtuman hoitoon, satunnaistettiin 2 hoitoryhmään [R4]. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli dementia, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, hoitamaton verenpainetauti, aiempi toisen lonkan murtuma, liikkumista rajoittava aivoverenkiertohäiriön jälkitila, kilpirauhasen toiminnan häiriö tai jotka olivat edeltävän vuoden aikana käyttäneet luustolääkkeitä. Poissuljettujen määrää ei kuitenkaan kuvattu. Interventioryhmä sai 25 mg nandrolonia lihakseen 3 viikon välein yhdistettynä D-vitamiiniin (alfakalsidoli 0,25 mikrog/vrk) ja kalsiumiin (500 mg/vrk). Vertailuryhmä sai ainoastaan kalsiumia 12 kuukauden ajan. Vuoden kuluttua lonkkamurtumasta interventioryhmän potilaiden päivittäinen toimintakyky (Katzin indeksi: mediaani 6, vaihteluväli 5 6, vs. mediaani 6, vaihteluväli 2 6, p = 0,05) ja kävelynopeus (1,0 m/s vs. 0,65 m/s, p = 0,009) olivat merkittävästi parempia kuin vertailuryhmän. Vertailuryhmässä lihasmassa pieneni ja ihonalaisrasvan määrä lisääntyi merkittävästi seurantavuoden aikana. Interventioryhmässä lihasmassa pysyi murtumapuolella ennallaan ja kasvoi toisessa alaraajassa. Ihonalaisrasvan määrä

8 Käypä hoito -suositus 8 (65) vähentyi. Lihasvoimia ei tutkittu. 3 potilasta (9 %) sai nandrolonista lieviä haittavaikutuksia: äänen käheyttä tai lisääntynyttä karvoitusta kasvoissa. Ruotsalaiseen satunnaistettuun tutkimukseen [R4] osallistui 60 yli 70-vuotiasta (keski-ikä 83 vuotta) kotona asuvaa naispotilasta, joilla oli reisiluun kaulan murtuma, jotka oli hoidettu operatiivisesti osteosynteesillä ja joiden painoindeksi (BMI) oli alle 24 kg/m 2. Kenelläkään ei ollut pitkälle edennyttä muistisairautta. Potilaat satunnaistettiin 3 hoitoryhmään 6 kuukauden ajaksi: PR-ryhmä sai lisäravintovalmistetta 200 ml/vrk, 20 g proteiinia/vrk, PR/N-ryhmä sai lisäravintovalmisteen lisäksi nandrolonia 25 mg i.m. 3 viikon välein ja vertailuryhmä (C) sai tavanomaista hoitoa. Kaikki ryhmät käyttivät kalsium- ja D- vitamiinilisää. Kontrolliryhmän potilaat olivat vanhempia kuin interventioryhmien potilaat. Puolen vuoden kuluttua lonkkamurtumasta vertailuryhmän ja ainoastaan lisäravintovalmistetta saaneen PR-ryhmän lihasmassa oli vähentynyt merkittävästi. PR/Nryhmässä seerumin albumiini oli lisäksi merkittävästi parempi kuin vertailuryhmässä. Päivittäisen toimintakyvyn (ADL) palautuminen oli merkittävästi parempi sekä PR/N- että lisäravintovalmistetta saaneessa (PR) ryhmässä vertailuryhmään nähden (p < 0,005) 6 kuukauden kohdalla. Liikuntakyvyssä ryhmien välillä ei raportoitu eroja. Myöskään elämänlaadussa ei seurannan missään vaiheessa ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Haittoja ei raportoitu. Tutkimusryhmän myöhemmässä raportissa [R5] proteiinilisää saaneen ryhmän (PR) luuston kokonaismineraalitiheys (total body BMD) oli korkeampi kuin vertailuryhmässä, mutta nandroloni ei lisännyt vaikutusta. Tutkimusinterventioilla ei ollut vaikutusta potilaiden ruokahaluun [R6]. Kirjallisuutta: [R1]=Farooqi V, van den Berg ME, Cameron ID, Crotty M. Anabolic steroids for rehabilitation after hip fracture in older people. Cochrane Database Syst Rev 2014;(10):CD008887; PMID: [R2]=Sloan JP, Wing P, Dian L, Meneilly GS. A pilot study of anabolic steroids in elderly patients with hip fractures. J Am Geriatr Soc 1992;40: [R3]=Tidermark J, Ponzer S, Carlsson P ym. Effects of protein-rich supplementation and nandrolone in lean elderly women with femoral neck fractures. Clin Nutr 2004;23: PubMed [R4]=Hedström M, Sjöberg K, Brosjö E ym. Positive effects of anabolic steroids, vitamin D and calcium on muscle mass, bone mineral density and clinical function after a hip fracture. A randomised study of 63 women. J Bone Joint Surg Br 2002;84: PubMed

9 Käypä hoito -suositus 9 (65) [R5]=Tengstrand B, Cederholm T, Söderqvist A, Tidermark J. Effects of protein-rich supplementation and nandrolone on bone tissue after a hip fracture. Clin Nutr 2007;26:460-5; PMID: [R6]=Carlsson P, Tidermark J, Ponzer S ym. Food habits and appetite of elderly women at the time of a femoral neck fracture and after nutritional and anabolic support. J Hum Nutr Diet 2005;18:117-20

10 Käypä hoito -suositus 10 (65) [E201](nak07537)=Lonkkamurtumapotilaiden deliriumin esiintyvyys ja geriatrinen osaaminen Pirkko Jäntti ja Esa Jämsen Näytön aste = B Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi ja hoito ilmeisesti vähentää deliriumin esiintyvyyttä lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen. Marcantonio ym. [R1] tutkivat, voidaanko geriatrian konsultaatiolla vähentää lonkkamurtumapotilaiden deliriumia. Tutkimukseen osallistui 126 peräkkäistä, yliopistosairaalaan tullutta yli 65-vuotiasta lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 79 vuotta, 79 % naisia, 39 % aiempi dementiadiagnoosi), jotka satunnaistettiin joko interventioryhmään, jossa ensimmäinen geriatrin konsultaatio tapahtui joko preoperatiivisesti tai 24 tunnin sisällä postoperatiivisesti, tai normaaliin hoitoon. Geriatri kävi joka päivä tutkittavien luona ja antoi suosituksia hoidosta strukturoidun protokollan mukaan. Delirium diagnosoitiin käyttämällä CAM-testiä (Confusion Assessment Method). CAM-arvioiden tekijä oli sokkoutettu hoitointerventiolle. 62 tutkittavaa satunnaistettiin geriatrin konsultaatioon ja 64 normaaliin hoitoon. Potilasta kohden geriatri teki keskimäärin 10 suositusta, joista 77 % toteutettiin ortopedian tiimin toimesta. Tutkijoiden mukaan suositusten noudattamisprosentti olisi ollut vieläkin suurempi, mikäli geriatrin konsultaatiot olisi integroitu systemaattisemmin potilaan hoitoon. Deliriumin esiintyvyys oli interventioryhmässä pienempi (20/62, 32 %) kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (32/64, 50 %) (RR 0,64, 95 % luottamusväli 0,37 0,98, p = 0,04). Geriatrin proaktiivisilla konsultaatioilla estettiin yksi deliriumtapaus 5,6 potilasta kohden. Vaikean deliriumin osalta tapausten väheneminen oli vielä suurempi: 7/60 (12 %) geriatrin konsultaatioryhmässä ja 18/62 (29 %) normaalisti hoidetuilla, relatiivinen riski 0,40 (95 % luottamusväli 0,18 0,89). Alaryhmäanalyysissä geriatrin konsultaatio oli tehokkain deliriumin vähentämisessä potilaille, joilla ei ollut muistisairautta tai toimintakyvyn laskua. Näillä geriatrin konsultaatio vähensi deliriumin esiintyvyyttä yli kolmanneksen ja vaikean deliriumin esiintyvyyttä yli puolella. Kommentti: Viisi yleisintä geriatrin tekemää suositusta olivat anemian hoito, kestokatetrin poisto, ummetuksen hoito, liikkumaan 1. postoperatiivisena päivänä ja lääkesaneeraus (yleisimmin bentsodiatsepiinit, antikolinergit ja antihistamiinit). Lundströmin [R2] ja työtovereiden tutkimuksessa selvitettiin, voidaanko moniosaisella postoperatiivisella interventio-ohjelmalla vähentää deliriumin esiintyvyyttä ja parantaa lonkkamurtumapotilaan selviytymistä. Tutkimukseen otettiin Uumajan yliopistosairaalan ortopediseen yksikköön ajalla toukokuu 2000 joulukuu 2002 tulleet yli 70-vuotiaat

11 Käypä hoito -suositus 11 (65) lonkkamurtumapotilaat. Tutkimuksen ulkopuolelle jäivät henkilöt, joilla oli vaikea nivelreuma, vaikea lonkkanivelrikko, vaikea munuaisten vajaatoiminta, patologinen murtuma tai jotka olivat vuodelevossa ennen murtumaa. Sairaalaan tuli 353 lonkkamurtumapotilasta, joista 154 potilasta jätettiin pois (95 potilasta ei täyttänyt inkluusiokriteereitä, 11 kieltäytyi osallistumasta, 27, koska heille ei ollut tehty kaikkia sisäänottorutiineja ja 21 sai lonkkamurtuman sairaalassa). 199 potilasta satunnaistettiin postoperatiiviseen hoitoon joko geriatrian (interventio) tai ortopedian osastolle. Interventioosaston henkilökuntaa (1,07 hoitajaa/sairaansija) koulutettiin deliriumin tunnistamiseen, ehkäisyyn ja hoitoon. Henkilökunta toimi tiiminä, ja käytössä oli laaja geriatrinen arviointi, hoito ja kuntoutus, johon kuuluivat muun muassa tiivis yhteistyö ortopedin ja geriatrin kanssa, virtsakatetrin poisto 24 tunnin kuluessa operaatiosta, vatsan toiminnasta huolehtiminen, anemian tehokas hoito, kivun arviointi ja hoito, hyvä ravitsemus sekä nopea mobilisointi. Kontrolliryhmän potilaat hoidettiin ortopedian osastolla, jossa oli 1,01 hoitajaa/sairaansija. Henkilökunta tiesi, että geriatrian osastolla oli uusi hoito-ohjelma. Deliriumin tunnistamiseen käytettiin Organic Brain Syndrome Scalea, joka havaittiin yhtäpitäväksi yleisemmin käytetyn CAM-testin kanssa. Geriatrian erikoislääkäri, joka ei ollut töissä kummallakaan osastolla eikä tiennyt, ketkä potilaat oli satunnaistettu, analysoi potilaiden kaikki dokumentit ja arvioi, täyttyivätkö deliriumin, muistisairauden ja depression kriteerit DSM-IV:n mukaan. Tulokset: Deliriumpotilaiden määrä oli pienempi interventioryhmässä (56/102, 54,9 % vs. 73/97, 75,3 %, p = 0,003) kuin kontrolliryhmässä. Myös postoperatiivisen deliriumin kesto oli interventioryhmässä lyhyempi (5,0 ± 7,1 päivää vs. 10,2 ± 13,3 päivää, p = 0,009). Interventiopotilailla oli lisäksi vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita, kuten painehaavoja, uniongelmia, virtsainfektioita tai ravitsemusongelmia kuin kontrolleilla ja heidän sairaalassaoloaikansa oli lyhyempi (28,0 ± 17,9 päivää vs. 38,0 ± 40,6 päivää, p = 0,028). Myös erikseen raportoidussa muistisairauden potilaiden alaryhmäanalyysissä [R3] (n = 64; muistisairauden vaikeusastetta ei kuvattu, mutta 75 % oli laitoshoidossa) interventioryhmässä deliriumin esiintyvyys oli pienempi (68 vs. 97 %, p = 0,002) ja sen kesto lyhyempi (3,2 ± 4,1 vs. 12,8 ± 17,6 päivää, p = 0,003). Oslo Orthogeriatric Trialissa [R4] satunnaistettiin 329 lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 85 vuotta, 75 % naisia, dementia 49 %:lla, 31 % laitoksissa asuvia) hoitoon kokonaisvaltaiseen geriatriseen arvioinnin ja hoidon periaatteiden mukaan toimivalle akuuttigeriatriselle (interventioryhmä) tai ortopedian osastolle (vertailuryhmä). Interventio alkoi jo preoperatiivisesta vaiheesta. Akuuttigeriatrian osastolla oli 20 potilaspaikkaa, mutta se oli välillä ylipaikoilla. Ortopedian osastolla paikkoja oli 52. Hoitaja- tai fysioterapiaresurssissa ei ollut eroja osastojen välillä, ja myös ortopedian osastolla henkilökunnalla oli kokemusta ortogeriatrisesta yhteistyöstä ja deliriumin ehkäisystä. Deliriumin esiintyminen oli toissijainen päätetapahtuma, ja sitä arvioitiin CAM-testin avulla ensimmäisen 5 postoperatiivisen päivän ajan.

12 Käypä hoito -suositus 12 (65) Tulokset: Deliriumin esiintyvyys oli samanlainen interventio- ja vertailuryhmässä (49 % ja 53 %, p = 0,51). Myöskään deliriumin vaikeusasteessa tai kestossa (mediaani 3 ja 4 päivää, p = 0,85) ei ollut eroa. Hollantilaistutkimukseen [R5] rekrytoitiin prospektiivisesti 171 lonkkamurtumapotilasta (keski-ikä 80 vuotta, naisia 74 %, 20 % dementia), jotka ohjautuivat paikkatilanteen mukaan hoitoon kahdelle traumatologian osastolle. Lonkkamurtuman hoito traumatiimin toimesta oli samanlainen molemmilla osastoilla. Interventio-osastolla, jossa hoidettiin 97 potilasta, toimi moniammatillinen geriatrinen tiimi (geriatri, sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä, toimintaterapeutti, fysioterapeutti), joka arvioi potilaan tilanteen kokonaisvaltaisesti ja antoi suosituksensa hoidossa huomioitavista tekijöistä. Alkuarvionsa jälkeen tiimi teki yhden seurantakäynnin. Vertailuryhmänä olivat toisella osastolla hoidetut potilaat (n = 77). Deliriumin esiintymistä arvioitiin CAM-testillä postoperatiivisina päivinä 1, 3, 5, 8 ja 15 tai hoitojakson loppuun asti. Tulokset: Deliriumin esiintyvyys hoidon aikana oli suurempi vertailuryhmässä kuin interventio-osastolla (53,2 % vs. 37,2 %, p = 0,04; OR 1,92, 95 % luottamusväli 1,04 3,54). Lähtötilanteen toimintakyvyllä vakioiduissa analyyseissä ero ei ollut enää tilastollisesti merkitsevä (OR 1,79, 0,95 3,37, p = 0,07). Deliriumin kestossa tai vaikeusasteessa ei ollut eroja, mutta interventioryhmässä Mini Mental State Examinationilla arvioituna kognition heikentymistä hoidon aikana tapahtui vähemmän (22,6 vs. 38,7 %, p = 0,02; MMSE-piste-ero keskimäärin 0,5 pistettä). Intervention vaikuttavuutta heikensi se, että geriatrisen tiimin antamista ohjeista kolmannesta ei toteutettu. Kommentti: Tässä hollantilaisessa tutkimuksessa potilaat valikoituivat osastoille paikkatilanteen mukaan, ei siis satunnaistamisen kautta. Marcantonion [R1] ja Deschodtin [R5] tutkimuksissa tarkasteltiin geriatristen konsultaatioiden vaikuttavuutta, Lundströmin [R2] ja Watnen [R4] tutkimuksissa lonkkamurtumapotilaiden hoitoa geriatrijohtoisella osastolla. Kommentti: Intervention vaikuttavuuteen deliriumin suhteen vaikuttaa deliriumriski vertailuosastolla. Tähän vaikuttavat niin hoitoon ja ympäristöön kuin potilaisiin liittyvät tekijät. Lundströmin ym. tutkimuksessa delirium oli vertailuryhmässä yleisempää kuin Watnen ym. tutkimuksessa (75 % ja 53 %) ja siinä oli vähemmän dementiapotilaita (32 % ja 49 %). Kirjallisuutta: [R1]=Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-22

13 Käypä hoito -suositus 13 (65) [R2]=Lundstrom M, Olofsson B, Stenvall M ym. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clin Exp Res 2007;19: [R3]=Stenvall M, Berggren M, Lundstrom M, Gustafson Y, Olofsson B. A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia-- subgroup analyses of a randomized controlled trial. Arch Gerontol Geriatr 2012;54:e284-9 [R4]=Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014;12:63 [R5]=Deschodt M, Braes T, Flamaing J ym. Preventing delirium in older adults with recent hip fracture through multidisciplinary geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 2012;60:733-9

14 Käypä hoito -suositus 14 (65) [E202]=Sedaation syvyys spinaalianestesiassa ja deliriumin ilmaantuvuus lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen Esa Jämsen ja Hannu Kokki Näytön aste = B Kevyempi sedaatio (bispektraalinen indeksi > 80 vs. noin 50) spinaalianestesian yhteydessä ilmeisesti vähentää deliriumin ilmaantuvuutta lonkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen. Propofolia ja midatsolaamia voidaan käyttää potilaan sedatoimiseen spinaalianestesiassa tehtävän leikkauksen yhteydessä. Sedaation syvyyttä voidaan mitata EEG:sta määritettävällä bispektraalisella indeksillä (BIS). Yhdysvaltalaisessa [R1] kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa satunnaistettiin 65-vuotiaita ja sitä vanhempia lonkkamurtumapotilaita 2 ryhmään spinaalianestesian yhteydessä annettavan propofolisedaation syvyyden mukaan. Sedaation syvyyttä mitattiin BIS:llä. Kevyen sedaation ryhmässä BIS-tavoite oli arvo 80 tai yli (havahtuu puheelle), syvän sedaation ryhmässä BIS-arvo noin 50 (ei reagoi kipuärsykkeeseen). Päätulosmuuttuja oli deliriumin kehittyminen leikkauksen jälkeen. Tutkimushoitaja arvioi deliriumin kehittymistä Confusion Assessment Methodilla päivittäin (aamupäivisin) toisesta postoperatiivisesta päivästä leikkaushoitojakson loppuun asti. Tutkimusjakson (3,5 vuotta) aikana arvioitiin 478 lonkkamurtumapotilasta, joista 259 täytti sisäänottokriteerit ja 114 otettiin mukaan tutkimukseen. Poissulkukriteereitä olivat spinaalianestesian vasta-aiheet (kliinisesti merkittävä aorttastenoosi, hyytymishäiriö tai antikoagulanttilääkitys, selkäydinsairaus, spinaalianestesiasta kieltäytyminen), aiempi lonkkaleikkaus, vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA IV), vaikea keuhkoahtaumatauti, MMSE <1 5 ennen leikkausta, delirium jo ennen leikkausta tai yhteisen kielen puuttuminen. Rekrytoitujen potilaiden keski-ikä oli 81 vuotta. Heistä 73 % oli naisia, 35 %:lla oli aiemmin diagnosoitu muistisairaus ja 65 % asui itsenäisesti kotona. Satunnaistaminen tehtiin stratifioiden iän ja MMSE-tason mukaan. Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja lähtötilanteessa, mutta syvän sedaation ryhmässä pienempi osa potilaista asui itsenäisesti kotona ennen murtumaa (56 vs. 74 %, p = 0,08). Syvän sedaation ryhmässä 4 ja kevyen sedaation ryhmässä 6 potilaan kohdalla leikkauksen aikana siirryttiin yleisanestesiaan (p = 0,74). Nämä potilaat huomioitiin asianmukaisesti hoitoaieanalyysissä. Leikkauksen kesto oli pidempi syvän anestesian ryhmässä (93 vs. 79 minuuttia, p = 0,05). Keskimääräiset propfoliannokset olivat 10,2 mg/kg syvän ja 2,5 mg/kg kevyen sedaation ryhmässä. Kevyen sedaation ryhmässä 19 % potilaista sai midatsolaamia, syvän sedaation ryhmässä 5 % (p = 0,04). Leikkauksenaikaisessa kipulääkkeiden käytössä ja verenpaineen laskussa ei ollut eroja.

15 Käypä hoito -suositus 15 (65) Delirium kehittyi seurannassa 23 potilaalle syvän ja 11 potilaalle kevyen sedaation ryhmässä (40 vs. 19 %, p = 0,02, NNT 4,7). Ryhmien välinen ero säilyi myös tarkasteltaessa potilaita, joilla leikkausta edeltävät MMSE-pisteet olivat yli 20 ja niillä, joilla pisteet olivat yli 24. Jos delirium kehittyi, sedaation syvyydellä ei ollut vaikutusta sen kestoon. Postoperatiivisessa kivussa, tehohoidon tarpeessa, komplikaatioiden esiintymisessä, hoitojakson kestossa tai hoitojakson aikaisessa kuolleisuudessa ei ollut eroja. Tutkimusryhmän myöhemmässä raportissa [R2] tarkasteltiin tutkimukseen rekrytoitujen potilaiden kuolleisuutta keskimäärin 2,7 vuoden seuranta-aikana. Vuoden seurannassa kuolleisuus oli 19 % kevyen ja 30 % syvän sedaation ryhmässä (HR 0,61, 95 % luottamisväli 0,23 1,33). Alaryhmäanalyyseissä todettiin, että kuolleisuus oli kevyen sedaation ryhmässä pienempi potilailla, joilla oli merkittäviä pitkäaikaissairauksia (Charlson Comorbidity Index 4 tai yli) (HR 0,43, 95 % luottamusväli 0,19 0,97) tai korkea ennustetta kuvaava Nottingham Hip Fracture Score (4 tai yli) (HR 0,44, 95 % luottamusväli 0,21 0,96). Regressiomalleissa otettiin huomioon lähtötilanteen ero itsenäisesti kotona asuvien osuudessa. Deliriumin kehittyminen ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen. Kommentti: Rekrytoituja potilaita ei verrata tutkimuksesta kieltäytyneisiin tai poissuljettuihin. Kaiken kaikkiaan tutkittujen aiempi toimintakyky oli varsin hyvä: melkein kaikki olivat itsenäisiä päivittäistoiminnoissa ja IADL-indeksin mediaani oli 6/8. Lisäksi ennen leikkausta arvioitu MMSE oli keskimäärin pistettä. Lisäksi koska delirium tai lähtötilanteen erot kotona selviytymisessä eivät selittäneet kuolleisuuden eroja, on epäselvää, millä mekanismilla sedaation syvyys vaikuttaisi kuolleisuuteen varsinkaan enää pidemmän ajan kuluttua leikkauksesta. Raportoitujen elinkaarianalyysien perusteella varhaiskuolleisuudessa (< 30 vrk) ei näytä olleen eroja. Lisäksi pieni potilasmäärä varsinkin alaryhmäanalyyseissä vaikeuttaa johtopäätösten tekoa kuolleisuutta koskevasta jatkotutkimuksesta. Kirjallisuutta: [R1]=Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A ym. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc 2010;85:18-26 [R2]=Brown CHt, Azman AS, Gottschalk A, Mears SC, Sieber FE. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg 2014;118:977-80

16 Käypä hoito -suositus 16 (65) [E300](nak05013)=Trokanteerisen murtuman leikkaushoito Ville-Valtteri Välimäki Näytön aste = B Stabiilien trokanteeristen murtumien hoidossa liukuruuvi-levymenetelmä ilmeisesti johtaa vähäisempään uusintaleikkauksien määrään kuin intramedullaarinaula. Vuonna 2010 julkaistu Cochrane-katsauspäivityksen [R1], [R2] tavoitteena oli selvittää intra- ja ekstramedullaaristen implanttien soveltuvuutta nivelkapselin ulkopuolisten reisiluun yläosan murtumien hoitoon aikuisilla. Gammanaulaa verrattiin 22 satunnaistetussa tutkimuksessa liukuruuvi-levy-yhdistelmään. Vertailu käsitti yhteensä potilasta. Gammanaulan käyttöön todettiin liittyvän lisääntynyt murtumariski sekä leikkauksen aikana että postoperatiivisesti ja lisääntynyt uusintaleikkausten tarve. Implanttien välillä ei ollut eroja haavainfektioiden määrässä, mortaliteetissa tai muissa komplikaatioissa. Potilasmääriltään pienemmissä muissa tutkimuksissa verrattiin 4 eri naulatyyppejä liukuruuvi-levymenetelmiin. 5 tutkimuksessa (623 potilasta) oli mukana intramedullaari lonkkaruuvi (IMHS). 3 tutkimuksessa (394 potilasta) oli mukana PFN ja yhdessä 60 potilaan tutkimuksessa intramedullaarinen naula oli Targon PF. Kaikissa tutkimuksissa vertailu tapahtui liukuruuvi-levyfiksaatiomenetelmään. Intramedullaarisia nauloja käytettäessä uusintaleikkauksia oli 50 yhtä hoidettua murtumaa kohden. Meta-analyysin johtopäätöksenä on, että liukuruuvi-levymenetelmän ydinnaulauksia vähäisemmät komplikaatiomäärät puoltavat tämän fiksaatiomenetelmän käyttöä nivelenulkopuolisten, erityisesti A1- ja A2-tyypin trokanteeristen lonkkamurtumien hoidossa. Intramedullaarinaula voi olla ekstramedullaarista fiksaatiota parempi menetelmä A3-tyypin instabiilien trokanteerisisten murtumien hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan tämän varmistamiseksi. Kommentti: Heterogeeniset aineistot, verrattu eri implantteja. Vuonna 2013 julkaistussa rekisteritutkimuksessa [R3] tutkittiin retrospektiivisesti potilasta, jotka oli leikattu Norjassa vuosina instabiilin A3-tyypin trokanteerisen (390 potilasta) tai subtrokanteerisen murtuman (2 326 potilasta) vuoksi liukuruuvilevymenetelmällä (1 792 potilasta) tai intramedullaarinaulalla (924 potilasta). Liukuruuvilevyryhmässä 63 %:lla käytettiin lisäksi tronkanteria tukevaa levyä (TSP-levy). Intramedullariryhmässä 74 %:lla käytettiin pitkää naulaa. Ryhmät eivät poikenneet toisistaan iän, sukupuolen, ASA-luokan tai preoperatiivisen toimintakyvyn (EQ-5D) osalta. Seuranta-aika oli 3 vuotta, jolloin liukuruuvilevyryhmässä 253 potilasta ja intramedullaarinaularyhmässä 112 potilasta.

17 Käypä hoito -suositus 17 (65) Liukuruuvi-levymenetelmällä hoidetuilla todettiin merkittävästi enemmän uusintaleikkauksia intramedullarinaulalla hoidettuihin verrattuna (7,2 vs. 4,7 %, p = 0,010). Pääosin uusintaleikkaukset johtuivat osteosynteesin pettämisestä. Intramedullaarinaulalla hoidetut potilaat raportoivat merkittävästi vähemmän kipua 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, heillä oli parempi toimintakyky 4 kuukautta leikkauksesta ja he olivat tyytyväisempiä leikkaustulokseen 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. 3 vuoden kuluttua leikkauksesta ryhmien välillä ei ollut eroja mitatuissa parametreissä. Tutkijoiden mukaan tutkimustulokset antavat tieteellistä pohjaa intramedullaarinaulan käytölle instabiilien trokanteeristen ja subtrokanteeristen murtumien leikkaushoidossa. Kommentti: Valtaosassa tutkimuksista trokanteeriset murtumat oli sisällytetty aineistoihin valikoimatta; stabiilit A1-tyypin murtumat, instabiilit A2-tyypin murtumat ja A3-tyypin intertrokanteeriset ja käänteiset trokanteeriset murtumat. Viimeksi mainittu on instabiilein, ja siihen on kuvattu liittyvän enemmän komplikaatioita kuin muihin murtumatyyppeihin. Rajallisen tieteellisen näytön sekä kliinisen kokemuksen pohjalta voidaan olettaa, että A3- ja mahdollisesti A2-tyypin murtuman hoidossa intramedullaarisen implantin käyttöön saattaa liittyä vähemmän komplikaatioita kuin ekstramedullaarisen implantin käyttöön. On myös huomioitavaa, että valtaosa tieteellisestä tutkimusnäytöstä niin liukuruuvilevymenetelmän kuin intramedullaarinaulojenkin osalta on implanttien vanhemmista kehitysversioita. Nykyään kliinisessä käytössä olevien implanttien kehitysversioista on hyvin rajallisesti tutkimusnäyttöä [R4]. Kirjallisuutta: [R1]=Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD [R2]=Queally JM, Harris E, Handoll HH, Parker MJ. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;(9):CD [R3]=Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE, Vinje T, Espehaug B, Fevang JM. Sliding hip screw versus IM nail in reverse oblique trochanteric and subtrochanteric fractures. A study of 2716 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. Injury 2013;44: [R4]=Nyholm AM, Palm H, Malchau H, Troelsen A, Gromov K. Lacking evidence for performance of implants used for proximal femoral fractures - A systematic review. Injury 2016;47:586-94

18 Käypä hoito -suositus 18 (65) [E301](nak05014)=Subtrokanteerisen murtuman leikkaushoito Ville-Valtteri Välimäki Näytön taso = C Subtrokanteeristen murtumien hoito ydinnaulalla saattaa vähentää uusintaleikkauksien määrää verrattuna ekstramedullaariseen implanttiin. Vuonna 2010 päivitettyyn Cochrane-analyysiin [R1] mukaan otetuissa 2 tutkimuksessa selvitettiin 65 potilaalla subtrokanteerisiksi katsottavien murtumien hoitotuloksia intramedullaarinaulalla (gammanaula ja PFN) verrattuna ekstramedullaariseen fiksaatiomenetelmään. Intramedullaarinaulalla todettiin vähemmän hidastunutta luutumista tai luutumattomuutta verrattuna ulkoisilla fiksaatiomenetelmillä (L-rauta ja dynaaminen kondyyliruuvilevy) hoidettuihin. Lisäksi katsauksessa oli 2 tutkimusta, joissa vertailtiin PNFnaulaa (203 potilasta) ja gammanaulaa (217 potilasta) Medoff-liukulevyyn instabiilin trokanteerisen murtuman tai subtrokanteerisen murtuman hoidossa. Kummassakaan vertailussa ei todettu merkittäviä eroja implanttien välillä. Yhteenvetona todettiin, että intramedullaarinaula voi olla ekstramedullaarista fiksaatiota parempi menetelmä subtrokanteerisisten murtumien hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan tämän varmistamiseksi. Vuonna 1999 julkaistussa subtrokanteerisia murtumia (107 potilasta) käsittelevässä tutkimuksessa [R2] Medoff-liukulevyllä hoidetuilla vaikutti olevan vähemmän fiksaation pettämisiä ja uusintaleikkauksia verrattuna 3 eri ruuvilevy-fiksaatioimplantista muodostettuun kontrolliryhmään. Tutkimusasetelmasta johtuen varsinaisia johtopäätöksiä implanttien paremmuudesta ei voi kuitenkaan tehdä. Tutkimuksen laatu: heikko Vuonna 1997 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa [R3] selvitettiin eri hoitomenetelmien vaikutusta murtuman paranemiseen 103 potilaalla, joilla oli subtrokanteerinen murtuma: 10 potilasta hoidettiin konservatiivisesti, 74 potilasta hoidettiin liukuruuvi-levyfiksaatiomenetelmällä (DHS) ja loput ydinnaulauksella. Tarkemmalla murtumatyypin luokituksella ei todettu olevan merkitystä lopputuloksen kannalta. Sekä ydinnaulalla että DHS-fiksaatiomenetelmällä saatiin hyvät tulokset murtumahoidossa.

19 Käypä hoito -suositus 19 (65) Vuonna 1998 julkaistussa tutkimuksessa [R4] stabiloitiin 45 subtrokanteerista murtumaa lukittavalla proksimaalisella ydinnaulalla. Leikkauksenaikaisia komplikaatioita oli 13,5 %. Tavallisin komplikaatio oli varusvirheasento. Kaikki murtumat olivat luutuneet 13,5 viikon kuluttua leikkauksesta eikä implanttien pettämisiä esiintynyt. Tutkimuksen laatu: heikko Vuonna 2003 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa [R5] hoidettiin 55 kapselin ulkopuolista lonkkamurtumaa käyttäen AO/ASIF-proksimaalista ydinnaulaa (PFN). 17 potilaalla oli subtrokanteerinen murtuma. 2 potilaan murtuman asento huononi leikkauksen aikana. Yleisin postoperatiivinen komplikaatio oli rotaatiopiikin aiheuttama kaputin perforaatio tai piikin ulostyöntyminen. Tutkimuksen laatu: heikko Biomekaanisessa kadaveritutkimuksessa verrattiin DHS-liukuruuvin ja gammanaulan pettämistä staattisella kuormituksella [R6]. Kummallekin fiksaatiomenetelmälle tyypillistä oli ruuvien läpileikkaaminen tai gammanaulaa käytettäessä reisiluun murtuma distaalisten lukkoruuvien tasolta. Kirjoittajat suosittelevat kuitenkin subtrokanteeristen murtumien hoitoon gammanaulaa. Tutkimuksessa vuodelta 2009 verrattiin PFN-naulan ja Medoff-liukulevyn hoitotuloksia potilailla, joilla oli instabiili pertrokanteerinen tai subtrokanteerinen murtuma [R7]. Satunnaistetussa tutkimuksessa oli 203 potilasta. Komplikaatioiden määrässä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja, mutta uusintaleikkausten määrä oli PFN-ryhmässä merkittävästi suurempi (9 %) verrattuna liukuruuvi-levyryhmään (1 %; p < 0,02), joka lienee Medoff-levyn merkittävin etu verrattuna PFN-naulaan. Vuonna 2013 julkaistussa rekisteritutkimuksessa [R8] tutkittiin retrospektiivisesti potilasta, jotka oli leikattu Norjassa vuosina instabiilin A3-tyypin trokanteerisen (390 potilasta) tai subtrokanteerisen murtuman (2 326 potilasta) vuoksi liukuruuvilevymenetelmällä (1 792 potilasta) tai intramedullaarinaulalla (924 potilasta). Liukuruuvilevyryhmässä 63 %:lla käytettiin lisäksi tronkanteria tukevaa levyä (TSP-levy). Intramedullarinaularyhmässä 74 %:lla käytettiin pitkää naulaa. Ryhmät eivät poikenneet toisistaan iän, sukupuolen, ASA-luokan tai preoperatiivisen toimintakyvyn (EQ-5D) osalta. Seuranta-aika oli 3 vuotta, jolloin liukuruuvilevyryhmässä 253 potilasta ja intramedullaarinaularyhmässä 112 potilasta.

20 Käypä hoito -suositus 20 (65) Liukuruuvilevymenetelmällä hoidetuilla todettiin merkittävästi enemmän uusintaleikkauksia intramedullarinaulalla hoidettuihin verrattuna (7,2 vs. 4,7 %, p = 0,010). Pääosin uusintaleikkaukset johtuivat osteosynteesin pettämisestä. Intramedullaarinaulalla hoidetut potilaat raportoivat merkittävästi vähemmän kipua 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta, heillä oli parempi toimintakyky 4 kuukautta leikkauksesta ja he olivat tyytyväisempiä leikkaustulokseen 4 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. 3 vuoden kuluttua leikkauksesta ryhmien välillä ei ollut eroja mitatuissa parametreissä. Tutkijoiden mukaan tutkimustulokset antavat tieteellistä pohjaa intramedullaarinaulan käytölle instabiilien trokanteeristen ja subtrokanteeristen murtumien leikkaushoidossa. Kommentti: Osassa tutkimuksia subtrokanteeriset murtumat oli sisällytetty kaikkiin nivelenulkopuolisiin lonkkamurtumiin tai yhdistetty instabiileihin trokanteerisiin lonkkamurtumiin (tyypin A2 ja A3). Rajallisen tieteellisen näytön sekä kliinisen kokemuksen pohjalta voidaan olettaa, että subtrokanteerisen murtuman hoidossa riittävän pitkän intramedullaarisen implantin käyttöön saattaa liittyä vähemmän komplikaatioita kuin ekstramedullaarisen implantin käyttöön. On myös huomioitavaa, että valtaosa tieteellisestä tutkimusnäytöstä niin extramedullaaristen implanttien kuin intramedullaarinaulojenkin osalta on implanttien vanhemmista kehitysversioita. Nykyään kliinisessä käytössä olevien implanttien kehitysversioista on hyvin rajallisesti tutkimusnäyttöä [R9]. Kirjallisuutta: [R1]=Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD [R2]=Lunsjö K, Ceder L, Tidermark J ym. Extramedullary fixation of 107 subtrochanteric fractures: a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus 3 other screwplate systems. Acta Orthop Scand 1999;70: [R3]=Parker MJ, Dutta BK, Sivaji C ym. Subtrochanteric fractures of the femur. Injury 1997;28:91-5 [R4]=French BG, Tornetta P 3rd. Use of an interlocked cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture stabilization. Clin Orthop Relat Res 1998;348: PubMed [R5]=Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F ym. The proximal femoral nail (PFN)--a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand 2003;74:53-8 PubMed

21 Käypä hoito -suositus 21 (65) [R6]=Haynes RC, Pöll RG, Miles AW ym. An experimental study of the failure modes of the Gamma Locking Nail and AO Dynamic Hip Screw under static loading: a cadaveric study. Med Eng Phys 1997;19: PubMed [R7]=Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S ym. Functional outcome in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fractures with the proximal femoral nail and the Medoff sliding plate. J Orthop Trauma 2007;21:18-25 PubMed [R8]=Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE, Vinje T, Espehaug B, Fevang JM. Sliding hip screw versus IM nail in reverse oblique trochanteric and subtrochanteric fractures. A study of 2716 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. Injury. 2013;44: [R9]=Nyholm AM, Palm H, Malchau H, Troelsen A, Gromov K. Lacking evidence for performance of implants used for proximal femoral fractures - A systematic review. Injury 2016;47:586-94

22 Käypä hoito -suositus 22 (65) [E302](nak05001)=Lonkkamurtumaleikkauksen odotusajan merkitys potilaan ennusteeseen Ville-Valtteri Välimäki Näytön taso = B Ensimmäisen vuorokauden kuluessa leikatuilla lonkkamurtumapotilailla ilmeisesti on pienempi kuolleisuus ja vähemmän komplikaatioita verrattuna pidempään odotusaikaan. Orosz ja kumppanit [R1] tutkivat prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa New Yorkissa Yhdysvalloissa yli 50-vuotiaan lonkkamurtumapotilaan leikkauksen ajoituksen vaikutusta toipumiseen murtumapotilasta leikattiin, näistä 33,8 % ensimmäisen murtumaa seuranneen vuorokauden aikana. Ensimmäisen vuorokauden aikana tehty leikkaus ei vähentänyt kuolleisuutta verrattuna myöhäisempään leikkaukseen, mutta siihen liittyi vähemmän vaikean tai erittäin vaikean kivun päiviä leikkauksen jälkeen (ero -0,22 päivää, 95 % luottamusväli -0,41 0,03) ja sairaalassaolo aika oli 1,94 päivää lyhyempi (p < 0,001). Medisiinisesti hyväkuntoisten potilaiden ryhmässä varhainen kirurgia todennäköisesti vähensi vakavia komplikaatioita. Johtopäätöksenä tutkijat toteavat, että medisiinisesti hyväkuntoiset potilaat tulisi leikata mahdollisimman nopeasti. Uzoigwe ja kumppanit [R2] tutkivat retrospektiivisellä analyysillä prospektiivisesti kerättyä murtumarekisteritietoa käyttäen leikkausodotusajan vaikutusta sairaalakuolleisuuteen Leicesterissä Britanniassa vuosina hoidetuilla reisiluun kaulan murtumapotilaalla. Tutkimuksessa oli mukana kaikki yli 18-vuotiaat potilaat. Potilaiden preoperatiivinen terveydentila huomioitiin analyyseissä käyttäen ASA-luokitusta (American Society of Anesthesiologist score). Potilaista leikattiin Tutkijat totesivat, että sairaalakuolleisuuden riski oli merkittävästi pienempi alle 12 tuntia leikkausta odottaneilla verrattuna yli 12 tuntia odottaneisiin. Löydös oli vastaava 24, 36, 48 ja 72 tunnin aikarajoja arvioitaessa. Tutkijoiden johtopäätös oli, että erittäin varhainen (alle 12 tuntia) tai varhainen (alle 24 tuntia) lonkkamurtumaleikkaus parantaa potilaan ennustetta. Nyholm ja kumppanit [R3] selvittivät retrospektiivisellä analyysillä prospektiivisesti kerättyä murtumarekisteritietoa käyttäen leikkausviiveen vaikutusta 30 ja 90 vuorokauden kuolleisuuteen tanskalaisella yli 50-vuotiaalla lonkkamurtumapotilaalla vuosina

23 Käypä hoito -suositus 23 (65) Potilaiden preoperatiivinen terveydentila huomioitiin analyyseissä käyttäen ASA-luokitusta. Tutkijat totesivat, että yli 12 tunnin leikkausviive lisäsi merkittävästi 30 vuorokauden kuolleisuutta ja yli 24 tunnin leikkausviive lisäsi merkittävästi 90 vuorokauden kuolleisuutta. Bretherton ja Parker [R4] tutkivat retrospektiivisellä analyysillä prospektiivisesti kerättyä rekisteritietoa käyttäen varhaisen lonkkamurtumaleikkauksen vaikutusta potilaiden 30 vuorokauden kuolleisuuteen Peterboroughin kaupungin sairaalassa Britanniassa vuosina hoidetuilla yli 60-vuotiaalla lonkkamurtumapotilaalla. Potilaiden preoperatiivinen terveydentila huomioitiin analyyseissä käyttäen ASA-luokitusta. Tutkijat totesivat, että lonkkamurtumaleikkaus 12 tunnin kuluessa vähensi merkittävästi 30 vuorokauden kuolleisuutta, mutta leikkaus 6 tunnin kuluessa ei tuonut lisähyötyä. Colais ja kumppanit [R5] tutkivat leikkausajankohdan vaikutusta ensimmäisen vuoden kuolleisuuteen retrospektiivisessä rekisteritutkimuksessa Italiassa vuosina hoidetuilla yli 65-vuotiailla lonkkamurtumapotilailla ( hoitojaksoa). Potilaiden perussairaudet huomioitiin analyyseissä. Tutkimuksessa todettiin, että alle 2 vuorokauden kuluessa leikatuilla lonkkamurtumapotilailla oli pienempi 1. vuoden kuolleisuus yli 2 vuorokautta leikkausta odottaneisiin verrattuna. Tutkijoiden johtopäätös oli, että leikkausodotusajan pitkittyminen lisää kuolleisuutta. Lizaur-Utrilla ja kumppanit [R6] tutkivat prospektiivisessa, ei satunnaistetussa tutkimuksessa, Espanjan Alicantessa 628 lonkkamurtumapotilaalla leikkausodotusajan vaikutusta komplikaatioiden ja kuolleisuuden ilmaantuvuuteen. Potilaista 418 oli sairaalaan saapuessa leikkauskuntoisia ja näistä 180 (28,6 %) potilasta leikattiin 2 vrk:n, 163 (44,7 %) 3 4 vrk:n ja 75 (18,1 %) 5 vrk:n kuluessa. Vuoden kuolleisuudessa ei ollut eroa 2 vrk:n ja 3 4 vrk:n kuluessa leikattujen välillä. Vuoden kuolleisuus oli merkittävästi korkeampi potilailla, jotka leikattiin yli 4 vrk:n kuluttua murtumasta. Komplikaatiota ilmeni 8,7 %:lla alle 2 vrk:n leikatuista ja 11,2 % yli 2 vrk leikatuista, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0,084). Tutkijoiden mukaan ei voida osoittaa, että 2 vrk:n aikaraja olisi luotettava mittari arvioimaan hoidon laatua. Leikkausodotusajan pitkittymisellä aina 4 vrk:teen asti ei voitu osoittaa lisäävän leikkauksen jälkeisiä komplikaatiota tai kuolleisuutta ensimmäisen vuoden aikana leikkauksesta.