Runsaiden kuukautisten diagnostiikka ja hoito

Katsaus tieteessä Sari Ahonkallio LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, ylilääkäri Terveystalo Oulu sari.ahonkallio@terveystalo.fi tuntiopettaja Oulun yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta sari.ahonkallio@oulu.fi Runsaiden kuukautisten diagnostiikka ja hoito Noin kolmasosa naisista kärsii runsaista kuukautisista jossain elämänsä vaiheessa. Syy voi olla systeeminen tai se voi liittyä kohdun rakenteeseen (myoomat, polyypit), mutta noin puolessa tapauksista syytä ei tunneta. Hoito aloitetaan yleensä lääkkeellisesti avoterveydenhuollossa. Tehokkain lääkkeellinen hoito on hormonikierukka. Jos lääkkeellinen hoito epäonnistuu, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon, jossa arvioidaan kirurgisen hoidon tarve. Kohdunpoisto voidaan useimmiten välttää vähemmän invasiivisten pientoimenpiteiden avulla. Tällaisia ovat esim. kohdun limakalvon lämpöhoito tai kohtuontelon muutosten poisto hysteroskooppisesti. KIRJALLISUUSLUETTELO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 49/2014 Vertaisarvioitu VV Runsaiden kuukautisten (aiemmin menorragia) objektiivinen määritelmä on yli 80 ml vuoto säännöllisen kierron (pituus 21 35) aikana (1,2). Käytännössä vuodon määrää on kuitenkin mahdotonta mitata tarkasti, joten subjektiivisesti runsailla kuukautisilla tarkoitetaan vuotoja, joiden runsaus heikentää naisen elämänlaatua. Runsaiden kuukautisten esiintyvyys on noin 22 35 %, lisääntyen iän myötä (3). Runsaiden kuukautisten hoidolla pyritään parantamaan naisen elämänlaatua ja korjaamaan mahdollinen raudanpuuteanemia kuukautisvuotoa vähentämällä. Vuotojen lopettaminen kokonaan ei ole primaarinen tavoite. Runsaiden kuukautisten mahdollisia systeemisiä syitä on lueteltu taulukossa 1. Yli puolessa tapauksissa kyseessä on kuitenkin essentiaalinen vaiva, eli syytä ei pystytä selvittämään (1,2,3). Diagnostiikka perusterveydenhuollossa Perusterveydenhuollon diagnostisiksi työkaluiksi runsaiden kuukautisten selvittelyssä riittävät useimmiten hyvä anamneesi ja gynekologinen tutkimus. Perussairauksien ja lääkitysten lisäksi selvitetään, ovatko kuukautiset olleet aina runsaat vai ovatko ne muuttuneet sellaisiksi ajan mittaan. Kuukautisten kivuliaisuus on tärkeä anamnestinen tieto, koska se voi viitata joko endometrioosiin tai adenomyoosiin, mikä on hyvä ottaa huomioon hoitoa valittaessa. Ehkäisyn tarve ja hedelmällisyyden säilyttämisen toive kartoitetaan. Kuviossa 1 on vuokaavio runsaiden kuukautisten hoidon porrastamiseksi. Perusverenkuvalla diagnosoidaan mahdollinen raudanpuuteanemia, lisäksi tutkitaan trombosyytit. Jos potilaalla on kilpirauhasen toiminnan häiriöön viittaavia oireita, kilpirauhasfunktio selvitetään TSH- ja T4-V-määrityksillä. Jos kuukautiset ovat alusta asti olleet runsaat ja poti laalla tai hänen lähisukulaisillaan on yleinen verenvuototaipumus, tehdään SPR:n hyytymistekijätutkimukset von Willebrandin taudin poissulkemiseksi. Gynekologisessa statuksessa huomioidaan kohdun koko (suuri koko voi viitata myoomiin) ja palpaatioarkuus (voi viitata adenomyoosiin). Bimanuaalisella palpaatiolla voidaan todeta mahdollisten myoomien lisäksi myös kohdun TAULUKKO 1. Runsaiden kuukautisten mahdollisia syitä. Systeemiset syyt hypotyreoosi diabetes lihavuus hyytymishäiriöt (von Willebrand) krooniset maksa-, munuais- tai sydänsairaudet SLE (systeeminen lupus erythematosus) Iatrogeeniset syyt antikoagulanttihoito kuparikierukka Kohdun rakenteesta johtuvat syyt myoomat polyypit adenomyoosi 3339

Katsaus kuvio 1. Runsaiden kuukautisten hoidon porrastus. Normaali gynekologinen status Potilaalla raskaustoiveita tai hän ei halua hormonaalista hoitoa Traneksaamihappo, NSAID Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sari Ahonkallio: ei sidonnaisuuksia. Runsaat kuukautiset Anamneesi, gynekologinen tutkimus, pvk Lievästi suurentunut kohtu Ei raskaustoiveita Hormonikierukka, yhdistelmäehkäisyvalmiste Selvästi suurentunut kohtu Hoito erikoissairaanhoidossa sivuelinten kasvaimet. Vaikka runsaiden kuukautisten määritelmän mukaiset säännöllisesti toistuvat runsaat vuodot eivät yleensä viittaakaan pahanlaatuisuuteen, suositellaan endometriumin imunäytteen ottamista histologista diagnoosia varten. Näyte kannattaa ottaa varsinkin vaihdevuosi-ikää lähestyvältä potilaalta, jolla on kohdun limakalvon hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä (välivuotoja, diabetes, lihavuus, verenpainetauti, sukurasite) (2). Lääkkeellinen hoito perusterveydenhuollossa Runsaiden kuukautisten ensisijainen hoito on lääkkeellinen, ja se tulisi aloittaa perusterveydenhuollossa. Traneksaamihappo Traneksaamihappo ehkäisee plasminogeenin aktiivisuutta ja toimii siten antifibrinolyyttinä eli edesauttaa veren hyytymistä. Tromboosiriskiä sen ei ole kuitenkaan todettu lisäävän. Hoidosta on apua noin puolelle potilaista, ja se vähentää vuotoa 20 60 % (4,5,6). Annostus on 1 g 3 4, jopa 6 (Sic!) kertaa päivässä, ja hoitoa suosi tellaan jatkettavan enintään neljän päivän ajan. Traneksaamihappohoidolla ei ole vastaaiheita ja sillä on vain harvoin haittavaikutuksia, lähinnä pahoinvointia, vatsavaivoja ja ripulia saattaa esiintyä. Hoito sopii potilaalle, joka ei jostain syystä voi tai halua käyttää minkäänlaista hormonaalista hoitoa tai jos hänellä on raskaustoiveita. Yhdistelmäehkäisyvalmisteet Yhdistelmäehkäisytabletit vähentävät puolella naisista vuodon määrää 20 50 % (7,8,9,10). Niiden etuna on samalla hoituva raskaudenehkäisy, hyvä teho kuukautiskipuihin ja mahdollisuus pitkään sykliin, jossa kolmen viikon liuskoja käytetään useampi peräjälkeen. Tällöin kuukautiset tulevat harvemmin (11,12). Erityisen lupaavalta kuukautisvuodon vähenemisen kannalta vaikuttaa uusi luonnollista estrogeenia ja dienogestia sisältävä yhdistelmävalmiste (13,14). Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden yleisimmät haittavaikutukset ovat mieliala- ja libido-ongelmat. Vakavampi haittavaikutus on tromboosiriski, jonka vuoksi valmistetta ei tule määrätä yli 40-vuotiaille (koskee yhdistelmäehkäisyvalmisteen aloitusta, aikaisemmin aloitettua hoitoa voi jatkaa 40 ikävuoden jälkeenkin), yli 35-vuotiaille tupakoiville naisille, sekä naisille, joilla on perinnöllinen tai hankittu tromboosialttius tai jotka ovat sairastaneet laskimotukoksen (15). Yhdistelmäehkäisyvalmisteita ei tule myöskään määrätä potilaille, joilla on aurallinen migreeni (aivoverisuonitapahtumien riski) tai aktiivinen maksasairaus. Oraalinen progestiini Syklisellä eli luteaalivaiheen (kierron jälkipuoliskon) keltarauhashormonihoidolla ei ole vaikutusta kuukautisvuodon määrään (16,17). Pidem pisyklisellä tai jatkuvalla progestiinihoidolla vuodot niukkenevat ja saattavat jopa loppua, mutta ko. hoitoon liittyy paljon haittavaikutuksia, kuten turvotusta ja pahoinvointia sekä pitkäaikaiskäytössä osteoporoosia. Levonorgestreelikierukka Hormonikierukka (Mirena) vapauttaa levonorgestreelia 20 µg/24 t viiden vuoden ajan. Se vaikuttaa kuukautisvuodon määrään sekä suoraan estämällä kohdun limakalvon proliferaatiota 3340

tieteessä Hormonikierukan yleisimmät haittavaikutukset ovat tiputteluvuoto ja androgeeniset vaikutukset. että systeemisesti estäen joillakin naisilla myös ovulaation. Hoito vähentää lähes kaikkien naisten kuukautisvuodon määrää merkittävästi (71 96 %), ja ensimmäisen vuoden jälkeen noin 20 %:lta vuoto loppuu kokonaan (18 24). Hormonikierukan etuna on myös luotettava ja pitkäaikainen raskaudenehkäisy. Hormonikierukka auttaa hyvin myös adenomyoosiin liittyviin runsaisiin ja kivuliaisiin kuukautisiin (25). Toisin kuin usein luullaan, hormonikierukka voidaan asettaa myös synnyttämättömälle naiselle, useimmiten ilman anestesiaa. Hormonikierukan teho on yleensä hyvä myös silloin, kun runsaiden kuukautisten taustalla on myoomainen kohtu (26,27,28,29), mutta joskus kohtuonteloon pullistuva submukoottinen myooma saattaa aiheuttaa kierukan poistumisen itsestään. Kookas endometriumpolyyppi voi aiheuttaa pitkittynyttä tiputteluvuotoa hormonikierukkahoidon aikana (30,31). Hormonikierukan yleisimmät haittavaikutukset ovat tiputteluvuoto ja androgeeniset vaikutukset: ihon ja hiusten rasvoittuminen, ei-toivottu karvankasvu, turvotus ja ärtyisyys (32). Tiput teluvuoto on erittäin tavallista ensimmäisten 3 6 kk ajan, mutta sen jälkeen tiputtelu yleensä vähenee. Potilaita tulisikin rohkaista jatkamaan hoitoa vähintään puolen vuoden ajan tiputtelusta huolimatta. Joidenkin tutkimusten mukaan jopa yli puolet naisista, joille hormonikierukka on asetettu runsaiden kuukautisten hoidoksi, poistattaa kierukan ennen kuin viiden vuoden vaikutusaika on täyttynyt (33). Hormonikierukan ei ole todettu lisäävän tromboosiriskiä (34,35). Vaikutus rintasyöpäriskiin on kiistanalainen: joidenkin tutkimusten mukaan hormonikierukka ei lisää rintasyöpäriskiä, joidenkin tutkimusten mukaan se lisää riskiä hieman (36,37). Muut hoidot Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää ehkäisemällä prostaglandiinisynteesiä. Noin puolella potilaista vuoto vähenee 20 50 %, jos lääkkeitä otetaan säännöllisesti heti kuukautisten alettua. Yleisimmät haittavaikutukset ovat maha-suolikanavan oireet. (8) Von Willebrandin tautia sairastavat potilaat eivät voi käyttää tulehduskipulääkkeitä vuotoriskin vuoksi. Raudanpuuteanemia on hyvä korjata rautalisällä, mutta tällä ei tietenkään ole vaikutusta kuukautisvuodon määrään. Elämäntapamuutosten vaikutuksesta runsaisiin kuukautisiin ei ole tutkittua tietoa. Tutkimukset ja kirurginen hoito erikoissairaanhoidossa Jos lääkkeellinen hoito epäonnistuu, harkitaan kirurgista hoitoa. Jos kohtu on palpoiden poikkeavan suuri, voidaan lähete erikoissairaanhoitoon tehdä myös ilman lääkehoitokokeilua. Erikoissairaanhoidossa kohdun (ja sivuelinten) rakenne arvioidaan transvaginaalisella kaikututkimuksella. Diagnostiikka tarkentuu nestetäyttöultraäänitutkimuksella, jossa vaginaalisen kaiku tutkimuksen yhteydessä ruiskutetaan kohtu onteloon pieni määrä keittosuolaliuosta, jolloin nähdään kohtuonteloa mahdollisesti deformoivat polyypit ja limakalvonalaiset (submukoottiset) myoomat. Nestetäyttöultraäänitutkimus korvaa useimmissa tapauksissa diagnostisen hysteroskopian. Termoablaatio Termoablaatiossa kohdun limakalvo tuhotaan pysyvästi bipolaarisen radiotaajuusenergian tai kuumalla nesteellä täytetyn lämpöpallon avulla. Hoidon edellytyksenä on säännöllinen, eikä merkittävästi suurentunut kohtuontelo. Hoidon teho pitkäaikaisseurannassa on hyvä: 85 95 % naisista saa hyvän avun runsaisiin kuukautisiin, ja noin 30 %:lta vuodot loppuvat kokonaan (38,39,40,41,42,43). Komplikaatiot ovat harvinaisia ja yleensä lieviä, lähinnä infektioita (44,45,46,47). Termoablaation jälkeen tyypillinen ilmiö on kohtuontelon seinämien liimaantuminen yhteen, mikä saattaa vaikeuttaa myöhempää endometriumnäytteen ottoa (48). Jos naiselle on tehty sterilisaatio, saattaa kyseinen ilmiö aiheuttaa myös syklisesti kuukautiskierron mukaan esiintyvää alavatsakipua. Sen syynä on hoidon jäljiltä tuhoutumatta jäänyt limakalvo, joka ei pääse vuotamaan alakautta kohtuontelon kiinniliimautumisen vuoksi eikä myöskään munatorvia pitkin vatsaonteloon (49). Termoablaatio tehoaa parhaiten, jos potilas on yli 40-vuotias, ilmeisesti siksi, että nuorilla naisilla endometriumin regeneraatiotaipumus on suuri. Yleisin syy termoablaatiohoidon epäonnistumiseen on adenomyoosi, koska hoito ei tuhoa kohtulihaksen sisällä olevia endometriumpesäkkeitä (50,51). Nykytekniikka mahdollistaa termoablaation tekemisen polikliinisesti paikallispuudutukses- 3341

Katsaus Kohdunpoisto tulee kyseeseen vasta kun muut hoidot on kokeiltu. sa, mikä tekee toimenpiteestä potilaalle kevyen ja terveyspalvelun tuottajalle kustannustehokkaan. Sairauslomaa tarvitaan vain kaksi päivää (52). Termoablaatio ei ole ehkäisymenetelmä, mutta se aiheuttaa vaikeita komplikaatioita, joten ehkäisystä on huolehdittava (53). Termoablaation yhteydessä on mahdollista tehdä myös hysteroskooppinen steri lisaatio (54). Kohtuontelon muutosten poistaminen tähystyksessä Jos runsaiden kuukautisten syynä on kohdun runko-osan limakalvopolyyppi tai limakalvonalainen (submukoottinen) myooma, voidaan se poistaa kohtuontelon tähystyksessä, eikä kohtua tarvitse poistaa. Nykytekniikalla toimenpidehysteroskopia voidaan tehdä polikliinisesti paikallispuudutuksessa, ja sairauslomaa tarvitaan vain toimenpidepäivä. Kohdunpoisto Kohdunpoisto on lopullinen ratkaisu runsaiden kuukautisten hoitoon, mutta se on iso leikkaus, johon liittyy noin 3 % vakavien komplikaatioiden riski. Noin 30 %:lle tulee jokin lievempi komplikaatio (55,56,57). Lisäksi se aiheuttaa pitkän työkyvyttömyyden ja sairausloman. On myös viitteitä siitä, että kohdunpoisto lisää pitkäaikaisseurannassa ilmaantuvan virtsainkontinenssin ja lantionpohjan toimintahäiriöiden riskiä (58,59,60,61). Näin ollen kohdunpoisto tulee kyseeseen vasta kun konservatiiviset hoidot (ainakin hormonikierukka) ja vähemmän invasiivinen kirurginen hoito (termoablaatio) on kokeiltu. Esimerkiksi Britannian terveysviranomaisen NICE:n runsaiden kuukautisten hoitosuosituksessa lääkkeellisen hoidon jälkeen seuraava hoito on termoablaatio, ja vasta sen jälkeen päädytään kohdunpoistoon (1). Yhteenveto Runsaiden kuukautisten hoito voidaan lähes poikkeuksetta aloittaa perusterveydenhuollossa. Hyvä anamneesi ja gynekologinen tutkimus riittävät useimmiten primaaritutkimuksiksi. Hoito aloitetaan lääkkeellisesti; tehokkain lääkkeellinen hoito on kohdunsisäinen levonorgestreelikierukka. Sitä pitäisi kokeilla vähintään puolen vuoden ajan ennen kirurgiseen hoitoon lähettämistä. Kirurginen hoito aloitetaan yleensä riskiltään vähäisemmillä pientoimenpiteillä, ja vasta niiden jälkeen edetään tarvittaessa kohdunpoistoon. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Diagnosis and treatment of heavy menstrual bleeding 3342

Kirjallisuutta 1 NICE. Heavy menstrual bleeding; quick reference guide. NICE clinical guideline 2007;44. 2 Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus ja hoito. Duodecim 2005;121:1584 92. Päivitetty 27.11.2009. 3 Huchon C, Fritel X. Epidemiology of menometrorrhagia. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(Suppl 8):S307 16. 4 Leminen H, Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety. Int J Womens Health 2012;4:413 21. 5 Lethaby A ym. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD000249. 6 Callender ST ym. Treatment of menorrhagia with tranexamic acid. A double-blind trial. Br Med J 1970;4:214 6. 7 Borgelt-Hansen L. Oral contraceptives: an update on health benefits and risks. J Am Pharm Assoc (Wash) 2001;41:875 86; quiz 925 6. 8 Coulter A ym. Treating menorrhagia in primary care. An overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Int J Technol Assess Health Care 1995;11:456 71. 9 Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD000154. doi(4):cd000154. 10 Iyer V ym. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000154. 11 Edelman A ym. Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reprod 2006;21:573 8. 12 Seidman DS ym. A prospective follow-up of two 21/7 cycles followed by two extended regimen 84/7 cycles with contraceptive pills containing ethinyl estradiol and drospirenone. Isr Med Assoc J 2010;12:400 5. 13 Fraser IS ym. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial. Hum Reprod 2011;26:2698 708. 14 Jensen JT ym. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011;117:777 87. 15 Stegeman BH ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347: f5298. 16 Lethaby A ym. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001016. doi(1): CD001016. 17 Hickey M ym. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9): CD001895. 18 Cihangir U ym. Mechanism of action of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2013;123:146 9. 19 Gupta J ym. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013;368:128 37. 20 Lete I ym. ja SEGO. The levonorgestrel intrauterine system (Mirena) for treatment of idiopathic menorrhagia. Assessment of quality of life and satisfaction. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13:231 7. 21 Robinson R ym. Mirena intrauterine system in the treatment of menstrual disorders: a survey of UK patients experience, acceptability and satisfaction. J Obstet Gynaecol 2008;28:728 31. 22 Stewart A ym. The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG 2001;108:74 86. 23 Hurskainen R, Paavonen J. Levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:487 90. 24 Heliövaara-Peippo S ym. Quality of life and costs of levonorgestrelreleasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-535.e14. 25 Ozdegirmenci O ym. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril 2011;95:497 502. 26 Grigorieva V ym. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003;79:1194 8. 27 Jensen J ym. Bleeding patterns with the levonorgestrel-releasing intrauterine system when used for heavy menstrual bleeding in women without structural pelvic pathology: a pooled analysis of randomized controlled studies. Contraception 2013;87:107 12. 28 Kriplani A ym. Efficacy of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in uterine leiomyoma. Int J Gynaecol Obstet 2012;116:35 8. 29 Soysal S, Soysal ME. The efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine device in selected cases of myoma-related menorrhagia: a prospective controlled trial. Gynecol Obstet Invest 2005;59:29 35. 30 Sinha A, Nwosu EC. Endometrial polyp and the levonorgestrel intrauterine system--a case report and literature review. J Obstet Gynaecol 2002;22:695. 31 Brechin S ym. Intrauterine polyps--a cause of unscheduled bleeding in women using the levonorgestrel intrauterine system: case report. Hum Reprod 2000;15:650 2. 32 Mansukhani N ym. Are women satisfied when using levonorgestrelreleasing intrauterine system for treatment of abnormal uterine bleeding. J Midlife Health 2013;4:31 5. 33 Backman T ym. Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users. BJOG 2000;107:335 9. 34 Lidegaard O ym. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990. 35 van Hylckama Vlieg A ym. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2297 300. 36 Soini T ym. Cancer risk in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system in Finland. Obstet Gynecol 2014;124(2 Pt 1):292 9. 37 Dinger J ym. Levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices and the risk of breast cancer. Contraception 2011;83:211 7. 38 Amso NN ym. Uterine endometrial thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia: long-term multicentre follow-up study. Hum Reprod 2003;18:1082 7. 39 Ahonkallio S ym. Endometrial thermal balloon ablation has a beneficial long-term effect on menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:107 10. 40 El-Nashar SA ym. Health-related quality of life and patient satisfaction after global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders: a follow-up survey and systematic review. Am J Obstet Gynecol 2010;202:348.e1 348.e7. 41 El-Nashar SA ym. Global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders. Obstet Gynecol 2007;109:1381 7. 42 Longinotti MK ym. Probability of hysterectomy after endometrial ablation. Obstet Gynecol 2008;112:1214 20. 43 Mettler L. Long-term results in the treatment of menorrhagia and hypermenorrhea with a thermal balloon endometrial ablation technique. LSLS 2002;6:305 9. 44 Rogerson L, Duffy S. A European survey of the complications of a uterine thermal balloon ablation system in 5800 women. Gynaecological Endoscopy 2002;11:171 6. 45 Overton C ym. A national survey of the complications of endometrial destruction for menstrual disorders: the MISTLETOE study. Minimally Invasive Surgical Techniques--Laser, EndoThermal or Endorescetion. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1351 9. 46 McCausland AM, McCausland VM. Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:399 406. 47 Gurtcheff SE, Sharp HT. Complications associated with global endometrial ablation: the utility of the MAUDE database. Obstet Gynecol 2003;102:1278 82. 48 Ahonkallio SJ, Liakka AK ym. Feasibility of endometrial assessment after thermal ablation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:69 71. 49 Leung PL, Yuen PM. Postablation-tubal sterilization syndrome following thermal balloon endometrial ablation. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:504 5. 50 Bongers MY ym. Prognostic factors for the success of thermal balloon ablation in the treatment of menorrhagia. Obstet Gynecol 2002;99:1060 6. 51 El-Nashar SA ym. Prediction of treatment outcomes after global endometrial ablation. Obstet Gynecol 2009;113:97 106. 52 Clark TJ, Gupta JK. Outpatient thermal balloon ablation of the endometrium. Fertil Steril 2004;82:1395 401. 53 Lo JS, Pickersgill A. Pregnancy after endometrial ablation: English literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:88 91. 54 Donnadieu AC ym. Essure sterilization associated with endometrial ablation. Int J Gynaecol Obstet 2007;97:139 42. 55 McPherson K ym. Severe complications of hysterectomy: the VALUE study. BJOG 2004;111:688 94. 56 Makinen J ym. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001;16:1473 8. 57 Brummer TH ym. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011;26:1741 51. 58 Kudish BI ym. Hysterectomy and urinary incontinence in postmenopausal women. Int Urogynecol J 2014;25:1523 31. 59 Heliövaara-Peippo S ym. The effect of hysterectomy or levonorgestrelreleasing intrauterine system on lower urinary tract symptoms: a 10-year follow-up study of a randomised trial. BJOG 2010;117:602 9. 60 Cooper K ym. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BJOG 2011;118:1171 9. 61 van der Vaart CH ym. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG 2002;109:149 54. tieteessä 3342a

english summary Sari Ahonkallio M.D., Ph.D., Specialist in Obstetrics and Gynaecology, Head of Department Terveystalo sari.ahonkallio@oulu.fi Diagnosis and treatment of heavy menstrual bleeding Up to 30% of women suffer from heavy menstrual bleeding (HMB) at some point in their lives. HMB can be due to fibroids or endometrial polyps, but in half of the cases the aetiology is unknown. First-line treatment is medical, and the most efficient medical treatment is levonorgestrel releasing intrauterine system. Treatment should be started in primary care. If medical treatment is insufficient, first line operative treatment could be endometrial thermal ablation or removal of intrauterine pathology in operative hysteroscopy. Hysterectomy is considered after that. 3342b