Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus Hannu Salonen Opettaja /simulaatio-ohjaaja
Mistä terveydenhuollon tulee ottaa oppia? Turvallisuuskriittinen organisaatio ts. korkean luotettavuuden organisaatio (HRO) # tarkastelee asioita, ongelmia, läheltä piti tilanteita sekä virheitä aina organisaatiolähtöisesti # ei syyllistä yksilöä # kysyy aina miksi tai miten? ei kuka tai ketkä? # Tiedostaa ihmisen inhimillisyyden ja hyödyntää apuvälineitä esim. SOP (standard operation prosedure) Virheiden tekeminen on tehtävä vaikeaksi Oikeiden asioiden toteuttaminen helpoksi
Turvallisuuskriittinen organisaatio Palkitsee ja kannustaa turvallisuuteen liittyvien riskien viestintuojia, riippumatta syystä mikä turvallisuuden vaaransi On haluton yksinkertaistamaan tulkintoja Odottaa ikävien asioiden tapahtumista ja valmistautuu odottamattomaan kieltäytyy sanomasta tuo ei voi sattua meillä (Reason 2008)
Organisaatiotekijät Suojausjärjestelmät Ihmillinen toiminta Olosuhdetekijät Riskien tiedostaminen ja virheiden välttäminen Virheiden havaitseminen ja hallinta (Reason, 1990) Riskien välttäminen
Millaisia riskejä otamme? kenen kustannuksella? 5 SC- 2000
Miksi terveydenhuollossa on alettu miettiä näitä asioita vasta nyt? Olemme nopeasti fundamentaalisen ongelman ympärillä Miksi teemme tätä työtä? Mikä ohjaa arvojamme? Onko todellinen fokus jotain muuta kuin sen oletetaan olevan? Kenellä on työtehtävissä oikeus ns. oikaista Kenellä on oikeus ottaa riskejä? Kenelle koituu vahingot terveydenhuollossa? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Onko sinulla tuuria? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
JÄLKIVIISAUDEN HARHA Sidney Decker 2005 BAD APPLE THEORY
inhimillisen virheen etiologiaa Osaatko vastata kysymyksiin: Mikä on virhe? Mikä on inhimillinen virhe? Human error (HE) Human factor (HF) KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Inhimillinen tekijä Ihmisen toiminnan rooli kokonaisjärjestelmän toiminnassa = inhimillinentekijä Inhimillisillä tekijöillä tarkoitetaan: ihmisen toimintaan vaikuttavia sosioteknisen järjestelmän piirteitä ja ominaisuuksia Ergonomia, työn piirteet Väsymysvaikutukset Meteli, valaistus Työasennot ja -liikkeet Ihmisen ja teknologian vuorovaikutus Tiedon esittäminen Havainnointi ja tarkkaavaisuus Muisti ja päättely Yksilöiden toiminta Tiedonkäsittely ja päätöksenteko Työmotivaatio ja työstressi Persoonallisuustekijät Asiantuntijuus ja ammattitaito Inhimilliset virheet Rikkomukset Riskihavainnot ja riskikäyttäytyminen Ryhmät, ryhmädynamiikka, tiimityö Ryhmäidentiteetti Ryhmäpäätöksenteko Kommunikaatio Yhteistoiminta Roolit, työnjako ja status Organisaatiot, toimintatavat Henkilöstövalinnat ja koulutus Työn ja teknologian suunnittelu Ohjeistus Normit ja arvot Organisaatio- ja turvallisuuskulttuuri Ilmapiiri Johtaminen Valta- ja vastuukysymykset Tekniset ja organisatoriset muutokset vtt / T.Reiman 10
Mikä on virhe? Yleisnimitys, josta jokaisella voi olla oma käsitys Poikkeama? jostain vakioidusta? jostain normeista? ilmenee toimintana, ajatteluna? Virheet ovat seurauksia, eivät syitä kannattaa hyväksyä tosiasia, että Ihminen tekee virheitä! se on inhimillistä KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Potilasturvallisuus ja inhimilliset tekijät NASAn tutkimuksen mukaan ensisijainen syy esim. lento-onnettomuuksiin on inhimillinen virhe (65-85 %) Virheet liittyvät: a) Kommunikointiin b) Johtamiseen c) Päätöksentekoon d) Tiimin toimintaan CRM (Crisis Resource Management) tai TRM (Team Resource Management) Kaikkien saatavilla olevien resurssien hyödyntämistä tavoitteiden saavuttamiseksi turvallisesti yksi ihminen ei voi hallita kaikkea, mutta ryhmälle se voi olla helpompaa KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Inhimillisten tekijöiden (HF/HE) osuus onnettomuuksista Lentäminen 65-85% (Teneriffa -77) Lennonjohto 90% Tieliikenne 85% Merenkulku 80-85% Kemianteollisuus 80-90% Ydinvoima 70% KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Inhimillinen virhe? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Mitä inhimillinen virhe ei ole Inhimillinen tekijä ei ole sama asia kuin inhimillinen virhe Se ei ole jotakin jota ilmenee vain sitten kun tapahtuu tapaturma tai onnettomuus Se ei ole yksilön ominaisuus tai luonteenpiirre Se ei ole ammattitaidottomuutta tai välinpitämättömyyttä Se ei ole teknisen tekijän vastakohta EIKÄ se ole mikään yksittäinen työstä irrallinen tekijä vtt / T.Reiman 15
Kommunikointi Ajattelin sanoinko? Sanoin kuultiinko? Kuultiin ymmärrettiinkö? Ymmärrettiin tehtiinkö? Tehtiin osattiinko? Osattiin toimiko?
Kommunikointi Onko tiimi ammattitaitoinen kun sen ei tarvitse kommunikoida? Kommunikaation määrä korreloi suoraan positiivisesti systeemin turvallisuuteen ja heikoimmin suoriutuvat turvallisuuskriittiset tiimit käyttävät yli puolet enemmän epäsuoraa viestintää kuin parhaiten suoriutuneet (Helovuo ym. 2011) Kaikki pysyvät tilanteen tasalla, tilannetietoisina
Varmasti olet kuullut sanottavan, että nainen voi hallita samanaikaisesti monta eri asiaa tiskata ja samalla hoitaa sekä lapset ja vielä miehen todistetaanko seuraavaksi, että tämä ei ole mahdollista? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
TILANNETIETOISUUS Ihmisen suorituskykyyn, tiedonkäsittelyyn ja päätöksentekoon liittyvä psykologinen käsite Tulevaisuuteen suuntautunut ja tavoite orientoitunut Esimerkiksi sanonta: Kaikki inkkarit samalla tiipiillä Ari Kivari 2011
Tilannetietoisuuden komponentteja Ajallinen (ehkä tärkein) Avaruudellinen tietoisuus Uhkatietoisuus Järjestelmä- ja automaatioastetietoisuus Vastuualuetietoisuus
Katsotko / käsitteletkö samaa tilannetta kuin työtoverisi? H.Salo nen
Tilanteen johtaminen
Johtaminen Autoritäärinen johtaminen - on tietyissä tilanteissa ehdottomasti hallittava Demokraattisen salliva/ohjaava johtaminen Tiedon jakaminen ja pyytäminen sekä rakentava kritiikki sallittua Mitä mieltä olette..? Oletko muistanut huomioida..? Ari Kivari 2012 KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Johtaminen Tilannejohtamisen prinsiipit EI NÄIN: Kuka on oikeassa? tai Kuka teki virheen? VAAN NÄIN: Mikä on totuus? tai Mikä on ongelma ja ratkaisu siihen ja vasta myöhemmin: Miksi näin pääsi tapahtumaan? Ari Kivari 2012 (modifioituna) KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Päätöksenteko ei aina ole helppoa? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Klassiset CRM periaatteet (Peter Dieckmann / Marcus Rall) General principles of managing critical situations and preventing errors in anesthesia and intensive care medicine Tunne toimintaympäristö Ennakoi ja suunnittele Pyydä apua ajoissa Harj. johtajuutta ja johdettavana oloa Jaa työkuormaa Käytä kaikkia saatavilla olevia resursseja Kommunikoi tehokkaasti Vältä fiksoituminen oletukseen Ristiin tarkista Käytä älyllisiä proteeseja Uudelleen arvioi tilannetta Tee hyvää ryhmätyötä Jaa huomiosi viisaasti Priorisoi dynaamisesti Hyödynnä kaikki saatavilla oleva tieto KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Voidaanko inhimillisiä virheitä hallita? Millaisia suojamekanismeja meillä / teillä on käytössä? Ovatko ne organisaatiossasi kaikille selviä asioita? Toimivatko kaikki niiden mukaan? ts. miten tämä on varmistettu? onko teillä olemassa suunnitelma, varasuunnitelma, hätäsuunnitelma Hyödynnättekö kaikkia resursseja? Toimitko itse turvallisesti? Ts. osaatko oman hommasi? Millainen on oma asenteesi? KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Simulaatioissa painotettu NTS (Non-Technical Skills ) TEHTÄVÄN SUORITUS (suunnittelu ja valmistautuminen, priorisointi, standardien asettaminen, resurssien hyödyntäminen) YHTEISTYÖ (toimintojen koordinointi ryhmässä, tiedon jakaminen, auktoriteetti, valmiuksien arviointi, toisten huomioiminen) TILANNETIETOISUUS (tiedon hankinta, havaitseminen ja ymmärtäminen, ennakointi) PÄÄTÖKSENTEKO (vaihtoehtojen muodostaminen, riskien arviointi, seuranta ja uudelleenarviointi) KyAMK Yksikkö, osasto, tms. Tekijän nimi 28 15.5.2012
Riskianalyysi: Kolmen ämpärin malli (J. Reason)
Seurauksen vakavuus Virheen todennäköisyys Kuinka hyvin virheen vaikutuksilta on suojauduttu Epätodennäköi nen Hyvin Kohtalaisesti Huonosti 1 2 3 Mahdollinen 2 3 4 Todennäköinen 3 4 5 Seurauksen todennäköisyys Harvoin Joskus Lähes aina Lievät A B C Kohtalaiset B C D Vakavat C D E KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
1 2 3 4 5 A B C HYVÄKSY SEURAA VARMIST A KEHITÄ D MUUTA HETI E SIRA, safety issue risk assesment (A.Kivarin luento) KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Ihmisen toiminnan vaihtelevuus on organisaatioiden suurin turvallisuusuhka Samalla ihmisen kyky muunnella toimintaansa vaihtelevissa tilanteissa ja toimintaympäristöissä on organisaation suurin turvallisuusresurssi (Reason 2005) KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012
Kiitos KyAMK Sosiaali- ja Terveysala, Hannu Salonen 15.5.2012