Nykyajan unettomat ja päivisin väsyneet lapset

Mitä lapselle kuuluu? Nykyajan unettomat ja päivisin väsyneet lapset Outi Saarenpää-Heikkilä Lasten ja nuorten unenpuute ja päiväväsymys ovat olleet viime vuosina paljon esillä. Syitä on pohdittu ja erilaisia hoito-ohjeita annettu. Aiheen tieteellinen tutkimus on myös vilkasta, joskin pitkäjänteiset seurantatutkimukset ovat harvinaisia. Keskeisiä erityiskysymyksiä ovat olleet toisaalta levottomasti nukkuvat pikkuvauvat ja toisaalta lyhytuniset uneliaat koululaiset. Vauvojen unihäiriöiden hoitoon on käytetty ns. unikoulumenetelmiä, jotka ovat puhuttaneet paitsi maallikkoja myös terveydenhuollon ammattilaisia. Väsyneiden koululaisten ongelmiin on tarjottu ratkaisuksi»keppiä ja porkkanaa»: tiukempaa kasvatusotetta kotona ja koulupäivän aloittamista myöhemmin. On moitittu koulujen työskentelyolosuhteita ja koululiikunnan vähäisyyttä. Osaltaan oireiluun vaikuttaa koululaisten huono tietämys terveyteen liittyvistä asioista. L asten uniongelmista ja päiväväsymyksestä keskusteltaessa on muistettava suhteuttaa ilmiöt yleiseen yhteiskunnalliseen ilmapiiriin. Nykyelämän tahti on kiireinen ja lepoa väheksytään. Samaan aikaan kun terveysalan lehdissä kirjoitetaan nukkumisen ja rauhoittumisen tärkeydestä, tuottavat aikakauslehdet ihannoivia kuvauksia menestyvistä ihmisistä, jotka heräävät aamukuudelta ja käyttävät jokaisen minuutin ohjelmoidusti aina puoleenyöhön asti. Yleistä on, että nämä ihmiset ilmoittavat selviävänsä hyvin vähäisellä unimäärällä. Tosiasiassa vähäunisia on tutkimusten mukaan vain muutama prosentti väestöstä. Työelämässä mukana olevat ovat omaksuneet tehokkuusajattelun, jonka seurauksena perheiden yhteinen aika on vähentynyt. Lapset voivat viettää vapaa-aikaansa tavoilla, joista vanhemmilla ei ole aavistustakaan. Toisaalta tehokkuusvaatimukset kohdistetaan myös lapsiin, jotka jo pienestä pitäen yrittävät olla eteviä ainakin muutamassa erityistaidossa, mieluummin useammallakin alalla. Ihmisten ajankäyttöön ja elämäntapoihin yleensä vaikuttaa voimakkaasti myös jatkuvasti paisuva viihdeteollisuus. On mahdollista kuluttaa koko yö erilaisten televisio-ohjelmien parissa, tietokone ja Internet suovat rajattomat mahdollisuudet ajankäyttöön, ja yöelämä ravintoloissa ja baareissa jatkuu aamutunneille asti. Kaikki nämä ovat kulutusyhteiskunnan ilmiöitä. Sen kannalta nukkuminen on ajan haaskausta: nukkuva ihminen ei kuluta mitään. Kääntöpuolen muodostaa se väestönosa lapsineen, jolla ei ole työtä eikä koulutusta. Heidän ongelmansa painottuvat sosiaaliseen ja psyykkiseen ahdinkoon, joka ilmenee lapsilla epävarmuutena ja pelkotiloina. Myös näistä voi olla seurauksena unen vähäinen määrä ja huono laatu. Unen merkitys Unen perimmäinen merkitys on tutkijoille yhä epäselvä. Varmaa kuitenkin on, että uni on elämälle välttämätöntä. Esimerkiksi rottakokeissa 1086 Duodecim 2001;117:1086 92 O. Saarenpää-Heikkilä

täydellinen valvotus on tappanut eläimet (Rechtschaffen ym. 1983). Ihmisille tehdyissä kokeissa aikuiset ovat pystyneet valvomaan yhtäjaksoisesti enintään 11 vuorokautta. Vaikutukset ovat tulleet selvimmin esiin henkisten toimintojen romahtamisena (Porkka-Heiskanen ja Stenberg 1991). Unen keskeisin vaihe on syvä uni, jonka on todettu osittaisissa unenestokokeissa vähenevän viimeiseksi. Eräänlaiseksi raja-arvoksi on löydetty viiden tunnin uni, jota vähäisempi määrä vaikuttaa myös syvän unen kestoon (Porkka- Heiskanen ja Stenberg 1991). Ihmisen toimintakyky heikkenee tällöin katastrofaalisesti. Vaikutus on todettavissa paitsi psyykkisessä myös fyysisessä hyvinvoinnissa, sillä ruumiin puolustusjärjestelmä on riippuvainen syvän unen riittävästä määrästä (Everson 1993). Vilkeunen (REM-uni) poisjäänti vaikuttaa myös merkittävästi hyvinvointiin. Tämän univaiheen on arveltu olevan keskeinen oppimisen ja tunne-elämän prosesseille (Porkka-Heiskanen ja Stenberg 1991). Unen puutteesta ja huonosta laadusta seurauksena oleva päiväaikaisen vireyden heikkeneminen ilmenee vaihtelevasti eri-ikäisillä. Pienillä lapsilla esiintyy levottomuutta ja ylivilkkautta, kouluiässä oireilu on selvemmin uneliaisuutta. Keskittymiskyvyttömyys ja tunteiden ailahtelevuus ovat tyypillisiä väsyneen lapsen piirteitä. Väsymyksestä seuraa oppimiskyvyn ja tehokkuuden heikkenemistä, aggressiivista käytöstä ja sosiaalisten suhteiden huonontumista (Dahl 1996). Väsyneen lapsen onnettomuusalttius kasvaa (Pless ym. 1995), ja väsymyksellä on vaikutusta myös fyysiseen terveydentilaan. Sama koskee kaikenikäisiä, mutta kasvuikäiset ovat monin tavoin muita haavoittuvampia. Unesta tinkimällä sahataan poikki oksaa, jolla istutaan. Unen rakenne ja kehitys Jotta unihäiriöiden erityispiirteitä lapsen eri ikäkausina voidaan ymmärtää, täytyy tuntea unen rakennetta ja kehitystä. Uni jaetaan yleisesti viiteen vaiheeseen aivosähkökäyrän (EEG) ja autonomisen hermoston ilmiöiden perusteella. Nämä ovat hidasaaltounen (NREM-uni) kevyet vaiheet S1 ja S2, syvän unen vaiheet S3 ja S4 sekä vilkeuni. Uni alkaa aina S1-vaiheella ja syvenee nopeasti S2-vaiheen kautta syvään uneen, joka kevenee vilkeunen kautta valveeksi noin puolentoista tunnin välein (unijakso). Alkuyöhön painottuu suurin osa syvää unta, loppuyöstä taas vilkeunen määrä kasvaa. Hidasaalto- Uniassosiaatio-ongelma eli nukuttamistottumusten aiheuttama yöheräily on ehdottomasti yleisin vauvaiän unihäiriö. unessa aivojen sähköinen toiminta hidastuu ja hengitys ja pulssi tasaantuvat. Vilkeunen aikana aivosähkötoiminta nopeutuu valveen kaltaiseksi, hengitys ja pulssi käyvät epäsäännöllisemmiksi ja ilmaantuu nopeita silmien liikkeitä mutta lihasjänteys heikkenee (Stenberg ja Porkka- Heiskanen 1991). Aikuisen ihmisen unesta syvää unta on noin viidennes, vilkeunta neljännes ja loppu on kevyttä. Pääosa unesta nukutaan yöllä, mutta iltapäivisin vireys heikkenee, jolloin etenkin lapset nukkuvat päiväunia. Vastasyntyneen uni poikkeaa rakenteeltaan elektrofysiologisesti aikuisen unesta, eikä edellä kuvattua vaihejakoa havaita (Erkinjuntti 1991). Selvin ero on vuorokausirytmin puuttuminen: pikkuvauva nukkuu ja valvoo riippumatta vuorokaudenajasta. Unen jakautuminen syvän unen ja vilkeunen esimuotoihin on nähtävissä jo vastasyntyneellä, mutta vasta muutaman kuukauden iässä voidaan vaiheista käyttää näitä termejä. Myös unen painottuminen pääosin yöaikaan ilmenee parin kuukauden iässä. Unen kokonaismäärä on kuitenkin vielä hyvin suuri, noin 16 tuntia vuorokaudessa. Unijakson pituus on vajaa tunti, ja valtaosa unesta muodostuu vilkeunesta. Unijakso voi ensimmäisellä elinvuodella alkaa myös suoraan vilkeunella. Näistä seikoista johtuu vauvan taipumus herätä yöllä muunikäisiä herkemmin. Vilkeunen suuri määrä var- Nykyajan unettomat ja päivisin väsyneet lapset 1087

haislapsuudessa tukee ajatusta, että tämä univaihe on merkityksellinen oppimisen kannalta. Leikki-iässä vilkeunen määrä vähenee lähes aikuisten tasolle. Tyypillinen piirre on syvän unen painottuminen alkuyöhön, jolloin lasta on erittäin vaikea saada hereille. Unen tarve on noin 10 12 tuntia; kouluiässä se vähenee 9 10 tuntiin. Merkittävä muutos on murrosiässä tapahtuva unirytmin siirtyminen myöhemmäksi. Tutkimusten perusteella se näyttäisi olevan biologisesti määräytyvä, ei yksin sosiaalinen ilmiö, kuten tähän asti on ajateltu (Carskadon ym. 1993 ja 1998). Unen tarve ei murrosiässä vähene, vaikka käytännössä nukkumisaika lyheneekin. Tutkimuksissa on osoitettu, että unen tarve saattaa jopa kasvaa murrosiässä (Carskadon ym. 1980). Se olisi loogista ajatellen nopeaa fyysistä ja psyykkistä kehitystä. Lasten unettomuuden tavallisimmat syyt Lasten unihäiriöt vaihtelevat iän mukaan. Vaihtelu johtuu paitsi kasvusta ja kehityksestä myös unen rakenteen muutoksista iän myötä. Taulukossa 1 on esitelty tärkeimmät unihäiriöt eri ikäryhmissä. Jako vauva-, leikki- ja kouluikään on luonteva. Murrosikäisten ongelmia voidaan vielä tarkastella erikseen. Vauvaikä. Vauvan ensimmäisten elinkuukausien rytmittömyys tulee joskus vanhemmille yllätyksenä. Äitiysneuvolassa olisikin syytä nykyistä enemmän valmentaa vanhempia tulevan vauvan rytmiin, ja vanhemmat voisivat päättää jakaa valvomista keskenään. Minkäänlaisia»unikouluja» ei voida toteuttaa vastasyntyneisyyskaudella. Jos vauva vanhempien väsymisen vuoksi otetaan sairaalaan, ei siellä voida eikä yritetäkään tehdä rytminsiirtoja tai opetella nukahtamista. Korkeintaan ruokailuvälejä voidaan rytmittää, jos vauva on ollut rinnalla lähes koko ajan. Koliikki on ensimmäinen selkeä häiriö, joka vaikuttaa myös nukkumiseen. Vaiva alkaa ensimmäisten elinviikkojen aikana ja loppuu 3 4 kuukauden ikään mennessä (Lehtonen 1994). Se on varsin yleinen: jonkinasteisesta koliikista kärsii lähes 20 % vauvoista. Tyypillisimmillään Taulukko 1. Tavallisimmat unettomuutta aiheuttavat häiriöt. Vauvaikä Koliikki Yöheräily Unirytmin ongelmat Leikki-ikä Nukahtamisvaikeudet Unirytmin ongelmat Kouluikä Psykofysiologinen unettomuus Unirytmin viivästyminen koliikki-itku ajoittuu alkuiltaan, mutta osa vauvoista itkee koko päivän. Yöt vauva usein nukkuu, mutta päiväaikaiset unet ovat yleensä lyhyitä ja katkonaisia. Vaivan syy on edelleen tuntematon; useimmiten häiriötä on pidetty suolistoperäisenä kipuiluna. Aiheuttajaksi on arveltu ilmavaivoja ja allergioita, mutta pitävä näyttö puuttuu. Hoitokeinotkin ovat vähissä, joskin disykloveriinistä on osoitettu olevan apua (Weissbluth ym. 1984). Tämän lääkkeen käyttö on kuitenkin maassamme viime vuosina lähes loppunut epäiltyjen apneatapausten vuoksi. Muut hoidot (tärinäpatja, vauvahieronta, dimetikoni) ovat osoittautuneet tehottomiksi (Huhtala ym. 2000). Sisapridia käytetään melko usein, mutta koska tieteellinen näyttö puuttuu, siitä olisi parempi luopua mahdollisen rytmihäiriövaaran vuoksi. Koliikin ennuste on aina hyvä: vaiva loppuu joka tapauksessa muutaman kuukauden iässä. Uniassosiaatio-ongelma eli nukuttamistottumusten aiheuttama yöheräily on ehdottomasti yleisin vauvaiän unihäiriö. Se rasittaa perhettä suuresti ja vaikuttaa vauvan ja hänen perheensä päiväaikaiseen vireyteen (Thunström 1999). Vauvan päiväunien määrä voi olla vähäinen. Mukana on usein myös ruokailuvaikeuksia: vauva ei tahdo oppia syömään kiinteitä ruokia ja saa energiansa maidosta pääosin yöllä. Perusongelmana on vauvan nukahtaminen jonkin opitun ärsykkeen vaikutuksesta, ei omaan sänkyyn itsekseen rauhoittuen. Ärsyke on useimmiten rinnan imeminen. Vauva nukahtaa helposti ja nostetaan nukkuvana sänkyyn. Havahtuessaan hereille ensimmäisen unijakson loputtua hän vaatii samaa ärsykettä nukahtaak- 1088 O. Saarenpää-Heikkilä

seen uudelleen. Pahimmillaan vauva heräilee yössä kymmeniä kertoja, ei pääse kunnolla uneen vaan havahtuu aina uudelleen. Nukahtamisärsyke eli assosiaatio voi olla myös esimerkiksi pullon tai tutin imeminen taikka sylissä tuudittelu televisiota katseltaessa. Ratkaisu on opettelu nukahtamaan ilman apukeinoja (Pearce 1997). Näitä menetelmiä on kutsuttu»unikouluiksi». Se on sikäli harhaanjohtavaa, että toiminta mielletään usein tapahtuvaksi kodin ulkopuolella, vaikka ehdottomasti paras toteutuspaikka on koti. Taulukossa 2 on kuvattu eräs yleisesti suositeltu tapa nukahtamisen opetteluun. Ideana on vanhemmista erossa olon asteittainen pidentäminen. Menetelmästä on lievennettyjä muunnoksia, joissa vanhempi on alussa lähellä vauvaa eikä pitkiä itkuaikoja sallita ollenkaan. Toisaalta on esitetty myös tiukempia menetelmiä, joissa ei sallita lainkaan lapsen rauhoittelua ja vanhemman läsnäoloa. Viimeksi mainitut ovat arveluttaneet jopa terveydenhuollon ammattilaisia, eivätkä myöskään perheet ole olleet kovin innokkaita niitä kokeilemaan.»unikoulumenetelmien» tehosta on tieteellistä näyttöä (Ramchandani ym. 2000). Muualla maailmassa käytetään paljon myös lääkkeitä (lähinnä antihistamiineja), mutta niiden tuoma apu on tutkimuksissa osoitettu lyhytaikaiseksi (Ramchandani ym. 2000). Unirytmin ajoittuminen epätoivotulla tavalla on tilanne, jossa vauva kyllä nukkuu kunnon yöunet mutta vanhempien kannalta väärään aikaan. Viivästyneessä unirytmissä vauva valvoo illalla myöhään ja nukkuu aamulla pitkään. Hoitona on ensin heräämisen aikaistaminen 15 minuuttia kerrallaan; nukkumaanmenoa aikaistetaan vasta, kun lapsi herää tuntia aiemmin. Rytmin aikaistumisessa lapsi taas menee liian varhain nukkumaan ja herättää vanhempansa aamuyöstä. Tällöin hoito alkaa nukkumaanmenon vähittäisellä myöhentämisellä, jolloin heräämisenkin pitäisi siirtyä. Molemmissa tilanteissa tulee luonnollisesti huolehtia siitä, että päiväunet eivät pitene, jotta toivottu lopputulos saavutetaan. Leikki-ikä. Lapsen varttuessa ongelmien perussyyt usein säilyvät mutta niiden ilmenemismuoto muuttuu. Leikki-ikäisen yleisin ongelma Taulukko 2. Unikouluohje. Lapsi pannaan omaan vuoteeseen iltatoimien ja yhdessäolon jälkeen. Yleensä lapsi protestoi uutta tapaa vastaan itkemällä. Itkevän lapsen luona käydään pikaisesti (2 3 minuutissa) tarkistamassa, että asiat ovat huutoa lukuun ottamatta kunnossa. Ensimmäinen odotus on tavallisesti viisi minuuttia, seuraava kymmenen. Samoin menetellään yöllä lapsen herätessä ja itkiessä. Hoitokaavio 1. odotus 2. odotus Seur. odotukset 1. yö 5 min 10 min 15 min 2. yö 10 min 15 min 20 min 3. yö 15 min 20 min 25 min Seur. yöt 20 min 25 min 30 min on nukahtamisen vaikeus. Usein syynä on se, että lapsi on tottunut nukuttamiseen ja vanhemman läsnäoloon; kyse on siis edelleen assosiaatio-ongelmasta. Koska unen rakenne on kuitenkin muuttunut ja syvän unen suhteellinen määrä kasvanut, ei yöheräily ole enää niin ongelmallista kuin vauvaiällä. Toki on tavallista, että lapsi aamuyön tunteina kömpii vanhempiensa viereen. Jos lapsi nukahtaa siihen helposti, tätä ei yleensä koeta ongelmaksi. Nukuttamistaistelut voivat kuitenkin olla kova koetus koko perhesovulle. Toisinaan lapsella esiintyy kehitysikäänsä kuuluvia pelkoja, toisinaan uhmaikäinen koettelee rajojaan nukkumaanmenoa vastustamalla. On siis tärkeää selvittää, mikä on ongelman perimmäinen syy. Etenkin pelokasta lasta on parempi totuttaa itsekseen nukahtamiseen välimatkan vähittäisellä lisäämisellä, esimerkiksi siirtämällä tuolia ilta illan jälkeen kauemmaksi lapsen vuoteesta. Rajojen koettelija on ehkä helpommin opetettavissa palauttamalla hänet yksinkertaisesti sänkyyn joka kerta hänen poistuttuaan sieltä. Unirytmin siirtymistä esiintyy myös leikkiikäisillä. Rytmin viivästyminen voi käydä ongelmaksi erityisesti, jos lapsi pannaan päiväunille vielä silloinkin, kun hän ei enää niitä tarvitse. Se tulee esiin tavallisimmin lapsen ollessa päiväkodissa, missä yksilöllisten erojen huomioiminen ei aina ole mahdollista. Onkin muistetta- Nykyajan unettomat ja päivisin väsyneet lapset 1089

va, että päiväunet jäävät pois hyvin yksilöllisesti kahden ja kuuden ikävuoden välillä (Weissbluth 1995). Kouluikäisen nukahtamisvaikeudet voivat olla edelleen seurausta varhaisemman lapsuuden unensaantiongelmista. Koululainen ei enää useinkaan vaadi vanhempien läsnäoloa, mutta nukahtamiseen voi muuten liittyä ehtoja, joilla lapsi säätelee muun perheen elämää (myös vanhempien pitää mennä nukkumaan tai jonkun pitää valvoa vielä, kun lapsi nukahtaa, oven pitää olla auki, ääniä ei pidä tai pitää kuulua jne.). Nukahtamisesta voi tulla hyvin altis ulkoisille stressitekijöille esimerkiksi esiintyminen tai koe koulussa saattaa laukaista unettomuuskierteen. Stressi (koulunkäynti, perheongelmat, turvattomuus) on tavallinen unettomuuden aiheuttaja myös niillä lapsilla, jotka aiemmin ovat nukkuneet hyvin (Järventie 1999). Tyypillistä on, että unettomuus jatkuu, vaikka stressitekijä häviää. Tällöin nukkuminen alkaa jännittää jo alkuillasta, ja lopulta lapsi on niin kireä ja ahdistunut, ettei nukahtamisesta tule mitään. Kyseessä on ns. psykofysiologinen unettomuus, joka on kaikenikäisillä unettomuuden yleisin tyyppi (Kajaste 1991). Hoitona on ensin rauhoittaa lasta tai nuorta sanomalla, ettei muutaman yön valvominen tuhoa terveyttä, ja kertoa, että nukahtaminen on sitä vaikeampaa, mitä enemmän sitä yrittää. Niin sanotut unihygieniaohjeet otetaan käyttöön. Ensin tarkistetaan, että nukahtamisympäristö on ihanteellinen (hyvä sänky ja tyyny, sopiva lämpötila, ei melua). Jos uni ei tule, on sängystä noustava pois 15 30 minuutin kuluttua ja tehtävä jotain muuta, kunnes olo tuntuu väsyneeltä. Sänkyä suositellaan vain nukkumista varten. Piristeitä (kahvi, tee, kolajuomat, kaakao, suklaa, tupakka) on syytä välttää muutaman tunnin ajan ennen nukkumaanmenoa. Niiden nauttiminen selittää joskus yksinään unettomuuden. Päiväunia kehotetaan myös välttämään. Näiden neuvojen tueksi voidaan suosittaa nukahtamislääkkeiden lyhytkestoista käyttöä kierrettä katkaisemaan. Psykologisina menetelminä on käytetty rentoutusharjoituksia, hypnoosia ja kognitiivista psykoterapiaa (Kajaste 1991). Toinen yleinen nukahtamisongelmien aiheuttaja etenkin murrosikäisillä on viivästynyt unirytmi, joka selittyy osin sosiaaliselta (Rimpelä 1999), osin biologiselta pohjalta (Carskadon ym. 1993 ja 1998). Ilmiössä nukahtamisajankohta ja herääminen siirtyvät myöhemmäksi, mikä tuottaa ongelmia koulunkäynnille: koulu alkaa murrosikäisillä säännönmukaisesti kahdeksalta. Viikonloppuisin nuori elää yleensä vapaasti toisessa rytmissä, jolloin arkirytmin saavuttaminen vaikeutuu entisestään. Unenpuutetta nuoret korvaavat päiväunilla, mikä mahdollistaa jälleen valvomisen myöhään. Nuorison elämäntyyli tukee usein viivästynyttä rytmiä: televisio, videot ja tietokoneet tarjoavat viihdykettä aamuyön tunneille, ja päihteiden nauttiminen viikonloppuisin on yleistä. Toisaalta koulutyö pitää hereillä niitä, jotka suhtautuvat siihen kunnianhimoisesti ja tunnollisesti. Varsin ymmärrettävää on, että koululaisen viivästyneeseen unirytmiin liittyy voimakas päiväväsymys, jota lisäävät vielä liikunnan vähäisyys ja koulun työskentelyolosuhteiden epäsuotuisuus (Saarenpää- Heikkilä ym. 1995, Tynjälä ym. 1997 ja 1999). Hoitona ovat unihygieniaohjeet ja rytmin säännöllistäminen, joka vaatii nuoren omaa motivaatiota. Vähintäänkin sunnuntaiaamun ylösnousuun tulisi kiinnittää huomiota, koska myöhäinen herääminen tekee mahdottomaksi nukahtamisen sopivaan aikaan illalla. Rytmiä voidaan siirtää samalla tavoin kuin pienemmillä lapsilla. Päiväunia tulisi välttää. Eräs ratkaisu voisi olla myös murrosikäisten koulupäivän alkamisajankohdan siirtäminen tunnilla. Terveystiedon sisällyttämistä oppiaineisiin on ehdotettu lisäämään nuorten motivaatiota riittävään lepoon. Unettomuuden muita syitä Lasten ja nuorten uniongelmien selvittelyssä täytyy ottaa huomioon myös mahdolliset muut unettomuutta tai huonounisuutta aiheuttavat tekijät. Esimerkiksi parasomniat (unenaikaiset häiriöt) voivat olla syynä ongelmiin (taulukko 3), joskin suurin osa niistä vain harvoin. Unensaantia vaikeuttava parasomnia on levottomien jalkojen oireyhtymä, jota esiintyy su- 1090 O. Saarenpää-Heikkilä

Taulukko 3. Parasomniat. Uneen vaipumiseen liittyvät rytmiset liikehäiriöt (heijaaminen, pään hakkaaminen) levottomien jalkojen oireyhtymä Syvästä unesta havahtumiseen liittyvät yöllinen kauhukohtaus unissakävely unihumala Vilkeuneen liittyvät painajaiset vilkeunen käytöshäiriö Unen vaiheesta riippumattomat hampaiden narskutus unissapuhuminen yökastelu kuorsaus ja obstruktiivinen uniapnea yöllinen epilepsia vuittain. Se alkaa toisinaan jo lapsuusiällä. Potilas ei pysty pitämään nukahtamisvaiheessa jalkojaan aloillaan, vaan niitä on liikuteltava epämiellyttävän tuntemuksen vuoksi ja uneen vaipuminen vaikeutuu (Lauerma 2000). Obstruktiivinen uniapnea voi huonontaa unen laatua ja aiheuttaa yöheräilyä kaikenikäisillä lapsilla. Tällöin yleensä lapsen tiedetään kuorsaavan (Owens 1998). Leikki-iässä alkavat painajaisunet voivat pahimmillaan aiheuttaa nukahtamiseen liittyvää pelkoa ja heräilyä aamuyöstä (Philip ja Guilleminault 1996). Myös yöllinen epilepsia saattaa huonontaa unen laatua ja aiheuttaa heräilyä (Eriksson ym. 1994). Oire voidaan helposti sekoittaa melko harmittomiin havahtumisparasomnioihin (yöllinen kauhukohtaus, unissakävely), joihin ei juuri liity unettomuutta tai heräilyä. Yleensä murrosiässä alkava narkolepsia voi aiheuttaa yöunen katkonaisuutta ja poikkeuksellisen voimakasta päiväväsymystä outoine nukahtelutaipumuksineen (Hublin ja Partinen 1990, Challamel ym. 1994, Hublin ym. 1995). Siihen kuuluu myös katapleksiaoire, jossa voimakas tunnekokemus aiheuttaa lihasjänteyden äkillisen häviämisen potilas voi esimerkiksi kaatua nauraessaan. Erityisesti pikkuvauvoilla tulee erotusdiagnostiikassa huomioida somaattiset sairaudet uniongelmien aiheuttajina. Tavallisimpia ovat infektiot ylähengitysteissä tai virtsateissä. Toinen yleinen erotusdiagnostinen ongelma on allergia. Erityisesti suolisto-oirein ilmenevä allergia voi aiheuttaa yöheräilyä. Arviointia vaikeuttaa usein se, että sairauden vuoksi perheeseen on muodostunut nukuttamiseen liittyviä assosiaatiorituaaleja. Vauvaiällä myös mahansisällön nousu ruokatorveen (GER) aiheuttaa yöheräilyä. Kaikille näille somaattisille vaivoille on tyypillistä, että lapsen rauhoittaminen yöllä on vaikeaa. Muita levotonta unta lisääviä yleissairauksia ovat kaikki ne, joihin liittyy kipuja. Niissä toki esiintyy useimmiten selvempiäkin oireita kuin unihäiriöitä. Moniin neurologisiin oireyhtymiin liittyy unettomuutta, unen katkonaisuutta ja unirytmin häiriöitä. Tällaisia ovat kaikki kehitysvammaisuutta aiheuttavat tilat, autismi, ylivilkkausoireyhtymä (ADHD) ja Touretten oireyhtymä. Syyt unen häiriöihin ovat näissä osin epäselviä. Obstruktiivinen uniapnea selittää osan neurologisten potilaiden uniongelmista, sillä monet kasvojen alueen anatomiaan ja lihasjänteyteen vaikuttavat neurologiset taudit altistavat uniapneataudille (mm. meningomyeloseele, CPvamma, kromosomipoikkeavuudet, epämuodostumaoireyhtymät) (Owens 1998). Tärkeä unihäiriöitä aiheuttava sairausryhmä ovat psyyken ongelmat. Toisinaan vakavat mielenterveyden häiriöt ilmenevät unettomuutena ja yöheräilynä. Lapsuusikäisillä on kuvattu myös kaamosmasennusta, jossa pimeänä vuodenaikana esiintyy masentuneisuutta, liikaunisuutta ja lisääntynyttä ruokahalua (Pihlajamäki ja Saarijärvi 1998). Lapsen unihäiriöiden tutkiminen Perusterveydenhuollossa pitäisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota uniongelmiin. Selvittelyn tukena voidaan käyttää vanhempien pitämää nukkumispäiväkirjaa. Sen perusteella saadaan selville unen määrä, rytmi ja säännöllisyys viikon aikana, nukahtamisaika ja yöheräilyjen määrä sekä päiväväsymys. Edellä kuvatut tavallisimmat unettomuuden ja päiväväsymyksen syyt ovat hoidettavissa perusterveydenhuollon Nykyajan unettomat ja päivisin väsyneet lapset 1091

tasolla (Saarenpää-Heikkilä ja Koivikko 1995). Oireita aiheuttavat muut sairaudet sen sijaan vaativat usein erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja hoitoa. Perusterveydenhuollossa keskeinen merkitys on neuvoloiden terveydenhoitajien osaamisella. Vauvaiällä alkaneet nukkumisongelmat saattavat jatkua vuosia, joten ehkäisevän tiedon jakamisella voidaan vaikuttaa pitkäjänteisesti lapsen ja hänen perheensä elämään (Salzarulo ja Chevalier 1983). Lopuksi Pikkuvauvojen ja leikki-ikäisten tavallisin unettomuutta ja yöheräilyä aiheuttava seikka on kyvyttömyys nukahtaa itsekseen. Vauvoilla ongelma painottuu yöheräilyyn, leikki-ikäisillä nukahtamisen vaikeuteen. Hoitona on opettaa lapsi asteittain nukahtamaan itsekseen vieroittamalla hänet nukuttamistavoista. Kouluikäisten keskeisimmät ongelmat ovat unirytmin viivästymiseen liittyvä nukahtamisen vaikeus ja stressin laukaisema psykofysiologinen unettomuus. Rytmiongelmaa hoidetaan unihygieniaohjeilla, rytminsiirrolla ja ulkoisten olosuhteiden muokkauksella. Psykofysiologisessa unettomuudessa ensisijaisia ovat unihygieniaohjeet, joskus lyhyt lääkitys ja toisinaan psykologiset hoitomenetelmät. Lasten uniongelmiin pitää suhtautua vakavasti, mutta tulee muistaa, että tavallisimmat ongelmat ovat hoidettavissa perusterveydenhuollossa tervettä maalaisjärkeä käyttäen. Kirjallisuutta Carskadon M, Harvey K, Duke P, Anders TF, Litt IF, Dement WC. Pubertal changes in daytime sleepiness. Sleep 1980;2:453 60. Carskadon M, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase preference. Sleep 1993;16:258 62. Carskadon M, Wolfson A, Acebo C, Tzischinsky O, Seifer R. Adolescent sleep patterns, circadian timing, and sleepiness at a transition to early school days. Sleep 1998;21:871 81. Challamel MJ, Mazzola ME, Nevsimalova S, Cannard C, Louis J, Revol M. Narcolepsy in children. Sleep 1994;17:S17 20. Dahl RE. The impact of inadequate sleep on children s daytime cognitive function. Sem Pediatric Neurol 1996;3:44 50. Eriksson K, Hirvonen K, Koivikko M. Öiset motoriset kohtaukset unihäiriöitä vai epilepsiaa? Duodecim 1994;110:129 32. Erkinjuntti M. Lapsen univalverytmin kehittyminen. Kirjassa: Partinen M, ym., toim. Unettomuus. Kouvola: Recallmed Oy 1991. Everson CA. Sustained sleep deprivation impairs host defense. Am J Physiol 1993;265:R1148 54. Hublin C, Partinen M. Narkolepsia, hypersomniat ja muut poikkeavan päiväväsymyksen syyt. Suom Lääkäril 1990;45:14 20. Hublin C, Nuutila A, Alhainen K, Saarenpää-Heikkilä O. Narkolepsia lapsen poikkeavan väsymyksen harvinainen syy. Duodecim 1995; 111:1165 70. Huhtala V, Lehtonen L, Heinonen R, Korvenranta H. Infant massage compared with crib vibrator in the treatment of colicky infants. Pediatrics 2000;105:E84. Järventie I. Syrjäytyvätkö lapset? Tutkimus 1990-luvun lasten perushoivasta, hyvinvoinnista ja lastensuojelupalvelujen käytöstä Helsingissä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 1999:6. Helsinki 1999. Kajaste S. Toiminnallinen unettomuus. Kirjassa: Partinen M. ym., toim. Unettomuus. Kouvola: Recallmed Oy 1991. Lauerma H. Levottomat jalat. Duodecim 2000;116:2351 4. Lehtonen L. Infantile colic. Väitöskirja. Turun yliopisto, 1994. Owens J. Obstructive sleep apnea syndrome in children and adolescents. Sem Respir Crit Care Med 1998;19:185 97. Pearce J. Vauvan ja leikki-ikäisen nukutusohjelma. Helsinki: Tammi, 1997. Philip P, Guilleminault C. Adult psychophysiologic insomnia and positive history of childhood insomnia. Sleep 1996;19:S16 22. Pihlajamäki M, Saarijärvi S. Kaamosmasennus lapsilla ja nuorilla. Suom Lääkäril 1998;53:433 6. Pless IB, Taylor HG, Arsenault L. The relationship between vigilance deficits and traffic injuries involving children. Pediatrics 1995; 95:219 24. Porkka-Heiskanen T, Stenberg D. Unen fysiologia. Kirjassa: Partinen M, ym., toim. Unettomuus. Kouvola: Recallmed Oy 1991. Ramchandani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. BMJ 2000;320:209 13. Rechtscaffen A, Gilliland MA, Bergmann BM, Winter JB. Physiological correlates of prolonged sleep deprivation in rats. Science 1983; 221:182 4. Rimpelä A. Terveys, oireet ja väsymys: trendejä ja uusia tuloksia. Kouluterveys 2002,1999;(8):10 2. Saarenpää-Heikkilä O, Koivikko M. Lasten päiväväsymys. Suom Lääkäril 1995;50:447 51. Saarenpää-Heikkilä O, Rintahaka P, Laippala P, Koivikko M. Sleep habits and disorders in Finnish schoolchildren. J Sleep Res 1995;4:173 82. Salzarulo P, Chevalier A. Sleep problems in children and their relationship with early disturbances of the waking-sleeping rhythms. Sleep 1983;6:47 51. Thunström M. Severe sleep problems among infants in a normal population in Sweden: prevalence, severity and correlates. Acta Paediatr 1999;88:1356 63. Tynjälä J, Kannas L, Levälahti E. Perceived tiredness among adolescents and its association with sleep habits and use of psychoactive substances. J Sleep Res 1997;6:189 98. Tynjälä J, Kannas L, Levälahti E, Välimaa R. Perceived sleep quality and its precursors in adolescents. Health Prom Int 1999;14:155 66. Weissbluth M. Naps in children: 6 months 7 years. Sleep 1995;18:82 7. Weissbluth M. Treatment of infantile colic with dicyclomine hydrochloride. J Pediatrics 1984;104:951 5. OUTI SAARENPÄÄ-HEIKKILÄ, LL, erikoislääkäri klousa@uta.fi TAYS:n lastentautien klinikka PL 2000 33521 Tampere 1092