Kukoistava kotihoito hanke Keski-Suomen ikäihmisten kotona pärjäämisen tuen uudistus Palvelutarjonta ja sen kohdentuminen sekä Kuntoutus ja ennaltaehkäisy -työryhmän toinen työpaja 15.3.2017 Anne-Mari Hakala / Eija Janhnen / Anna Maksimainen
Tavoitteellinen ja asiakaslähtöinen toimintamalli pähkinänkuoressa Tausta ja tavoite Kotihoidon merkitys on noussut laitoshoitoa purettaessa ja ikäihmisten määrän kasvaessa avainasemaan koko palvelujärjestelmässä, mutta laitoshoitomainen toiminta näkyy yhä osittain kotihoidon arjessa Tavoitteellisen ja kuntouttavan kotihoidon tavoitteena on: o Tukea ikäihmisten asumista omassa kodissaan tai kodinomaisissa olosuhteissa mahdollisimman pitkään ja saada asiakas pysymään kiinni elämässä sairauksista tai iästä huolimatta o Edistää kotihoidon asiakaslähtöisyyttä ja toimintatapojen vaikuttavuutta Ratkaisun kuvaus Käytännössä toimintamallissa kotihoidon työntekijät keskittyvät puolesta tekemisen sijaan ohjaamaan asiakasta arjen askareista selviytymisessä ja kuntoutumisessa Toimintamallissa tulee huomioida asiakkaan voimavarat ja yksilölliset tarpeet, joiden pohjalta asetetaan yksilölliset, konkreettiset tavoitteet ja keinot toimintakyvyn paranemiseksi ja/tai ylläpitämiseksi yhteistyössä asiakkaan, omahoitajan ja tarvittaessa myös omaisen kanssa Toimintamallin tulee perustua asiakkaan toimintakykyä tukevaan ja edistävään asiakastyöhön, kuntouttavaan työotteeseen ja kuvailevaan asiakastyön kirjaamiseen Hyödyt Toimintamalli soveltuu kaikille uusille asiakkaille, sairaalasta kotiutuville, sekä vanhoille asiakkaille, joiden toimintakyvyssä tapahtuu muutos Toimintamalli mahdollistaa asiakkaan yksilöllisen elämäntilanteen ja yksilöllisten tarpeiden ja omien voimavarojen huomioimisen kokonaisvaltaisesti osana hyvää hoitoa Pieniltä tuntuvat asiat voivat nousta isoihin mittasuhteisiin kun ne kertautuvat päivän mittaan Toimintamallin avulla voidaan osallistaa koko asiakkaan sosiaalinen verkosto palveluntuotantoon Lähde: Eksote 2
Tavoitteellinen ja asiakaslähtöinen toimintamalli Toimintamalli rakentuu kolmesta osa-alueesta Asiakkaan toimintakykyä tukeva ja edistävä hoitotyö Toimintakyky = Ihmisen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen edellytys suoriutua välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista hänen omassa elinympäristössään. Toimintakykyä edistävällä työotteella vahvistetaan asiakkaan oma-aloitteisuutta ja aktiivisuutta voimavaralähtöisesti. Toimintakykyä edistävä asiakastyö on aina asiakaslähtöistä, tavoitteellista, suunnitelmallista, systemaattista ja moniammatillista toimintaa, jolla tuetaan asiakkaan itsenäistä selviytymistä arjessa. Toimintakykyä edistävä asiakastyö sisältää aina ohjausta, joka perustuu hoitajan ja asiakkaan väliseen vuorovaikutukseen. Toimintakykyä tukevalla ja edistävällä asiakastyöllä tarkoitetaan sitä, että asiakas osallistuu aktiivisesti hoitotilanteisiin suorittaen itse kaiken, mihin hän toimintakykynsä rajoissa pystyy. Toimintakykyä toimintakykyä tukeva ja edistävä työote Toimintakykyä tukeva ja edistävä työote näkyy tavassa kohdata asiakas. Miten asiakasta tuetaan suoriutumaan päivittäistä toimista; peseytymisestä, ruokailusta, wc-käynneistä? Millä tavalla annetaan tietoa, ohjataan ja motivoidaan asiakasta toimimaan itse? Keskeistä on tavoitteellisuus, moniammatillinen yhteistyö, henkilökunnan asenteet ja asiakkaan ja läheisten ohjaaminen Hoitaja toimii tilanteessa tukijana, ohjaajana ja motivoijana. Hoitajilla on paras näkemys arvioida asiakaan toimintakykyä, suoriutumista ja sitoutumista, jolloin he havaitsevat näköalapaikalta asiakkaiden toimintakyvyssä tapahtuvat muutokset käytännön arjessa. Työntekijä vahvistaa asiakkaan omia voimavaroja ei tee puolesta. Työntekijä auttaa vain niissä toimissa, joista asiakas ei selviydy yksin. Toimintakykyä tukeva ja edistävä työote ei ole mikään erityinen tekniikka, vaan tapa tehdä arjen työtä! Hoitotyön kirjaaminen Laadukas asiakastyön kirjaaminen on systemaattista ja tavoitteellista ja siinä käsitellään hoidon kannalta oleellisia asioita. Se sisältää asiakkaan omat tavoitteet, joiden avulla ilmaistaan mihin hoidolla pyritään. Kirjausten tulisi kuvata arvioivasti asiakkaan vointia ja voinnin muutosta voimavaralähtöisesti. 3
Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi alkaa tarpeen määrittämisestä ja jatkuu tulosten arviointiin Kotihoidon asiakkuus syntyy kuntoutus- ja palvelutarpeen arvioinnin sekä asiakkaan tarpeiden pohjalta yhtenäisin kriteerein Kotihoidon palveluketjun vaihe 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Tehtävä Tunnistetaan asiakkaan voimavarat ja hoidon tarpeet Asetetaan yksilöllisiä tavoitteita Löydetään sopivat toimenpiteet ja keinot Toimitaan tavoitteiden suuntaisesti Arvioidaan tuloksia suhteessa tavoitteisiin Kotihoidon toiminta Asiakkaaseen tutustuminen Historia & elämäntarina Fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen & sosiaalinen tilanne sekä voimavarat Sairaudet Lääkitys Kartoituskeinot RAI-screener, RAI, RAVA, FIM, MMSE, GDS 15, muut toimintakykymittarit ja -testit Havainnointi Haastattelu Tavoitteiden pitäisi olla sellaisia, jotka asiakas voi aidosti saavuttaa Konkreettisia Realistisia Yksilöllisiä Arkikielisiä Motivoivia Myönteisesti määriteltyjä Aikaan sidottuja Otetaan kaikki keinot käyttöön Tavoitteisiin pyritään asiakkaalle sopivimmilla toimenpiteillä ja tiedossa olevin keinoin Lääkärin määräykset Käypähoitosuositukset Näyttöön perustuva hoitotyö Kotihoidon käsikirja Hyväksi havaitut käytännöt ja keinot Oikeat työkalut Keino-kortit Toteutetaan sovitut keinot päivittäisessä hoitotyössä Kirjataan hoidon kannalta oleelliset asiat Kuvaileva ja arvioiva kirjaaminen! Kirjaukset kuvaavat asiakkaan vointia ja voinnin muutosta voimavaralähtöisesti Tavoitteiden saavuttaminen Hoitotyön tuloksia arvioidaan ja kirjataan säännöllisesti Havainnointi ja haastattelu RAI, RAVA, FIM GAS, muut toimintakykymittarit ja -testit Väliarvio Jatkohoidon suunnittelu Uusien tavoitteiden asettaminen Lähde: Kotihoito 2020 10 askeleen ohjelma kotihoitoon 4
Esimerkki asiakaslähtöisen toimintamallin mukaisesta toiminnasta Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi avattuna 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Jokaisella kotihoidon palveluiden piirissä olevalla asiakkaalla on jokin tarve Tunnistetaan asiakkaan voimavarat ja hoidon tarpeet Kotihoidon henkilökunta laatii kuvauksen potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista haasteista tai ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. Tarpeita kartoitetaan haastattelemalla, havainnoimalla ja mittaamalla (RAI, RAVA, FIM, tai muut toimintakykytestit, verenpaineen mittaus, paino jne.) Tarpeet asetetaan tärkeysjärjestykseen Asiakkaan tarvehierarkia vs. ammatillinen näkemys Tarpeet voivat olla mm.: Aktuaalisia = olemassa olevia, havaittavia ja/tai mitattavia Potentiaalisia = uhkaavat mahdollisesti tavoiteltavaa terveydentilaa. Tulee tunnistaa, jotta voidaan ehkäistä Objektiivisesti havainnoitavia Subjektiivisesti koettuja Fyysisiä, Psyykkisiä ja Sosiaalisia Tarpeiden tunnistamisen jälkeen päätetään yhdessä asiakkaan ja/tai asiakkaan omaisten kanssa, minkälaisen palvelukokonaisuuden asiakas tarvitsee kotihoidolta Hoito-, palvelu- tai kuntoutussuunnitelmaan kirjataan asiakkaan oma tai hänen ja terveydenhuollon ammattilaisen yhteinen käsitys siitä tai niistä terveysongelmista, joita silmällä pitäen suunnitelma(t) on laadittu. Useat terveysongelmat voidaan yhdistää yhteisen nimittäjän alle, jolloin niitä ei tarvitse eritellä. Sellaisia asioita, joita potilas itse ei koe ongelmaksi, ei yleensä tule kirjata hoidon tarpeeksi. Lisätiedoiksi kirjataan myös mahdolliset asiakkaan tilaa ja hoitoa kuvaavat lisätiedot, kuten riskitiedot, jotka ovat oleellisia hoito- palvelu tai kuntoutussuunnitelmaa toteutettaessa. 5
Esimerkki asiakaslähtöisen toimintamallin mukaisesta toiminnasta Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi avattuna 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Asetetaan yksilöllisiä tavoitteita Asetetaan yhdessä asiakkaan kanssa Asetetaan suhteessa hoidon tarpeisiin ja siihen minkälaisia muutoksia asiakkaan tilassa odotetaan tapahtuvan ja/tai mitä asiakas itse odottaa tapahtuvan Asetetaan tunnistettujen ongelmien poistamiseksi sovitun ajan puitteissa Tavoitteena voi olla myös asiakkaan tilan pysyminen ennallaan, mutta tila täytyy kuvata Hoito-, palvelu tai kuntoutussuunnitelmaan kirjataan asiakkaan itse tai hänen yhdessä ammattihenkilön kanssa asettamat hoidon tavoitteet. Tavoitteet kirjataan konkreettiseen ja mitattavaan muotoon. Tavoite on: Asiakaskeskeinen, esitetään asiakkaan odotettuna käyttäytymisen muutoksena Kuvaa täsmällisesti miten asiakas selviää itsenäisesti tai autettuna Alkaa toimintaa kuvaavalla verbillä, jolla ilmaistaan asiakkaan tekemistä tai kognitiivista toimintaa Realistinen, suhteessa asiakkaan voimavaroihin, elämäntilanteeseen ja persoonallisuuteen Myönteisesti määritelty Lyhyesti ilmaistu Arkikielinen Motivoiva Aikaan sidottu 6
Esimerkki asiakaslähtöisen toimintamallin mukaisesta toiminnasta Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi avattuna 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Löydetään sopivat toimenpiteet ja keinot Sovitaan yhdessä asiakkaan kanssa Valitaan niin, että ne tukevat tavoitetta ja tavoitteen saavuttamista Keinoja voidaan jakaa työyhteisön sisällä Keinoja voi myös hakea eri asiantuntijoilta, liitoilta, säätiöiltä ja muilta osaavilta tahoilta Keinot voivat olla: Asiakkaan omaa toimintaa Hoitotyön auttamismenetelmiä (hoitotoimenpide, avustaminen, rohkaisu, kannustaminen, motivointi jne.) Lääkärin määräyksiä Hoitosuosituksiin perustuvia Näyttöön perustuvia Käytännössä hyviksi havaittuja Kirjataan yksityiskohtaisesti suunniteltujen ja sovittujen hoitotoimenpiteiden ja keinojen toteutus sekä asiakkaan itsensä toteuttama omahoito. Kuvataan ja arvioidaan asiakkaan toimintaa, valittujen toimenpiteiden ja keinojen soveltuvuutta sekä tavoitteiden saavuttamista. Huomioidaan myös 3. sektorin, muiden palveluiden ja potilaan lähipiirin osuus 7
Esimerkki asiakaslähtöisen toimintamallin mukaisesta toiminnasta Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi avattuna 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Toimitaan tavoitteiden suuntaisesti Suunniteltujen hoitotyön keinojen ja toimenpiteiden toteutus asetettujen tavoitteiden mukaisesti Toteuttaja voi olla hoitaja, asiakas tai hänen omaisensa joko yksinään tai ammattilaisten tukemana Noudatetaan hoitotyön periaatteita, kuten omatoimisuutta, kokonaisvaltaisuutta, ammatillisuutta, turvallisuutta, yksilöllisyyttäja jatkuvuutta Hoitotyön toteutus voi olla: Puolesta tekemistä, silloin kun asiakas ei itse kykene Tukemista, pyrkimyksenä tukea asiakkaan omia voimavaroja, jotta hän selviytyisi mahdollisimman itsenäisesti Ohjaamista, tarkoituksena siirtää vastuuta hoidosta asiakkaalle tai hänen omaiselleen, jotta hän saavuttaa mahdollisimman suuren riippumattomuuden Varmistamista, pyrkimyksenä asiakkaan ja omaisen ymmärrys tilanteesta, myös asiakkaan voinnin ja tuntemusten huomiointia Hoitotoimenpiteiden tekemistä, jolloin korostuu tieto ja käden taitojen hallinta Hoito-, palvelu- tai kuntoutussuunnitelmassa kuvataan, kuinka suunnitellut hoitokeinot ja-toimenpiteet on suunniteltu totutettavaksi. Kuvataan myös, mitä ammattilaiselta saatavaa tukea on sovittu edellisessä kohdassa määriteltyjen hoitojen toteuttamiseksi, (esim. puhelinkontaktit) Kuvataan, kuinka muu seuranta ja arviointi suunnitellaan tehtäväksi. Sisältää myös tietoa esimerkiksi seurannan ja arvioinnin menetelmistä sekä ajankohdista 8
Esimerkki asiakaslähtöisen toimintamallin mukaisesta toiminnasta Tavoitteellisen ja asiakaslähtöisen toimintamallin prosessi avattuna 1 2 3 4 Palveluiden ja hoidon Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Arvioidaan tuloksia suhteessa tavoitteisiin Käytetään arvioinnissa tavoitteiden saavuttamista parhaiten kuvaavia mittareita Jos tavoitteena on esimerkiksi asiakkaan selviytyminen ruokailusta itsenäisesti, seurataan esimerkiksi sitä, kuinka monena päivänä viikossa/kuukaudessa asiakas on pystynyt syömään riittävästi ja oikeaan aikaan ilman hoitajan läsnäoloa ja ohjeistusta Arvioinnin tueksi asiakkaan voinnin ja toimintakyvyn kehityksestä tehdään selkeitä kirjauksia tavoitteiden näkökulmasta säännöllisesti Näin turvataan arvioivan otteen jatkuvuus asiakkaan luona käyvän henkilöstön vaihtuessa Arvioinnin keinoina voidaan käyttää esimerkiksi: Hoitohenkilöstön havainnointia Asiakkaan haastattelua ja tarkennettuja kysymyksiä Vapaamuotoista kuulumisten kyselyä ja hoitohenkilöstön tunnustelua asiakkaan tilasta Toimintakykymittareita ja testejä (esim. RAI, RAVA, FIM GAS) Ennalta suunniteltuja väliarviointeja, osatavoitteita ja niiden seurantaa Päivitetään asetettuja tavoitteita tarpeen mukaan ja asetetaan jatkotavoitteita 9
Työpajatyöskentelyn yhteenvedot
Yhteistyö eri tahojen välillä Yhteenveto eri tahojen tehtävistä ja vastuista maakunnallisesti organisoitavan asiakaslähtöisen toimintamallin eri vaiheissa Maakunnallisen asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen toimintamallin visio (prosessikuvan muodossa) Hoitoon osallistuvat tahot Asiakas Omainen Omahoitaja/ kotihoitaja/ koti-sh Palveluohjaus Muut toimijat 1. Palveluiden ja hoidon Kertoo omasta tilanteestaan tarpeistaan ja niiden muutoksista Tuo aktiivisesti esille myös omia toiveitaan Jos useampi, sovitaan asiakkaan kanssa ns. yhteyshenkilö On mukana palvelun ja hoidontarpeen määrityksessä Ilmaisee huomionsa ja näkemyksensä asiakkaan tilanteesta Omahoitajlalla päävastuu palveluiden ja hoidon tarpeen määrittämisestä yhteistyössä asiakkaan, omaisen ja palveluohjauksen kanssa Voimavarahoitajia (tietyillä asiakasryhmillä) alkuvaiheen kartoituksen tukena Hyödynnetään erilaisia mittareita asiakastarpeen mukaisesti Arvioi palvelutarpeen kokonaisvaltaisesti ja asettaa päätavoitteen palveluille Hyödyntää arvioinnissa yhteisesti sovittuja toimintamalleja Päihde ja mt ammattilaiset ja 3. sektorin yhteistyökumppanit tuovat esiin omaa näkemystään asiakkaan tilanteesta ja tarpeesta tarvittaessa 2. Hoidon suunnittelu 3. Hoidon toteutus 4. Hoidon arviointi Antaa rehellisen kuvauksen omasta tilanteestaan ja tarpeistaan Osallistuu tavoitteiden määrittämiseen Sitoutuu tavoitteisiin Motivoi ja sitouttaa asiakasta Ideoi omaa rooliaan hoidossa Osallistuu hoitosuunnitelman tekemiseen Ei passivoidu ja siirrä vastuuta yksin hoitohenkilökunnalle hoidon alkaessa Asiakkaan ja omaisen sitouttaminen tavoitteisiin Asiakkaan kodin kunnioitus ja ympäristön huomioiminen Asiakkaan voimavarojen kartoitus ja hyödyntäminen, yksilöllisyyden tukeminen arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa Osallistuu ja sitoutuu hoidon toteuttamiseen yhdessä sovitusti Säilyttää aktiivisen ja motivoituneen otteen Osallistuu sovitusti hoitoon Pyrkii osaltaan aktivoimaan ja motivoimaan asiakasta Toteuttaa kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa työotetta Sitoutuu suunnitelman mukaiseen hoitoon Kuvailevan ja tarkan kirjaamisen toteuttaminen Kokonaisvaltainen havainnointi työn tekemisen lomassa Tiedonkulun varmistaminen ja reagointi erilaisiin tilanteisiin Hoidon näkeminen jatkumona yksittäisten palvelutoimenpiteiden sijasta Asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukainen palveluiden Palveluiden (esim. tukipalvelut) kokonaisvaltainen suunnittelu ja koordinointi koordinointi Tavoitteiden kokonaisvaltainen huomioiminen palvelusuunnitelmassa Kuntoutuksen yms. erityisosaajat osallistuvat hoidon suunnitteluun tarvittaessa Yksityiset palvelut sekä erityistyöntekijät tuottavat palveluitaan yhteisen suunnitelmien mukaisesti (tiedonsiirto kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi) Antaa jatkuvaa ja suoraa palautetta (hyödynnetään mahdollisuudet kerätä suoraa asiakaspalautetta sähköisesti) Osallistuu tavoitteiden toteutumisen arviointiin Mukana hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisessä Mukana soveltuvin osin hoidon arvioinnissa Asiakkaan tilan monipuolinen ja kokonaisvaltainen seuranta arvioinnin tueksi Yhteistyö palveluohjauksen kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Proaktiivinen ja nopea reagointi asiakkaan tilan muutoksiin Yhteistyö kotihoidon kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Eri tietolähteiden hyödyntäminen seurannassa Arvioinnin mahdollinen toteutus 3. osapuolen toimesta Tiedonsiirto eri toimijoiden välillä kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi 11
Yhteenveto maakunnallisen ympärivuorokautisen kotihoidon organisoinnista ja järjestämisestä Kotihoidon 24/7 palveluiden organisoinnin ja järjestämisen visio Kenelle ja millä perusteella yöhoitoa tulisi myöntää? Miten yöhoito ja kotihoidon turvapalvelu tulisi organisoida ja järjestää? Miten digitalisaatiota voisi hyödyntää yöhoidon ja kotihoidon turvapalvelun järjestämisessä? Mitä osaamista yöhoidon toteuttaminen vaatii? Asiakkaan hoidollinen tarve määrittää yöhoidon tarpeen (ei tarkkoihin kriteereihin sidottuja rajoja) Riskiryhmät: Yöhoidolla voidaan korvata raskaammat palvelut Voidaan myöntää tilapäisesti tai jatkuvana (esim. seurantajaksot kotiutumisen yhteydessä, akuutit tilanteet) Maakunnan palvelulupaus asettaa raamit toiminnalle Maakunnan toimijoiden yhtenäinen koordinointi (yksi päivystys ) Isommissa kunnissa toiminta voidaan järjestää yöpartiolla Alueellisesti toimintaa voidaan järjestää myös moniammatillisia resursseja hyödyntämällä (esim. hoitaja-vartija, tehostettu palveluasuminen, ensihoito, koulutus) Kotihoito on 24/7 ei eritytellä kotihoitoa ja yöhoitoa eri tiimeihin Vasteajat palvelun takaamiseksi Hyödynnetään teknologisia ratkaisuja mahdollisimman laajasti (esim. etäkonsultaatiot, - monitorointi, hälytysjärjestelmät jne.) Tukea hoidon kiireellisyyden arviointiin ja konsultaatiomahdollisuus hoitajille Tarkistuskäyntien korvaaminen ja vähentäminen sekä tarpeen oikea-aikainen tunnistaminen etäteknologian avulla Kyky asiakkaan tarpeen tunnistamiseen nopeasti Tilannetajua ja luovuutta asiakkaan tilanteeseen sopivimman ratkaisun löytämiseksi Yöhoitoon käytettävissä olevaa resurssipohjaa voidaan laajentaa koulutuksen avulla Minimivaatimuksena lh-koulutus, usein sairaanhoidollinen osaamisen tarve 12
Kiitos!