Astman lääkehoitoportaat ylös ja alas

Astman lääkehoitoportaat ylös ja alas Alueellinen koulutuspäivä 9.3.2017 VSSHP / TYKS EL Henrik Söderström

Mistä astmassa on kyse Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus). Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus voi vielä puuttua. (Astma, Käypä Hoito 2012)

Kaikille astman ilmenemismuodoille on yhteistä keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen Aiheuttaa oireet, eli hengityksen vinkumisen ja hengenahdistuksen Ensimmäisinä oireina yleensä limakalvotulehdukseen liittyvät yskä ja limannousu Astmalääkitysten vaikutus on 1) tulehdusta hillitsevä 2) keuhkoputkia avaava tai 3) molempia Toisaalta Mistä astmassa on kyse Kaikki, mikä vinkuu, ei ole astmaa. Toisaalta kaikki astmat eivät vingu

Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Ennen astman hoitoa selvitettävä, onko potilaalla astma Diagnostinen löydös Astman diagnostiikka PEF-seuranta (2 vko aamu + ilta avaavan lääkkeen kanssa) Spirometria + bronkodilataatiokoe Hoitokokeilu inhaloitavalla kortikosteroidilla Muut tutkimukset tarvittaessa sairaalassa (altistuskoe, rasituskoe) Jos astmaan sopivia oireita, mutta diagnoosi jää epävarmaksi, lähetä keuhkolääkärin arvioon (ja lisätutkimuksiin) Viimeistään jos potilaan oireilu jatkuu, ja hoito vaatisi kombinaatiolääkitystä!

1 2 3 4

Kiitos?

Oireettomuus Astman hoidon tavoitteet Keuhkojen normaali toiminta Pahenemisvaiheiden estäminen Käytetään niitä (ja vain niitä) lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää Osalla astmaatikoista ei päästä hyvään hoitotasapainoon (silti kannattaa yrittää) Astman hoitotulokset ovat parantuneet, kun seurannan painopiste on siirretty hallinnan arviointiin

Mitä on astman hallinta?

Mitä on astman hallinta?

Hoidon aloitus Oliko astmadiagnoosi varmistettu? Tarvittaessa tutkitaan lisää Usein hoitokokeilut ovat perusteltuja ja turvallisia, kunhan eivät jää päälle Mitkä ulkoiset tekijät saattavat huonontaa astman hallintaa? Hoitoon sitoutuminen / lääkkeiden käyttö? Inhalaatiotekniikka? Ylähengitystiesairaudet? Tupakointi? Allergeeneille altistuminen? Työperäiset altisteet? Ylipaino?

Tupakoinnin vaikutus astmaatikon lääkevasteeseen Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 15;175(8):783-90. Epub 2007 Jan 4. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma.

Hoidon aloitus Aloitetaan hoito tehokkaasti, jotta astmaoireet saadaan varmemmin rauhoittumaan Auttaa mm. potilaan hoitoon sitoutumisessa Oireet saadaan hallintaan mahdollisimman nopeasti Toisaalta maksimaalisesta annoksesta ei ole osoitettu olevan merkittävää lisähyötyä valitse alkuun keskisuuri annos Tämän jälkeen etsitään pienin riittävä annos (3-12kk kuluessa)

Aloita inhaloitava kortikosteroidi Uuden oireisen astman hoito aloitetaan inhaloitavalla kortikosteroidilla (ICS) Alkuun keskisuuri annos, ks. Käypä Hoidon annosvastaavuustaulukko Lääkkeiden välillä ei suuria eroja, mutta eri annostelijat sopivat toisille paremmin Lääkkeenottotekniikan opettaminen keskeistä Kyseessä on astman lääkehoidon (Käypä Hoito & GINA) 2. porras (= hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys ) Potilaalle kannattaa korostaa, että kyseessä on pitkäaikainen lääke, jota tulee käyttää, vaikka oireet olisivat vähäisiä tai olemattomia

ICS:n oheen lyhytvaikutteinen avaava Kaikilla astmapotilailla pitää olla käytössään nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke Yleensä nopeavaikutteinen salbutamoli tai terbutaliini (SABA) Vaihtoehtona nopea- ja pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti (formoteroli) (LABA) Pelkkä avaava lääke ilman hoitavaa lääkettä on 1. astman lääkehoidon porras Ei käytetä aikuisilla, ainakaan hoidon alkuvaiheessa Ylläpitohoidossa myöhemmin pelkkä SABA /LABA vain, jos oireita satunnaisesti Hoitava lääke aloitetaan herkästi (uudelleen), jos oireita

ICS:n oheen lyhytvaikutteinen avaava Avaavaa lääkettä saa ja tulee ottaa tarvittaessa Beeta 2 -sympatomimeeteistä tyypillisimpänä haittana tärinää ja tiheälyöntisyyttä Pienennä tarvittaessa annosta, kokeile toista inhalaattoria tai annostelumuotoa Runsas avaavan lääkkeen tarve kertoo huonosta astman hallinnasta

Aloituksen jälkeen Potilaalle on aloitettu ja ohjattu inhaloitava kortikosteroidi (ICS) ja tarvittaessa avaava lääke (SABA(/LABA)) Lisäksi saanut ohjauksen lääkkeettömään hoitoon, altisteiden välttämiseen ym ym. Pyydä potilas kontrollikäynnille 2-3kk kuluttua Arvioi kontrollikäynnillä astman hallinta Astmatesti hyvä työkalu, voi täyttää ennen vastaanottoa Spirometria, tarvittaessa myös bronkodilataatiokoe Mukailtu lyhyt PEF-seuranta tarvittaessa (esimerkiksi viikko aamuin illoin), erityisesti jos alkuun ollut vaihtelevuutta ja/tai mataluutta

Astmatesti (ks. esim. www.astmatesti.fi ) 1. KUINKA USEIN ASTMASI ESTI SINUA TOIMIMASTA NORMAALISTI TYÖSSÄ, KOULUSSA TAI KOTONA VIIMEISTEN 4 VIIKON AIKANA? 1 Koko ajan 2 Usein 3 Ajoittain 4 Harvoin 5 Ei kertaakaan 2. KUINKA USEIN SINULLA ON OLLUT HENGENAHDISTUSTA VIIMEISTEN 4 VIIKON AIKANA? 1 Useammin kuin kerran päivässä 2 Kerran päivässä 3 3-6 kertaa viikossa 4 Kerran tai kaksi viikossa 5 Ei kertaakaan 3. KUINKA USEIN HERÄSIT ASTMAN OIREISIIN (HENGITYKSEN VINKUMINEN, YSKIMINEN, HENGENAHDISTUS, PURISTAVA TUNNE TAI KIPU RINTAKEHÄLLÄ) YÖLLÄ TAI AIKAISIN AAMULLA VIIMEISTEN 4 VIIKON AIKANA? 1 4 kertaa viikossa tai useammin 2 2-3 yönä viikossa 3 Kerran viikossa 4 Kerran tai kaksi 5 En kertaakaan 4. KUINKA USEIN OLET KÄYTTÄNYT NOPEASTI VAIKUTTAVAA SISÄÄNHENGITETTÄVÄÄ LÄÄKETTÄ VIIMEISTEN 4 VIIKON AIKANA? 1 3 kertaa päivässä tai useammin 2 1 tai 2 kertaa päivässä 3 2 tai 3 kertaa viikossa 4 Kerran viikossa tai harvemmin 5 En kertaakaan 5. KUINKA ITSE ARVIOISIT ASTMASI OLLEEN HALLINNASSA VIIMEISTEN 4 VIIKON AIKANA? 1 Ei ollenkaan hallinnassa 2 Huonosti hallinnassa 3 Jokseenkin hallinnassa 4 Hyvin hallinnassa 5 Täysin hallinnassa

Astman hallinnan arviointi Jos hoitovaste on hyvä, ja potilaan astma on hallinnassa Pienennä ICS:n annosta Huomioi mahdolliset altisteet, esim. ennen allergiakautta ei annoslaskua kannata tehdä. Jos annos oli jo pieni, voi harkita siirtymistä vain ajoittaisiin 2-4 viikon kuureihin ICS:llä (allergiakaudet, infektiot) Pyritään yksinkertaiseen lääkitykseen

Astman hallinnan arviointi Jos hoitovaste on huono/vaillinainen eikä potilaan astma ole hallinnassa kontrollikäynnillä tarkista diagnoosi (onko varmasti ollut astma) Onko potilas käyttänyt lääkettä (reseptitietokanta!) Osaako potilas ottaa lääkkeen oikein (inhalaatiotekniikka) Altistuuko potilas astmatasapainoa huonontaville tekijöille? Tupakointi?!? Allergeenit? Onko ylähengitystieoireita, jotka pahentavat oireita?

Lääkityksen tehostaminen Jos lääkkeettömät tekijät katsotaan optimoiduiksi, eikä astma ole hallinnassa keskisuurella ICS:llä, tehostetaan lääkitystä (Portaalta 2 Portaalle 3 (= Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä )) Liitetään hoitoon jokin seuraavista Inhaloitava pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti (tehokkain) Leukotrieenisalpaaja Tiotropium Teofylliini (ei ensimmäinen tehostus!) Nostetaan tarvittaessa samalla ICS:n annosta Kortikosteroidiherkkyydessä suuria eroja osa potilaista tarvitsee suurempaa annosta Hyvää testiä kortikosteroidivasteen ennakoimiseksi ei ole

Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Lisälääkkeet aloitetaan yksi kerrallaan Hoitovasteen perusteella lääkkeen käyttöä jatketaan tai se lopetetaan Tavallisesti vaihdetaan ICS:n tilalle yhdistelmävalmiste, jossa on ICS ja pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti (LABA) Potilas muistaa ottaa hoitavan lääkkeen paremmin Tarpeettomasti käytettynä saattaa kehittyä toleranssia avaavalle lääkkeelle Yhden inhalaattorin mallissa (budesonidi+formoteroli) potilas käyttää myös kohtauslääkkeenä kombinaatiovalmistetta osoitettu vähentävän kortikosteroiditablettikuurien tarvetta

Porras 3, jatkoa Pitkäaikaista tulehduksen hoitoa voidaan tehostaa nostamalla inhaloitavan kortikosteroidin annosta vähentää pahenemisvaiheita, ei niinkään oireita Tarvittaessa ICS+LABA:n oheen toinen ICSinhalaattori Inhaloitavan lääkkeen perillemeno kannattaa varmistaa Jos epäilyä pienempien ilmateiden tulehduksesta, kannattaa valita pienen partikkelikoon inhalaattori

Porras 3, jatkoa ICS:n tehoa voidaan parantaa liittämällä oheen leukotrieenisalpaaja (=LTRA, montelukasti tai tsafirlukasti) ICS + LABA tehokkaampi kuin ICS + leukotrieenisalpaaja Yleensä liitetään kolmanneksi lääkkeeksi Erityisesti allergista astmaa sairastavilla

Porras 3, jatkoa Tablettimuotoinen teofylliini (200-300mg/vrk) vastaa teholtaan inhaloitavan kortikosteroidin annoksen tuplaamista Lähinnä saattaa vähentää pahenemisvaihteita Pitkävaikutteisista antikolinergisistä valmisteista (=LAMA) (ensimmäisenä?) saatu näyttö tiotropiumista Liitettynä ICS:iin vastaa teholtaan pitkävaikutteista beeta 2 -sympatomimeettiä Erityisen hyödyllinen, jos potilas saa sivuvaikutuksia LABA:sta

Lääketehostuksen jälkeen Uudet lääkkeet ohjataan potilaalle Ohjeistetaan lääkitysten itsenäinen tehostaminen oireiden lisääntyessä ICS:n ja ICS+LABA:n annoksen voi yleensä turvallisesti tuplata (ei kaikkia valmisteita!) Suurennetun annoksen jakaminen tasaisesti vuorokauden ajalle vaikuttaa olevan hieman tehokkaampaa kuin aamu-ilta-annoksen tuplaaminen Kannustetaan ottamaan yhteyttä, jos tilanne huononee väliaikana Ohjelmoidaan kontrollikäynti jälleen 2-6(-9)kk kuluttua

Lääkehoidon keventäminen..? Astman hallinnan arviointi samoilla periaatteilla kuin hoidon aloituksen yhteydessä Jos hyvä hallinta saavutettu (6-12kk ajan), tulee lääkitystä keventää Siirrytään alemmalle portaalle Lääkeaineiden vähentämiseen ei yksiselitteistä järjestystä Suuri ICS annos keskisuureksi tai pieneksi Leukotrieenisalpaaja pois ICS+LABA:n tilalle pelkkä ICS ja tarv. SABA/LABA

Lääkehoidon keventäminen..? Jos ollaan jo portaalla 2 (=pieniannoksinen ICS, ei juuri lyhytvaikutteisen avaavan tarvetta) ja astman hallinta on hyvä ja potilas on oireeton Voi kokeilla tauottaa ICS:ää ICS käyttöön vain infektioiden / pahenemisvaiheiden / allergiakausien aikana Joillain voi riittää leukotrieenisalpaaja ylläpitolääkkeeksi Noin puolelle astmaatikoista tulee oireita ICS:n lopettamisen jälkeen aloita herkästi uudestaan varo hävittämästä potilasta tässä vaiheessa! Osa potilaista pärjää hyvin, eikä vaadi säännöllistä seurantaa

Jos hallinta jää huonoksi? Jos potilaalla on portaan 3 lääkitys, mutta astman hallinta jää huonoksi, lähetä potilas erikoissairaanhoitoon (ellei erityistä syytä olla lähettämättä) Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Edelleen mahdolliset pahentavat tekijät pyritään saneeraamaan (tupakointi?!?) Säännöllinen tablettikortikosteroidi (annos 2,5-20mg/vrk) Vaikean astman hoidossa uudet biologiset hoidot harkinnan mukaan (ks. myöhempi luento) Makrolidiestohoito neutrofiilisessa tulehduksessa Tablettisteroidia jatkuvasti käyttävät potilaat ja muut vaikeahoitoista astmaa sairastavat kuuluvat erikoislääkärin seurantaan

Arvioi vastetta & hallintaa Tarkista ongelmakohdat Säädä hoitoa (+/-/0)

Lähteet Astma Käypä Hoito (päivitetty 24.9.2012) GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention (päivitetty 2017) Lazarus SC et al. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 15;175(8):783-90.

Kiitos!