Endoskooppinen kirurgia Ossi Lindell Endourologia sai alkunsa kystoskoopin keksimisestä yli 100 vuotta sitten. Kaikukuvauksen, tietokonetomografian ja magneettitutkimusten viime vuosien nopeasta kehityksestä huolimatta endoskooppi on edelleen urologin tärkein työkalu sekä sairauksien diagnosoinnissa että niiden hoidossa. Virtsateiden kaikki osat ovat sen ulottuvilla. Urologin yleisimmin käyttämä endoskooppi on uretrokystoskooppi ja tärkein operatiivinen instrumentti resektoskooppi. Tähystyslaitteiden koon jatkuva pieneneminen on mahdollistanut jo yli 15 vuoden ajan myös virtsanjohtimen ja munuaisen sairauksien endoskooppisen diagnostiikan ja hoidon. Aivan viime vuosina käyttöön otettuja sovelluksia ovat fotodynaaminen diagnostiikka virtsarakon varhaisvaiheen kasvainten toteamiseksi, mini-invasiiviset toimenpiteet eturauhasen liikakasvun hoidossa, sekä optinen ureterotomia virtsanjohtimen ja endopyelotomia pyeloureteraalisen junktion ahtauman hoitamiseksi. Viimeksi mainittu ja osa muistakin virtsanjohtimen ahtaumista voidaan hoitaa myös ns. Acucise-katetrilla, jossa on pallo ahtauman laajentamista varten ja pallon ulkopuolella katetrin suuntainen metallilanka, johon kytketään sähkövirta ahtauman halkaisemiseksi. Nykyään endourologisten toimenpiteiden osuus kaikista urologisista toimenpiteistä on noin 80 %. Wieniläinen lääkäri Friedrich Maximilian Nitze esitteli 9.5.1879 ensi kerran laitteen, kystoskoopin, jolla oli mahdollista tarkastella virtsarakkoa sisältäpäin. Noista ajoista tapahtunut tekninen kehitys johti siihen, että urologiasta tuli oma erikoisala ja että endourologiasta on sekä diagnostiikan että hoidon osalta kehittynyt koko urologian selkäranka. Tätä nykyä virtsatiet ovat yksi parhaiten tutkittavissa olevista elinjärjestelmistä. Urologit ovat olleet tiennäyttäjiä mini-invasiivisessa leikkaustekniikassa, ja endourologiasta saadut impulssit ja ideat ovat olleet suureksi hyödyksi koko lääketieteelle mm. laparoskopian kehittämisessä. Optinen täsmälaite endoskooppi on urologin tärkein diagnostinen ja hoidollinen työkalu. Nykyään endourologisten toimenpiteiden osuus kaikista urologisista toimenpiteistä on noin 80 %. Tämä siitä huolimatta että eturauhasen sähköresektio on monessa sairaalassa menettänyt asemansa yleisimpänä urologisena operatiivisena toimenpiteenä radikaalille prostatektomialle. Tähystintyypit ja muu laitteisto Virtsateiden tähystyksessä voidaan käyttää joko jäykkiä tai taipuisia endoskooppeja. Tavallista kystoskooppia tai mitä tahansa jäykkää instrumenttia käytettäessä täytyy tutkimuksen kohteena olevan elimen mukautua laitteen vaatimuksiin. Tutkittavan elimen luonnolliseen muotoon mukautuvan taipuisan instrumentin käyttö on potilaan kannalta miellyttävämpää. Lasikuitukimppujen avulla välittyvä taipuisien instrumenttien kuva ei kuitenkaan ole laadultaan yhtä hyvä kuin jäykillä laitteilla linssijärjestelmien kautta saatava. Tilanne on kuitenkin tasoittumassa lasikuitutekniikan kehittyessä. Uusimmissa sovelluksissa kuva syntyy peräti Duodecim 1999; 115: 1349 57 1349
20 000 yksittäisestä 7 µm:n läpimittaisesta kuidusta muodostetun kimpun avulla (Winter 1996). Taipuisan endoskoopin kuva on verkkomainen. Kuituvaurio näkyy kuvassa mustana pisteenä. Taipuisan tähystyslaitteen kärki on ohjainvivun avulla taivutettavissa kahteen vastakkaiseen suuntaan aina 170 asteeseen. Jäykän tähystimen läpi suoritettavat toimenpiteet, kuten koepalan otto, kiven murskaus ja tuumorin sähkötai laserkoagulaatio, ovat hallitusti suoritettavissa. Samat toimenpiteet ovat mahdollisia myös taipuisien instrumenttien kautta mutta huomattavasti jäykkiä tähystyslaitteita rajallisemmin. Tutkittavan kohteen näkemiseksi ohjataan valonlähteestä saatava valo taipuisaa lasikuitukaapelia pitkin optiikkaan ja sitä pitkin kohdeelimeen. Kuva saadaan televisiomonitoriin pienoiskamerasta, joka on asennettu laitteen optiikan katsojanpuoleiseen päähän. Kamerassa sijaitsevia kuvan siirtoon tarvittavia mikrokiteitä on jo uusimmissa laitteissa siirretty endoskoopin kiinteiksi osiksi. Kun kuva siirtyy sähköisesti kohteesta suoraan monitoriin päästään eroon endoskoopin painoa lisäävästä kamerasta. Urologisessa endoskopiassa käytetään apuna kirkasta huuhtelunestettä. Tähystimen rungossa on sen sisään ja ulos johtamista varten hanalla varustetut kanavat. Huuhtelun avulla voidaan poistaa näkyvyyttä huonontavat verihyytymät ja sakka. Huuhtelulla onteloelimen seinämän poimut saadaan suoristumaan, ja siten esimerkiksi virtsarakossa päästään näkemään muuten vaikeasti havaittavat seinämänmyötäiset tuumorit. Huuhtelunesteenä voidaan käyttää fysiologista keittosuolaliuosta, steriiliä vettä tai glysiiniliuosta. Urologisten endoskooppien paksuus (= suurin läpimitta) ilmoitetaan yleensä Charrièren yksikköinä (Ch). Yhdysvalloissa yksikkönä on french (F). Mitat ovat kuitenkin identtiset: 1 Ch = 1 F = 1/3 mm. Uretrokystoskopia ja sen operatiiviset sovellukset Uretrokystoskopiaa varten potilas asetetaan selälleen. Potilaan jalat tuetaan telineille lonkat koukistettuina ja loitonnettuina sekä polvet suorassa kulmassa. Toimenpide suoritetaan ehdottoman steriilisti. Aikuisille toimenpide tehdään limakalvopuudutuksessa, lapsille ja nuorille miehillekin usein yleisanestesiassa. Täysikasvuisilla käytetään joko jäykkiä kystoskooppeja, joiden koko on 17.5 23.5 Ch, tai taipuisia 15 20 Ch:n kystoskooppeja. Lapsilla käytetettävien jäykkien tähystyslaitteiden koko on 8 11 Ch. Kystoskooppiin kuuluu rungon ja optiikan ohella yleensä kahdella kanavalla varustettu työskentelyosa. Sen kanavien kautta vietävillä apuvälineillä (pihdit, sondit, virtsanjohdinkatetrit jne.) voidaan ottaa koepaloja, murskata rakkokiviä sekä tutkia ja hoitaa virtsanjohtimessa olevia muutoksia. Uretrokystoskopian aiheet on lueteltu taulukossa 1. Fluoresenssikystoskopia. Tavallista valkovalokystoskooppia käytettäessä on usein vaikeata havaita pinnallisia rakkotuumoreita, dysplasioita ja carcinoma in situ -muutoksia. Tuumorin koko laajuus voi jäädä toteamatta ja osa tuumorista mahdollisesti hoitamatta. Tämän estämiseksi on kehitetty fotodynaaminen menetelmä, jossa uroepiteelin tuumorit merkitään fluoresoivalla aineella ennen tähystystä ja sähköresektiota (Krigmair ym. 1994, 1996). Metodi on Keski-Euroopassa kehitelty ja käytössä etupäässä siellä. Tuumorialueen fluoresointi saadaan aikaan ruiskuttamalla virtsarakkoon katetrin läpi 50 ml 3-prosenttista 5-aminolevuliinihappoa (ALA), hemin biosynteesin lähtöainetta, 2 3 tuntia ennen kystoskopiaa ja sen yhteydessä suoritettavaa toimenpidettä. ALA aikaansaa protopor- Taulukko 1. Uretrokystoskopian aiheet (Walz 1992). Paljain silmin näkyvä verivirtsaisuus Toistuva mikroskooppinen verivirtsaisuus Rakkokasvainpotilaiden jälkiseuranta Muiden tutkimusten perusteella syntynyt epäily virtsarakon tuumorista Epäily vierasesineestä virtsaputkessa tai -rakossa Epäily rakkofistelistä (emättimeen tai suoleen) Epäily jonkin toisen elimen tuumorin kasvamisesta virtsarakkoon (paksusuolen tai kohdunkaulan tuumori) Virtsanjohtimen aukkojen tutkiminen 1350 O. Lindell
A Kuva 1. Papillaarinen rakkotuumori satelliittituumoreineen tavanomaisessa valossa (A) ja fluoresoivassa valossa (B). Kuvat M. Krigmair ja A. Hofstetter. Julkaistu Karl Storz GmbH:n luvalla. B fyriini IX:n (PP IX) kertymisen virtsarakon epiteeliin. PP IX fluoresoi voimakkaasti punaista väriä. Aineen kertymissuhde uroepiteelin tuumorin ja terveen epiteelin välillä on 17:1 (Krigmair ym. 1995). Fluoresenssin esiin saamiseksi käytetään tähystyksessä tavallisen valon sijasta sinistä valoa. Tuumorialueet, jotka ovat tavanomaista valoa käytettäessä näkymättömiä, saadaan sen avulla esiin ja tehokkaasti hoidetuiksi, kun normaali limakalvo näkyy tummansinisenä ja tuumorialueet kirkkaanpunaisina (kuva 1). Tähänastisten tulosten mukaan fluoresenssikystoskopia vaikuttaa helposti toteutettavalta, turvalliselta ja luotettavalta menetelmältä rakon limakalvon kartoituksessa varsinkin multifokaalisessa rakkokarsinoomassa. Optinen uretrotomia. Virtsaputken ahtauma voidaan hoitaa endoskooppisesti ohuella terävällä edestakaisin liikkuvalla veitsellä. Kädensijan avulla veistä voidaan liikuttaa edestakaisin tähystimen pitkittäissuunnassa sen varren sisään ja ulos. Halkaisu tehdään dorsaalisesti kello 12:n kohdalta, jossa verenvuodon riski on pienin. Usein joudutaan toistuviin toimenpiteisiin ahtaumien suuren uusiutumistaipumuksen vuoksi. Eturauhasen höyläys eli sähköresektio (TURP) ja virtsarakon kaulan halkaisu (TUIP). Eturauhasen sähköresektiossa hyperplastinen kudos poistetaan näköohjauksessa virtsaputken läpi viedyn resektoskoopin avulla. Tämän urologin tärkeimmän operatiivisen työkalun rakenne ja toiminta on esitetty kaavamaisesti kuvassa 2. Suositeltavin anestesiamuoto eturauhasen sähköresektiossa on spinaali- tai epiduraalipuudutus. Jos niille on vasta-aiheita, voidaan käyttää yleisanestesiaa. Eturauhasen sähköresektio tulee kyseeseen oireisen prostatahyperplasian hoitona. Vaikka eturauhasen liikakasvuun on viime aikoina kehitetty kilpailevia hoitoja, sähköresektio on edelleen perusmenetelmä, johon muiden hoitomuotojen tuloksia verrataan. Kuva 2. Resektoskoopin rakenne. Optiikan ja silmukanmuotoisen elektrodin välillä oleva jousi mahdollistaa silmukan edestakaisen, kudosta leikkaavan liikkeen näköohjauksessa. 1351
A B Kuva 3. Eturauhasen transuretraalinen sähköresektio. Toimenpiteen alkuvaihe (A) ja loppuvaihe (B). Sähköresektiossa rakeinen prostata-adenooma poistetaan 26 28 Ch:n resektoskoopin avulla kudosviipaleina eturauhasen selvästi erottuvaa kirurgista kapselia myöten rakon kaulasta siemenkukkulaan saakka (kuva 3). Viipaleet,»lastut», leikataan silmukan muotoisella, volframista valmistetulla elektrodilla, johon on kytketty suurtaajuinen sähkövirta. Verenvuotokohdat koaguloidaan sitä mukaa kuin niitä ilmaantuu. Helpointa se on lähellä eturauhasen kapselia. Verenvuodon takia 2 10 % TURP-potilaista tarvitsee peri- tai postoperatiivisen verensiirron eturauhasen koon ja verekkyyden mukaan (Kirby ja Christmas 1997). Joskus paljon huuhtelunestettä (yleensä 1.5-prosenttista glysiiniliuosta) pääsee toimenpiteen aikana auenneiden laskimoiden kautta suoraan verenkiertoon tai eturauhasen kapseliin syntyneiden vaurioiden kautta perivesikaali- tai retroperitoneaalitilaan. Seuraksena on ns. TUR-syndrooma, joka johtuu hypervolemiasta, hyponatremiasta ja asidoosista (Osborn ym. 1980). Se kuvattiin ensi kerran 1940-luvun lopulla (Creevy ja Webb 1947). TUR-syndrooma voidaan ehkäistä käyttämällä Iglesiaksen vuonna 1975 esittelemää jatkuvavirtauksista resektoskooppia. Siinä huuhteluneste pääsee koko ajan poistumaan rakosta eikä intravesikaalinen paine nouse liian korkeaksi. Samaan päästään myös häpyluun yläpuolisella kystostomialla. TUR-syndrooman esiintyvyys on alle 0.5 %, kun toimenpiteen suorittaja on kokenut. Riski kasvaa toimenpiteen pitkittyessä. Siksi sähköresektio ei saa kestää yli 90 minuuttia. Jos syntyy kapselin repeämä tai laskimosinus aukeaa toimenpiteen aikana, leikkaus on syytä keskeyttää. Jos hoitoa vaativa subvesikaalinen virtsatietukos on pienen fibroottisen eturauhasen aiheuttama, voidaan prostatan sähköresektion asemesta tyytyä pelkkään rakon kaulan halkaisuun (transurethral incision of the prostate, TUIP). Piikkikärkisellä elektrodilla tehtävä halkaisu ulotetaan dorsaalisuunnassa klo 5:n tai klo 7:n tai molempien kohdalla virtsanjohtimen aukon distaalipuolelta eturauhasen siemenkukkulaan saakka. Halkaisu tehdään perivesikaaliseen rasvaan saakka. Toimenpide on lyhytkestoinen, ja runsas verenvuoto on sen yhteydessä harvinaista. Viime vuosikymmenen aikana kehitettiin innokkaasti säästävämpiä hoitomuotoja, ja tämän seurauksena eturauhasen sähköresektioiden osuus pieneni Yhdysvalloissa 43 % vuodesta 1987 vuoteen 1994 (Kirby 1994). Sama suuntaus on ollut Suomessakin havaittavissa kuluvana vuosikymmenenä. Taulukossa 2 on esitetty TURP:in ja TUIP:in tuloksia avoprostatektomiaan verrattuna eturauhasen liikakasvun hoidossa (Kirby ja Christmas 1997). Edellä mainittujen toimenpiteiden jälkikomplikaatioiden vertailu on esitetty taulukossa 3. Eturauhasen sähköresektion komplikaatioiden välttämiseksi prostatahyperplasian hoitoon on kehitetty muita endoskooppisia, ns. mini- 1352 O. Lindell
Taulukko 2. Eturauhasen liikakasvun kirurgisen hoidon tulokset Roehrbornin ja McConnelin (1991) mukaan. TUIP TURP Avoprostatektomia Oireiden paraneminen, % 80 88 98 Oirepisteiden lasku, % 73 85 79 Virtsanvirtaaman keskimää- 8 15 8 18 8 23 räinen paraneminen, ml/s Uuden toimenpiteen toden- 8.1 3.4 0.4 näköisyys 5 vuoden aikana, % TUIP = virtsarakon kaulan halkaisu, TURP = eturauhasen sähköresektio Taulukko 3. Eturauhasleikkausten komplikaatiot Roehrbornin ja McConnelin (1991) mukaan. TUIP TURP Avoprostatektomia % Komplikaatiot yhteensä 14 16.1 21.7 Virtsainkontinenssi 0.1 0.8 0.4 Erektioimpotenssi 12.6 15.7 19.0 Retrogradinen ejakulaatio 39 68 72 Leikkausta vaativa komplikaatio 2.9 3.3 4.2 Kuoleman todennäköisyys 90 päivän kuluessa leikkauksesta <1 1.5 2 TUIP = virtsarakon kaulan halkaisu, TURP = eturauhasen sähköresektio invasiivisia hoitoja. Käyttöön ovat tulleet eturauhasen kudoksensisäinen laserhoito (interstitial laser coagulation of the prostate, ILCP), visuaalinen tai endoskooppinen laserprostatektomia (visual/endoscopic laser ablation of the prostate, VLAP/ELAP), kontaktilaserhoito (contact laser vaporization, CLV) ja eturauhasen neula-ablatio (transurethral needle ablation, TUNA). Kudoksensisäisessä laserhoidossa energia ohjataan kohteeseen eturauhaseen viedyn valokuidun avulla (Muschter ja Hofstetter 1995). Visuaalisessa laserprostatektomiassa energia kohdistetaan näköohjauksessa sivulle heijastavan peilin välityksellä eturauhasadenoomaan (Anson ym. 1995, Kabalin 1995) (kuva 4). Kontaktilaserhoidossa hyperplastista eturauhaskudosta höyrystetään safiirikärjellä (Watson 1995). Neula-ablaatiossa työnnetään instrumentissa olevat kaksi neulaa useaan kohtaan prostatassa ja niihin ohjataan sähkövirta (Schulman ja Zlotta 1994). Eturauhaskudos tuhoutuu neulojen ympärille kehittyvässä 100 C:n lämpötilassa. Haluttu vaikutus saadaan aikaan melko vähäisellä 30 40 W:n teholla. Se on kymmenesosa sähköresektiossa käytettävästä tehosta. Toimenpiteet suoritetaan kystoskoopin tai siihen verrattavan laitteen avulla. Lasertoimenpiteessä voidaan käyttää neodyymi-yag- tai holmiumlaseria. Eturauhasen mini-invasiivisten käsittelyjen seurauksena hyperplasia korvautuu arpikudoksella, jolloin virtsaputken pars prostatica laajenee. Yleensä se riittää tekemään runsasoireisen potilaan oireettomaksi. Toimenpide voidaan suorittaa suuren leikkausriskin potilaille ja antikoagulanttihoitoa saaville. Eturauhasen sähköresektioon verrattuna haittana on, ettei kudosta saada histologista tutkimusta varten. Menetelmät eivät ole lopputulokseltaan TURP:n veroi- Kuva 4. Visuaalinen/endoskooppinen laserprostatektomia (VLAP/ELAP). Prostata-adenooma hoidetaan suoraan sivulle suuntautuvan lasersäteen avulla. 1353
sia. Ne soveltuvat parhaiten runsasoireisille potilaille, joilla prostata-adenooma ei ole kovin suuri. Niitä käytettäessä on lisäksi otettava huomioon toimenpiteen aiheuttama kudosturvotus, jonka johdosta potilas voi joutua pitämään häpyluun yläpuolista kystostoomaa 4 8 viikkoa toimenpiteen jälkeen (Janitzky 1996). Suprapubisen kystostomian välttämiseksi potilaalle voidaan toimenpiteen lopussa asentaa itsellään liukeneva stentti virtsaputkeen eturauhasen kohdalle (Talja ym. 1995, Petas ym. 1997). Hoidon lopullinen tulos on arvioitavissa vasta 3 6 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Virtsarakon tuumorin sähkökoagulaatio, laserhoito ja höyläys. Valtaosa virtsarakon tuumoreista voidaan hoitaa endoskooppisesti rakko säästäen. Pienet pinnalliset tuumorit hoidetaan sähkökoagulaatiolla kystoskoopin työskentelykanavan läpi rakkoon viedyn nuppimaisen elektrodin avulla. Tuumori voidaan tuhota myös laserilla (neodyymi-yag, holmium). Kookkaat papillaariset rakkotuumorit (pta pt1) sähköresekoidaan (transurethral resection of the bladder, TURB). Toimenpiteessä käytetään edellä kuvattua resektoskooppia. Aluksi virtsarakkoon jäävät kasvainlastut poistetaan toimenpiteen lopussa huuhtelemalla resektoskoopin rungon läpi. Fluoresenssitekniikkaa käyttämällä saadaan paljaalle silmälle näkymättömät tuumorialeet esille ja hoidetuksi. Transuretraalinen ureterorenoskopia Jäykkä ureterorenoskooppi vastaa rakenteeltaan jäykkää kystoskooppia. Käytettävissä on instrumentteja, joiden koko on 6 14 Ch. Uusimmissa laitteissa kuva kohteesta välittyy suoraan televisiomonitoriin. Kohteen sijainnin mukaan voidaan käyttää eripituisia tähystinlaitteita. Niissä on huuhtelunesteen sisäänmenokanavan lisäksi yleensä yksi toimenpidekanava. Uusimmissa laitteissa on oma kanavansa huuhtelunesteen poistolle, niin että saadaan aikaan jatkuva virtaus. Taipuisien ureteroskooppien koko on 6 12 Ch. Viime vuosina huomattavasti kehittyneen lasikuitutekniikan ansiosta kuvan laatu on näilläkin instrumenteilla erinomainen. Laitetta ohjataan aktiivisesti ureteroskoopin varressa olevan vivun avulla tai se ohjautuu passiivisesti tähystimen seuratessa virtsanjohtimen kulkusuuntaa. Taipuisien tähystimien työskentelykanavan ohuuden vuoksi toimenpide on pääosin diagnostinen. Koepaloja kyllä voidaan ottaa ja ohuen laserkuidun avulla myös murskata kiviä ja koaguloida tuumoreita. Ureteroskopian tekemiseksi tarvitaan yleisanestesia tai vähintään korkea spinaalipuudutus. Aiheet, jälkihoito ja komplikaatiot. Diagnostinen ureteroskopia on aiheellinen tilanteissa, joissa virtsanjohtimen tai munuaisaltaan alueella on todettu jokin muutos, jonka luonne jää kuvantamistutkimuksissa epäselväksi. Yleensä tutkimuksen syynä on virtsanjohtimesta tuleva verenvuoto tai epäily virtsanjohtimen tai munuaisaltaan kasvaimesta. Hoidollista ureteroskopiaa käytetään yleisimmin virtsanjohdinkivien hoidossa. Ureterkivistä 60 % poistuu itsestään mutta loput vaativat hoitoa. Ensisijainen hoitomenetelmä on kehonulkoinen kivenmurskaus (ESWL). Distaalisten virtsanjohdinkivien hoidossa päästään kuitenkin vähintään yhtä hyviin tuloksiin ureteroskooppisella kivenpoistolla. Periaatteessa kaikki virtsanjohtimen kivet ovat poistettavissa ureteroskooppisesti. Käytäntö on kuitenkin osoittanut, että tulokset huononevat nopeasti sitä mukaa, mitä korkeammalla virtsanjohtimessa kivet sijaitsevat. Sopivan kokoiset kivet voidaan poistaa sellaisenaan ureteroskoopin läpi viedyn pihdin tai ns. Dormian korin avulla. Instrumenttiin saadut kivet vedetään ulos näköohjauksessa. Suuret virtsanjohdinkivet täytyy murskata ennen kuin ne saadaan poistetuksi. Murskaukseen voidaan käyttää paineilmaa (Lithoclast), ultraääntä, laseria tai sähköhydraulista energiaa. Energia ohjataan kohteeseen ureteroskoopin läpi viedyn sondin avulla. Virtsanjohtimen ahtaumien hoitoon voidaan käyttää ureterotomia, joka on edellä kuvatun optisen uretrotomin kaltainen laite. Sen lisäksi, että ylempien virtsateiden kasvaimista voidaan ottaa koepaloja, on tietyissä ti- 1354 O. Lindell
lanteissa mahdollista hoitaa tuumorit myös ureteroskoopin avulla. Tämä tulee kyseeseen potilailla, joilla on vain yksi munuainen tai joilla esiintyy munuaisten vajaatoimintaa, jolloin kaikki jäljellä oleva tomiva munuaiskudos pyritään säilyttämään. Vain pinnalliset tuumorit pystytään hoitamaan tehokkaasti. Hoito voidaan toteuttaa laserkoagulaatiolla, sähköresektiolla ja sähkökoagulaatiolla. Ureteroskopian varhaiskomplikaatioita ovat virtsanjohtimen seinämävaurio, puhkeama, verenvuoto, virtsatieinfektio ja joskus harvoin virtsanjohtimen repeytyminen. Viimeksi mainittua lukuun ottamatta komplikaatiot ovat yleensä hoidettavissa virtsanjohtimen kaksoissaparokatetrilla ja antibiootein. Varhaiskomplikaatioita kehittyy noin 9 %:lle hoidetuista (Huffman 1992). Tärkein myöhäiskomplikaatio on virtsanjohtimen ahtauma. Sellainen kehittyy noin 1 %:lle potilaista. Perkutaaninen nefroskopia Perkutaaninen nefroskopia otettiin käyttöön 1980-luvun alussa. Saman tien menetelmän sovellus perkutaaninen nefrolitotomia (PNL) syrjäytti avoleikkaukset munuaisallaskivien hoidossa. Toimenpidettä varten potilas täytyy nukuttaa. Munuaisallas punktoidaan ihon kautta ohuella neulalla kaiku- tai läpivalaisuohjauksessa yleensä taka-alapikarin kautta. Syntynyt kanava laajennetaan nefroskoopin hylsyn mentäväksi eli kokoon 20 30 Ch. Sen jälkeen voidaan varsinainen nefroskooppi asettaa paikalleen. Instrumentti muistuttaa kystoskooppia huuhteluneste- ja työskentelykanavineen. Jäykän nefroskoopin ohella käytettävissä on myös taipuisa. Perkutaanista nefrolitotomiaa käytetään nykyään suurikokoisten, yli 2.5 cm:n läpimittaisten kivien, munuaispikarien kivien ja kovien, kehonulkoisella murskauksella rikkoutumattomien kivien hoidossa. Viimeksi mainittuun ryhmään kuuluvat kystiini- ja kalsiumoksalaattimonohydraattikivet. Perkutaanista tietä voidaan poistaa myös aivan virtsanjohtimen yläosassa sijaitsevat kivet. Kivenmurskaukseen käytetään yleensä ultraäänierergiaa, mutta muutkin ureterorenoskopian yhteydessä mainitut energiamuodot ovat käyttökelpoisia. Ultraäänimurskaimen etuna on, että siihen liitetyn imun avulla voidaan samanaikaisesti poistaa syntyvät pienet kivenmurut. Muuten rikkoutuneen kiven palat poistetaan pihdillä nefroskoopin rungon läpi. Endopyelotomia. Ahtautunut pyeloureteraalinen junktio voidaan hoitaa endoskooppisesti nefroskoopin avulla. Junktio halkaistaan koko seinämän paksuudelta posterolateraalisuuntaan. Näin vältytään vaurioittamasta munuaisen alapooliin tulevia verisuonia (Wickham ja Kellett 1983). Nykykäytäntönä on selvittää mahdollisten munuaisen alapoolin verisuonien sijainti ennen toimenpidettä spiraalitietokonetomografialla tai virtsanjohtimen sisäisellä kaikututkimuksella (Eden 1997). Toimenpiteen jälkeen virtsanjohtimeen jätetään 4 6 viikon ajaksi kaksoissaparokatetri, jonka toinen pää sijaitsee munuaisaltaassa ja toinen virtsarakossa. Eri tutkimusten perusteella hyvä tulos saavutetaan tällä menetelmällä 64 89 %:lla potilaista. Endopyelotomia sopii yhtä hyvin primaaritoimenpiteeksi kuin uusiutuneenkin ahtauman hoitoon (Motola ym. 1993). Sillä on lähinnä anatomisista tekijöistä riippuvat vasta-aiheensa. Komplikaatioita toimenpiteen yhteydessä esiintyy 11 %:lla potilaista (Cassis ym. 1991). Munuaisallastuumorin antegradinen perkutaaninen hoito tulee kyseeseen hyvin harvoin, samanlaisissa poikkeustapauksissa kuin kasvainten ureteroskooppinen hoito. Perkutaanisesti poistettaviksi soveltuvat vain pitkälle erilaistuneet ja pinnalliset munuaisaltaan kasvaimet. Toimenpiteen riskinä on tuumorin kylvö punktiokanavaan ja sitä kautta retroperitoneumiin. Jälkihoito ja komplikaatiot. Perkutaanisten toimenpiteiden jälkeen jätetään munuaisaltaaseen punktiokanavan kautta kulkeva paksuhko nefrostomialetku. Se tamponoi kanavan alueelta tulevan verenvuodon. Letkua pidetään paikallaan muutaman päivän ajan siihen saakka, kunnes virtsa virtaa esteettä virtsanjohtimen kautta rakkoon. Perkutaanisen nefroskopian komplikaatioita ovat verenvuoto, munuaisaltaan puhkeama, mu- 1355
nuaisen lähielinten kuten paksusuolen, pernan, maksan ja pleuran vammat, urosepsis ja huuhtelunesteen liiallinen imeytyminen verenkiertoon. TUR-oireyhtymää vastaavan tilan välttämiseksi huuhtelussa käytetään keittosuolaliuosta. Endopyelotomia Acucise-katetrilla Yhdysvaltalainen Clayman työtovereineen kehitti Acucise-katetrin yrittäessään tehdä endopyelotomiasta mahdollisimman helpon ja yksinkertaisen toimenpiteen. Se koostuu varsinaisesta katetrista ja sen distaalipäässä sijaitsevasta pitkulaisesta, katetrin läpi täytettävästä pallosta ja sen ulkopuolella sijaitsevasta, katetrin pitkittäissuunnassa kulkevasta ohuesta metallilangasta, johon voidaan kytkeä sähkövirta (kuva 5). Katetrin koko on 5 Ch ja säiliön 10 Ch. Tekniikka. Virtsanjohtimen ahtauman kohdalle sijoitettu pallo täytetään varjoaineella. Tällöin läpivalaisussa todetaan ahtaan kohdan aiheuttavan pallon keskiosaan kaventuman,»vyötärön». Tässä vaiheessa metallilankaan kytketään 75 W:n leikkaava virta viiden sekunnin ajaksi. Seurauksena on ahtauman halkeaminen pitkittäissuunnassa ja sen laajeneminen. Vyötärökohdan häviäminen pallosta ja munuaisaltaaseen ruiskutetun varjoaineen ulosvirtaus ovat merkkejä toimenpiteen onnistumisesta. Lopuksi Acucise-katetri poistetaan, ohjainvaijeria pitkin viedään paikalleen kaksoissaparokatetri, ja se jätetään paikalleen 4 6 viikoksi. Tulokset. Puolentoista vuoden seurannan perusteella hyvä tulos saavutetaan 73 81 %:ssa (Cohen ym. 1996, ja Nadler ym. 1996). Tulokset ovat siis samanveroiset kuin puhtaasti endoskooppisessa antegradisessa endopyelotomiassa. Laparoskopia urologiassa Laparoskooppinen tekniikka on alun perin gynekologien kehittämä. Laajempi mielenkiinto sitä kohtaan syntyi, kun uutta tekniikkaa hyväksi käyttäen pystyttiin 1980-luvulla tekemään appendisektomia ja kolekystektomia. Kuva 5. Acucise-katetri palloineen ja leikkaavine metallilankoineen ahtauman halkaisun jälkeen. Jo ennen laparoskooppisen tekniikan kehittymistä 80 % urologisista toimenpiteistä tehtiin endoskopian avulla. Loppuosa on avoleikkauksia, joista suurinta osaa on ainakin yritetty tehdä videoavusteisina laparoskooppisesti. Laparoskopia ei sisälly urologien peruskoulutukseen maassamme. Alan osaaminen on hankittava henkilökohtaisen mieltymyksen ja käytössä olevien resurssien perusteella. Toimenpiteisiin kohdistunut innostus tasaantui kuluvan vuosikymmenen aikana. Taulukossa 4 on esitetty nykyeurooppalainen käsitys urologisten laparoskooppisten toimenpiteiden aiheista (Leissner ym. 1996). Aiheet on ryhmitelty enemmän toimenpiteiden määrän kuin laadun perusteella lapsiurologia mukaan luettuna. Mukana on toimenpiteitä, jotka Suomessa yhdistetään muihin 1356 O. Lindell
Taulukko 4. Laparoskooppisten toimenpiteiden aiheet urologiassa. Tavalliset ja yleisesti hyväksytyt Lantion ja vatsaontelon diagnostinen tutkiminen Kiveskohjun korjaus Palpaatiossa tuntumattoman kiveksen paikantaminen ja hoito Sekasukupuolisuuden selvitys Usein tehtävät operatiiviset toimenpiteet Lantion alueen ja vatsaontelon takaisten imusolmukkeiden poisto Nefrektomia ja nefroureterektomia Munuaisbiopsia Munuaiskystien marsupialisaatio Rakon kaulan ripustus Lymfoseelen kanavointi erikoisaloihin kuin urologiaan. Kaikki taulukossa luetellut operaatiot voidaan suorittaa myös tavanmukaisina avoleikkauksina. Lisäksi on koko joukko suuria toimenpiteitä, kuten radikaali kystektomia ja prostatektomia rekonstruktioineen, joiden soveltuvuutta laparoskopian avulla tehtäväksi tutkitaan. Laparoskooppisten leikkausten yleiset vastaaiheet koskevat myös urologisia toimenpiteitä. Parantavaksi tarkoitettua toimenpidettä ei pidä suorittaa laparoskooppisesti, jos siinä ei pystytä noudattamaan nykyonkologian perusperiaatteita. Viimeksi mainitut toimenpiteet ovat ja pysyvät kokeiluasteella siihen saakka, kunnes niiden pitkäaikaistulokset ovat käytettävissä. Englantilaisen Coptcoatin (1995) mukaan alun perin arveltiin, että 70 % urologisista avoleikkauksista muuttuu laparoskooppisiksi. Kuitenkin on päästy vain 17 %:iin, mutta tämä määrä kattaa kuitenkin 30 % urologien leikkauksiin käyttämästä ajasta. Kirjallisuutta Anson K, Nawrocki J, Buckley J, ym. A multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995; 46: 305 10. Cassis A N, Brannen G E, Bush W H, Correa R J, Chambers M. Endopyelotomy: review of results and complications. J Urol 1991; 146: 1492 5. Cohen T, Gross M, Preminger G. Long-term follow-up of Acucise incision of ureteropelvic junction obstruction and ureteral stricture. Urology 1996; 47: 317 23. Coptcoat M J. The future of laparoscopy in urology. Ann Urol (Paris) 1995; 29: 117 21. Creevy C D, Webb E A. A fatal haemolytic reaction following transurethral resection of the prostate gland. Surgery 1947; 21: 56 66 Eden C G. Treatment options for pelvi-ureteric junction obstruction: implications for practice and training. Br J Urol 1997; 80: 365 72. Huffman J L. Ureteroscopy. Kirjassa: Walsh P C, Retik A B, Stamey T A, Darracott Vaughan Jr E, toim. Campbell s urology. Philadelphia: W B Saunders Company 1992, s. 2195 230. Janitzky V. Transurethrale Eingriffe an der Prostata einschließlich moderner Techniken. Urologe [B] 1996; 36 (Suppl). 33 5. Kabalin J N.Three year experience with neodymium:yag laser coagulation prostatectomy in 225 patients. J Urol 1995; 153: 229. Kirby R S. Are the days of transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia numbered? BMJ 1994; 309: 716 8. Kirby R S, Christmas T J, toim. Benigne Prostatahyperplasie. Lontoo: Times Mirror International Publishers Limited, 1997, s. 43 58. Krigmair M, Baumgartner R, Knüchel R, ym. Fluorescence photodetection of neoplastic urothelial lesions following intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid. Urology 1994; 44: 836 41. Krigmair M, Baumgartner R, Knüchel R, Stepp H, Hofstädter F, Hofstetter A. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence. J Urol 1996; 155: 105 10. Krigmair M, Stepp H, Steinbach P, ym. Fluorescence cystoscopy following intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid: a new procedure with high sensitivity for detection of hardly visible urothelial neoplasias. Urol Int 1995; 55: 190 6. Leissner J, Bürger, R A, Hohenfellner R. Laparoscopic surgery in urology: is it safe, efficient and successful treatment option? Eur Urol Update Series 1996; 5: 124 31. Motola J A, Fried R, Badlani G H, Smith A D. Failed endopyelotomy: implications for future surgery on the ureteropelvic junction. J Urol 1993; 150: 821 3. Muschter R, Hofstetter A. Technique and results of interstitial laser coagulation. World J Urol 1995; 13: 109 14. Nadler R, ym. Acucise endopyelotomy: assessment of long-term durability. J Urol 1996; 156: 1094 7. Osborn D E, Rao P N, Greene M J, Barnard R J. Fluid absorption during transurethral resection. BMJ 1980; 281: 1549 50. Petas A, Talja M, Tammela T, ym. A randomized study to compare biodegradable self-reinforced polyglycolic acid spiral stent to suprapubic and indwelling catheters after visual laser ablation of the prostate. J Urol 1997; 157: 173 6. Schulman C C, Zlotta A R. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA): Pathological, radiological, and clinical study of a new office procedure for treatment of benign prostatic hyperplasia using lowlevel radiofrequency energy. Semin Urol 1994; 12: 205 10. Talja M, Tammela T, Petas A, ym. Biodegradable self-reinforced polyglycolic acid spiral stent in prevention of postoperative urinary retention after visual laser ablation of the prostate laser prostatectomy. J Urol 1995; 154: 2089 92. Walz P H. Diagnostik. Kirjassa: Alken P, Walz P H, toim. Urologie. Weinheim: VCH Verlagsgesellschaft mbh, 1992, s. 110. Watson G. Contact laser prostatectomy. World J Urol 1995; 13: 115 8. Wickham J E A, Kellett M J. Percutaneous pyelolysis. Eur Urol 1983; 9: 122 4. Winter H J. Endoskopische Instrumente. Urologe B 1996; 36 Suppl: 20 4. OSSI LINDELL, LKT, dosentti ossi.lindell@huch.fi HYKS:n kirurgian klinikka PL 262 00029 HYKS 1357