Potilaan kivun arviointi ja mittaaminen - miksi tärkeää? Tuija Leinonen Kliinisesti erikoistunut hoitaja/aps-hoitaja KYS; 4336 Heräämö p. 044-7175861 tuija.leinonen@kuh.fi
Potilas itse on aina kipunsa paras asiantuntija Kipu on juuri sellaista, kuin potilas sanoo sen olevan ja se ilmenee silloin, kun potilas sanoo sitä olevan Potilaan itsensä sanoma arvio kivusta on luotettavin indikaattori sen olemassa olosta ja sen voimakkuudesta 2004 IASP teema: Kivun lievittämisen tulee olla ihmisoikeus Maaliskuu 2017 2
Miksi kipua mitattava? Tarkka kivun arviointi on välttämätön tehokkaalle kivunhoidolle Kivun mittaaminen on riittävän ja asianmukaisen kivunhoidon kulmakivi leikkauksen jälkeisessä kivun hoidossa! Pyritään tunnistamaan riskipotilaat ja ehkäisemään kivun kroonistumista Jopa puolet leikatuista potilaista sanoo olevan ajoittain kovaa postoperatiivista kipua (IASP 2017) Maaliskuu 2017 3
Miksi tärkeää? Kun kipua järjestelmällisesti arvioidaan, vähentää se kipua ja jopa opioidien kulutusta Säännöllinen arviointi ohjaa toteuttamaan lääkehoitoa ja valitsemaan hoitotyön auttamismenetelmiä Kivun arviointi auttaa huomaamaan onko kivunhoito kokonaisuudessa tarkoituksenmukaista Tarvitseeko muuttaa lääkitystä Tarvitaanko kipuspesialistin konsultaatiota Maaliskuu 2017 4
Miksi tärkeää? Jos kipua ei mitata, se jää hoitamatta Akuutti vaihe: HENGITYS: stimuloi hengitystä voimakkaasti > hengitysfr atelektaasit, keuhkokuume VERENKIERTO: syke ääreisverenkierron vastus RR työ + hapenkulutus > iskemia verisuonet supistuvat perifeerinen lämpö trombiriski HORMONAALINEN STRESSIVASTE: virtsaneritys B-Gluk RUOANSULATUSKANAVA: mahalaukun tyhjeneminen mahanesteiden ph suolen toiminta pahoinvointi LIHAKSET: aktiviteetti lihasspasmi > kipu HENKISET VAIKUTUKSET: levottomuus pelko ahdistus vaikea kipu ja/tai aikaisemmat kokemukset vaikuttavat Maaliskuu 2017 5
Miksi tärkeää? Jos kipua ei mitata, se jää hoitamatta pitkälle tulevaisuuteen: Liian voimakkaana kipu aiheuttaa henkistä kärsimystä turhaa pelkoa ja ahdistusta, masennusta jopa pitkäkestoisia emotionaalisia muutoksia Toipuminen hidastuu, sairaalassa olo aika pitenee, kipu pitkittyy, pahimmillaan kipu pitkittyy, muuttuu krooniseksi Voi johtaa Turhautuneisuuteen, sekä potilaan että hoitajan Tyytymättömyyttä hoitoon Maaliskuu 2017 6
Mittareita. Maaliskuu 2017 7
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Kummallisen takkuista tuntuu kivun arviointi edelleen olevan jostain syystä. Kuitenkin hyvä kivunhoito edellyttää arviointia ja ennen kaikkea tunnistamista. Meillä kampanjoidaan asian tiimoilta taas kerran. Onko hyviä ideoita kivun arvioinnin kampanjatoimiksi?? Kampanjointia/ kivun arvioinnin esillä pitämistä tarvitaan jatkuvasti. Edelleenkin olen törmännyt tilanteisiin joissa potilaan ilmoittamaa kivun määrää ei uskota, vaan haetaan muita selityksiä kivun ilmaisemiselle. Myös tehokkuus = mahdollisimman lyhyt sairaalassa olo on noussut määrääväksi tekijäksi potilaan hoidossa. Siinä yhteydessä hyvä kivunhoito jää kakkoseksi. Tilanne pitäisi olla päinvastoin, mitä paremmin kipu on hoidettu sitä nopeammin potilas voisi kotiutua. Maaliskuu 2017 8
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Suurimpana ongelmana on, että kipua ei arvioida riittävän usein, eikä kipumittareita käytetä/ tai jos arvioidaan ja käytetään niin kirjaamista ei tehdä systemaattisesti. Vaatii siis tämä asia vielä koulutusta niin kivun hoidosta, arvioinnista, mittareita ja kirjaamisesta sekä sitä aikaa, koska muutos ei tapahdu hetkessä. Maaliskuu 2017 9
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Mittareita toistuvasti esitellään kaikissa koulutuksissa mutta käytön laajuus on arvoitus. Kirjausten perusteella käyttö on olematonta. Potilastietojärjestelmässä on kuitenkin paikka, mihin arvon voi kirjata. Tavanomaisin fraasi, minkä kirjauksista löytää on kivut hallinnassa. Edelleen varsinkin isompien toimenpiteiden ja komplisoituneiden tilanteiden jälkeen potilaan postoperatiivinen kipu on alihoidettu. Maaliskuu 2017 10
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 Kun arvioin potilaan kipua, kysyn.. (aina vastaukset) 42 % Lepokipu / 31,7 % Liikekipu 72 % missä tuntuu Arvioin potilaan kipua (aina vastaukset) 55,9 % joka työvuorossa usein 39 % 79,7 % ennen lääkitsemistä 48,2 % lääkitsemisen jälkeen Kirjaan 100 % lääke 68,4 % lääkityksen syy 28,8 % lääkityksen vaikutus 55,2 % haittavaikutukset 51,7 % lääkkeettömät keinot Maaliskuu 2017 11
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 11,7 % piti kivunarviointia vaikeana 21,7 % piti helppona Tärkeänä kivun arviointia piti 86,7% Vaikeus tulkita potilasta Vaikeus tulkita Savolaista Vaikeus tulkita mittareita KYSissä kipumittaria vastasi käyttävänsä 70,2%, joskus 24,6 % Uskotaanko potilasta? Kannattaako kipua aina korostaa? Maaliskuu 2017 12
Kivun arviointi ja mittaaminen - Vaikeaa? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 Kivun mittaaminen, ja arviointi on helppoa, kun on osastolla rauhallista - silloin tulee paremmin kysyttyä myös kipulääkkeen vaikutusta, auttoiko se. Kiireessä tuo kipulääkkeen vaikutuksen arviointi jää vähemmälle. Kuuluu aina jokaisen potilaan hoitoon. Kivun arviointi ei ole vaikeaa ja tulee olla jo selkärangassa. 80% vastanneista; kuuluu jokaisen potilaan hoitoon kuten RR, pulssi, lämpö, hengitystiheys Maaliskuu 2017 13
Tutkittua Hollannissa 12% potilaista mitattiin kipu 1 x/työvuoro 3 postoperatiivista päivää 53% mitattiin kipu vähintään 1 x/vrk, 3 postoperatiivista päivää Huonoimmin korkean tason sairaaloissa! Johtopäätös: Kivun mittauksen toteutus on edelleen puutteellista Selitys ettei ymmärretä kivun mittauksen tärkeyttä potilaan hoitoon Kipu täytyy mitata säännöllisesti standardoituja mittareita käyttäen Kivun mittaaminen ja kirjaaminen parantavat yksilöllistä hoitoa ja hoidon laatua Maaliskuu 2017 14
Tutkittua Jordaniassa Koulutusohjelma kivunhoidosta hoitajille Ennen koulutusta 67,5% ei kirjausta kivun arvioinnista 0% käytti kipumittareita Kivunhoidon jälkeinen arviointi puuttui 91,7% kirjauksista Koulutuksen jälkeen Yleisesti kirjaaminen parantui 10% ei kirjausta kivun arvioinnista, 85% käytti kipumittaria Kivunhoidon jälkeinen arviointi puuttui 34,2% kirjauksista Maaliskuu 2017 15
Tutkittua Jordaniassa 2 Tutkittiin kivun kirjaamista 72 h leikkauksen jälkeen Kivun sijainti kirjatuin 61%. Vain 4,3% käytti kipumittaria! 53% puuttui kipulääkkeiden kirjaus Potilaan oma arvio kivusta oli kirjattu 92,3% Kokonaisuutena 80% kirjauksista oli riittämättömiä Maaliskuu 2017 16
Tutkittua Iso-Britanniassa Kipumittari ei ollut tuttu hoitajille, 85 % ei käyttänyt/kirjannut kipua Otettiin käyttöön vitaali elintoimintojen taulukko Kivunmittaus alkoi toteutumaan säännöllisemmin, jopa 96 % oli joku arvo kirjattu, 83 % 3 arvoa päivässä Kaikkien vitaali elintoimintojen 70 % yhtäaikainen mittaus, kipu mukaan lukien Maaliskuu 2017 17
Tutkittua Turkissa Otettiin käyttöön SPAP akuutin kivun hoitoprotokolla leikkauksen jälkeen Paransi kivunhoitoa Tietoisuus kivusta lisääntyi Kivun arviointi parani NRS laski, kun standardoitu mittaus Lääkkeiden tarve väheni Potilaita rohkaistiin kertomaan kivusta kipu pitäisi olla viides vitaali elintoiminta sairaaloihin luotava omat hoitoprotokollat Maaliskuu 2017 18
Kivun arviointi ja mittaaminen - tiedon puutetta ja asenteita? Tutkittua USA: Hoitajista 57% uskoi potilaan sanomaa kivunarviota Kipua arvioidaan puutteellisesti ja epäjohdonmukaisesti Tutkittua Israelissa: Hoitajat aliarvioivat kipua Tarvitaan asenne ja tieto-taito muutosta, että käytäntö muuttuu. Pelkkä informaation jakaminen ei riitä! Maaliskuu 2017 19
Kivun arviointi ja mittaaminen - tiedon puutetta ja asenteita? Tutkittua Saudi-Arabia Hoitajat arvioivat kipua käytökseen perustuen, enemmän kuin potilaan kertomaa uskoen Tutkittua Italiassa Tiedon puutetta kivun arvioinnissa ja hoitamisessa > suurin este hyvälle kivunhoidolle Koulutusta lisättävä ja kertausta Maaliskuu 2017 20
Kivun arviointi ja mittaaminen - potilastutkimus Potilaat pitivät NRS vaikeana Kaipasivat leikkauspistettä siedettävälle 10 on paras numero koulussa Potilaan entinen kipu, kovakin ollut siedettävää Hakivat vahvistusta hoitajalta Ei haluta olla vaivaksi Hoitajat ei uskoneet kivun olevan kovaa Hoitajien suoraviivainen tulkinta numerosta tarvitseeko lääkettä Olisi opittava ottamaan enemmän potilas kokonaisuutena Maaliskuu 2017 21
Suosituksia avuksi Guidelines on the Management of Postoperative Pain.The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: 131-157. Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö. http://www.hotus.fi/system/files/kivunhoito_suositus.pdf Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivun hoidon kirjaamisesta. (SAY:n kivun hoidon jaoksen työryhmä) Kipu Käypä hoito-suositus. Maaliskuu 2017 22
Kivun arviointi (assessment) Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö - suositus 1. Kirurgisen potilaan ohjaus osana kivun hoitotyötä 2. Potilaan kivun tunnistaminen Kivun tunnistamisessa huomioidaan potilaan pelko, ahdistus, masennus (B), sukupuoli (B) sekä potilaan aikaisemmat kipukokemukset (C) ja toimenpiteen luonne (D) koska ne vaikuttavat potilaan leikkauksen jälkeiseen kivun kokemiseen ja arviointiin. 3. Potilaan kivun arviointi Potilaalta kysytään hänen omaa arviotaan kivun voimakkuudesta (C). Potilaan kivun voimakkuutta arvioidaan kipumittarilla (B) käyttämällä ensisijaisesti potilaan itse valitsemaa kipumittaria (VAS, NRS, VDS, FPS). Tieto potilaan valitsemasta kipumittarista kirjataan potilasasiakirjoihin ja samaa kipumittaria käytetään koko hoitojakson ajan (B). Maaliskuu 2017 23
Kivun mittaaminen (measurement) Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö - suositus 3.Potilaan kivun arviointi Kipua arvioidaan erilaisissa tilanteissa (C) sekä säännöllisesti että tarvittaessa (C). Arvioitaessa kipua, potilaalta kysytään kivun laatua (D) ja sijaintia (D) sekä havainnoidaan potilaan kipukäyttäytymistä (D). Kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua arvioidaan havainnoimalla potilaan kipukäyttäytymistä (D). Havainnointimittarit ovat vielä kehittämisasteella, mutta niitä käytetään apuna arvioitaessa kommunikoimaan kykenemättömän potilaan kipua (B). Käytettäessä havainnointimittareita kivun arviointi perustuu toistuvasti samoihin kriteereihin, jolloin yksittäiset arviointikerrat ovat keskenään verrannollisia 4. Kivun lääkehoidon toteutus 5. Muiden kivun hoitomenetelmien käyttö Maaliskuu 2017 24
Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö - suositus 6. Potilaan voinnin seuranta kivunhoidon aikana Potilaan kipua ja lääkityksestä johtuvia haittavaikutuksia seurataan aktiivisesti ja säännöllisesti hoidon aikana, koska potilaat eivät aina pyydä oma-aloitteisesti apua tai kerro kivustaan tai lääkkeiden haittavaikutuksista (B). Lääkkeiden haittavaikutuksista on ajankohtaista tietoa terveysportissa (www.terveysportti.fi). 7. Kivun hoitotyön kirjaaminen Kivun hoitotyö kirjataan asetukseen perustuen täsmällisesti potilasasiakirjoihin. Tehdyistä merkinnöistä näkyy, mitä päätöksiä kivunhoidosta on tehty ja millä perustein (C). Maaliskuu 2017 25
Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö - suositus 8. Kivun hoitotyön laadun varmistaminen Hoitohenkilökunnalle järjestetään säännöllisesti kivun hoitotyön koulutusta (C). Potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa kivunhoitoon kartoitetaan säännöllisesti (C). Potilaan kivunhoito on moniammatillista ja hyvin organisoitua (C). Hoitohenkilökunnan vastuualueet määritellään (C). Potilaan kivunhoidon jatkuvuus turvataan (C) Maaliskuu 2017 26
Kirjaamisen suositus (SAY) arviointi ja mittaaminen Kivun voimakkuus validoidulla mittarilla mitattuna VRS, NRS, VAS, Kasvomittari, (PAINAD/FLACC) levossa/liikkeessä arvioidaan vähintään kerran vuorossa ja/tai lääkitsemistä ennen ja vaikutusajan jälkeen kirjataan Maaliskuu 2017 27
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Suomessakin kipu saatava näkyviin viidentenä vitaali elintoimintona! Ei ole aikaa mitata? Parempaa koulutusta lisää kivunarvioinnista ja mittaamisesta sekä kirjaamisesta Näyttö, mitä on tehty Juridinen dokumentti Kivunhoidon ammattilaiset toisivat asiaa esiin eri yhteyksissä, asenteen muuttajia Lääkärit kysyvät potilaalta ja katsovat hoitotaulukosta kivun arviointia ja paneutuvat enemmän asiaan Maaliskuu 2017 28
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Yhteiset näyttöön perustuvat ohjeistukset yksikköön/sairaalaan Vastuuhoitajien koulutus Koulutuksen jakaminen kaikkiin yksiköihin Potilasohjaus Kirjaamisten laadun seuranta Myös sivuvaikutukset ja niiden hoito kirjattu! Maaliskuu 2017 29
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? SPAP Potilas/perhe tulee informoida kivun arvioinnista Potilaan tulee valita itse kipumittari, jota käytetään Vain potilaan itsensä ilmoittama kipunumero merkitään Antaa potilaan itsensä kertoa mikä auttaa tai lisää kipua Mitata säännöllisesti postoperatiivisesti ensimmäiset 24 h kuten muut vitaalielintoiminnot Mitataan levossa ja liikkeessä (yskäisy tms.) Arvioidaan jokaisen kivun lääkitsemisen jälkeen Kirjataan kipu ja mitä tehty (esim. Lääkitys) Maaliskuu 2017 30
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 Yhtenäiset linjat Kaikille tasapuolisesti noudatettavaksi tulevaa kirjallista ohjetta, jotta kivun hoito ja arviointi olisi johdonmukaista joka vuorossa ja jokaisessa yksikössä Kokonaisvaltainen/moniammatillinen hoito Lääkäreiden koulutus Koulutusta yleensä Tarvittaisiin koulutusta ja päivitettyä tietoa lääkkeistä ja menetelmistä. Maaliskuu 2017 31
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Mitä kirjataan? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 Enemmän voisi kylläkin kirjata nimenomaan arviointia kipulääkkeen tms. kivun hoitoon käytettävien menetelmien vaikutuksesta. Kirjaamisen kehittäminen Kivun kirjaamisessa on vielä päällekkäisyyttä. Kivun mittaaminen ja arviointi on vähäistä. Kivunhoito on usein hoitosuunnitelmassa, mutta arviointi ja mittaaminen jää usein tekemättä. Maaliskuu 2017 32
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Kysely KYS Kivunvastuuhoitajille 12/16 Asenteita Olisi hienoa saada henkilökunta ymmärtämään potilaan kipumittareiden ja kivun mittaamisen tarkoitus. Joskus on vaikeaa hyväksyä näkökulma, että potilaan kipua ei uskota, koska se "ei kollegan mielestä näytä kipeältä". Kipu on AINA henkilökohtainen kokemus joka on otettava tosissaan, ja uskottava, jos potilas kokee tarvitsevansa kivunhoitoa!!! Jos potilas on sairaalassa hoidossa, on meillä kaikki mahdollisuudet hoitaa kipua siten, että potilaan olo on edes siedettävä. Täysin kivuttomaksi ei aina saada, mutta vähättelevä asenne kipua kohtaan on mielestäni pöyristyttävää! Maaliskuu 2017 33
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Koulutus eniten käytetty Teho 9-49%, laskee nopeasti Postereita, laminoituja kortteja Sovitut sairaalan sisäiset käytännöt (kirjalliset ohjeet) Kipu viides vitaalielintoiminto, kuten verenpaine, pulssi, hengitystiheys ja lämpö Asetetaan hoitotaulukkoon vaadituksia arvoksi Maaliskuu 2017 34
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Potilaslähtöisyys mittaamisessa Koulutetaan potilaita ja omaisia kivun hoidossa Parantaa myös hoitajien kivun arviointia ja dokumentointia Kirjaaminen sähköisiin järjestelmiin pakolliseksi Auditoidaan potilastiedoista, potilastyytyväisyys kyselyjä Tunnistetaan näistä ongelmia ja puututaan niihin Maaliskuu 2017 35
Kivun arviointi ja mittaaminen - Mistä apua? Potilasohjaus! Kipumittari esittely Kivunhoitomenetelmät tiedossa Tavoitteet NRS lepo/liike Osallistaminen hoitoonsa!! Hyödynnetään esim. kivunhallintataloa ja muita sähköisiä materiaaleja Maaliskuu 2017 36
Kivunhoito hoitotyön prosessin mukaan Kivun arviointi/mittaaminen Potilasohjaus Kivun tunnistaminen Potilaan asettamat/ hyväksymät tavoitteet Kivunhoito eri menetelmin Kivunhoidon onnistuminen Haittavaikutukset Potilastyytyväisyys Kirjaaminen 37
Kiitos Pain Assessment/reassessment Is Necessary Maaliskuu 2017 38
Lähteitä Abdalrahim MS., Majali SA. & Bergbom I: Documentation of postoperative pain by nurses in surgical wards. Acute Pain 2008; 10, 73-81. Carlson CL: Use of Three Evidence-Based Postoperative Pain Assessment Practices by Registered Nurses. Pain Management nursing 2009; 10 (4), 174-187. Chatchumni M. & Mazaheri M. Thai Nurses* experiences of post-operative pain assessment and its* influence on pain management decisions. B;C Nursing 2016; 15 (12). Chou R,. Gordon DB., de Leon-Casasola OA., Rosenberg JM., Bickler S., ym. Guidelines on the Management of Postoperative Pain. The Journal of Pain 2016; 17(2), 131-157. Eid T., Manias E., Bucknall T. & Almazrooa A. Nurses Knowledge and Attitudes Regarding Pain in Saudi Arabia. Pain management Nursing 2014; 15 (4), 25-36. Erden S., Demir SG., Kanath U., Danai F. & Carbogä B. The effect of standard pain assessment on pain and analgesic consumption amount in patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Applied Nursing Research 2017; 33, 121-126. Eriksson K., Wikström L., Årestedt K., Fridlund B. & Broström A. Numeric rating scale: patients' perceptions of its use in postoperative pain assessments. Applied Nursing Research 2014; 27 (1), 41 46. Hoogervorst-Schilp J., van Boekel R.L.M., de Blok C., Steegers M.A.H., Spreeuwenberg P. & Wagner C. Postoperative pain assessment in hospitalised patients: National survey and secondary data analysis. International Journal of Nursing Studies 2016; 63, 124-131. Maaliskuu 2017 39
Lähteitä IASP Fact sheet no.1 What the Public Should Know About Pain After Surgery. http://iasp.files.cms-plus.com/2017globalyear/1.%20patient%20overview.carr- Morlion.pdf Ista E., Dijk van M. & Achterberg van T. Do implementation strategies increase adherence to pain assessment in hospitals? A systematic review. International Journal of Nursing Studies 2013; 50, 552-568. Lahti T., Nordberg R. & Ryhtila S. Hoitohenkilökunnan tiedot ja asenteet kivusta ja kivunhoidosta. Kipuviesti 2007; 1, 35-38. Latina R., Mauro L., Mitello L., D'Angelo D., Caputo L., De Marinis MG., Sansoni J., Loredana Fabriani L. & Baglio G. Attitude and Knowledge of Pain Management Among Italian Nurses in Hospital Settings. Pain Management Nursing 2015; 16 (6), 959-967. Meissner W., Coluzzi f., Fletcher D., Huygen F., Morlion B., Neugebauer E., Perez AM. & Pergolizzi J. Improving the management of post-operative acute pain: priorities for change. Current Medical Research &Opinion 2015; 31 (11), 2131-2143. Pasero C: Challenges in Pain Assessment. Journal of perianesthesia nursing 2009; 24 (1), 50-54. Purser L., Warfield K. & Richardson C. Making Pain Visible An audit and review of Documentation to Improve the Use of Pain Assessment by Implementing Pain as the Fifth Vital Sign. Pain Management Nursing 2014; 15 (1), 137-142. Qadri, IK., Abdalrahim M.S., Majalli S.A., Stomberg M.W. & Bergbom I. Improving the Quality of Nurses Postoperative Pain Assessment and Management Practices. Jordan Medical Journal 2012; 43 (3), 246-256. Maaliskuu 2017 40
Lähteitä Schreiber JA., Cantree D., Moe KA., Hench J., McKinney E., Lewis CP., Weir A. & Brockopp D. Improving Knowledge, Assessment, and Attitudes Related to Pain Management: Evaluation of an Intervention. Pain Management Nursing 2014; 15 (2), 474-481. Sloman R., Rosen G., Rom M &Shir Y. Nurses assessment of pain in surgical patients. Journal of Advanced Nursing 2005; 52 (2), 125-132. Suositus akuutin leikkauksen jälkeisen kivun ja kivunhoidon kirjaamisesta. Finnanest 2012; 45 (2), 119. Sturesson L., Lindström V., Castren M., Niemi-Murola L. & Falk A-C. Actions to improve documented pain assessment in adult patients with injury to the upper extremities at Emergency Department A cross-sectional study. International Emergency Nursing 2016; 25, 3-6. Tiippana E: Voidaanko akuutin leikkauskivun kroonistumista ehkäistä? Suomen Lääkärilehti 2015;70 (1-2), 48-53. Ucuzal M.& Dogan R. Emergency nurses knowledge, attitude and clinical decision making skills about pain. International Emergency Nursing 2015; 23, 75-80. Walid MS., Donahue SN., Darmohray DM., Hyer LA. & Robinson JS jr. The Fifth Vital Sign What Does It Mean? Pain Practice 2008; 8 (6), 417-422. Van Dijk JFM., Vervoort SCJM., Van Wijck v AJM., Kalkman CJ. & Schuurmans MJ. Postoperative patients perspectives on rating pain: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies 2016; 53, 260-269. Maaliskuu 2017 41