Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Mira Karrasch, Laura Hokkanen, Tuomo Hänninen, Marja Hietanen Normaali ikääntyminen ja kognitio 225 Muistisairaudet 226 Lievä kognitiivinen heikentyminen 226 Alzheimerin tauti 229 Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä 234 Lewyn kappale -tauti 237 Otsa-ohimolohkorappeumat 238 Huntingtonin tauti 240 Kognitiivisten oireiden kartoitus seulonta vai neuropsykologinen tutkimus? 241 Kognitiiviset interventiot muistisairauksissa 243 Normaaliin ikääntymiseen ei liity merkittävää kognitiivisen toimintakyvyn heikentymää, mutta lievää heikentymää ilmenee 60. ikävuoden jälkeen nopeutta ja joustavuutta mittaavissa kognitiivisissa testeissä. Muistisairaudet ovat laaja-alaista kognitiivista heikentymää eli dementiaa aiheuttavia eteneviä neurologisia sairauksia. Yleisin muistisairaus on Alzheimerin tauti, jonka alkuvaiheelle leimallinen oire on ohimolohkon sisäosien aivokudosrappeumaan liittyvä episodisen muistin amnestinen häiriö. Taudin edetessä ja kudoskadon eli atrofian laajetessa muille aivokuorialueille ilmenee myös laajempaa kognitiivista heikentymää, kuten nimeämisen ja hahmottamisen häiriöitä. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä liittyy aivojen verisuoniperäisiin eli vaskulaarisiin muutoksiin, ja sen vaikeus vaihtelee vaskulaaristen aivomuutosten luonteen ja laajuuden mukaan. Tyypillisimmin vaskulaarisia muutoksia on aivokuoren alla eli subkortikaalisella alueella, ja ne aiheuttavat toiminnanohjauksen heikentymistä ja prosessointinopeuden hidastumista. Lewyn kappale -tautiin liittyy motorisia ja neuropsykiatrisia oireita, kuten näköharhoja. Kognitiivisessa oireistossa korostuvat visuospatiaalisen hahmottamisen ongelmat ja vireystilan vaihtelu. Otsa-ohimolohkorappeumat alkavat usein muita muistisairauksia nuoremmalla iällä. Käyttäytymisvariantissa oirekuvassa korostuvat sosiaalisen kognition, tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn häiriöt. Kielellisissä varianteissa ilmenee varhain joko puheen tuoton tai kielellis-semanttisen sisällön prosessoinnin vaikeutta. Muistisairauksien kognitiivisia oireita voidaan tutkia suppeilla seulontatesteillä, mutta etenkin jos kyse on alle 65-vuotiaista ja korkeasti koulutetuista henkilöistä sekä epätyypillisistä oirekuvista, laaja neuropsykologinen tutkimus on usein tarpeen. 224

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen Normaali ikääntyminen ja kognitio Muistisairauksien esiintyvyys kasvaa jyrkästi iän myötä. Eurooppalaisen tutkimuksen mukaan on 60 64-vuotiaista 1 %:lla muistisairaus, 74 79-vuotiaista 7 %:lla ja 85 89-vuotiaista jo 25 %:lla. Koska länsimainen väestö ikääntyy, on myös muistisairauksien esiintyvyyden ennustettu selvästi kasvavan. Myös normaaliin ikääntymiseen liittyy lieviä kognitiivisia muutoksia, jotka täytyy huomioida muistisairauksien alkuoireiden arvioinnissa. Normaalissa ikääntymisessä kognitiiviset muutokset ovat hitaita eivätkä ne olennaisesti haittaa arkiselviytymistä. Terveiden ikääntyvien toimintakyky säilyy perustaidoissa hyvänä eläkeiän saavuttamisen jälkeenkin. Osassa toimintoja tieto ja taidot edelleen karttuvat, mutta tietyt tiedonkäsittelyprosessit ovat ikääntymiseen liittyvien aivomuutosten pohjalta alttiita heikentymiselle. Ikääntymiseen liittyvät muutokset eivät ole yhtenäisiä eri aivoalueiden tai yksilöiden välillä. Kognitiivisetkaan muutokset eivät ole samanlaisia eri toiminta-alueilla tai kaikilla ikääntyvillä. Semanttiseen muistiin tallentuvat tiedot ja taidot, kuten sanavarasto ja yleistiedot, kohenevat aina 60. ikävuoteen asti. Tämän jälkeen suoriutuminen näillä osa-alueilla ei normaalin ikääntymisen myötä olennaisesti heikkene. Näitä prosesseja on perinteisen Cattellin luokittelun mukaan kutsuttu kiteytyneiksi kognitiivisiksi toiminnoiksi. Sen sijaan joustavuutta ja nopeutta edellyttävät kognitiiviset toiminnot heikentyvät 60. ikävuoden jälkeen. Heikentymistä tapahtuu tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, muistitoiminnoissa, visuomotoriikassa sekä joustavassa ongelmanratkaisussa ja päättelyssä. Joidenkin tutkijoiden mukaan ikääntymiseen liittyvien kognitiivisten muutosten keskeinen tekijä on prosessoinnin hidastuminen. Ikääntymisen myötä toiminnanohjaus hidastuu ja sen joustavuus heikentyy. Kognitiivisen joustavuuden heikentyminen tulee esiin eri testeissä, erityisesti paljon käytetyissä toiminnanohjauksen testeissä, kuten Wisconsinin korttienlajittelutestissä, Hanoin tornitestissä ja Trail making test B:ssä. Ikääntyneet henkilöt käyttävät myös tehottomampia toimintastrategioita, mikä ilmenee esimerkiksi uuden oppimisessa. Muistivaikeudet ovat yleisimpiä ikäihmisten subjektiivisesti kokemia toimintakyvyn muutoksia, mutta normaaliin ikääntymiseen ei kuulu laaja-alaisia muistihäiriöitä. Koetut muistivaikeudet voivat ikääntyneillä liittyä enemmän mielialaan, toiminnanohjauksen heikentymiseen ja kognitiivisen prosessoinnin hidastumiseen kuin objektiivisesti todettuihin muistin heikentymiin. Toiminnanohjauksen heikentyminen ja tehottomat strategiat voivat heijastua prospektiiviseen muistiin, joka on arkitoiminnan sujuvuuden kannalta keskeinen toiminto. Työmuisti on herkkä ikääntymisen vaikutuksille. Erityisesti työmuistissa operointi, joka edellyttää tiedon aktiivista järjestelyä ja käsittelyä, heikkenee iän myötä, kun taas lyhytkestoinen työmuistissa pitäminen ei ole herkkä ikävaikutukselle. Tämä tulee esiin esimerkiksi numerosarjatehtävässä, jossa vanhemmatkin henkilöt pystyvät pitämään lyhytkestoisesti muistissa ja toistamaan 7±2 numeroa, kun taas numerosarjan takaperin toistaminen heikkenee iän myötä. Ikääntymistä ja muistia koskevissa tutkimuksissa on tutkittu eniten pitkäkestoista muistia. Episodisen muistin toiminnassa lieviä muutoksia ilmenee mieleen painamisen ja muistista haun tehokkuudessa, mutta merkittävää muistissa säilyttämisen vaikeutta ei normaalissa ikääntymisessä yleensä esiinny. Ikääntymisen myötä uuden tiedon mieleen painaminen ja oppiminen tapahtuvat passiivisemmin kuin nuorilla, mikä puolestaan myöhemmin vaikeuttaa mieleen palautusta. Pinnistelyä vaativan mieleen painamisen heikentyminen liittyy erityisesti aivojen etuotsalohkojen muutoksiin. Iän vaikutus näkyy etenkin mieleen palautuksen heikentymisenä ja liittyy aivojen prefrontaalisen alueen ja hippokampuksen muutoksiin. Pitkittäistutkimusten mukaan episodinen muisti säilyy kuitenkin melko vakaana aina 60. ikävuoteen saakka. Omaelämäkerrallisen muistin sisällöt ovat luonteeltaan sekä episodisia ja semanttisia, ja ne säilyvät pitkälti ikääntymisen myötä. Proseduraalinen muisti (opitut taidot) ei normaalin ikääntymisen myötä heikkene. Ikääntymisen vaikutukset kielellisiin toimintoihin liittyvät usein muihin tekijöihin, kuten 225

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat prosessoinnin hidastumiseen tai työmuistin toimintarajoitteisiin, eivätkä niinkään varsinaisiin kielellisten toimintojen muutoksiin. Ikääntymisen myötä ilmaantuvat kognitiiviset muutokset ovat yhteydessä aivoissa tapahtuviin muutoksiin. Ikään liittyviä rakenteellisia muutoksia tapahtuu laaja-alaisesti eri aivoalueilla, korostuneesti otsalohkon alueella, jolloin ne ovat otsalohkon kuorikerroksen sekä aivojen syvien osien välisten yhteyksien muutoksia. Aivojen valkean aineen muutokset lisääntyvät, ja välittäjäaine dopamiini vähenee, ja nämä tekijät edelleen heikentävät otsalohkon toimintaa. Otsalohkojen kudoskato on yhteydessä tiedonkäsittelyn nopeuden ja toiminnanohjauksen heikentymiseen, kun taas otsalohkojen ja aivojen syvien osien välisten frontostriataalisten yhteyksien muutokset vaikeuttavat joustavaa prosessointia. Aivomuutokset ovat yksilöllisiä, ja niiden ajoittumisessa, paikantumisessa ja vaikutuksessa toimintakykyyn on huomattavaa vaihtelua. On myös hyvä muistaa, että nämä aivomuutokset voivat myös olla merkki alkavasta muistisairaudesta. Osalla ikääntyneistä kognitiivinen toimintakyky säilyy erinomaisena 70. 80. ikävuoteen saakka. Toisilla puolestaan tapahtuu 60. ikävuoden tienoilla kognitiivisen suoriutumisen heikentymistä, joka on kuitenkin vielä normaalirajoissa. Yksilöiden väliseen vaihteluun vaikuttavat monet biologiset, psykologiset, terveyteen ja ympäristöön sekä elämäntapaan liittyvät tekijät. Yleisellä terveydentilalla on merkitystä, ja monet muut sairaudet kuin varsinaiset aivosairaudet (kuten kohonnut verenpaine ja diabetes) ovat kognitiivisten muutosten riskitekijöitä. Kognitiiviseen ikääntymiseen vaikuttavat fyysisen terveydentilan lisäksi perintötekijät, fyysinen aktiivisuus, koulutus, psykososiaaliset tekijät ja mahdollisesti myös primaarinen kognitiivinen reservi. Tämän kognitiivisen aktiivisuuden ja koulutuksen pohjalta syntyvän kapasiteetin eli kognitiivisen reservin on katsottu voivan kompensoida ikääntymisen aiheuttamia aivojen toiminnan muutoksia. Muistisairaudet Dementia-käsite juontaa juurensa latinan kielestä. De + ment tarkoittaa sananmukaisesti pois mielestä. Dementialla tarkoitetaan lääketieteessä ja psykologiassa laaja-alaista kognitiivista heikentymää, joka aiheuttaa merkittävää haittaa arkiselviytymisessä ja toimintakyvyssä. Dementia ei siis ole tauti tai etiologia, vaan oirekuvaus. On hyvä muistaa, että dementiatasoista toimintakyvyn heikkenemistä voivat aiheuttaa helposti hoidettavissa olevat syyt, kuten ravintoaineen puutos (esimerkiksi tiamiini) tai kilpirauhasen vajaatoiminta. Mielialatekijät, yksinäisyys ja sosiaalinen eristäytyneisyys voivat heikentää etenkin ikääntyneiden kognitiivista toimintakykyä. Useimmiten etenevän ja laaja-alaiseksi kehittyvän kognitiivisen heikentymän syy on kuitenkin jokin rappeuttava eli degeneratiivinen aivosairaus. Rappeuttavia aivosairauksia kutsutaan myös muistisairauksiksi. Muistisairauksien esiintyvyys kasvaa, ja ennustetaan, että vuoteen 2060 mennessä Suomessa tulee keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa sairastavien muistisairaiden määrä lähes kolminkertaistumaan (v. 2010: 89 000; v. 2060: 239 000). Muistisairauksiin ei toistaiseksi ole parantavaa hoitoa, vaikka esimerkiksi rokotteita ja neuropatologisia muutoksia pysäyttäviä lääkeaineita tutkitaan aktiivisesti. Oireenmukaisia lääkkeitä on kuitenkin käytettävissä, ja siksi terveydenhoidon piirissä onkin panostettu muistisairauksien varhaiseen tunnistamiseen. Varhaisella diagnoosilla mahdollistetaan lääkehoidon lisäksi muut tuki- ja kuntoutustoimet niin sairastuneelle kuin omaisillekin. Lievä kognitiivinen heikentyminen Muistisairaudet alkavat tyypillisesti lievillä kognitiivisilla muutoksilla. Eri oireyhtymissä esiintyvien muutosten kehittymisessä on eroja, mutta tyypillistä on aivoissa tapahtuvien neuropatologisten vaurioiden vähittäinen lisääntyminen. Nämä muutokset korreloivat kognitiivisten oireiden 226

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen kanssa kullekin taudille ominaisten vaiheiden mukaisesti. Kognitiivisten oireiden alkuvaiheista ennen dementiatasoista heikentymistä käytetään nimitystä lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment, MCI). Sitä on käytetty eniten Alzheimerin taudin (AT) esivaiheen tai riskitilan luonnehtimiseksi, ja erityisesti muistin heikentymiseen painottuvasta oirekuvasta on käytetty nimitystä amnestinen MCI. Kognitiivisten oireiden alun ja etenemisjärjestyksen tarkastelu on kuitenkin tärkeää myös muiden etenevien aivosairauksien erotusdiagnostiikan kannalta (kuva 1). AT:n oireetonta prekliinistä vaihetta on tutkittu biologisten merkkiaineiden avulla. Varhaisimmat aivomuutokset nähdään entorinaalisella aivokuorella, jonne ilmestyvät ensimmäiset hermosäievyyhdet eli neurofibrillikimput. Ensimmäisessä vaiheessa ennen kliinisiä oireita aivokuorella esiintyy liukenemattomaan muotoon muuntuneen proteiinin eli amyloidin kertymistä, amyloidoosia. Amyloidin kertymistä voidaan mitata PET-merkkiaineilla, esimerkiksi Pittsburgh compound B:llä (PIB). PIB-PET-menetelmä erottelee suurella tarkkuudella ne MCI-potilaat, joille parin vuoden seurannassa kehittyy Alzheimerin tauti, niistä, joiden oirekuva ei etene. Tämä merkkiaine ei kuitenkaan ole kliinisessä käytössä, mutta sitä pidetään toistaiseksi melko varmana Alzheimerin taudin biologisena merkkiaineena (kuva 2). Prekliinisen taudin toisessa vaiheessa on amyloidin kertymisen lisäksi nähtävissä muitakin hermosolujen vauriosta johtuvia aivomuutoksia. Kolmannessa vaiheessa voidaan näiden lisäksi todeta ensimmäisiä hyvin lieviä kognitiivisia oireita. Seuraava vaihe on MCI, joka on vakiintunut kuvaamaan dementiaa lievempien, mutta normaalista ikääntymisestä poikkeavien kognitiivisten oireiden vaihetta. Lievien kognitiivisten muutosten etenemistä dementiaksi on tutkittu jo 1950-luvulta lähtien ja käytössä on ollut useita erilaisia diagnostisia luokitteluja. Erityisesti AT:n tutkimuksen kannalta tärkeimmiksi nousivat yhdysvaltalaisen Ronald Petersenin työryhmän vuonna 1995 julkaisemat MCI:n diagnostiset kriteerit, joissa MCI:tä pidettiin selvästi omana diagnostisena luokkana ja AT:n riskitilana. Alun perin MCI-vaiheen kriteerit olivat seuraavat: 1) oman tai läheisen henkilön arvioinnin mukaan heikentymistä muistissa, 2) normaali selviytyminen päivittäistoiminnoissa, 3) normaali yleinen kognitiivinen suoriutuminen, 4) muistitesteissä ikänormeja heikompia tuloksia, 5) mutta ei dementiaa. Myöhemmin määrittely laajennettiin koskemaan myös muiden kognitiivisten toimintojen kuin muistin heikentymistä. Todettavissa voi olla yksittäisen kognitiivisen osa-alueen vaikeus, tai heikentymistä voi esiintyä kognitiivisten toimintojen muuttuminen painotus varhaisissa muistioireissa painotus alkuoireissa muilla kognition alueilla visuaalinen hahmotus nimeäminen puheentuotto toiminnanohjaus Alzheimerin tauti Lewyn kappale -tauti Otsa-ohimolohkorappeuma: kielellinen variantti luonteen muuttuminen Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Otsa-ohimolohkorappeuma: käyttäytymisvariantti motoriset oireet Parkinsonin taudin muistisairaus Kuva 1. Muistisairauksien MCI-vaiheen tyypilliset oireet. Lähde: Jokinen H, Hänninen T, Ylikoski R, ym. 2012. 227

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Kuva 2. PIB-PET-kuvia eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa (A = Technische Universität München, Saksa, B = Katolike Universiteit Leuven, Belgia, C = Imperial College London, Englanti, D = Karolinska Institutet Stockholm, Ruotsi, E = Turun PET-keskus, Suomi). Alzheimerin taudissa nähdään runsaita PIB-merkkiainekertymiä aivokuoren frontoparietaalialueella. Niille MCI-potilaille, joilla on Alzhemerin taudin tyyppinen merkkiainekertymä (MCI PIB-positiivinen), kehittyy erittäin suurella todennäköisyydellä seurannassa muistisairaus. PIB-negatiivisilla MCI-potilailla merkkiainekertymä on samanlainen kuin terveillä verrokeilla, eikä heille seurannassa kehity Alzheimerin tautia. Lähde: Nordberg A, Carter S F, Rinne J ym. 2013. usealla osa-alueella jo alkuvaiheessa tai myöhemmin tilan edetessä. Seuraavassa MCI-diagnostiikan kehitysvaiheessa pyrittiin Bruno Dubois n kansainvälisen työryhmän vuonna 2007 julkaisemien ja vuosina 2010 ja 2014 täydennettyjen AT:n tutkimuskriteerien avulla AT:n diagnosoimiseen jo MCIvaiheessa. MCI:n sijaan kriteereissä käytetäänkin nimitystä AT:n esi- eli prekliininen vaihe. Ydinkriteerinä olevan muistioireen lisäksi diagnoosin tueksi vaaditaan yksi tai useampi positiivinen löydös seuraavista neljästä löydöksestä: ohimolohkon sisäosan (hippokampus, entorinaalinen kuorikerros, mantelitumake) atrofia, AT-tyyppiset muutokset aivo-selkäydinnesteen beeta-amyloidin ja tau-proteiinin pitoisuuksissa, AT:lle tyypillinen profiili PET-tutkimuksella tehdyssä toiminnallisessa tai amyloidimerkkiainekuvantamisessa tai geneettisessä tutkimuksessa todettu vallitseva AT-mutaatio lähisukulaisella. Lisäksi 2014 täydennetyissä kriteereissä kiinnitetään huomiota mahdollisuuteen arvioida AT:n riskiä biomerkkiaineiden avulla jo ennen ensimmäisiä lieviäkään kognitiivisia oireita, millä on suuri merkitys tutkittaessa ennalta ehkäiseviä hoitoja. Vuonna 2011 myös yhdysvaltalainen työryhmä julkaisi MCI:n kriteerit, joissa biologisten merkkiainelöydösten perusteella määritetään AT:sta tai muista syistä johtuvan MCI:n todennäköisyys. Jos potilaalla on ilmennyt kognitiivisia muutoksia ja lisäksi on biologisten merkkiaineiden tutkimuksista saatu riittävää näyttöä, voidaan näiden kriteerien mukaan diagnosoida todennäköisesti AT:n aiheuttama MCI. Jos näiden tutkimusten tuloksia ei ole käytettävissä, syyhyn ei voi ottaa kantaa, mutta voidaan määrittää kliinisten kriteerien mukainen MCI. Jos tutkimustuloksia on käytettävissä, mutta löydökset ovat negatiiviset, voidaan luokitella kyseessä olevan todennäköisesti muuhun syyhyn kuin AT:hen liittyvä MCI. 228

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen Tässäkin tapauksessa AT on mahdollinen, mutta muiden syiden etsiminen heikentymisen taustalla on aiheellista. Uusimpana diagnostisena kategoriana on vuonna 2013 Yhdysvalloissa julkaistussa DSM- 5:ssä käytetty neurokognitiivisen häiriön diagnoosia. Häiriön sekä lievälle että vaikealle vaiheelle esitetään diagnostiset kriteerit. Lievän neurokognitiivisen häiriön määrittely on hyvin lähellä edellä kuvattuja MCI:n kriteerejä ja kuvaa normaalin ja dementiatasoisesti heikentyneen välissä olevaa kognitiivista suoriutumista. DSM-5:ssä esitetään diagnostiset vaihtoehdot 11:n eri etiologian mukaiselle heikentymiselle. Eri syyt voivat vaikuttaa heikentymiseen myös samanaikaisesti. Etenevien muistisairauksien lisäksi diagnostisina vaihtoehtoina huomioidaan myös päihteiden tai lääkityksen käyttöön, pään vamman jälkitiloihin ja HIV-tartuntaan liittyvät kognitiiviset seuraukset. Missään edellä kuvatuista MCI-kriteereissä ei ole suositeltu kognitiivisten vaikeuksien toteamiseen tiettyjä testejä tai mainittu katkaisupistemääriä, mutta neuropsykologisilla testeillä on ollut keskeinen osa MCI:n, AT:n esivaiheen ja lievän neurokognitiivisen häiriön diagnosoimisessa. Arviot MCI:n esiintyvyydestä yli 65-vuotiaassa väestössä ovat vaihdelleet huomattavasti: muutamasta prosentista peräti yli 40 %:iin. Näin suuriin eroihin ovat vaikuttaneet esimerkiksi kriteerien yksityiskohtien soveltamistapa, kohdejoukon väestörakenne ja seurannan pituus. Vähemmän vaihtelua on ollut tutkimustuloksissa sen suhteen, kuinka yleistä on MCI:n eteneminen dementiaksi. Tutkimuksissa on arvioitu, että yli 65-vuotiaiden MCI etenee dementiaksi vuosittain 10 20 %:ssa tapauksista eli selvästi useammin kuin muun väestön. Tärkeää on muistaa, että merkittävällä osalla MCI-henkilöistä tila ei etene dementiaksi ja osalla tapahtuu korjaantumista. Diagnostisten luokitusten ja epidemiologisten tutkimustulosten kirjavuudesta huolimatta näyttää selvältä, että MCI:n esiintyvyys on aina ikäryhmittäin suurempi kuin dementian esiintyvyys ja MCI-potilaiden dementoitumistodennäköisyys on selvästi suurempi kuin muun väestön. Nykyiset asiantuntijasuositukset sen enempää Suomessa kuin muuallakaan eivät suosita MCIvaiheessa aloittamaan AT:n hoitoon tarkoitettua lääkitystä mutta ohjeistavat kognitiivisen heikentymisen syiden selvittämiseen ja potilaan tilan seurantaan. Lisäksi kognitiivisiin toimintoihin toissijaisesti vaikuttavien tekijöiden, kuten verenpainetaudin, univaikeuksien ja mielialaoireiden, hoitoon tulee MCI:ksi arvioidun heikentymisen yhteydessä kiinnittää erityisesti huomiota. Jossain määrin on näyttöä siitä, että MCI:n etenemistä voidaan hidastaa kuntoutuksella tai yleisemmin liikunnallisen tai kognitiivisen aktiivisuuden lisäämisellä, mutta tutkimustulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. Alzheimerin tauti Yleisin dementiaa aiheuttava muistisairaus on Alzheimerin tauti (AT). Sen osuus kaikista dementioista on 60 70 %. Tauti voi esiintyä joko yksinään tai samanaikaisesti muiden dementoivien prosessien kanssa. Pienellä osalla (1 2 % sairastuneista) sairaus on perinnöllinen, mutta valtaosalla tauti on sporadista eli satunnaisesti esiintyvää muotoa. Perinnöllisen muodon taustalla on toistaiseksi tunnistettu kolmen eri geenin virheet: amyloidiprekursoriproteiini (APP) sekä preseniliini 1- ja 2 -geenien erilaiset mutaatiot. Perinnöllinen tautimuoto alkaa varhaisemmalla iällä (alle 60-vuotiaana) ja etenee usein nopeammin kuin sporadinen tautimuoto. Sporadinen AT on monitekijäinen sairaus, jonka riskitekijöiksi lukuisissa tutkimuksissa on varmistettu ikä, suvussa esiintynyt dementia, Downin syndrooma ja apolipoproteiini E:n (ApoE) alleeli Ɛ4. Lisäksi tutkimuksissa on nostettu esiin matala koulutustaso yhtenä riskitekijöistä vähäistä kognitiivista reserviä kuvaavana tekijänä. Aktiiviset elintavat, kuten älyllisesti haastavat harrastukset sekä sosiaalinen ja liikunnallinen aktiivisuus, voivat pienentää sairastumisen riskiä. AT:n esiintyvyys alle 65-vuotiailla on alle 0,5 %, 56 70-vuotiailla noin 1 % ja yli 85-vuotiailla jopa 30 %. On arvioitu että yli 65-vuotiailla AT:n määrä kaksinkertaistuu viisivuotiskausittain. Kaikissa ikäryhmissä sairastumisen riski on naisilla jonkin verran suurempi kuin miehillä. 229

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Auguste D AT:n kuvasi ensimmäisenä saksalainen lääkäri Alois Alzheimer. Työskennellessään Frankfurt am Mainin hermo- ja mielitautisairaalassa hän tapasi 51-vuotiaan naisen nimeltään Auguste D, joka oli joutunut sairaalaan oudon etenevän oireyhtymän takia. Naisen muistitoiminnot olivat pahasti heikentyneet, ja pikkuhiljaa muutkin kognitiiviset kyvyt, kuten kirjoittaminen ja sanojen löytäminen, vaikeutuivat. Kyky itsestä huolehtimiseen, syömiseen ja pukeutumiseen heikkeni varsin nopeasti. Oireistoon liittyi myös selviä psykiatrisia oireita. Auguste D:n säilyneistä sairauskertomuksista voidaan nähdä Alzheimerin käyttäneen tässä ensimmäisessä AT:n kliinisessä tutkimuksessa yhä edelleen käytössä olevia tehtäviä: orientaatiokysymyksiä, esineiden, värien ja numeroiden nimeämistä, esineiden tunnonvaraista tunnistamista, lukemista, kirjoittamista, laskemista, kolmen esineen mieleen painamista ja mieleen palauttamista sekä omaelämäkerralliseen muistiin liittyviä kysymyksiä. Auguste D kuoli vuonna 1906 vain 55-vuotiaana, ja Alois Alzheimer kuvasi kliiniset ja neuropatologiset löydökset kongressiesityksessään Tübingenissä samana vuonna. Säilyneistä näytteistä on vuonna 2013 julkaistun raportin mukaan voitu analysoida Auguste D:n kärsineen tietystä preseniliini 1 -proteiinin mutaatiosta, joka ehkä selitti poikkeavan nopean taudinkulun. Alzheimerin taudin alkuvaiheissa erityisesti ohimolohkojen keskiosien ns. limbiset rakenteet, kuten entorinaalinen aivokuori ja hippokampus, surkastuvat, ja hippokampuksen lievää kudostuhoa nähdään usein aivojen magneettikuvauk sessa jo melko varhaisissa vaiheissa (kuva 3). Kognitiivisesti oirekuva voi tässä taudin vaiheessa olla hyvinkin lievä ja painottua pelkästään episodisen muistin häiriöön. Taudin edetessä nähdään myös laajempaa aivokuoren atrofiaa. Tällöin kognitiivinen oirekuva laajenee ja sen vaikeusaste syvenee. Episodisen muistin lisäksi alkaa toiminnanoh- Kuva 3. Normaali hippokampus (vasen kuva ylhäällä) ja Alzheimerin taudin hippokampusatrofia lievästä vaikeaan (oikea kuva alhaalla) magneettikuvauksen koronaalileikkeissä. Kiitämme kuvasta professori Philip Scheltensiä. 230

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen limbinen lyhytkestoinen muisti tapahtumamuisti neokortikaalinen transentorinaalinen toiminnanohjaus semanttinen muisti prekliininen varhainen MMSE 24-30 lievä MMSE 18-26 Kuva 4. Alzheimerin taudin oireiden eteneminen suhteessa neurofibrillimuutosten etenemiseen ja MMSE (Mini-mental state examination) -pisteisiin. Lähde: Remes A, Hallikainen M, Erkinjuntti T, 2015. jauksessa ilmetä vaikeuksia kohtalaisen varhaisessa vaiheessa. Aivokuoren taka-alueisiin liittyvät toiminnot, kuten hahmottaminen ja semanttinen muisti, heikkenevät seuraavaksi. Lyhytkestoinen toistomuisti säilyy melko pitkään (kuva 4). Tärkeimmät aivoissa ilmenevät mikroskooppiset muutokset ovat neurofibrillivyyhdet, seniilit plakit, amyloidiangiopatia ja hermosolujen kato. AT:n diagnoosi voidaan asettaa varmuudella vasta neuropatologisen tutkimuksen yhteydessä. Siihen asti tulee tarkkaan ottaen puhua todennäköisestä AT:stä. Taudin eteneminen on kuitenkin tyypillisesti vaiheittainen ja oireistonsa perusteella tunnistettava, ja kliinisen diagnoosin osuvuus on ruumiinavauslöydösten perusteella noin 80 %. Saksalaiset neuropatologit Heiko ja Eva Braak kehittivät mallin, jossa AT:n eteneminen jaetaan kuuteen vaiheeseen neurofibrillimuutosten levinneisyyden perusteella. Vaiheissa 1 ja 2 (transentorinaalinen vaihe) potilas on yleensä oireeton. Vaiheissa 3 ja 4 (limbinen vaihe) muistihäiriöt alkavat olla mitattavissa neuropsykologisilla menetelmillä ja usein todetaan amnestisen MCI:n kriteerit täyttävä oirekuva. Vaiheet 5 ja 6 (neokortikaalinen vaihe) vastaavat yleensä kliinistä Alzheimerin taudin dementiaa (kuva 5). AT:ssa aivojen patologisten muutosten on esitetty etenevän kehittyvien aivojen myelinisaatiojärjestykselle vastakkaisesti eli retrogeneettisesti. Aivoston kehittyessä myelinisoituvat ensin primaarinen sensomotorinen ja okkipitaalinen kuorikerros, tämän jälkeen aivokuoren assosiaatioalueet ja viimeiseksi limbiset alueet. AT:n patologiset muutokset etenevät päinvastaisessa järjestyksessä. Vastaavasti kognitiiviset kyvyt ja itsestä huolehtimisen taidot etenevät päinvastaisessa järjestyksessä kuin ne lapsuusaikana kehittyvät. Pidätyskyvyn, peseytymisen ja pukeutumisen taidot lapsi oppii ensimmäisenä ja AT-potilas kadottaa viimeisenä. Monimutkaisemmat toimet, kuten puhelimen käyttö tai rahan käsittely, lapsi oppii myöhemmässä ikävaiheessa ja AT-potilas taas unohtaa jo taudin varhaisemmissa vaiheissa. Varhainen Alzheimerin tauti Varhaisen Alzheimerin taudin prekliinisessä vaiheessa ei ole oireita, mutta amyloidin poikkeavaa kertymistä voidaan nähdä esimerkiksi PIB- PET-kuvantamisessa. Pitkittäistutkimuksissa on voitu todeta, että jo prekliinisessä vaiheessa on ryhmätasolla ollut muistitoimintojen muutoksia niillä henkilöillä, jotka myöhemmin saivat AT:n 231

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat transentorinaalinen I II limbinen III IV neokortinaalinen V VI Kuva 5. Alzheimerin taudin neurofibrillimuutosten eteneminen Braak-vaiheittain. Transentorinaalisessa vaiheessa muutokset rajoittuvat transentorinaaliseen kuorikerrokseen. Limbisessä vaiheessa muutokset leviävät entorinaaliseen kuorikerrokseen ja hippokampukseen. Neokortikaalisessa vaiheessa muutokset leviävät isoaivokuorelle. Lähde: Remes A, Hallikainen M, Erkinjuntti T, 2015. diagnoosin, mutta yksittäisissä tapauksissa niitä on vaikea todentaa yksilövariaation suuruuden takia. Ensimmäiset oireet ilmenevät tyypillisesti episodisen muistin vaikeuksina. Erityisesti kielellisessä muistisuoriutumisessa todetaan heikentymistä laajempien kokonaisuuksien, kuten kertomusten mieleen palautuksessa ja sanalistojen oppimisessa. Olennainen laatupiirre AT:hen liittyvässä muistivaikeudessa on konsolidaatiohäiriöstä seuraava nopea unohtaminen, toisin sanoen viivästetyn mieleen palautuksen merkittävä heikkeneminen suhteessa välittömään mieleen palautukseen. Muistivaikeuksien lisäksi esiin voi tulla nimeämisen vaikeutta, semanttista muistivaikeutta ja viitteitä toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden säätelyn alkavista vaikeuksista. On myös huomioitava, että Alzheimerin taudin epätyypillisissä muodoissa visuospatiaalisen suoriutumisen, kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen vaikeudet voivat alkuvaiheissa korostua. Oiretiedostus alkaa AT:ssa kadota jo melko varhain, ja lisäksi oireiden lisääntyminen vähittäisesti heikentää potilaan omaa käsitystä oireistaan. Tyypillistä on oireiden merkityksen vähättely. Omaiset antavat muistivaikeuksista yleensä toisenlaisen kuvan ja kertovat usein toistuvista unohduksista ja samojen asioiden toistamisesta. Potilas ei tässä taudin vaiheessa vielä useinkaan täytä dementian kriteerejä, vaan tauti on luokiteltavissa MCI-kategoriaan. Yleisesti dementoivien prosessien seulonnassa käytetyn MMSE-testin pistemäärä on tässä vaiheessa vielä yleensä normaalin rajoissa. Vuoden seurannassa jopa 20 % ja viiden vuoden seurannassa 50 75 % niistä henkilöistä, joilla on todettu muistihäiriöpainotteinen MCI, saa AT:n diagnoosin. AT:n diagnostiikan tulisi kuitenkin painottua varhaisvaiheiden tunnistamiseen, sillä lääkityksellä taudin etenemistä ei voida estää eikä sairautta parantaa. Lääkitys kuitenkin lievittää oireita jossain määrin. AT:ssa käytettävät lääkkeet eivät ole varsinaisesti muistilääkkeitä, vaikka niistä sellaisina puhutaan, vaan ne parantavat vireystilaa sekä keskittymistä ja ilmeisesti lievittävät käytösoireita. Hoito tulisi saada käyntiin mahdollisimman varhain, jolloin normaalia kognitiota on vielä jäljellä. 232

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen Muistisairauksien kognitiiviset seulontatestit MMSE-testi koostuu aika- ja paikkaorientaatiota kartoittavista kysymyksistä sekä yksittäisistä muisti-, päässälasku-, kirjoitus-, piirtämisja nimeämistehtävistä. Maksimipistemäärä on 30, ja alle 25 pisteen jäävää suoritusta pidetään poikkeavana ja dementiatasoisen kognitiivisen heikentymän karkeana osoittimena. Testi on nopea suorittaa, ja se on spesifinen, eli väärien positiivisten löydösten riski on pieni. MMSEtestin ongelma on kuitenkin pieni herkkyys eli pieni sensitiivisyys, eli osa AT-potilaista suoriutuu yli katkaisupistemäärän vielä siinäkin vaiheessa, kun kognitiivinen heikentymä on kliinisesti selvästi havaittavissa ja laajalla neuropsykologisella tutkimuksella myös todennettavissa. Vaikka testi ei ole herkkä tunnistamaan alkavaa ja hyvin lievää AT:tä, sen käyttö dementian etenemisen seurannassa on perusteltua. CERAD-tehtäväsarja on MMSE:tä laajempi kognitiivinen seulontatestistö, joka on kehitetty 1980-luvun lopulla varhaisen ja lievän AT:n tunnistamiseen. CERAD:n AT:lle herkin tehtävä on episodista muistia mittaava tehtäväkokonaisuus (sanalistan oppiminen, sanalistan viivästetty mieleen palautus, sanalistan tunnistaminen ja kuvioiden viivästetty mieleen palautus). Näiden tehtävien pohjalta voidaan laskea ns. muistissasäilymisprosentti, joka kertoo unohtamisen voimakkuudesta. AT:lle on tyypillistä, että suuri osa opitusta materiaalista katoaa mielestä jo lyhyen viiveen aikana. Potilaan muistikuvat saattavat kadota jopa muutamassa minuutissa, eli voidaan todeta amnestistyyppinen muistihäiriö. Samankaltainen muistioire on dokumentoitu myös potilailla, joilla on muunlainen laaja ja molemminpuolinen hippokampusvaurio. CERAD sisältää myös semanttista muistia, hahmottamiskykyä ja toiminnanohjausta mittaavia osa-testejä, joiden perusteella saadaan tarkempi kuva kognitiivisen oirekuvan laaja-alaisuudesta. Muistitehtävien ja muiden kognitiivisten tehtävien suoritusten suhde voi myös olla informatiivinen erotusdiagnostisissa kysymyksissä. CERAD sisältää lisäksi MMSE-testin. CERAD on validoitu laajalla suomalaisella aineistolla, jonka pohjalta on laadittu katkaisupisteet kuhunkin osatestiin. Testistöä käyttävät etenkin muistihoitajat ja muistikoordinaattorit perus- ja erikoissairaanhoidossa. Sitä voidaan käyttää myös osana psykologista tai neuropsykologista tutkimusta. Lievä Alzheimerin tautiin liittyvä dementia Kun Alzheimerin tauti etenee neokortikaalisiin vaiheisiin, täyttää potilas jo dementian kriteerit. MMSE:llä arvioituna lievässä dementiassa pistemäärä on 18 26, ja tutkimuksissa on todettu oirekuvan etenevän tässä taudin vaiheessa noin 1 4 pistettä vuosittain. Nopeampaa etenemistä on todettu muun muassa varhaisella iällä alkavissa ja kielellisiin vaikeuksiin painottuneissa oirekuvissa, mutta yksilöllinen vaihtelu on suurta. Muisti heikkenee yhä selvemmin muihin neuropsykologisiin osa-alueisiin verrattuna, ja erityisesti viivästetty mieleen palautus epäonnistuu, eivätkä tunnistusvihjeet auta muistamista yhtä paljon kuin terveillä ikääntyneillä henkilöillä. Muistivaikeudet koskevat yhä enemmän sekä kielellistä että ei-kielellistä materiaalia. Omaelämäkerrallinen muisti heikkenee, ja muistihäiriössä on todettavissa selvä aikagradientti: äskettäin olleita tapahtumia ei kyetä palauttamaan mieleen, mutta menneisyyden tapahtumia on helpompi muistaa. Lyhytkestoinen sarjamuisti säilyy muita muistin osa-alueita pidempään, mutta vaativampi työmuistissa prosessointi heikkenee yhdessä muiden toiminnanohjauksen taitojen myötä. Muistin lisäksi myös muut kognitiivisen toiminnan osa-alueet heikkenevät laaja-alaisesti. Abstrakti ajattelu alkaa heikentyä, ja päättelyssä todetaan konkretisoituneisuutta. Toiminnanohjauksessa todetaan heikentymistä, ja keskittyminen sekä tarkkaavuuden ylläpito 233

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat heikkenevät. Yleinen kognitiivinen sujuvuus heikkenee, prosessointi hidastuu ja virhealttius kasvaa. Myös perustason kognitiiviset toiminnot heik - kenevät, ja kortikaalisten rakenteiden vaurioituminen aiheuttaa selvästi todettavissa olevia neuropsykologisia erityishäiriöitä. Kielellisessä ilmaisussa sanan löytämisen vaikeudet korostuvat, ja myös vaativampien kielellisten rakenteiden ymmärtäminen alkaa heiketä. Havainto toiminnot heikkenevät, ja visuokonstruktiivinen sekä -spatiaalinen hahmottaminen vaikeutuvat. Lukeminen, kirjoittaminen ja laskeminen muuttuvat virhealttiiksi, ja motoriikan tahdonalaisessa hallinnassa voidaan todeta heikkenemistä. Esimerkiksi kellon hahmottaminen epäonnistuu visuospatiaa listen vaikeuksien takia sekä sen tähden, että kellon ja viisareiden käsitteellistäminen häiriintyy. Neuropsykologiset vaikeudet vaikuttavat potilaan arkiselviytymiseen. Potilas tarvitsee apua monimutkaisissa toiminnoissa, kuten rahankäytössä, ruoanvalmistuksessa ja lääkityksestä huolehtimisessa. Samoin oudossa ympäristössä liikkuminen hankaloituu, koska eksymisalttius lisääntyy. Arkielämän muistilipsahdukset ovat selvästi todettavissa. Viimeistään tässä vaiheessa on tärkeää selvittää potilaan kotitilanne ja turvaverkosto ja varmistaa, että myös potilaan lähipiirillä on tietoa taudista. Tässä vaiheessa potilas voi olla masentunut. Mielialan muutokset saattavat vaikeuttaa erotusdiagnostiikkaa, mutta yleensä amnestistasoinen muistihäiriö ei ole masennuksen aiheuttamaa. Masentuneelle potilaalle on myös tyypillisempää antaa en tiedä -vastauksia kognitiivisissa tehtävissä, kun taas AT:ssa useammin tulee vääriä vastauksia. Masennus voi muistitehtävissä heijastua oppimisen työläytenä ja tehottomuutena ilman selvää unohtamistendenssiä. Neuropsykiatrisina oireina voi joskus AT:n lievässä dementiassa ilmaantua epäluuloisuutta ja paranoidista ajattelua, mutta tämänkaltaisia oireita ilmenee yleensä enemmän taudin pidemmälle edenneissä vaiheissa. Keskivaikea ja vaikea Alzheimerin tautiin liittyvä dementia Alzheimerin taudin dementian edetessä neuropsykologiset oireet vaikeutuvat vähitellen. MMSEpistemäärä on keskivaikeassa dementiassa 10 22 ja vaikeassa dementiassa alle 12. Keskivaikeassa dementiassa oireet etenevät nopeammin kuin lievässä vaiheessa, tutkimusten mukaan noin 4 6 pistettä vuodessa. Yksilöllinen vaihtelu on suurta. Muistivaikeudet lisääntyvät edelleen ja orientaatio heikkenee. Uuden oppimisen estymisen myötä myös omaelämäkerrallinen muisti rajautuu yhä enemmän kaukaisempiin vuosiin, myöhemmin lapsuuteen. Erityishäiriöt korostuvat ja esiin tulee afasiaa, apraksiaa, jopa agnosiaa. Apraktiset häiriöt voivat koskea myös pukeutumista, kävelyä ja silmien liikkeitä. Kirjoittaminen, lukeminen ja laskeminen onnistuvat yhä heikommin. Toiminnanohjauksen häiriöt, prosessoinnin yleinen sekaantumisalttius ja juuttumisalttius eli perseverointi, korostuvat entisestään. Keskivaikeassa vaiheessa sairaudentunto on jo selvästi heikentynyt eikä potilaalla ole todenmukaista käsitystä oireistaan ja toimintakyvystään. Myös käyttäytymisen häiriöt lisääntyvät. Muistihäiriö ja hahmotusvaikeudet altistavat paranoidisille ajatuskuluille ja muille väärintulkintoihin pohjautuville harhaluuloille. Myös orgaaniselta pohjalta nousevat tunne-elämän säätelyn vaikeudet lisääntyvät, samoin tunteiden latistuminen ja apatia, jota tutkimusten mukaan todetaan 90 %:lla vaikeaa dementiaa sairastavista potilaista. Selviytyminen arkielämässä on yhä enemmän riippuvaista muiden päivittäisestä avusta ja lähes jatkuvasta valvonnasta. Taudin edetessä tarvitaan laitoshoitoa. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Erityyppiset aivoverenkierron häiriöt ja niiden aiheuttamat muutokset aivojen toiminnassa voivat aiheuttaa kognitiivisia oireita. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (vascular cognitive impairment, VCI) on viime vuosikymmenen aikana vakiintunut yläkäsite aivoverenkiertosairauksiin liittyvälle kognitiivisen toimintakyvyn heikentymiselle. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä voi olla hyvin lievää, mutta myös dementiakriteerit 234

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen täyttävä laaja-alainen kognitiivinen heikentymä kuuluu VCI:n piiriin, jolloin puhutaan vaskulaarisesta dementiasta. Verisuoniperäiset muutokset ovat toiseksi yleisin syy dementiatasoiseen kognitiiviseen heikentymään. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä ja vaskulaarinen dementia syntyvät yleensä monien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Riskitekijöitä ovat aivoverenkiertohäiriön riskiä yleisesti lisäävät tekijät (esimerkiksi verenpainetauti, sydänsairaudet ja diabetes), demografiset tekijät (ikä ja koulutus) ja tupakointi. Lisäksi geneettisillä tekijöillä on merkitystä. Kognitiivisten oireiden luonne ja vaikeus riippuvat aivoverenkiertohäiriöiden sijainnista ja laajuudesta. Näin ollen vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä ei ole määriteltävissä tyypillistä kognitiivista oirekuvaa ja etenemisjärjestystä samalla tavoin kuin AT:ssa. Vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä voidaan erottaa kaksi alatyyppiä: pienten ja suurten suonten tauti. Koska aivomuutokset näissä alatyypeissä ovat erilaiset, on niillä myös erityyppiset kognitiiviset oirekuvat. Pienten suonten tauti Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän yleisin syy on pienten suonten tauti, jossa aivojen ohuissa, läpäisevissä aivoverisuonissa on ahtautumista sekä siihen liittyviä aivoverenkierron ja aineenvaihdunnan muutoksia. Aivojen rakenteellisessa magneettikuvassa näkyy usein valkean aineen yhteen sulautuvia eli konfluoivia muutoksia (leukoaraioosia) ja aivokuorenalaisten eli subkortikaalisten rakenteiden pieniä lakuunainfarkteja. Nämä muutokset vaurioittavat herkästi aivokuorenalaisia tyvitumakkeita sekä niiden ja otsalohkojen välisiä frontostriataalisia yhteyksiä, joiden tiedetään olevan keskeisiä kognitiivisten toimintojen ja käyttäytymisen säätelyssä. Subkortikaaliset vaskulaariset muutokset aiheuttavat etenkin tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen heikentymistä sekä tiedonkäsittelyn hidastumista. Uusimman tutkimustiedon mukaan erityisesti vasemmassa aivopuoliskossa sijaitsevien aivokuorenalaisten radastojen muutokset liittyvät tiedonkäsittelyn hidastumiseen. Nämä häiriöt voivat toissijaisesti heikentää myös muita kognitiivisia toimintoja, kuten muistia ja kielellistä prosessointia. Muistiongelmat liittyvät pienten suonten taudissa yleensä työmuistin kaventumiseen ja muistiprosessoinnin tehottomuuteen, jotka selittyvät subkortikaalisilla muutoksilla. Koska pienten suonten taudissa ei yleensä (ainakaan alkuvaiheessa) ole aivokuoren atrofiaa esimerkiksi ohimolohkoissa, ei myöskään nopeaa unohtamista ja episodisen muistikonsolidaation ongelmia tyypillisesti ilmene (vrt. AT:n oirekuva). Seurantatutkimuksissa on havaittu, että pienten suonten taudissa tiedonkäsittelyn nopeus, sanasujuvuus ja yleinen kognitiivinen toimintakyky heikkenevät nopeammin kuin verrokeilla, joten vähitellen kumuloituvat verisuoniperäiset muutokset korostavat ikääntymisen kognitiivisia muutoksia. CADASIL Pienten suonten taudin riskitekijät ovat luonnollisesti samoja kuin muidenkin aivoverenkiertohäiriöiden. Vaikka perintötekijöillä on merkitystä, on kuitenkin toistaiseksi tiedossa vain muutama periytyvä tautivariantti. Parhaiten tunnettu geneettisesti määräytyvä pienten suonten tauti on CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalophy). Taudin aiheuttaa mutaatio NOTCH3-geenissä. Virheellinen geeni aiheuttaa koko elimistön pienten valtimoiden taudin, ja diagnoosi voidaan luotettavasti tehdä ihobiopsianäytteestä pienten ihovaltimoiden mikroskooppitutkimuksella. Kliinisesti havaittavia oireita tulee aivoverisuonten muutoksista (kuva 6). Suomessa on yli 200 geenitestillä varmistettua CADASIL-potilasta ja tähän mennessä on löydetty noin 40 sukua, joissa tautia esiintyy. Toistuvia pienten suonten lakuunainfarkteja alkaa yleensä esiintyä 30 50 vuoden iässä. Kognitiiviset oireet alkavat ilmetä vähitellen, ja ensimmäisiä oireita on toiminnanohjauksen heikentyminen. Lopputuloksena on dementian kriteerit täyttävä laaja-alainen kognitiivinen heikentymä yleensä 50 70 vuoden iässä. Kriittisen alueen infarktin aiheuttama dementia Paikalliset ja kooltaan rajalliset valkean aineen vaskulaariset vauriot pienten aivoverisuonten suonitusalueilla saattavat aiheuttaa kognition muutoksen ja jopa dementiaoireen, mikäli ne 235

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat Kuva 6. CADASIL-tautia sairastavalla 55-vuotiaalla potilaalla nähdään aivojen magneettikuvissa kammionmyötäisessä ja syvässä valkeassa aineessa yhteen sulautuvia signaalivoimistumia, jotka painottuvat ohimolohkojen kärkiin ja otsalohkoihin. Joukossa on myös lakuunainfarkti (nuoli). Kiitämme kuvasta dosentti Juha Halavaaraa. kohdentuvat kognitiivisten toimintojen kannalta keskeiselle alueelle (ns. kriittisen alueen infarktin aiheuttama dementia). Tällaisia subkortikaalisia alueita ovat muun muassa talamus, nucleus caudatus ja capsula internan etuosa. Capsula internan etuosan infarkteissa on raportoitu lähes dementiatasoista kognitiivista heikentymistä, joka kehittyy nopeasti infarktin myötä. Syyksi on ajateltu sitä, että capsula internan kautta kulkee merkittävä osa isoaivokuoren ja sen alaisten rakenteiden välisistä hermosyistä, esimerkiksi talamuksen kautta orbitofrontaalisille alueille ja ohimolohkojen sisäosiin nousevat radat. Näiden radastojen katkeaminen lienee kriittinen tekijä oireiston synnylle. Osalla potilaista oirekuva kuitenkin lievittyy ajan myötä. Suurten suonten tauti Suurten suonten taudin eli moni-infarktitaudin (multi-infarct dementia, MID) taustalla on suurten aivosuonten infarktit. Suuret aivoverisuonet suonittavat aivokuorta, ja infarktit vaurioittavat tyypillisesti kortikaalisia rakenteita. Useimmiten infarktit sijaitsevat keskimmäisen aivoverisuonen suonittamilla alueilla (otsalohkon takaosat, ohimolohko, päälakilohko), ja koska nämä alueet ovat monille kognitiivisille toiminnoille keskeisiä, on kognitiivisten toimintojen häiriintyminen usein väistämätöntä. Tarkempi kognitiivinen oirekuva riippuu infarktien sijainnista, ja oirekuva voi olla hyvin monimuotoinen. Aivopuoliskojen dominanssin mukaisesti vasemman aivopuoliskon infarktit aiheuttavat yleensä kielellisiä oireita, muun muassa afasiaa, kielellisen muistin häiriöitä, aleksiaa ja agrafiaa, sekä apraksiaa ja akalkuliaa. Oikean aivopuoliskon vaurioihin taas voi liittyä erityyppisiä visuospatiaalisia hahmotusvaikeuksia ja toispuolinen huomiotta jääminen eli neglectoire. Lisäksi vaurioituneesta aivopuoliskosta riippumatta tavallisia ovat erilaiset yleisluonteiset oireet, kuten vireystilan, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt. Vaskulaarisen heikentymän vaikeusasteeseen vaikuttavat tekijät Aivoinfarktien ominaispiirteet, valkean aineen vaurion aste ja laajuus, aivoatrofian aste ja sijainti sekä muiden patologisten muutosten, kuten AT:n aivomuutosten samanaikainen esiintyminen, vaikuttavat vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän vaikeusasteeseen. Aivoinfarktien ominaispiirteistä ovat olennaisia kognitiivisen heikentymän kannalta infarktien tilavuus, lukumäärä ja sijainti. Dementiatasoisen vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän riski kasvaa, jos infarkteja on molemmissa aivopuoliskoissa tai jos niitä on useita ja ne sijaitsevat dominantissa aivopuoliskossa, etuotsalohkossa tai ohimolohkon sisäosissa. Pienten suonten taudissa dementiatasoisen oirekuvan riskiä lisäävät 236

14 Normaali ikääntyminen ja muistisairaudet Karrasch Hokkanen Hänninen Hietanen erityisesti laaja-alaiset ja yhteen sulautuvat valkean aineen muutokset. Yksittäinen, pieni tai rajallinen aivokuoren infarkti ei välttämättä aiheuta merkittävää kognitiivista oiretta, ellei vaurio sijaitse tunnetusti kognitiivisesti kriittisellä alueella. Vaskulaarisen dementian neuropsykologinen erotusdiagnostiikka Aiemmin ajateltiin, että yksi kliinisesti merkittävä vaskulaarisen dementian diagnostinen kriteeri, jolla se erottuu AT:stä, olisi kognitiivisten oireiden yhtäkkinen alku ja portaittainen eteneminen. Suurten suonten taudissa tämänkaltaista portaittaisuutta ilmenee, mutta kuitenkin vain alle puolella potilaista. Pienten suonten taudissa oireiden hiipivä ja vähittäinen eteneminen on huomattavasti tyypillisempää, jolloin oireiden alku ja eteneminen eivät anna luotettavaa tietoa oireiden etiologiasta. Pienten suonten tautia sairastavilla potilailla on tosin useasti esiintynyt ohimeneviä aivoverenkierron häiriöitä (transient ischemic attack, TIA), kuten hetkellisiä kävely-, puhe- tai muistivaikeuksia, jo ennen pysyvämpiä kognitiivisia oireita. Kognitiivisten oireiden muodostama kokonaisuus ja neuropsykologinen suoritusprofiili voivat sen sijaan antaa viitteitä etiologiasta. Tästä syystä erotusdiagnostisissa tilanteissa on tarpeen tehdä laaja, keskeiset kognitiiviset osa-alueet kattava neuropsykologinen tutkimus. Vaskulaarisessa dementiassa on selvästi AT:ta harvinaisempaa, että oirekuvassa korostuisivat mediaalisen temporaalilohkon patologiaan tyypillisesti liittyvät amnestisluontoiset muistioireet ja posterioristen kortikaalisten alueiden vaurioi hin liittyvät hahmottamisen häiriöt. Etenkin pienten suonten taudissa patologiset muutokset ovat subkortikaalisia, jolloin prosessointinopeuden, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen ongelmat ovat keskeisempiä. Subkortikaalisille aivotoiminnan muutoksille herkkiä mittareita ovat toiminnanohjausta ja inhibointikykyä mittaavat tehtävät, kuten Trail making testi ja Stroopin testi. Lisäksi subkortikaaliselle oirekuvalle ovat tyypillisiä suoritusten laatupiirteet, kuten ongelmanratkaisun joustavuuden ongelmat, ja psykomotorinen hitaus, joka korostuu tehtävän monimutkaisuuden kasvaessa. Monet vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän riskitekijät ovat myös AT:n itsenäisiä riskitekijöitä. Esimerkiksi korkea verenpaine kaksinkertaistaa riskin sairastua AT:hen. Suurella osalla AT:tä sairastavista potilaista on kuoleman jälkeen tehdyissä aivokudostutkimuksissa todettu erityyppisiä aivoverenkierron muutoksia: pienten aivoverisuonien amyloidoosia, valkean aivoaineen vaurioita, pieniä infarkteja ja vuotoja. Näin ollen etenkin vanhemmissa potilasryhmissä verisuoniperäisten tekijöiden ja AT:n päällekkäisyys on hyvin yleistä. Tällaista sekamuotoista tautia sairastavien potilaiden tunnistaminen kliinisen ja kognitiivisen oirekuvan perusteella voi olla vaikeaa, koska potilailla on usein aivoverenkiertohäiriöön viittaavia fokaalisia neurologisia oireita ja iskeemisiä muutoksia aivokuvantamistutkimuksissa. Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän etenemisen hidastamisessa on keskeistä hoitaa vaskulaarisia riskitekijöitä, kuten verenpainetta ja korkeaa kolesteroliarvoa. Elämäntapamuutoksilla, liikunnalla, painon pudottamisella ja tupakoinnin lopettamisella voidaan ainakin pienentää uusien vaskulaaristen aivomuutosten syntymisen riskiä. Lewyn kappale -tauti Lewyn kappale -tautiin liittyy hyvin paljon samankaltaisia oireita kuin Parkinsonin taudin dementiaan, ja nykytiedon mukaan näiden sairauksien neuropatologiset muutokset ovat samankaltaisia (ks. luku 16 Parkinsonin tauti). Diagnosoinnin kannalta keskeisin erotteleva tekijä on motoristen oireiden ja kognitiivisten sekä neuropsykiatristen oireiden esiintymisen ajoittuminen. Lewyn kappale -taudissa kognitiiviset ja neuropsykiatriset oireet, etenkin toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat ja REM-unen aikaiset käytösoireet, ilmenevät suhteellisen varhaisessa vaiheessa, kun taas motoriset oireet (jäykkyys, vapina, tasapainovaikeudet) alkavat myöhemmin, aikaisintaan vuoden kuluttua. Lewyn kappale -taudissa ilmenee myös usein toistuvia kaatumisia ja pyörtymisiä. Parkinsonin taudin dementiassa potilaalla on jo sairauden diagnoosi ja motorisia oireita on esiinty- 237

III Neurologisiin sairauksiin ja oireyhtymiin liittyvät kognitiiviset oirekuvat nyt vähintään vuoden ajan ennen dementiatasoista kognitiivista oireistoa. Tarkkaavuuden ja vireyden vaihtelu sekä kognitiivisten häiriöiden aaltoileva ilmeneminen ovat Lewyn kappale -taudin tyypillisimpiä piirteitä. Lisäksi neuropsykiatriset oireet ovat paljon yleisempiä jo varhaisissa taudin vaiheissa kuin AT:ssa. Monesti potilas omasta aloitteestaan tai omaisten ohjaamana hakeutuu tutkimuksiin juuri oudoilta tuntuvien käyttäytymisen muutosten ja harhojen takia. Kognitiivista heikentymistä ilmenee toisin kuin AT:ssa eniten visuaalisen havainnoinnin ja visuospatiaalisen hahmottamisen tehtävissä, kuten kellotaulun piirtämisessä tai kolmiulotteisten kuvioiden kopioimisessa. Muistitehtävissä voi ilmetä muistista haun ja vapaan mieleen palautuksen tehottomuutta, mutta AT:lle tyypillistä episodisen muistin konsolidaation ongelmaa eli nopeaa unohtamista ei yleensä Lewyn kappale -taudissa ilmene. Lisäksi Lewyn kappale -tautiin liittyy erilaisia toiminnanohjauksen häiriöitä. Otsa-ohimolohkorappeumat Otsa-ohimolohkorappeuma on yleisnimitys sairausryhmälle, jossa aivojen patologiset muutokset keskittyvät aivojen etuosiin. Neuropsykologinen oirekuva on heterogeeninen, mutta kaksi pääasiallista oirekokonaisuutta voidaan erottaa: frontotemporaalinen dementia (käyttäytymisvariantti) ja primaari progressiivinen afasia (kielelliset variantit). Noin puolella otsa-ohimolohkorappeumaa sairastavista potilaista todetaan käyttäytymisvariantti ja puolella jokin kielellisistä varianteista. Vaikka otsa-ohimolohkorappeumat ovat harvinaisempia kuin edellä esitellyt muistisairaudet, työikäisillä havaituista dementiaan johtavista sairauksista niiden osuus on noin 10 20 %. Frontotemporaalinen dementia eli käyttäytymisvariantti Frontotemporaalisen dementian oireita alkaa yleensä ilmetä tyypillisimmin 45 65 vuoden iässä, ja tauti on yleisempi miehillä. Taudin alku on hiipivä ja oireet etenevät hitaasti. Aivojen magneettikuvantamisessa nähdään yleensä etuotsalohkojen atrofiaa. Geneettisillä tekijöillä on merkitystä, koska otsa-ohimolohkorappeumaa on esiintynyt noin puolella sairastuneiden lähisukulaisista. Frontotemporaalisessa dementiassa ilmenee etenkin neuropsykiatrisia oireita sekä persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutoksia. Oireet voidaan luokitella positiivisiin ja negatiivisiin. Positiivisiin luetaan estottomuus, impulsiivisuus, ritualistiset pakkotoiminnot ja sosiaalisen kognition ongelmat. Tämä oirekuva liittyy erityisesti orbitofrontaalisen piirin ja ohimolohkojen etuosien patologisiin muutoksiin. Negatiivisiin oireisiin luetaan apatia, aloitekyvyttömyys sekä puheen vähäisyys, ja näiden oireiden on todettu korreloivan etenkin otsalohkojen pihtipoimun etuosan ja dorsolateraalisen piirin patologisiin muutoksiin. Kognitiiviset oireet painottuvat toiminnanohjauksen muutoksiin. Häiriöitä ilmenee kognitiivisessa joustavuudessa, abstrahointikyvyssä sekä toiminnan säätelyssä ja suunnittelussa. Tavallista on myös tiedonkäsittelyn hitaus, juuttuminen sekä ajatusten syrjähtely ja rönsyily. Puheen tuotto voi joskus vaikeutua juuttuvuuden tai patologisen toistamisen eli ekolalian takia, mutta kielelliset oireet ovat muuten lievät. Sairaudentunnon puute eli anosognosia voi usein hankaloittaa potilaan tutkimuksiin saattamista ja hoitomyöntyvyyttä. Käyttäytymisen säätelyn muutokset näkyvät yleensä tutkimustilanteessa jo laadullisesti esimerkiksi syrjähtelynä, juuttumisena tai sosiaalisesti epäasiallisena käytöksenä. Kognitiivisista testeistä herkimpiä toiminnanohjauksen ongelmille ovat muun muassa Stroopin testi, Trail making test ja erityyppiset suunnittelutehtävät, kuten tornitehtävät. Primaarit progressiiviset afasiat (PPA) eli kielelliset variantit Otsa-ohimolohkorappeumien kielellisissä varianteissa eli primaareissa progressiivisissa afasioissa käyttäytymisen säätelyn muutokset ovat alussa suhteellisen lieviä. Ongelmat keskittyvät sen sijaan pääasiassa joko puheen ja kielen merkityssisältöjen ymmärtämiseen tai puheen tuottamiseen. 238