Käypä hoito 10 vuotta ULLA-MAIJA RAUTAKORPI JA HANNA KOSKINEN MIKSTRA-suositusten vaikutukset työkäytäntöihin Suomessa kirjoitetaan avohoidon potilaille vuosittain yli 2,7 miljoonaa mikrobilääkekuuria. Kolme neljästä kuurista määrätään hengitystieinfektioiden hoitoon. Vuonna 2002 mikrobilääkitykseen kului avohoidossa noin 67 miljoonaa euroa. Kansainvälisiin käytäntöihin verraten osa hoidoista on tarpeettomia ja osa potilaista voitaisiin hoitaa hinnaltaan edullisemmilla lääkkeillä sekä lyhyemmillä kuureilla. Mikrobilääkkeiden kontrolloimaton käyttö on johtanut kaikkialla maailmassa bakteerien resistenssin eli lääkkeenvastustuskyvyn lisääntymiseen. Jotta nyt käytössä olevien antibioottien teho turvattaisiin myös tulevaisuudessa, hoitokäytäntöjä on arvioitava uudelleen ja otettava käyttöön näyttöön perustuvat hoitosuositukset tavallisten infektioiden diagnostiikassa ja hoidossa. Mikrobilääkehoidon strategiat -ohjelma MIKSTRA on monia hankkeita yhdistävä laajapohjainen ohjelma, jonka tavoitteena oli optimoida avohoidon tavallisimpien infektioiden diagnostiikkaa ja lääkehoitoa. Ohjelma alkoi syksyllä 1998 ja jatkui vuoden 2003 loppuun. Miksi MIKSTRA? Duodecim 2004;120:2963 9 Mikrobilääkkeiden käytön myötä bakteerien lääkeresistenssi on lisääntynyt niin avohoidossa kuin sairaaloissakin. Se suurentaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä terveydenhuollon kustannuksia. Lisäksi pelkona on, että mikrobilääkkeet vähitellen menettävät kokonaan tehonsa infektiotautien hoidossa. Tämä kehitys on jo johtanut tilanteisiin, joissa ensisijaiset mikrobilääkkeet ovat osoittautuneet tehottomiksi (Lonks ym. 2002, Koivula ym. 2004). MIKSTRA-ohjelma käynnistettiin ohjaamaan mikrobilääkkeiden käyttöä Suomessa infektioiden diagnostiikan ja hoidon sekä niistä aiheutuvien kustannusten kannalta optimaaliseen suuntaan. Tavoitteena oli, että avohoidon infektiot hoidettaisiin tulevaisuudessa koko maassa yhtenäisesti näyttöön perustuviin kansallisiin hoitosuosituksiin pohjautuvien paikallisten sovellusten mukaan. Ohjelman tarkoituksena oli myös löytää toimintamalli, jonka avulla voitaisiin jatkuvasti seurata tavallisten infektioiden hoitokäytäntöjä ja tarvittaessa tukea niiden muutosta muuttuvien tarpeiden ja uuden tutkimustiedon mukaan. Aikaisemman tutkimuksen pohjalta oli tiedossa, että pelkästään hoitosuositusten julkaiseminen ja levittäminen eivät juuri vaikuta hoitokäytäntöihin (Cabana ym. 1999, NHS Centre for Reviews and Dissemination 1999, Grimshaw ym. 2004). Myös perinteisen luentomuotoisen opetuksen vaikutus hoitokäytäntöihin on tutkimusten mukaan vähäinen. MIKSTRA-ohjelmassa haluttiin selvittää, miten työpaikalla tapahtuva täydennyskoulutus soveltuisi hoitosuositusten käytäntöön juurruttamiseen. Lisäksi haluttiin verrata kahta teoreettiselta taustaltaan erilaista 2963
Vuosi Kuukausi Käsittelyjärjestys: A-terveyskeskukset B-terveyskeskukset Aloitus Koulutusvaihe I Koulutusvaihe II Seuranta 1998 1999 2000 2001 2002 XI IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XI A-suositukset: välikorva nielu virtsatieinfektio B-suositukset: keuhkoputki poskiontelo ihoinfektio B-suositukset: keuhkoputki poskiontelo ihoinfektio A-suositukset: välikorva nielu virtsatieinfektio KUVA 1. MIKSTRA-koulutuksen vaiheet ja aikataulu. koulutusmenetelmää, joiden kummankin vaikuttavuudesta hoitokäytäntöjen muuttamisessa oli myönteistä tutkimusnäyttöä. Ongelmalähtöinen oppiminen (problem based learning, PBL) perustuu käytännön ongelmatilanteen ja siitä nousevien oppimistavoitteiden käsittelyyn ryhmässä sekä samalla oman toiminnan kriittiseen pohdintaan (Premi 1988). Toiseksi menetelmäksi valittu asiantuntijan antama ohjaus (academic detailing, AD) taas perustuu tieteelliseen näyttöön ja asiantuntijoiden antamiin suoriin toimintaohjeisiin, joita haluttiin vielä täydentää palautteen antamisella (Avorn ja Soumerai 1983). Miten MIKSTRA toteutettiin? MIKSTRA-ohjelmaa toteutettiin 30 tutkimusterveyskeskuksessa, jotka valittiin kaikille terveyskeskuksille lähetettyyn kutsuun vastanneista. Verkosto valittiin siten, että se edustaa koko maata maantieteellisesti, kuntakoon, kuntatyypin ja vuoden 1996 mikrobilääkemyynnin suhteen. Lisäksi vuonna 2002 mukaan otettiin 20 verrokkiterveyskeskusta. Ohjelman suunnittelusta ja ohjauksesta vastasi työryhmä, jossa on ollut edustajia Kansanterveyslaitoksesta, Kansaneläkelaitoksesta, Lääkelaitoksesta, Sosiaalija terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakesista, terveydenhuollon menetelmien ar viointiyksikkö FinOHTA:sta ja Duodecim-seurasta. Lisäksi mukana on toiminut tutkijoita Helsingin, Tampereen ja Turun yliopistoista. Tutkimusterveyskeskuksissa jokainen avohoidon infektioita hoitanut lääkäri ja hoitaja piti kirjaa omista käytännöistään infektiopotilaiden diagnostiikassa ja hoidossa yhden viikon ajan kerran vuodessa viitenä seurantavuotena. n ajankohta oli kunakin vuonna marraskuun toinen viikko. Lisäksi samalla viikolla vastaanotolle ilmoittautuvia infektiopotilaita pyydettiin täyttämään kyselylomake, ja otokselle potilaista soitettiin kahden viikon kuluttua vastaanottokäynnistä toipumisen selvittämiseksi. Lääkäriseura Duodecimin ja erikoislääkäriyhdistysten yhteistyönä valmistuivat vuosina 1999 2000 Käypä hoito -suositukset yleisimpien avohoidon infektioiden hoitoon (www.duodecim. fi/kh). Mikrobilääkkeiden optimaalinen käyttö edellyttää suosituksiin perustuvan tiedon leviämistä myös koko väestön keskuudessa. Siksi terveydenhoitohenkilökunnan avuksi on laadittu Käypä hoito -suosituksista myös potilasversiot (www.duodecim.fi/kh) ja MIKSTRA-ohjelmassa niiden pohjalta tiivistetyt potilasohjeet (www. mikstra.fi/potilasohjeet). MIKSTRA-ohjelman tavoitteena oli kouluttaa kuhunkin tutkimusterveyskeskukseen kouluttajalääkäri, joka vastasi koulutuksen toteuttamisesta paikallisesti. Heille järjestettiin yhteensä seitsemän koulutustilaisuutta, joista kaksi oli menetelmäpainotteisia kaksipäiväisiä kokoontumisia yhdessä ROHTO-ohjelman kanssa ja muut puolen päivän tilaisuuksia, joissa käsiteltiin hoitosuositusten sisältöä. Kouluttajille ei maksettu erillistä palkkiota työstään, vaan he tekivät sitä oman työnsä ohella. Keskeisintä koulutusmateriaalia olivat tuoreet Käypä hoito -suositukset näytönastekatsauksineen, niistä tehdyt kalvosarjat ja potilasohjeet sekä PBL-terveys keskuksissa omat ja ohjelman laatimat potilasesimerkit. Käypä hoito -suositukset julkaistiin valtakunnallisesti, joten vaikka verrokkiterveys- 2964 U-M. Rautakorpi ja H. Koskinen
TAULUKKO 1. Mikrobilääkehoidon suositellun keston noudattaminen eri vuosina MIKSTRA- ja verrokkiterveyskeskuksissa. Suositusta noudattaneiden osuus (%) Suositus (vrk) MIKSTRA-terveyskeskukset Verrokkiterveyskeskukset Sairaus 1998 1999 2000 2001 2002 2002 Välikorvatulehdus 5 2 15 20 10 Nielutulehdus 10 74 74 75 78 Sivuontelotulehdus 7 32 43 46 43 Äkillinen keuhkoputkitulehdus 5 7 27 30 36 29 Virtsatietulehdus 3 5 63 71 78 74 keskuksiin ei kohdistettu mitään koulutusta, ne eivät olleet täysin puhtaita verrokkeja, koska niissä oli käytettävissä samat suositukset kuin tutkimusterveyskeskuksissakin. Ohjelman käynnistysvaiheessa vuonna 1998 ei myöskään ollut mahdollista kerätä verrokkiterveyskeskuksista tietoa esimerkiksi sähköisesti eli ilman erillistä tiedonkeruuta, joka jo sinänsä olisi ollut interventio. Osin tästä syystä tutkimusterveyskeskukset satunnaistettiin käsittelemään hoitosuositukset kahdessa vaiheessa, aina kolme hoitosuositusta kerralla siten, että ne toimisivat toistensa verrokkeina tutkimusjakson puolivälissä vuonna 2000 (kuva 1). Muuttuiko mikään? Viiden vuoden aikana kirjattiin tiedot kaik kiaan noin 29 300 vastaanottokäynnistä MIKSTRAterveyskeskuksissa ja 4 900 käynnistä verrokkiterveyskeskuksissa. Näistä käynneistä noin 14 % tapahtui hoitajan vastaanotolla. Noin 23 700 MIKSTRA- ja 4 700 verrokkiterveyskeskuksen potilasta täytti kyselylomakkeen vastaanotolla käydessään ja kaikkiaan 6 800:aa potilasta haastateltiin kaksi viikkoa vastaanottokäyntinsä jälkeen. seen osallistui 305 verrokkiterveyskeskusten ja 953 MIKSTRA-terveyskeskusten lääkäriä. Jälkimmäisistä noin puolet oli mukana vain yhtenä vuotena ja yksi viidesosa vähintään neljä kertaa. Jo MIKSTRA-ohjelman käynnistysvaiheessa oli selvää, että ohjelman päätavoite ei ole niinkään vähentää antibioottien kokonaiskäyttöä vaan suunnata se oikein. Ainoastaan äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoitosuosituksessa otettiin selkeä kanta siihen, että mikrobilääkitystä tulisi vähentää. Mikrobilääkehoitojen lyhentämistä sen sijaan suositellaan nielutulehdusta lukuun ottamatta kaikissa hengitystieinfektioissa ja virtsatietulehduksissa. Näin näyttää MIKSTRA-terveyskeskuksissa myös tapahtuneen (taulukko 1). Muutos MIKSTRAterveyskeskuksissa on merkitsevä, mutta ero verrokkiterveyskeskuksiin on merkitsevä ainoastaan välikorvatulehduksen osalta. Mikrobilääkehoidon käytön selkeästä vähentämissuosituksesta huolimatta mikrobilääkettä saaneiden potilaiden osuus äkillisessä keuhkoputkitulehduksessa ei sen sijaan ole vähentynyt vaan pikemminkin hieman lisääntynyt (kuva 2). Ensi- % 100 80 60 40 20 0 73 % n = 498 n = 572 Ennen 79 % Jälkeen KUVA 2. Mikrobilääkettä saaneiden potilaiden osuus aikuisten äkillisessä keuhkoputkitulehduksessa ennen hoitosuosituksen julkaisemista (1998 99) ja sen jälkeen (2000 2002). MIKSTRA-suositusten vaikutukset työkäytäntöihin 2965
TAULUKKO 2. Suositellun ensisijaislääkityksen osuus kaikesta ensikäynnillä määrätystä mikrobilääkityksestä MIKSTRA- ja verrokkiterveyskeskuksissa. Suositusta noudattaneiden osuus (%) Ensisijaissuositus MIKSTRA-terveyskeskukset Verrokkiterveyskeskukset Sairaus 1998 1999 2000 2001 2002 2002 Välikorvatulehdus amoksisilliini tai 62 71 66 67 V-penisilliini Nielutulehdus V-penisilliini 74 74 74 76 Sivuontelotulehdus amoksisilliini 35 49 49 40 Äkillinen keuhkoputkitulehdus V-penisilliini tai 52 57 47 46 doksisykliini Virtsatietulehdus trimetopriimi, 72 79 86 86 nitrofurantoiini tai mesillinaami sijaisesti suositeltujen mikrobilääkkeiden käyttö näyttäisi lisääntyneen monissa infektioissa (taulukko 2), mutta erot verrokkiterveyskeskuksiin eivät tässäkään suhteessa ole merkitseviä. Perusterveitten naisten komplisoitumattomissa kystiiteissä virtsatietulehdusten diagnostiikkaa suositeltiin vähennettäväksi, ja niin on tapahtunutkin virtsaviljelyn osalta (54 % v. 1998 vs 32 % v. 2002), mutta liuskakokeita tehdään edelleen turhan paljon (55 % v. 1998 vs 51 % v. 2002). Sivuontelotulehduksessa kaikututkimus oli aktiivisessa käytössä jo lähtötilanteessa vuonna 1998 (yli 80 %), mutta välikorvatulehduksessa suositeltua tympanometriaa käytetään edelleen vain ani harvoin (1 % v. 1998 vs 2 % v. 2002). MIKSTRA-ohjelmassa tutkittiin myös suomalaisten potilaiden suhtautumista antibioottien käyttöön. Tulosten mukaan 75 % potilaista tiesi tarpeettomasta antibioottikuurista olevan haittaa, 88 % tiesi, että antibioottien teho heikkenee, kun niitä käytetään usein, ja 62 % oli selvillä siitä, ettei antibiootti auta virusten aiheuttamissa infektioissa. Suomalaisen terveydenhuollon asiakkaan voidaan siis sanoa suhtautuvan maltillisesti antibioottien käyttöön, mikä varmasti osaltaan auttaa muutosprosessin toteuttamisessa. Hyviä ja huonoja kokemuksia onnistui teknisesti hyvin. Lääkärit täyttivät kiireestä huolimatta lomakkeet pääosin tunnollisesti, ja potilaat suhtautuivat kyselyihin hyvin myönteisesti. Kaikissa terveyskeskuksissa hoitajia ei kuitenkaan ollut rekrytoitu osallistumaan tiedonkeruuseen kattavasti. Yksikään terveyskeskus ei jättäytynyt pois ohjelmasta viiden vuoden aikana, vaikka osa niistä koki ankaraakin työvoimapulaa ja suuria organisatorisia muutoksia. Satunnaistamisasetelma ei kuitenkaan pitänyt täysin. Yhdeksässä terveyskeskuksessa käsiteltiin jo vaiheessa I vaiheen II hoitosuosituksia. Neljässä terveyskeskuksessa ei työvoimapulan vuoksi päästy käynnistämään koulutuksia lainkaan. Henkilöstön vaihtuvuus ja työvoimapula osoittautuivat muutoinkin ennakoitua suuremmaksi haasteeksi tämäntyyppisen koulutuksen toteutukselle. Ohjelman aikana kolmasosa lääkäreistä vaihtui. Koulutukseen osallistunutta henkilökuntaa lähti pois ja uusia tuli tilalle. Käytännössä työpaikkakoulutusta tulisikin toistaa säännöllisin välein. Lisäksi olisi tärkeää sopia yhteisistä pelisäännöistä, joiden mukaan hoitosuositusta toteutetaan, ja myös kirjata nämä säännöt. Tällöin uudet ja tilapäisetkin työtekijät on helppo tutustuttaa niihin. Joissakin terveyskeskuksissa PBL-menetelmä koettiin innostavaksi ja yhteishenkeä ja työssä jaksamista tukevaksi menetelmäksi, mutta monissa se tuntui liian työläältä ja aikaa vievältä sopiakseen terveyskeskuksen arkeen, joten se joko hylättiin kokonaan tai sitä käytettiin vain soveltaen. Vaikka AD-menetelmä oli tutumman 2966 U-M. Rautakorpi ja H. Koskinen
tuntuinen, melko harvassa terveyskeskuksessa käytettiin ulkopuolista asiantuntija-apua. Sen sijaan paikallinen kouluttaja toimi useimmiten alustajana. Kouluttajan oma innostus ja usko toimintansa mielekkyyteen näyttivät olevan koulutusmenetelmästä riippumatta avainasemassa koulutuksen onnistumisen kannalta. Monissa tutkimusterveyskeskuksissa oli mitä ilmeisimmin jo tehty sellaisia järjestelyjä, että sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat olivat saaneet aikaisempaa merkittävämmän osan infektiopotilaista vastuulleen, joko kokonaan tai osittain. Erityisesti nielu- ja virtsatieinfektioiden hoitoketjuissa hoitajilla onkin usein merkittävä rooli. Myös heidän perehdyttämisensä hoitosuosituksiin ja osallistumisensa paikallisten hoitoketjujen laadintaan on olennaisen tärkeää, jos halutaan muuttaa totunnaisia hoitokäytäntöjä. Entä kustannusvaikuttavuus? MIKSTRA-suositusten vaikutukset työkäytäntöihin Hoitosuositusten tarkoituksena on vaikuttavien ja tehokkaiden menetelmien edistäminen terveydenhuollossa. Vaikuttavaksi menetelmää sanotaan silloin, kun sen avulla saavutetaan terveyshyötyä. Tehokkuus puolestaan edellyttää, että menetelmän avulla saavutetaan suurin mahdollinen terveyshyöty pienimmällä mahdollisella kustannuksella. Tähän saakka suurimmassa osassa suosituksia on keskitytty vaikuttavuuden tarkasteluun ja kustannukset ja tehokkuus ovat jääneet vähälle huomiolle tai jopa huomiotta. Syitä tilanteeseen on useita. Eräs niistä voi olla, että suosituksia laativat usein kliinikot, joiden tavoitteena on löytää yksittäiselle potilaalle paras mahdollinen hoito, kun taas taloudellisessa arvioinnissa etsitään kokonaisuuden kannalta parasta mahdollista vaihtoehtoa. Myös taloudellisten arviointien tekijöiden vähyys ja hoitosuositusten laatimisessa käytettävä näytönasteluokitus vähentävät taloudellisten arviointien käytettävyyttä hoitosuosituksia laadittaessa (Mason ym. 1999, Eccles ja Mason 2001). Terveydenhuollon kustannusten jatkuvasti kasvaessa on kiinnostus hoidon taloudelliseen tarkasteluun myös hoitosuosituksia laadittaessa kasvanut. Englannissa National Institute for Clinical Excellence (NICE, www.nice.org.uk) edellyttää, että jokaiseen hoitosuositusten laatijaryhmään kuuluu terveystaloustieteen edustaja. Taloudellinen arviointi voidaan sisällyttää päätöksentekoprosessiin jo hoitosuositusta laadittaessa tai se voidaan tehdä vaikuttavuustietoon perustuvan hoitosuosituksen valmistuttua. Tulokset saattavat kuitenkin poiketa toisistaan merkittävästi. Williamsin (1994) mukaan ne hoitosuositukset, joihin on liitetty kustannusanalyysi vasta niiden valmistuttua, voivat olla merkittävästi tehottomampia kuin sellaiset, joiden laatimisessa on hyödynnetty myös kustannusvaikuttavuuteen perustuvaa tietoa. Kärjistäen voidaan sanoa, että hyväkin hoitosuositus saattaa olla kustannustehoton. Mutta vaikka kustannusanalyysi liitettäisiin suositukseen vasta sen valmistuttua, tarjoaa se silti välttämätöntä tietoa suosituksen taloudellisista vaikutuksista. Hoitosuositusten ja niiden käyttöön juurruttamisen kustannusvaikuttavuuden tarkastelu on ollut alusta asti tärkeä osa MIKSTRA-ohjelmaa. Alustavat tulokset äkillisen välikorvatulehduksen osalta osoittavat, että suositusten mukainen hoito on parantanut hoidon vaikuttavuutta kokonaiskustannusten pysyessä lähes samoina (taulukko 3). Lopullisten tutkimustulosten valmistumista odoteltaessa näyttäisikin siltä, että hoitosuosituksen käyttöön juurruttaminen oli kustannusvaikuttavaa, myös suhteessa verrokkiterveyskeskuksiin. Kustannuksia laskettaessa ongelmallisimmaksi on osoittautunut koulutusintervention vaikutuksen keston arviointi. MIKSTRAssa on lähdetty varovaisesta arviosta ja jaettu koulutuksen kustannukset yhdelle vuo- TAULUKKO 3. Esimerkkejä äkillisen välikorvatulehdusepisodin aiheuttamista kustannuksista sataa potilasta kohden ennen ja jälkeen hoitosuosituksen käyttöön juurruttamisen (alustavia arvioita). 1998 2002 Kustannustekijät ( ) ( ) Vastaanottokäynnit (+ diagnostiset kokeet) 9800 8400 Vuodeosastohoito 0 2200 Lääkkeet 2600 1800 Matka- ja aikakustannukset 2700 2500 Koulutusinterventio 0 150 2967
delle. Kun otettiin huomioon kaikki käytetyt resurssit, yhden hoitosuosituksen juurruttamisen 30 terveyskeskukseen todettiin maksaneen noin 25 000 euroa. Hoitosuosituksen laatimisesta tai päivittämisestä syntyviä kustannuksia ei MIKSTRAssa huomioitu. Hoitosuosituksen laatimiseen ja ylläpitämiseen liittyy aina kustannuksia. Käypä hoito -toimitus on arvioinut yhden hoitosuosituksen laatimisen maksavan noin 100 000 euroa ja sen päivittämisen noin 40 000 euroa. Suosituksen laatimiseen liittyvien kustannusten lisäksi on varattava riittävästi resursseja käyttöön juurruttamiseen. On esitetty, että joissakin tilanteissa hoitosuosituksen kehittämis- ja juurruttamiskustannukset saattavat ylittää sen avulla saavutettavat hyödyt (Grimshaw ym. 2004). Tällainen tilanne voisi liittyä esimerkiksi hyvin harvinaisten sairauksien hoitosuosituksiin. Myös juurruttamiseen käytettävien menetelmien kustannusvaikuttavuutta kannattaa tarkastella tilannekohtaisesti. Vähemmän vaikuttavan mutta kustannuksiltaan edullisemman juurrutusmenetelmän käyttö voi olla joissakin tilanteissa perusteltua. MIKSTRAn opetukset MIKSTRA-ohjelman aikana mikrobilääkkeiden käytössä havaittiin positiivisia muutoksia: lääkevalinnat muuttuivat hoitosuositusten mukaiseen suuntaan ja hoitoajat lyhentyivät. Samaan aikaan hoidon yleinen vaikuttavuus parani. Mikrobilääkkeiden osalta oli kuitenkin selvästi havaittavissa, että lääkkeen kokonaan määräämättä jättäminen koettiin yhä vaikeaksi. Muutosten aikaansaaminen vaatii aikaa ja sanoman toistamista. Erityisen tärkeäksi koulutuksen toistamisen tekee henkilöstön vaihtuvuus. MIKSTRA-terveyskeskuksissa lääkäreistä Y D I N A S I A T Jopa 20 50 % Suomessa vuosittain määrättävistä antibioottikuureista on tarpeettomia. Tärkein syy resistenttien bakteerien syntymiseen ja leviämiseen on antibioottien käyttö. Hoitosuosituksiin kohdistuvalla koulutusinterventiolla on kyetty vaikuttamaan mikrobilääkkeiden valintaan ja hoitoajan pituuteen, ja samalla on parannettu hoidon yleistä vaikuttavuutta. Kokonaiskustannukset eivät alustavien arvioiden mukaan ole kasvaneet tarkentuneiden hoitokäytäntöjen myötä. noin 50 % osallistui tiedonkeruuseen vain yhden kerran ja kaikkina viitenä vuotena vain 9 %. Muun henkilökunnan osalta vaihtuvuus oli vähäisempää. Tärkeäksi huomattiin terveyskeskuskohtaisten hoitokäytäntöjen, ns. talon tapojen, kirjaaminen. Talokohtaisia hoitokäytäntöjä laadittaessa tulisi koko hoitohenkilöstön olla mukana. Tällä estetään se, ettei potilaan ohjauksessa esiinny ristiriitaisuuksia eikä mahdollisessa diagnostiikassa ennen lääkärin vastaanotolle menoa poiketa sovitusta linjasta. Työpaikkakouluttajien valinnassa korostuu vapaaehtoisuuden ja innostuneisuuden merkitys. Lisäksi kouluttajille tulee tarjota riittävästi koulutusta ja tukea. Tulokselliset interventiot vaativat sekä osaavia ihmisiä että riittävästi aikaa. Myös muutosviestien määrän rajaaminen osoittautui tärkeäksi; kaikkea ei voida muuttaa kerralla. Tämän vuoksi koulutusintervention tulee keskittyä hoidon kannalta kaikkein keskeisimpiin asioihin, joiden pitää myös olla mitattavissa. Väestön informoinnilla todettiin olevan merkittävä muutoksia edistävä vaikutus. MIKSTRAn kokemusten perusteella voidaan sanoa, että muutoksia on mahdollista saada aikaan, mutta se vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä. 2968 U-M. Rautakorpi ja H. Koskinen
Kirjallisuutta Avorn J, Soumerai SB. Improving drug-therapy decisions through educational outreach, a randomised controlled trial of academically based detailing. N Engl J Med 1083;308:1457 63. Cabana M, Rand C, Powe N, ym. Why don t physicians follow clinical practice guidelines? JAMA 1999;282:1458 65. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, ym. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6). Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technol Assess 2001;5:16. Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U, ym. Vakavat pneumokokki-infektiot ja epäonnistunut makrolidihoito. Suom Lääkäril 2004;21 22:2262 4. Lonks JR, Garau J, Gomez L ym. Failure of macrolideantibiotic treatment in patients with bacteremia due to erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2002;35:556 64. Mason J, Eccles M, Freemantle N, Drummond M. A framework for incorporating cost-effectiveness in evidence-based clinical practice guidelines. Health Policy 1999;47:1:37 52. NHS Centre for Reviews and Dissemination: Getting evidence into practice. Effective Health Care Bulletin 1999;5(1):1 16, University of York. Premi JN. Problem-based, self-directed continuing medical education in a group of family physicians. J Med Educ 1988;63:484 6. Williams A. How should information on cost effectiveness influence clinical practice? Kirjassa: Delamothe T, toim. Outcomes into Clinical Practice. London: BMJ Publishing Group, 1994, s. 99 107. ULLA-MAIJA RAUTAKORPI, LL, projektipäällikkö ulla-maija.rautakorpi@stakes.fi HANNA KOSKINEN, terveystaloustieteen yo., tutkija STAKES, FinOHTA PL 220, 00531 Helsinki 2969