Mitä kuuluu, Käypä hoito? Minna Kaila ja Lauri Nuutinen

Transkriptio

1 Tutkimus ja opetus Mitä kuuluu, Käypä hoito? Minna Kaila ja Lauri Nuutinen Ensimmäinen Käypä hoito -suositus ilmestyi vuonna Sittemmin uusia suosituksia on laadittu vajaan kymmenen vuosivauhdilla. Vuoden 2002 lopussa oli käytössä 43 suositusta. Suositukset laaditaan erikoislääkäriyhdistysten ja Duodecim-seuran yhteistyönä. Käytännössä suomalaiset terveydenhuollon ammattilaiset, etupäässä lääkärit, vastaavat niiden työstämisestä. Ammattilaisten panos on merkittävä myös suositusluonnoksen kommentoinnissa lausuntokierroksella. Suositukset julkaistaan useiden kanavien välityksellä: Internetissä salasanattomassa osoitteessa Lääkärin CD:llä ja Aikakauskirja Duodecimissa. Käypä hoito -organisaatio on tullut täysi-ikäiseksi, kun rahoituskin näyttää vakinaistuvan terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamishankkeen tuella. Suurimmat haasteet ovat asiantuntijoiden sitouttaminen tulevaisuudessakin suositusten laatimiseen ja ennen kaikkea ajan tasalla pitämiseen sekä suositusten laadun ylläpito ja kehittäminen. Koko terveydenhuollon yhteisellä vastuulla on suositusten täysimittainen hyödyntäminen: suositusten käyttämistä alueellisten ohjelmien pohjana pitää järjestelmällisesti lisätä. Käypä hoito -suositusten tärkeä tavoite on vähentää saman työn tekemistä useaan kertaan ja eri tavalla eri puolilla maata: ajatuksena on laatia kansallinen suositus, jota voidaan käyttää pohjana alueellista ohjelmaa tai hoitoketjua muokattaessa. Suositusten laatimisprosessia on aikaisemmin kuvattu useassa yhteydessä (Karma ja Mäkelä 1997, Mäkelä ja Kunnamo 1997, Kaila ym. 2001). Se esitetään pääpiirteissään taulukossa 1. Käypä hoito -suositusten strategiassa esitetään perustehtävä ja tavoitteet (taulukko 2). Toinen tärkeä tavoite on suositusten päivittäminen määräajoin. Päivittämistyön osuus toimituksen työssä kasvaa, ja uusia suosituksia otetaan työlistalle entistä harkitummin keskittyen kansanterveyden ja kustannusten kannalta merkityksellisiin aiheisiin. Suomalaisen terveydenhuollon perusstrategiassa on keskeistä toiminnan perustuminen näyttöön. Kustannusten karatessa nähdään yhä selvemmin, että jokainen uusi ja vanha diagnostinen menetelmä ja hoito pitää arvioida jär- Taulukko 1. Käypä hoito -suosituksen laadinnan vaiheet. Ehdotus aiheeksi (yleensä erikoislääkäriyhdistys) Aiheen valinta (Käypä hoito -johtoryhmä) Työryhmän kokoaminen (puheenjohtaja, vastuutoimittaja, muut jäsenet) Menetelmäkoulutus (tutkimustiedon kriittinen arviointi) Kirjallisuuden järjestelmällinen haku (informaatikko) Näytönastekatsaukset (asiantuntijat suurin työ) Suositustekstin kirjoittaminen Suositus lausuntokierrokselle Julkaiseminen monen kanavan kautta Internet: ja Lääkärin CD Aikakauskirja Duodecim yleisöversio Hyvä Terveys -lehdessä hoitotyön näkökulmasta käsiteltynä Sairaanhoitaja-lehdessä lyhennelmät apteekkilaisille Proviisori-lehdessä Päivitykset pienet sitä mukaa kuin uutta tutkimustietoa kertyy määräaikaisesti noin kolmen vuoden välein sähköisinä, tiedotus Aikakauskirja Duodecimissa Duodecim 2003;119:

2 Taulukko 2. Käypä hoito -suositusten strategia. Perustehtävä Tuottaa ja päivittää näyttöön perustuvia kansallisia diagnostiikka- ja hoitosuosituksia ja edistää niiden toimeenpanoa. Tavoitteet Tutkimustieto etsitään järjestelmällisesti ja arvioidaan kriittisesti Suositukset laaditaan kansallisiksi Suositukset pidetään ajan tasalla Edistetään suositusten toimeenpanoa Parannetaan suosituksilla terveydenhuollon toiminnan laatua jestelmällisesti ennen laajaa käyttöönottoa. Hoitosuositukset ovat myös tapa tiivistää käyttökelpoiseen muotoon laaja tieteellinen kirjallisuus. Perimmäisenä tavoitteena on terveydenhuollon laadun parantaminen, vaihtelun vähentäminen niin diagnostisissa kuin hoitokäytännöissäkin. Varhaisvaiheet Käypä hoito -suositusten laatiminen käynnistyi 1990-luvun puolivälissä Hyvä lääkärin työ -projektin perillisenä, kun oli todettu, että hoidon laadun mittareiden kehittämisen sijaan kannattaa keskittyä hyvien hoitokäytäntöjen kuvaamiseen hoitosuosituksin (Mäkelä 1995). Vuonna 1995 tehdyn selvityksen perusteella hoitosuosituksia oli laadittu Suomessa useita satoja ja samaa aihetta koskevia suosituksia oli saatavilla eri puolilla maata (Varonen ja Mäkelä 1996). Usko hoitosuosituksiin oli siis jo vanhastaan vankka. Kasvuikä Ensimmäinen Käypä hoito -suositus ilmestyi vuonna 1997 ja käsitteli keliakiaa. Samana vuonna ilmestyi vielä kolme muuta suositusta. Maailmalla yleistyneen käytännön mukaisesti vuonna 2001 alettiin ilmoittaa suositusten laatijoiden sidonnaisuudet sähköisissä versioissa yhtenä osana suositusten puolueettomuuden takaavista toimista (Saarelma ja Mäkelä 2001). Jokainen kirjoittaja ilmoittaa sidonnaisuutensa omaehtoisesti sitä varten laaditulla lomakkeella. Käypä hoito -toimitus ei tarkista annettuja tietoja. Sidonnaisuuksien ilmoittaminen ei ole vielä vakiintunut suomalaiseen käytäntöön ja esittämistapa vaihtelee sen vuoksi. Hyvältä vaikuttaa käytäntö, että asiantuntijatyöryhmä pohtii sidonnaisuuksia ja niiden ilmoittamista suosituksen valmistumisvaiheessa. Kummit Suomalainen Lääkäriseura Duodecim toimi aikanaan Käypä hoito -hankkeen äitinä, kätilönä ja nimenantajana, mutta lapsi ei olisi päässyt pitkällekään ilman vastuunsa tuntevia kummeja. Sairaanhoitopiirien sekä sosiaali- ja terveysministeriön henkinen ja myös taloudellinen tuki ovat taanneet lapsen hengissä pysymisen ja kehittymisen. Tällä lapsella on kuitenkin ollut laaja ja laajeneva kummiverkosto, johon kuuluvat myös erikoislääkäriyhdistykset, Raha-automaattiyhdistys, Suomen Lääkäriliitto, Kansaneläkelaitos ja Kuntaliitto. Suositusten julkaisijoiden tuki on jatkuvaa. Julkaisukanavina ovat toimineet Aikakauskirja Duodecim, Lääkärin CD ja uusimpana Sairaanhoitaja-lehti, jossa suosituksia käsitellään järjestelmällisesti hoitotyön näkökulmasta. Suuren yleisön Hyvä Terveys -lehti julkaisee potilaita varten laaditut lyhennelmät. Varsinaisen kasvatusvastuun kantajat Suosituksia ei synny ilman suomalaisia asiantuntijoita. Yhden suosituksen laatimiseen kuluu vaihteleva määrä aikaa, ensimmäisestä kokouksesta laskien kaksi tai jopa kolme vuotta lyhimmillään suositus on syntynyt noin vuodessa. Tietoa käytetyistä työtunneista ei ole järjestelmällisesti kerätty. Karkeasti voidaan arvioida, että yhden suosituksen laatimiseen käytetään aiheen laajuuden mukaan asiantuntijan 3 6 kuukauden täysipäiväinen työpanos. Suositusten laatimiseen on osallistunut kaikkiaan 458 ammattilaista, osa useamman suosituksen työryhmässä. Käypä hoito -suositusten johtoryhmä ja toimitus olivat alkuun yksi ja sama joukko tarpeellisuudesta vakuuttuneita lääkäreitä. Vähitellen toiminnan laajentuessa joukko jakaantui 868 M. Kaila ja L. Nuutinen

3 Taulukko 3. Vuoden 2002 loppuun mennessä laaditut Käypä hoito -suositukset aakkosjärjestyksessä. Aikuisten lihavuus Alaselän sairaudet Antenataalinen kortikosteroidihoito Astman diagnostiikka ja hoito Elvytys Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu Eturauhassyöpä Gastroskopia Glaukooma Helikobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito Ihon hiusten ja kynsien sieni-infektioiden hoito Ihon primaarit bakteeri-infektiot Keliakia Keuhkoahtaumatauti Keuhkosyöpä Kohdunulkoinen raskaus Kohonnut verenpaine Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön tutkiminen Lasten ja nuorten syömishäiriöt Migreeni MS-taudin diagnostiikka ja lääkehoito Munasarjasyövän hoito Nielutulehdus Niskakivun hoito Nivelreuman diagnostiikka ja hoito Osteoporoosi Paksusuolen tähystystutkimukset Raskauden keskeytys Rintasyöpä: diagnostiikka ja seuranta Rintasyövän hoito Selkäydinvamma Siedätyshoito Skitsofrenia Suusyöpä Sydäninfarktin diagnostiikka Taittovirhekirurgia Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Virtsatieinfektiot Äkillinen keuhkoputkitulehdus Äkillinen poskiontelotulehdus Äkillinen välikorvatulehdus päätäntä- ja toimeenpanovallan mukaan johtoryhmään ja toimitukseen. Johtoryhmän edustuksellisuutta pohditaan, ja toimitukseen on saatu vereksiä voimia kuluvana vuonna. Oleellisinta näiden toimijoiden valinnassa on ollut ja on innostus ja motivaatio. Nuori aikuisuus Vuoden 2002 loppuun mennessä suosituksia oli laadittu 43 (taulukko 3). Suositusten Aikakauskirjassa painettu sivumäärä on vaihdellut kuuden ja 20 sivun välillä; keskimäärin suosituksilla on ollut mittaa 13 sivua, mihin sisältyvät kuvat, taulukot ja kirjallisuusviitteet. Yhteensä sivuja on käytetty 513. Lisäksi sähköisissä julkaisumuodoissa on lueteltu laaja tausta-aineisto, erityisesti näytönastekatsaukset. Kaikkiaan toimintaan on käytetty 2,5 miljoonaa euroa, karkeasti laskien euroa suositusta kohden. Vaihtelu on kuitenkin suurta, ja lisäksi kokonaissummassa on mukana jo päivityksiäkin. Hoitosuositukset eivät vaikuta terveydenhuollon toimintaan, jos niitä ei käytetä. Käyttöönotto voidaan jakaa useaan toimintoon, joista ensimmäinen eli levittäminen toteutuu erinomaisesti. Suositukset ovat luettavissa monesta eri julkaisusta, ja uudelleen julkaisemisen pelisäännöt ovat vapaamieliset. Käypä hoito -organisaatio on tehnyt tiivistä yhteistyötä toimeenpanohankkeissa aktiivisten tahojen kanssa; esimerkkeinä mainittakoon MIKSTRA-projekti (Lääkelaitoksen mikrobilääkeasiantuntijaryhmä 1994), jossa on viety infektiosuosituksia perusterveydenhuoltoon, Duodecimin koulutusyksikön hankkeet nivelreuman ja kohonneen verenpaineen hoitosuositusten käyttöönoton edistämisessä sekä Hengitys ja Terveys ry:n johdolla toteutettu astman Käypä hoito -suosituksen koko maan kattava koulutushanke. Sama taho on tukemassa uuden tupakastavieroittamissuosituksen käyttöönottoa. ROHTO-projektissa on käytetty soveltuvia lääkehoitoa koskevia osia suosituksista (Helin-Salmivaara 2001). Käypä hoito -organisaation pienuuden ja resurssien vähäisyyden vuoksi tähän mennessä on keskitytty nimenomaan laadukkaiden hoitosuositusten laatimiseen, levittämiseen ja saatavilla pitämiseen. Vuonna 2002 tehtiin kolmessa yliopistosairaanhoitopiirissä kyselytutkimus Käypä hoito -suositusten tunnettuudesta ja asenteista suosituksia kohtaan (Roine ym. 2003). Se kohdistettiin erikoissairaanhoidon esimieslääkäreille, ja heidän asenteensa hoitosuosituksia kohtaan olivat myönteiset. Samanaikaisesti kävi selvästi ilmi, että ajatus suositusten käyttämisestä alueellisten ohjelmien ja hoitoketjujen perustana ei ole ottanut tuulta. Suositusten tunnettuutta ja käyttöä on kartoitettu myös perusterveyden- Mitä kuuluu, Käypä hoito? 869

4 huollossa (Miilunpalo ym. 2002), ja tilanne on varsin samankaltainen. Haasteet Hoitosuositusten laatu perustuu laatimismenetelmien hyvään laatuun. Käypä hoito -suositusten laadun takeena ovat näytönastekatsaukset. Ne ovat asiantuntijoiden kirjallisuuden perusteella laatimia tiivistelmiä, joihin suositus perustuu. Vahva perinne laatia suositusteksti ensin ja hakea ajatuksia tukeva näyttö sitten on huomioitava. Toisaalta taas huippuasiantuntijan voi olla vaikea luottaa vähääkään muiden tekemiin systemoituihin katsauksiin, jolloin luettavan kirjallisuuden määrä saattaa kasvaa kohtuuttomaksi. Haasteena on näytön etsiminen, arvioiminen ja tiivistäminen järjestelmällisesti luotettavin menetelmin niin, että työmäärä ei tule liian suureksi. Samalla suositusten pituuden on pysyttävä kohtuullisena; suositukset näyttävät pitenevän kaiken aikaa. Suosituksen laatiminen on aina pitkä ja työläs prosessi. Ryhmästä tuntuu hyvältä saada suositus valmiiksi Aikakauskirjassa painettuna ja myös sähköisesti julkaistuna. Päivittäminen edellyttää pitkäaikaista sitoutumista suosituksen aihepiirin seuraamiseen ja siihen, että jo valmiiksi saatua tuotetta käsitellään ajoittain uudestaan. Tämä on tylsää mutta sitäkin tärkeämpää työtä. Käypä hoito -suositukset liittyvät näyttöön perustuvan lääketieteen ketjuun. Oleellista tässä ketjussa on kriittinen arviointi: on arvioitava kriittisesti olemassa olevia ja uusia diagnostisia ja hoitomenetelmiä kirjallisuuden perusteella, ja on arvioitava omaa toimintaa ja muutettava sitä perustellun tiedon ja havaittujen epäkohtien perusteella. Ja on arvioitava kriittisesti myös hoitosuosituksia! Tämä prosessi alkaa jo suositusluonnoksen lausuntokierroksella, mutta kriittistä arviointia tulisi jatkaa käyttökokemusten perusteella. Palautetta on mahdollista antaa esimerkiksi hankkeen Internet-sivujen palautelomakkeella. Suositusten laadun arviointiin on kehitetty kansainvälisessä yhteistyössä lomake ( jonka suomenkielinen käännös on käytettävissä. Entä tulevaisuus? Käypä hoito -organisaatio on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin keskeinen hanke, jonka tulevaisuus näyttää valoisalta mutta samalla äärimmäisen haastavalta. Rahoitus on aiempaa vakaammalla pohjalla, ja samanaikaisesti paine lisätä panostusta suositusten toimeenpanoon on kasvanut. Tietoisuus siitä, että pelkkä suositusten laatiminen ja julkaiseminen ei riitä, on yhteinen. Kuluvana vuonna käynnistyy kaksi välttämätöntä hanketta: toisessa arvioidaan järjestelmällisesti, miten hyvin suosituksilla katetaan terveydenhuollon keskeiset alueet, kansanterveydellisesti merkittävimmät sairaudet ja ne, joissa diagnostiikka- ja hoitokäytännöt eniten vaihtelevat. Tätä tietoa tarvitaan suositusten kokonaismäärästä päätettäessä ja päivitettäviä suosituksia valittaessa. Toisessa hankkeessa paneudutaan suositusten laatuun käyttäjien näkökulmasta. Tavoitteena on saada käytännön parannusehdotuksia. Kolmas ja isoin uusi asia on selkiyttää Käypä hoito -organisaation roolia hoitosuositusten käytäntöön viejänä eli toimeenpanijana. Tämä työ on vasta alussa. Oleellisia asioita ovat yhteistyö muiden toimijoiden kanssa ja liiallisen keskusjohtoisuuden välttäminen. Käypä hoito -suositukset eivät ole lääkintöhallituksen ohjekirjeitä saatikka lakeja ja asetuksia, eikä Käypä hoito -organisaatio pyri lääkintöhallituksen asemaan. Käypä hoito -suositusten tulevaisuus riippuu olennaisesti siitä, miten niitä käytetään. Niitä ei kannata laatia pelkästään kuolleeksi kirjaimeksi, vaikka ne olisivat kuinka hyvin saatavilla. Koko terveydenhuollon on paneuduttava Käypä hoito -suositusten toimeenpanoon, muuten koko työ valuu hukkaan. Käypä hoito -suosituksia käytetään jo yleisesti alueellisten koulutustilaisuuksien runkona rakennettaessa alueellisia hoitoketjuja. Hoitosuosituksia on kehitettävä käyttäjiä entistä paremmin hyödyttäviksi ja varauduttava sähköisen potilaskertomuksen vaatimuksiin. Sähköinen potilaskertomus saattaa myös tarjota uudenlaisen toimeenpanomallin, kun tulee mahdolliseksi linkittää esimerkiksi diagnoosin tai muun avainsanan perusteella 870 M. Kaila ja L. Nuutinen

5 potilaskertomuksen tieto ja hoitosuositus helposti käytettävään muotoon. Kirjallisuutta Helin-Salmivaara A. Kokemuksia ROHTO ohjelmasta vuosilta Suom Lääkäril 2001;56: Kaila M, Mäkelä M ja Käypä hoito toimitus. Käypä hoito käsikirja suositustyöryhmille, 3. uudistettu painos Internetissä: www. duodecim.fi/kh, valitse Käsikirja. Karma P, Mäkelä M. Käypä hoito käyntiin. Duodecim 1997; 113: Lääkelaitoksen mikrobilääkeasiantuntijatyöryhmä. Mikstra lääkehoidon strategiat 1990-luvulla. Suom Lääkäril 1994; 49: Miilunpalo S, Toropainen E, Mäkinen M. Miten valtakunnalliset suositukset tunnetaan terveyskeskuksissa? Duodecim 2002; 118: Mäkelä M. Käypä hoito -projekti. Duodecim 1995;111:1069. Mäkelä M, Kunnamo I. Näyttöön perustuvat hoitosuositukset. Duodecim 1997;113:19 21 Roine RP, Kaila M, Nuutinen M, Mäntyranta T, Nuutinen L, Auvinen O, Mustajoki P. Käypä hoito -suositusten toimeenpano erikoissairaanhoidossa. Duodecim 2003;119: Saarelma O, Mäkelä M. Kenen leipää syöt, sen lauluja laulat? Duodecim 2001;117:135 6 Varonen H, Mäkelä M. Suomalaiset hoitosuositukset. Duodecim 1996; 112: MINNA KAILA, dosentti, erikoislääkäri, Käypä hoito -suositusten päätoimittaja minna.kaila@duodecim.fi Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, Helsinki ja Tampereen yliopisto ja TAYS:n lastentautien tutkimuskeskus Finnmedi Tampere LAURI NUUTINEN, professori, johtajaylilääkäri, Käypä hoito -johtoryhmän puheenjohtaja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri PL 10, OYS 871