Miten motivoida keuhkoahtaumatautia sairastavaa liikkumaan? Piritta Rantanen Fysioterapeutti Terveystieteiden maisteri Filha ry 1.2.2017
Mieti hetki: Mitkä tekijät estävät keuhkoahtaumatautia sairastavan liikkumista? Mitä motivoimisen keinoja olet käyttänyt?
Miksi pitäisi liikkua? Keuhkoahtaumatauti eli COPD on yleinen kansantauti ja maailmanlaajuisesti 4. yleisin kuolinsyy (GOLD 2016) COPD aiheuttaa Suomessa 100-110 milj. kustannukset/vuosi, 60% nousu vuoteen 2030 mennessä (Herse ym. 2015) Kuntoutuksella on todettu kustannusvaikuttavuutta (Griffiths ym. 2001, Viita ym. 2014) Porvoossa: pahenemisvaiheen hoito sairaalassa maksaa n. 3000e, jos kuntoutetetaan: hinta 1100 euroa, jos/kun ei jouduta sairaalahoitoon (Ekroos 2015) http://www.hengityskanava.fi/etusivu/artikkeli/liikunnallinen-kuntoutus-estaa-keuhkoahtaumataudinpahenemisvaiheita.html sairaalahoidon ja kuoleman riski pienenee fyysisesti aktiivisilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Gimeno-Santos ym. 2014; Garcia-Aemerich ym. 2006).
Benefits of Pulmonary Rehabilitation in COPD (GOLD 2016) Parantaa fyysistä suorituskykyä (Evidence A). Vähentää koettua hengenahdistusta (Evidence A). Parantaa elämänlaatua (Evidence A). Vähentää sairaalahoitojaksoja sekä sairaalapäiviä (Evidence A). Vähentäää ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta (Evidence A). Yläraajojen voima- ja kestävyysharjoittelu parantaa käsien toimintaa (Evidence B). Hyöty jatkuu kuntoutusjakson jälkeen (Evidence B). Parantaa ennustetta (Evidence B). Hengityslihasharjoittelu voi olla hyödyllistä, etenkin kun se yhdistetään yleiseen fyysiseen harjoitteluun (Evidence C). Parantaa toipumista sairaalahoitoa vaatineen pahenemisvaiheen jälkeen (Evidence A). Tehostaa pitkävaikutteisten avaavien lääkkeiden vaikutusta (Evidence B).
Liikunnallinen kuntoutus ja fyysisen aktiivisuuden edistäminen ensisijainen hoitomuoto? Lacasse ym. meta-analyysissa 2007: Liikunnallisella kuntoutuksella isompi merkitys elämänlaatuun kuin varsinaisella lääkehoidolla. McCarthy ym. 2015 Cochrane katsaus: kuntoutuksella ja fyysisellä harjoittelulla on vahvin evidenssi suhteessa muihin hoitomuotoihin Fyysinen aktiivisuus voi suojata tupakoitsijaa keuhkoahtaumataudin kehittymiseltä (N=6790) (Garcia-Aemerich ym. 2006) Miksi liikunnallista hoitomallia tai kuntoutusta ei kuitenkaan toteuteta laajamittaisesti, vaikka evidenssi on näin vahva?
Miksi liikunta/kuntoutus ei silti vielä ole tärkein hoitomuoto? Tiedon puute fyysisen aktiivisuuden merkityksestä Osa potilaista vaikea saada aktiiviseksi Lääkehoito helpompi toteuttaa komplianssi parempi Tarvittavien palveluiden puute / vähäisyys Rahoitus? Tarvitaan kokonaan uudenlaisia palveluita ja hoitopolkuja Esim: Porvoo, Helsinki/Meilahti, Vaasa, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
Kuntoutuksen integrointi perusterveydenhuoltoon Kuntoutuksen elementtejä tulisi integroida osaksi perusterveydenhuoltoa jo lievän keuhkoahtaumataudin hoidossa (Kruis & Chavannes 2010) Tärkeää laatia hoitosuunnitelma yhdessä asiakkaan ja ammattilaisten kanssa (Kruis & Chavannes 2010) Avuttomuuden tunteesta pystyvyyteen omahoidon onnistuminen Integrated care pathway (ICP): hoitopolkumalli, jossa keuhkohoitaja koordinoi asiakkaan hoitoa, moniammatillinen tuki, omahoito keskeistä (Norrie ym. 2016) Säästö: 4,9 sairaalapäivää sairaalahoitojaksoa kohti (p<0.0001), n=24 Kova tulos, mutta protokolla kuvattu heikosti, lisäksi n pieni
COPD ja inaktiivisuus Keuhkoahtaumatautia sairastavat liikkuvat vähemmän kuin samanikäiset terveet verrokit (Vorrink ym. 2011), reumaa tai diabetesta sairastavat (Arne ym. 2009) Jopa yli 50% vähemmän fyysisesti aktiivisia kuin mitä suositellaan (Katajisto ym. 2012, Pitta ym. 2006) Inaktiivisuus alentaa spirometria-arvoja kaikilla, tupakoivilla ja tupakoitsemattomilla (Hopkinson & Polkey 2010)
Fyysinen aktiivisuus ja kuolleisuuden riski (Gimeno-Santos ym. 2014)
Kertomuksia liikkumisesta ja esteistä: Liikunta ei sovi minulle Liikunta ei ole koskaan kuulunut elämäntapaani Minua alkaa ahdistaa jos liikun Lihakseni väsyvät kovin porraskävelyssä En voi enää harrastaa liikuntaa, nuorempana olin kova hiihtämään Sanotaan, että pitäisi liikkua, mutta suututtaa kun enhän minä enää pysty lähteä lenkille. Ulkona on pakkasta ja liukasta, en uskalla lähteä kotoa kuin taksilla.
Mitkä tekijät estävät liikkumasta? Dyspnea eli hengenahdistus tavallisin koettu rajoittava tekijä (Katajisto ym. 2012) Hengitystoiminnan rajoitukset: hyperinflaatio (Gimeno-Santos ym. 2014; Lahaije ym. 2010) Pahenemisvaiheet (Donesky-Cuenco ym. 2007) Muut sairaudet ja co-morbiditeetit (Gimeno-Santos ym. 2014; Katajisto ym. 2012) Kipu (Katajisto ym. 2012) Ympäristötekijät: talvinen sää (Katajisto ym. 2012) Masennus ja ahdistus (Schüz 2015), sairastumiseen liittyvät kiisit (Vuolle 2000) Itsepystyvyyden tunne matala? (Gimeno-Santos ym. 2014) Pelko (Katajisto ym. 2012) Asenteet, elämänarvot (Vuolle 2000) Elämäntapa (Vuolle 2000): lapsena pitäisi jo periytyä malli Sosioekonominen asema (Pitta ym. 2009; Hernandez ym. 2009) Ei kaveria tai sopivaa ryhmää? (Katajisto ym. 2012) Taloudellinen tilanne? (noussut esiin Toimivat palkeet -projektin haastatteluissa)
Noidankehää.. (Tikkanen 2005) KROONINEN KEUHKOSAIRAUS Eristäytyminen Heikentynyt rasituksensieto Parantunut rasituksensieto Aktiivisuuden lisääntyminen LIIKKUMATTOMUUS LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS Hengenahdistus rasituksessa Huono fyysinen suorituskyky Kohentunut fyysinen suorituskyky Rasitusoireiden vähentyminen
CASE-esimerkit, molemmilla FEV 1 32% Herra Virtanen Nuorena harrastanut hiihtoa ja yleisurheilua Jäänyt eläkkeelle pari vuotta sitten Useampia pahenemisvaiheita Aloittanut hiljattain kävelyharrastuksen vaimon kanssa, lukenut itse internetistä, että pitäisi liikkua Harkitsee kuntosaliharjoittelun aloittamista Herra Korhonen Pelannut jalkapalloa nuorena naapuruston muiden lasten kanssa Jäänyt sairaseläkkeelle pari vuotta sitten, keuhkoahtaumataudin ja tules-vaivojen vuoksi Vaimon kanssa harrastuksena ruuan laitto, telkkarin katselu ja vanhat autot AKTIIVINEN INAKTIIVINEN Alhaisen fyysisen aktiivisuuden fenotyyppi (Moy ym. 2013b)
Aktiivinen vai inaktiivinen? (Keinänen 2015) Aktiivinen Herra Virtanen, sisäinen motivaatio liikkumiseen Mahdollistaminen Vahvistaminen Tuki Vetoa tunteisiin ja hyötyvaikutuksiin sekä onnistumisiin Osallistuta suunnitteluun ja toteutukseen sekä seurantaan Inaktiivinen Herra Korhonen, tällä hetkellä vain ulkoinen motivaatio Annetaan LUPA liikkua! Liikuntaharrastus toissijainen: rohkaistaan fyys. aktiivisuuteen Itsetunto liikunnan suhteen? Saako sosiaalista tukea kotoa? Tutustuminen liikuntaan Motivointi perustaitojen ja tärkeiden arvojen kautta: Kunnia, itsenäisyys, riippumattomuus Tasa-arvoinen ryhmätoiminta
Riittävä fyysinen aktiivisuus? Fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan luurankolihasten aikaansaamaa kehon liikettä, joka ylittää perustason askareet, kuten seisomisen tai hitaan kävelyn (HHS 2008) 150min viikossa / väh. 10 min jaksoissa tasaisesti viikon mittaan (UKK, HHS 2008) Fyysinen harjoittelu: 10-45min, 50% VO₂max sietoraja (GOLD 2016) 60-80% oireiden rajoittamasta tasosta paras harjoittelutaso 20-60 min, 3-5 x viikossa, >60% VO₂max (Spruit ym. 2013; Nici ym. 2006) Borg asteikolla rasittavuus 4-6 (Spruit ym. 2013; Nici ym. 2006) RPE 12-14 (Spruit ym. 2013)
Riittävä fyysinen aktiivisuus? 2 tuntia kävelyä tai pyöräilyä / viikko vähentää kuolleisuuden ja sairaalahoidon riskiä 30-40% (Garcia-Aemerich ym. 2006) Alle 5000 askelta /pvä lisää pahenemisvaiheiden riskiä (Moy ym. 2013a) Waschki ym. 2011: survivors yli 6000 askelta, non-survivors 3000 Alle 4500 askelta/pvä lisää merkittävästi kuolleisuuden riskiä (Waschki ym. 2011)
Entä silloin kun ei jaksa kävellä kuin 10 m kerrallaan? Voimaharjoittelusta voi olla helpompi aloittaa (Spruit ym. 2013) Korkeatehoinen harjoittelu voi aiheuttaa liikkumisen välttämistä vähemmän motivoituneilla (Maltais ym. 1997, Eves & Davidson 2011) Intervalliharjoittelu on yhtä tehokasta (Beauchamp ym. 2010) ja levon aikana dynaaminen hyperinflaatio voi helpottaa (Eves & Davidson 2011) Yksilölliset tavoitteet: jokainen itsenäisesti tehty askare tai askel voi olla tärkeä ( jokaisen askeleen otat itsellesi ) Rasituksen sietokyky voi nousta, vaikkei pysty liikkumaan kovalla tasolla (Puhan ym. 2005) Energiansäästö arkiaskareissa?
Mikä oma roolini terveydenhuollon ammattilaisena voi olla? Muutoshalukkuus usein aliarvioidaan (Tanninen 2014,36) Terveydenhuollon strategiat: asiakkaan oma rooli terveytensä edistämisessä! Kaikilla on ammattitaitoa oman koulutuksen pohjalta ei tarvitse olla liikunnan erityisasiantuntija Jokaisen ammattilaisen tulisi kannustaa liikkumaan! Suositukset, Käypä hoito, koulutukset ja muut ammattilaiset tukena
Fyysisen aktiivisuuden lisääminen oma rooli Sitouttaminen: asiakkaan omat tavoitteet tärkeitä (Kruis & Chavannes 2010; Julkunen 2007) Kuunnellaan ennemmin kuin käsketään Lähdetään positiivisesti liikkeelle.. kiva, kun olet jo kiinnitäpä huomiota vielä tähän Pelkojen hälventäminen, asenteiden muuttaminen
Asenteet: onko tästä hyötyä vai haittaa? Keuhkoahtaumatauti ON HOIDETTAVISSA oleva sairaus ja liikunnallisella kuntoutuksella on erityisen suuri merkitys osana kokonaishoitoa (GOLD 2013; Harju ym. 2014). Keuhkoahtaumatautia sairastavien on tärkeää olla tietoisia siitä, että liikunta on heille parasta hoitoa - eikä vaarallista. Riskitekijöihin puuttuminen tärkeää jo varhaisessa vaiheessa, ennaltaehkäisevien hoitomallien kehittäminen (Bäckmand 2010) Kuntoutus ei ole viimeinen hoitokeino, vaan sen avulla ennaltaehkäistään
Pelot: onko liikkuminen turvallista? Eves & Davidson 2011: Katsaus keuhkoahtaumatautia sairastavien liikunnan turvallisuudesta, 102 tutkimusta, 6938 tutkittavaa: ei harjoitteluun liittyviä fataaleja tapauksia. Turvallinen happisaturaatio? Eves & Davidson (2011) suosittelee 85% 6min kävelytestiä ei tarvitse lopettaa vaikka happisaturaatio putoaisi alle 85% (Roberts ym. 2015) Rasituksen aikainen alentunut happisaturaatio ennustaa kuolleisuutta keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Yoshimura ym. 2014) Jokaisen tulisi opetella erottamaan hengenahdistus ja hengästyminen, tuntea omat rajansa ja kuunnella kehoaan Psyykkiset tekijät vaikuttavat siihen, että hengitykseen liittyvät ikävät tuntemukset havaitaan herkemmin (Roberts ym. 2015)
Motivointikeinoja: Tiedon antaminen (Schüz ym. 2015) masentuneilla ja ahdistuneilla voi vähentää fyysistä aktiivisuutta (Schüz ym. 2015) Huolen ilmaiseminen, jos asiakas liikkuu vähän Mitä haluaisi pystyä tekemään? Mikä itselle tärkeää? Arvot? Haluan mennä kesällä torille ostamaan mansikoita Haluan jaksaa leikkiä lastenlasteni kanssa ja pitää heitä sylissä Ryhmä- ja vertaistuki Itsemonitorointi: nostaa pystyvyyden (self efficacy) tunnetta (Langer ym. 2009) Liikuntaresepti (Donesco-Cuenco ym. 2007) Osallistuminen jo tärkeää! Nostaa pystyvyyden tunnetta ja lisää aktiivisuutta (Behnke ym. 2005) Laji tai ohjelma, jota on helppo toteuttaa arjessa (Breyer ym. 2010) Perheen tuki, perheen osallistuminen kuntoutukseen (Cruz ym. 2014)
Kokemusten tuottaminen! YKSIKIN positiivinen kokemus liikunnasta voi johtaa lisääntyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen Itsepystyvyyden tunteen lisääminen liikunnan avulla: voi johtaa positiiviseen kierteeseen Muiden kokemusten hyödyntäminen: ryhmän tuki ja keskustelu Voi olla kuitenkin, että useimmille käytöksen muuttamiseen tarvitaan pidempiaikaisia interventioita, jopa yli 3kk mittaisia (Pitta ym. 2008) Valvottu fyysinen harjoittelu (Supervised exercise training) voi lisätä fyysistä aktiivisuutta (Cindy Ng ym. 2012 syst.katsaus ja metaanalyysi)
Farmakologisia fyysisen aktiivisuuden edistämisen keinoja: Keuhkoputkia avaavat lääkkeet kuten Tiotropium (Spiriva) voi edistää fyysistä aktiivisuutta (Troosters ym. 2013) Vaatii usein yhdistämisen kuntoutusohjelmaan (Troosters ym. 2013) Avaavien lääkkeiden merkitys ja vaikutus fyysiseen aktiivisuuteen vielä epäselvä (Watz ym. 2014; Gimeno-Santos ym. 2014) Lisähapen käyttämisestä ei riittävästi evidenssiä (Watz ym. 2014)
Mitä voimme tarjota? Käypä hoito suositus 2014: Toteutuuko? Perusterveydenhuolto: kuntoutus- ja liikuntaryhmät Erikoissairaanhoidossa vaikeimpien tapausten kuntoutus Kaupungin liikuntapalvelut Happiliikkuja -ryhmät Kansalaisopistojen liikuntaryhmät Yksityiset liikuntapalveluiden järjestäjät Kelan kuntoutuskurssit: vain harvoille
Uusia palveluita? Telehealthcare voi edistää fyysistä aktiivisuutta (Lundell ym. 2015 syst.katsaus ja meta-analyysi) Internet-pohjaiset palvelut, some, vertaisohjaus Fysioterapeutin arvio ja kannustus heti diagnoosin jälkeen Liikuntaohjaajat voisivat vetää, fysioterapeutit ohjaavat työskentelyä Etäkontaktit, omahoitopäivät, vertaistukiryhmät kuntosalilla jne. jne.
Uusia palveluita Troosters ym. 2013: multimodaalinen lähestymistapa, jossa yhdistetäään keuhkokuntoutusta, lääketerapiaa sekä asiantuntijoiden keskusteluapua (counselling programs). Otetaan huomioon emotionaaliset ja psykologiset tekijät, jotka vaikuttavat fyysiseen aktiivisuuteen. Askelmittari voi herättää sisäisen motivaation (Hospes ym. 2009): yhdistettynä liikuntaneuvontaan vaihtoehto jopa kuntoutusohjelmille? (Hospes ym. 2009)
Erityistä huomioitavaa: Keuhkoahtaumatautia sairastavat reagoivat eri tavalla harjoitteluun kuin terveet! (Gloeckl ym. 2013) Askelmittarit ja energiaa mittaavat aktiivisuusmittarit aliarvioivat fyysistä aktiivisuutta keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Watz ym. 2014; Dhillon ym. 2015) Intervalliliikunta on yhtä tehokasta kuin jatkuva harjoittelu tai jopa tehokkaampaa (Beauchamp ym. 2010)
Yhteenveto: 1. Anna tietoa! Liikkuminen elintärkeää, määrät yksilöllisiä. 2. Kannusta! Yksilölliset tavoitteet, miten voisi seurata liikkumista? 3. Kehitä! Miten omalla työpaikalla voitaisiin kehittää keuhkoahtaumatautia sairastavien fyysisen aktiivisuuden edistämistä? Liikuntaryhmät, avokuntoutus, liikuntaneuvonta, vertaisryhmät, omahoitopäivät, fyysisen aktiivisuuden mittaus ja seuranta, paperille koottu info liikkumismahdollisuuksista jne.
Kiitoksia!
Lähteet Arne, M., Janson, C., Janson, S., Boman, G., Lindqvist, U., Berne, C. & Emtner, M. 2009. Physical activity and quality of life in subjects with chronic disease: Chronic obstructive pulmonary disease compared with rheumatoid arthritis and diabetes mellitus. Scand J Prim Health 27, 141-147. Beauchamp, M., Nonoyama, M., Goldstein, R., Hill, K., Dolmage, T., Mathur, S. & Brooks, D. 2010. Interval versus continuous training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease - a systematic review. Thorax 65, 157-164. Behnke M, Wewel AR, Kirsten D, Jorres RA, Magnussen H. 2005. Exercise training raises daily activity stronger than predicted from exercise capacity in patients with COPD. Respir Med 99, 711 717. Breyer, M.-K., Breyer-Kohansal, R., Funk G.C., Dornhofer, N., Spruit, M.A., Wouters E.F.M., Burghuber O.C. & Hartl, S. 2010. Nordic Walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respiratory Research 11:112. Bäckmand, H. 2010. Keuhkosairauksien ehkäisy, varhainen puuttuminen ja omahoito. Teoksessa Bäckmand, H (toim.) Hyvä hengitysterveys. Opas hengityssairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Helsinki: THL, 49-58. Cindy Ng, L-W., Mackney, J., Jenkins, S. & Hill, K. 2012. Does exercise training change physical activity in people with COPD? A systematic review and metaanalysis. Chronic Respiratory Disease February 9 (1), 17-26. Cruz, J., Brooks, D. & Marques, A. 2014. Does family support affect physical activity of patients with COPD? An exploratory study. European Respiratory Journal 44, suppl. 58. Dhillon, S.S., Sima, C.A., Kirkham, A.R., Syed, N. & Camp, P.G. 2015. Physical Activity Measurement Accuracy in Individuals With Chronic Lung Disease: A Systematic Review With Meta-Analysis of Method Comparison Studies. Arch Phys Med Rehabil 96 (11), 2079-2088e10. doi: 10.1016/j.apmr.2015.05.015. Donesky-Cuenco D, Janson S, Neuhaus J, Neilands T, Carrieri-Kohlman V. Adherence to a home-walking prescription in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung 2007;36(5):348-363. Eves, N. Davidson, W. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: respiratory disease. 2011. Appl Physiol Nutr Metab 36, S80 S100. doi:10.1139/h11-057 Garcia-Aymerich, J., Lange, P., Benet, M., Schnohr, P., Anto, JM. 2006. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 61, 772 778.
Gimeno-Santos, E., Frei, A., Steurer-Stey, C., De Batlle, J., Rabinovich, R., Raste, Y., Hopkinson, N., Polkey, M., Van Remoortel, H., Troosters, T., Kulich, K., Karlsson, N., Puhan, M. &Garcia-Aemerich, J. 2014. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax 69, 731 739. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). 2016. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Guideline updated 2015. http://www.goldcopd.org/guidelines/guidelines-resources.html Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). 2013. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Guideline updated 2013. http://www.goldcopd.org/guidelines/guidelines-resources.html Gloeckl, R., Marinov, B. & Pitta, F. 2013. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Respir Rev 128 (22), 178-186. Griffiths, TL., Phillips, CJ., Davies, S., Burr, ML. & Campbell, IA. 2001. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 56, 779 84. Hernandes, N., Teixeira de Castro, D., Probst, V., Brunetto, A., Ramos, E. & Pitta, F. 2009. Profile of the level of physical activity in the daily lives of patients with COPD in Brazil. J bras pneumol 35 (10), 949-956. Herse, F., Kiljander, T. & Lehtimäki, L. 2015. Annual costs of chronic obstructive pulmonary disease in Finland during 1996-2006 and a prediction model for 2007-2030. Npj Primary Care Respiratory Medicine 25. doi:10.1038/npjpcrm.2015.15 Hopkinson, N. & Polkey, M. 2010. Does physical inactivity cause chronic obstructive pulmonary disease? Clin Sci (Lond) 118 (9), 565-572. Hospes, G., Bossenbroek, L., ten Hacken, N., van Hengel, P. & de Greef, M. 2009. Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: Results of an exercise counseling program. Patient Education and Counseling 75, 274 278. Julkunen, R. 2007. Työ talouden ja minän välissä. Teoksessa Eteläpelto, A., Collin, K. & Saarinen, J. (toim.) Työ, identiteetti ja oppiminen. Helsinki: WSOY, 18-48.
Katajisto, M., Kupiainen, H., Rantanen, P., Lindqvist, A., Kilpeläinen, M., Tikkanen, H. & Laitinen, T. 2012. Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea. Int J Chron Obstruc Pulmon Dis 7, 743-755. Keinänen, K. Miten motivoin potilasta liikkumaan? Luentomateriaali. Happiliikkuja- ohjaajakoulutus. AGA Linde Healthcare 18.8.2015. Kruis, A.L. & Chavannes, N.H. 2010. Potential benefits of integrated COPD management in primary care. Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 130-134. Lacasse, Y., Martin, S., Lasserson, T.J. & Goldstein, R.S. 2007. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 43 (4), 475-485. Lahaije, A., van Helvoort, A., Dekhuijzen, P. & Heijdra, Y. 2010. Physiologic limitations during daily life activities in COPD patients. Respiratory Medicine 103 (3), 421-426. Langer, D., Hendriks, E., Burtin, C., Probst, V., van der Schans, C., Paterson, W., Verhoef-de Wijk, M., Straver, R., Klaassen, M., Troosters, T., Decramer, M., Ninane, V., Delguste, P., Muris, J. & Gosselink, R. 2009. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clinical Rehabilitation 23 (5), 445-462. Lundell, S., Homner, Å., Rehn, B., Nyberg, A. & Wadell, K. 2015. Telehealthcare in COPD: A systematic review and meta-analysis on physical outcomes and dyspnea. Respiratory Medicine 109, 11-26. Maltais, F. LeBlanc, P., Jobin, J., Berube, C., Bruneau, J., Carrier, L., et al. 1997. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med 155 (2), 555 561. McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E. & Lacasse, Y. 2015. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 23;2:CD003793. doi: 10.1002/14651858.CD003793.pub3 Moy, M., Teylan, M., Weston, N., Gagnon, D. & Garshick, E. Daily Step Count Predicts Acute Exacerbations in a US Cohort with COPD. PLoS ONE 8(4):e60400. doi:10.1371/journal.pone.0060400 (a) Moy, M., Teylan, M., Danilack, V., Gagnon, D. & Garshick, E. 2013. An Index of Daily Step Count and Systemic Inflammation Predicts Clinical Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 11 (2), 149-157. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201307-243OC (b)
Norrie, O., Dziadekwich, R., Fernandes, R. & Metge, C. 2016. Chronic ObstruCtive Pulmonary Disease (COPD) Integrated Care Pathway Project: evaluation of patient outcomes and system efficiencies. J Popul Ther Clin Pharmacol Vol 23(3):e169-e14. Nici, L. Donner, C., Wouters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeau, J., Carone, M., Celli, B., Engelen, M., Fahy, B., Garvey, C., Goldstein, R., Gosselink, R., Lareau, S., MacIntyre, N., Maltais, F., Morgan, M., O Donnell, D., Prefault, C., Reardon, J., Rochester, C., Schols, A., Singh, S. & Troosters, T. 2006. American Thoracic Society and European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 173 (12), 1390-413. Pitta, F., Breyer, M.K., Hernandes, N.A., Teixeira, D., Sant'Anna, T.J., Fontana, A.D., Probst, V.S., Brunetto, A.F., Spruit, M.A., Wouters, E.F., Burghuber, O.C. & Hartl, S. 2009. Comparison of daily physical activity between COPD patients from Central Europe and South America. Respiratory Medicine 103 (3), 421-426. Pitta, F., Troosters, T., Probst, V.S., Langer, D., Decramer, M. & Gosselink, R. 2008. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 134 (2), 273-280. Pitta, F., Troosters, T., Probst, V.S., Lucas, S., Decramer, M. & Gosselink, R. 2006. Potential consequences for stable chronic obstructive pulmonary disease patients who do not get the recommended minimum daily amount of physical activity. Jornal Brasileiro De Pneumologia: Publicacao Oficial Da Sociedade Brasileira De Pneumologia E Tisilogia 32 (4), 301-308. Roberts, M., Cho, J-G., Sandoz, J. & Wheatley, J. 2015. Oxygen desaturation and adverse events during 6-min walk testing in patients with COPD. Respirology 20, 419 425. doi:10.1111/resp.12471 Schüz, N., Walters, J., Cameron-Tucker, H., Scott, J., Wood-Baker, R. & Walters, H.E. 2015. Patient Anxiety and Depression Moderate the Effects of Increased Selfmanagement Knowledge on Physical Activity: A Secondary Analysis of a Randomised Controlled Trial on Health-Mentoring in COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 12 (4), 502-509. Spruit, M., Singh, S., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici., L. et.al. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 188 (8),e13-e64. Tanninen, T. 2014. Keuhkoahtaumatautipotilaan fyysisen aktiivisuuden määrittäminen ja voimaannuttaminen omatoimiseen liikuntahoitoon. Helsingin yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta. Syventävä tutkielma. The U.S. Department of Health and Human Services (HHS). 2008. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Viitattu 5.3.2014. www.health.gov/paguidelines. Tikkanen, H. 2005. Keuhkosairaudet ja liikunta. Teoksessa Vuori, I., Taimela, S., & Kujala, U. (toim.) Liikuntalääketiede. 3. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, 333-347.
Troosters, T., Van Der Thys, M., Polkey, M., Rabinovich, R., Vogiatzis, I., Weisman, I. & Kulich, K. 2013. Improving physical activity in COPD: Towards a new paradigm. Respiratory Research 14:115. Viita, A-M., Hahl, J. & Ekroos, H. 2014. Keuhkoahtaumapotilaiden kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus Suomessa. Suomen Lääkärilehti 11, 803-808. Vorrink, SN., Kort, HS., Troosters, T., Lammers, JW. 2011. Level of daily physical activity with COPD compared with healthy controls. Respir Res 12:33. doi: 10.1186/1465-9921-12-33. Vuolle, P. 2000. Liikunnan merkitys rakentuu elämänkaarella. Teoksessa Miettinen, M. (toim.) Haasteena huomisen hyvinvointi Miten liikunta lisää mahdollisuuksia? Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 124. Jyväskylä: LIKES-säätiö, 23-46. Waschki, B., Kirsten, A., Holz, O., Müller K.C., Meyer, T., Watz, H. & Magnussen, H. 2011. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 140 (2), 331-342. doi: 10.1378/chest.10-2521. Watz, H., Pitta, F., Rochester, C., Garcia-Aemerich, J., ZuWallack, R., Troosters, T., et.al. 2014. An Official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J 44, 1521-1537. DOI: 10.1183/09031936.00046814. Yoshimura, K., Maekura, R., Hiraga, T.,Miki, K., Kitada, S., Miki, M. Tateishi,Y. & Mori, M. 2014. Identification of Three Exercise-induced Mortality Risk Factors in Patients with COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 11 (6), 615-626. DOI: 10.3109/15412555.2014.898038.