Miten motivoida keuhkoahtaumatautia sairastavaa liikkumaan? Piritta Rantanen Fysioterapeutti Terveystieteiden maisteri Filha ry 25.9.

Transkriptio

1 Miten motivoida keuhkoahtaumatautia sairastavaa liikkumaan? Piritta Rantanen Fysioterapeutti Terveystieteiden maisteri Filha ry

2 Mieti hetki: Mitkä tekijät estävät keuhkoahtaumatautia sairastavaa liikkumasta? Mitä motivointikeinoja olet käyttänyt?

3 TIETOA

4 Liikkuminen, fyysinen aktiivisuus, fyysinen harjoittelu Fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan luurankolihasten aikaansaamaa kehon liikettä, joka ylittää perustason askareet, kuten seisomisen tai hitaan kävelyn (HHS 2008) Riittävä fyysinen aktiivisuus (liikunnan terveysvaste, terveysliikunta) 150min viikossa / väh. 10 min jaksoissa tasaisesti viikon mittaan (UKK, HHS 2008) Fyysinen harjoittelu keuhkokuntouksessa ATS/ERS (kestävyysliikunta) min, 3-5 x viikossa, >60% VO₂max (Spruit ym. 2013; Nici ym. 2006) Borg asteikolla rasittavuus 4-6 (Spruit ym. 2013; Nici ym. 2006) RPE (Spruit ym. 2013)

5 Muita tapoja arvioida keuhkoahtaumatautia sairastavien riittävää fyysistä aktiivisuutta: 2 tuntia kävelyä tai pyöräilyä / viikko vähentää kuolleisuuden ja sairaalahoidon riskiä 30-40% (Garcia-Aemerich ym. 2006) Alle 5000 askelta /pvä lisää pahenemisvaiheiden riskiä (Moy ym. 2013a) Waschki ym. 2011: survivors yli 6000 askelta, non-survivors 3000 Alle 4500 askelta/pvä lisää merkittävästi kuolleisuuden riskiä (Waschki ym. 2011)

6 Miksi pitäisi motivoida liikkumaan? Iän myötä lihasvoimat ja fyysinen suorituskyky laskee kaikilla Vain pieni osa ikääntyvistä liikkuu suositusten mukaisesti (Sievänen ym. 2013) Yli 75-vuotiailla kestävyysliikunnan suositeltu määrä toteutuu 13 %:lla miehistä ja vain 6 %:lla naisista (Sievänen ym. 2013) Keuhkoahtaumatautia sairastavat ovat fyysisesti vähemmän aktiivisia kuin muut samanikäiset (Vorrink ym. 2011; Arne ym. 2009) Inaktiivisuus alkaa jo keuhkoahtaumataudin alkuvaiheessa (Spruit ym. 2015)

7 Miksi keuhkoahtaumatautia sairastavan pitäisi liikkua? Keuhkoahtaumatauti eli COPD on yleinen kansantauti ja maailmanlaajuisesti 4. yleisin kuolinsyy (GOLD 2016) COPD aiheuttaa Suomessa milj. kustannukset/vuosi, 60% nousu vuoteen 2030 mennessä (Herse ym. 2015) Kuntoutuksella on todettu kustannusvaikuttavuutta (Griffiths ym. 2001, Viita ym. 2014) Porvoossa: pahenemisvaiheen hoito maksaa n. 3000e, hoidon hinta 1100 euroa, jos/kun ei joudu sairaalahoitoon (Ekroos 2015) Sairaalahoidon ja kuoleman riski pienenee fyysisesti aktiivisilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla (Gimeno-Santos ym. 2014; Garcia-Aemerich ym. 2006).

8 Benefits of Pulmonary Rehabilitation in COPD (GOLD 2016) Parantaa fyysistä suorituskykyä (Evidence A). Vähentää koettua hengenahdistusta (Evidence A). Parantaa elämänlaatua (Evidence A). Vähentää sairaalahoitojaksoja sekä sairaalapäiviä (Evidence A). Vähentäää ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta (Evidence A). Yläraajojen voima- ja kestävyysharjoittelu parantaa käsien toimintaa (Evidence B). Hyöty jatkuu kuntoutusjakson jälkeen (Evidence B). Parantaa ennustetta (Evidence B). Hengityslihasharjoittelu voi olla hyödyllistä, etenkin kun se yhdistetään yleiseen fyysiseen harjoitteluun (Evidence C). Parantaa toipumista sairaalahoitoa vaatineen pahenemisvaiheen jälkeen (Evidence A). Tehostaa pitkävaikutteisten avaavien lääkkeiden vaikutusta (Evidence B).

9 Riittävä fyysinen aktiivisuus vähentää kuolleisuuden riskiä (Gimeno-Santos ym. 2014)

10 Liikunnallinen kuntoutus ja fyysisen aktiivisuuden edistäminen ensisijainen hoitomuoto? (ks. Di Marco ym. 2015) Lacasse ym. meta-analyysissa 2007: Liikunnallisella kuntoutuksella isompi merkitys elämänlaatuun kuin varsinaisella lääkehoidolla. McCarthy ym Cochrane katsaus: kuntoutuksella ja fyysisellä harjoittelulla on vahvin evidenssi suhteessa muihin hoitomuotoihin Fyysinen aktiivisuus voi suojata tupakoitsijaa keuhkoahtaumataudin kehittymiseltä (N=6790) (Garcia-Aemerich ym. 2006) Inaktiivisuus alentaa spirometria-arvoja kaikilla, tupakoivilla ja tupakoitsemattomilla (Hopkinson & Polkey 2010)

11 Miksi liikunnallista hoitomallia ei toteuteta laajamittaisesti, vaikka evidenssi on vahva?

12 Liikunnallisen hoidon haasteita: Tiedon puute fyysisen aktiivisuuden merkityksestä Lääkehoito helpompi toteuttaa, komplianssi parempi Tarvittavien palveluiden puute / vähäisyys Rahoitus? Tarvitaan kokonaan uudenlaisia palveluita ja hoitopolkuja Esim: Porvoo, Helsinki/Meilahti, Vaasa, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Omahoitopäivät, avokuntoutus

13 KANNUSTUSTA

14 Kertomuksia liikkumisesta ja esteistä: Liikunta ei sovi minulle Liikunta ei ole koskaan kuulunut elämäntapaani Minua alkaa ahdistaa jos liikun Lihakseni väsyvät kovin porraskävelyssä En voi enää harrastaa liikuntaa, nuorempana olin kova hiihtämään Sanotaan, että pitäisi liikkua, mutta suututtaa kun enhän minä enää pysty lähteä lenkille. Ulkona on pakkasta ja liukasta, en uskalla lähteä kotoa kuin taksilla. En kehtaa lähteä jumppaan, kun minua yskittää jatkuvasti.

15 Mitkä tekijät estävät liikkumista? Dyspnea eli hengenahdistus tavallisin koettu rajoittava tekijä (Katajisto ym. 2012) Hengitystoiminnan rajoitukset: hyperinflaatio (Gimeno-Santos ym. 2014; Lahaije ym. 2010) Pahenemisvaiheet (Donesky-Cuenco ym. 2007) Muut sairaudet ja co-morbiditeetit (Gimeno-Santos ym. 2014; Katajisto ym. 2012) Kipu (Katajisto ym. 2012) Ympäristötekijät: talvinen sää (Katajisto ym. 2012) Masennus ja ahdistus (Schüz 2015), sairastumiseen liittyvät kiisit (Vuolle 2000) Itsepystyvyyden tunne matala? (Gimeno-Santos ym. 2014) Pelko (Katajisto ym. 2012) Asenteet, elämänarvot (Vuolle 2000) Elämäntapa (Vuolle 2000): lapsena pitäisi jo periytyä malli Sosioekonominen asema (Pitta ym. 2009; Hernandez ym. 2009) Ei kaveria tai sopivaa ryhmää? (Katajisto ym. 2012) Taloudellinen tilanne? (noussut esiin Toimivat palkeet -projektin haastatteluissa)

16 Noidankehään ajautuminen (Tikkanen 2005) KROONINEN KEUHKOSAIRAUS Eristäytyminen Heikentynyt rasituksensieto Parantunut rasituksensieto Aktiivisuuden lisääntyminen LIIKKUMATTOMUUS LIIKUNNALLINEN KUNTOUTUS Hengenahdistus rasituksessa Huono fyysinen suorituskyky Kohentunut fyysinen suorituskyky Rasitusoireiden vähentyminen

17 CASE-esimerkit, molemmilla FEV 1 32% Herra Virtanen 65 v Nuorena harrastanut hiihtoa ja yleisurheilua Jäänyt eläkkeelle pari vuotta sitten Useampia pahenemisvaiheita Aloittanut hiljattain kävelyharrastuksen vaimon kanssa, lukenut itse internetistä, että pitäisi liikkua Harkitsee kuntosaliharjoittelun aloittamista Herra Korhonen 61 v Pelannut jalkapalloa nuorena naapuruston muiden lasten kanssa Jäänyt sairaseläkkeelle pari vuotta sitten, keuhkoahtaumataudin ja tules-vaivojen vuoksi Vaimon kanssa harrastuksena ruuan laitto, telkkarin katselu ja vanhat autot AKTIIVINEN INAKTIIVINEN Alhaisen fyysisen aktiivisuuden fenotyyppi (Moy ym. 2013b)

18 Aktiivinen vai inaktiivinen? (Keinänen 2015) Aktiivinen Herra Virtanen, sisäinen motivaatio liikkumiseen Mahdollistaminen Vahvistaminen Tuki Vetoa tunteisiin ja hyötyvaikutuksiin sekä onnistumisiin Osallistuta suunnitteluun ja toteutukseen sekä seurantaan Inaktiivinen Herra Korhonen, tällä hetkellä vain ulkoinen motivaatio Annetaan LUPA liikkua! Liikuntaharrastus toissijainen: rohkaistaan fyys. aktiivisuuteen Itsetunto liikunnan suhteen? Saako sosiaalista tukea kotoa? Tutustuminen liikuntaan Motivointi perustaitojen ja tärkeiden arvojen kautta: Esim. kunnia, riippumattomuus, hyväksyntä Tasa-arvoinen ryhmätoiminta

19 Liikkujatyyppejä on monta.. (Kari 2016) Jaana Kari löysi tutkiessaan liikunnanopettajaksi opiskelevia 7 eri liikkujatyyppiä: Liikunta ja liikkuminen voidaan kokea monella eri tavalla Kilpailija = olen hyvä liikkuja Uurastaja = olen ahkera liikkuja Elämyshakuinen = olen mukavuudenhaluinen liikkuja Liikunnan tuottaja = aktiivinen liikkuja Liikunnan kolhima = vähän liikkuva Terveyden korostaja = olen kuntoilija Liikunnan suurkuluttaja = elämäntapaliikkuja

20 Mikä oma roolini terveydenhuollon ammattilaisena voisi olla? 1. Usko siihen, että ihminen haluaa parantaa tilannettaan. Keuhkoahtaumatautia sairastavan muutoshalukkuus usein aliarvioidaan (Tanninen 2014,36) 2. Arvioi asiakkaan fyysistä toimintakykyä ja liikkumista Kysy, miten paljon asiakas jaksaa liikkua, joutuuko pysähtelemään, jaksaako kävellä rappusia jne. Havainnoi toimintakykyä ja liikkumista 3. Kannusta Kerro, että liikkuminen on turvallista ja suotavaa Tunnista: Millainen liikkuja asiakas on? Mikä häntä motivoi?

21 Kannustamisessa tärkeää: Kuunnellaan ennemmin kuin käsketään Millaisia tarinoita elämästä ja liikkumisesta? Mitä tällä hetkellä meneillään elämässä? Sitouttaminen: asiakkaan omat tavoitteet tärkeitä (Kruis & Chavannes 2010; Julkunen 2007) Positiivisuus: kiva, kun olet jo kiinnitäpä huomiota vielä tähän Tunteiden huomioiminen: pelkojen hälventäminen, pystyvyyden tunteen lisääminen Asenteiden huomioiminen: Mikä itselle on tärkeää? Olisiko mahdollista olen itse aiheuttanut sairauteni, nyt on enää turha ajatella muuttavani tapojani teen joka päivä jotain, jotta pysyn liikkumiskykyisenä ja minun on helpompi hengittää

22 Motivointikeinoja: Tiedon antaminen (Schüz ym. 2015) masentuneilla ja ahdistuneilla voi vähentää fyysistä aktiivisuutta (Schüz ym. 2015) Huolen ilmaiseminen, jos asiakas liikkuu vähän Mitä haluaisi pystyä tekemään? Mikä itselle tärkeää? Arvot? Haluan mennä kesällä torille ostamaan mansikoita Haluan jaksaa leikkiä lastenlasteni kanssa ja pitää heitä sylissä Ryhmä- ja vertaistuki: pystyvyyden tunne, sosiaalinen tuki Osallistuminen jo tärkeää! Nostaa pystyvyyden tunnetta ja lisää aktiivisuutta (Behnke ym. 2005) Itsemonitorointi: nostaa pystyvyyden (self efficacy) tunnetta (Langer ym. 2009) Liikuntaresepti (Donesco-Cuenco ym. 2007) Laji tai ohjelma, jota on helppo toteuttaa arjessa (Breyer ym. 2010) Perheen tuki, perheen osallistuminen kuntoutukseen (Cruz ym. 2014)

23 Asenteet: onko tästä hyötyä vai haittaa? Keuhkoahtaumatauti ON HOIDETTAVISSA oleva sairaus ja liikunnallisella kuntoutuksella on erityisen suuri merkitys osana kokonaishoitoa (GOLD 2013; Harju ym. 2014). Keuhkoahtaumatautia sairastavien on tärkeää olla tietoisia siitä, että liikunta on heille parasta hoitoa - eikä vaarallista.

24 Pelot: onko liikkuminen turvallista? Eves & Davidson 2011: Katsaus keuhkoahtaumatautia sairastavien liikunnan turvallisuudesta, 102 tutkimusta, 6938 tutkittavaa: ei harjoitteluun liittyviä fataaleja tapauksia. Turvallinen happisaturaatio? Eves & Davidson (2011) suosittelee 85% Liikunnan vasta-aiheet: Epävakaa sydänoireilu Infektio, kuume Jokaisen tulisi opetella erottamaan hengenahdistus ja hengästyminen, tuntea omat rajansa ja kuunnella kehoaan

25 Kokemusten tuottaminen! YKSIKIN positiivinen kokemus liikunnasta voi johtaa lisääntyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen Itsepystyvyyden tunteen lisääminen liikunnan avulla: voi johtaa positiiviseen kierteeseen Muiden kokemusten hyödyntäminen: ryhmän tuki ja keskustelu Voi olla kuitenkin, että useimmille käytöksen muuttamiseen tarvitaan pidempiaikaisia interventioita, jopa yli 3kk mittaisia (Pitta ym. 2008) Valvottu fyysinen harjoittelu (Supervised exercise training) voi lisätä fyysistä aktiivisuutta (Cindy Ng ym syst.katsaus ja metaanalyysi)

26 Entä silloin kun ei jaksa kävellä kuin 10 m kerrallaan? Voimaharjoittelusta voi olla helpompi aloittaa (Spruit ym. 2013) Korkeatehoinen harjoittelu voi aiheuttaa liikkumisen välttämistä vähemmän motivoituneilla (Maltais ym. 1997, Eves & Davidson 2011) Intervalliharjoittelu on yhtä tehokasta (Beauchamp ym. 2010) Levon aikana dynaaminen hyperinflaatio voi helpottaa (Eves & Davidson 2011) Yksilölliset tavoitteet: jokainen itsenäisesti tehty askare tai askel voi olla tärkeä ( jokaisen askeleen otat itsellesi ) Rasituksen sietokyky voi nousta, vaikkei pysty liikkumaan kovalla tasolla (Puhan ym. 2005) Energiansäästö arkiaskareissa? Hyvä vai huono asia?

27 Farmakologisia fyysisen aktiivisuuden edistämisen keinoja: Keuhkoputkia avaavat lääkkeet kuten Tiotropium (Spiriva) voi edistää fyysistä aktiivisuutta (Troosters ym. 2013) Vaatii usein yhdistämisen kuntoutusohjelmaan (Troosters ym. 2013) Avaavien lääkkeiden merkitys ja vaikutus fyysiseen aktiivisuuteen vielä epäselvä (Watz ym. 2014; Gimeno-Santos ym. 2014) Lisähapen käyttämisestä ei riittävästi evidenssiä (Watz ym. 2014)

28 KEHITÄ

29 Mitä voimme tarjota? Käypä hoito suositus 2014: Toteutuuko? Perusterveydenhuolto: kuntoutus- ja liikuntaryhmät Erikoissairaanhoidossa vaikeimpien tapausten kuntoutus Kunnan terveys- ja kuntoutuspalveluiden lisäksi: Kunnan liikuntapalvelut Happiliikkuja -ryhmät: Kajaanissa lyseon liikuntasalissa Kansalaisopistojen liikuntaryhmät Yksityiset liikuntapalveluiden järjestäjät Kelan kuntoutuskurssit: vain harvoille

30 Kuntoutuksen integrointi perusterveydenhuoltoon Kuntoutuksen elementtejä tulisi integroida osaksi perusterveydenhuoltoa jo lievän keuhkoahtaumataudin hoidossa (Kruis & Chavannes 2010) Tärkeää laatia hoitosuunnitelma yhdessä asiakkaan ja ammattilaisten kanssa (Kruis & Chavannes 2010) Avuttomuuden tunteesta pystyvyyteen omahoidon onnistuminen Integrated care pathway (ICP): hoitopolkumalli, jossa keuhkohoitaja koordinoi asiakkaan hoitoa, moniammatillinen tuki, omahoito keskeistä (Norrie ym. 2016) Säästö: 4,9 sairaalapäivää sairaalahoitojaksoa kohti (p<0.0001), n=24 Kova tulos, mutta protokolla kuvattu heikosti, lisäksi n pieni

31 Uusia palveluita ja mahdollisuuksia? Huomio sosiaalipalveluihin, liikkumisen ja osallistumisen mahdollistaminen Fysioterapeutin arvio ja kannustus heti diagnoosin jälkeen Liikuntaohjaajat voisivat vetää ryhmiä, fysioterapeutit ohjaavat työskentelyä Telehealthcare voi edistää fyysistä aktiivisuutta (Lundell ym. 2015) Internet-pohjaiset palvelut, some, vertaisohjaus Etäkontaktit, omahoitopäivät, vertaistukiryhmät kuntosalilla jne. jne.

32 Uusia lähtökohtia Di Marco ym. 2015: Fyysistä aktiivisuutta korostava elämäntapa uusi lähtökohta keuhkoahtaumataudin holistisessa hoidossa Troosters ym. 2013: multimodaalinen lähestymistapa, jossa yhdistetäään keuhkokuntoutusta, lääketerapiaa sekä asiantuntijoiden keskusteluapua (counselling programs). Otetaan huomioon emotionaaliset ja psykologiset tekijät, jotka vaikuttavat fyysiseen aktiivisuuteen. Hospes ym. 2009: Askelmittari yhdistettynä liikuntaneuvontaan vaihtoehto jopa kuntoutusohjelmille?

33 Yhteenveto: 1. Anna tietoa! Liikkuminen on elintärkeää ja turvallista. Säännöllisyys on tärkeää! 2. Kannusta! Anna lupa liikkua. Kuuntele ja tunnista vähän liikkuvat. 3. Kehitä! Mahdollista liikkuminen. Miten omassa työssä ja kunnassa voisi kehittää keuhkoahtaumatautia sairastavien fyysisen aktiivisuuden edistämistä? Arviointi, liikuntaryhmät, avokuntoutus, liikuntaneuvonta, vertaisryhmät, vertaisohjattu liikunta, omahoitopäivät, fyysisen aktiivisuuden mittaus ja seuranta, paperille koottu info liikkumismahdollisuuksista jne.

34 Kiitoksia!

35 Lähteet Arne, M., Janson, C., Janson, S., Boman, G., Lindqvist, U., Berne, C. & Emtner, M Physical activity and quality of life in subjects with chronic disease: Chronic obstructive pulmonary disease compared with rheumatoid arthritis and diabetes mellitus. Scand J Prim Health 27, Beauchamp, M., Nonoyama, M., Goldstein, R., Hill, K., Dolmage, T., Mathur, S. & Brooks, D Interval versus continuous training in individuals with chronic obstructive pulmonary disease - a systematic review. Thorax 65, Behnke M, Wewel AR, Kirsten D, Jorres RA, Magnussen H Exercise training raises daily activity stronger than predicted from exercise capacity in patients with COPD. Respir Med 99, Breyer, M.-K., Breyer-Kohansal, R., Funk G.C., Dornhofer, N., Spruit, M.A., Wouters E.F.M., Burghuber O.C. & Hartl, S Nordic Walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respiratory Research 11:112. Bäckmand, H Keuhkosairauksien ehkäisy, varhainen puuttuminen ja omahoito. Teoksessa Bäckmand, H (toim.) Hyvä hengitysterveys. Opas hengityssairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Helsinki: THL, Cindy Ng, L-W., Mackney, J., Jenkins, S. & Hill, K Does exercise training change physical activity in people with COPD? A systematic review and metaanalysis. Chronic Respiratory Disease February 9 (1), Cruz, J., Brooks, D. & Marques, A Does family support affect physical activity of patients with COPD? An exploratory study. European Respiratory Journal 44, suppl. 58. Dhillon, S.S., Sima, C.A., Kirkham, A.R., Syed, N. & Camp, P.G Physical Activity Measurement Accuracy in Individuals With Chronic Lung Disease: A Systematic Review With Meta-Analysis of Method Comparison Studies. Arch Phys Med Rehabil 96 (11), e10. doi: /j.apmr Di Marco, F., Santus, P, Sotgiu, G., Blasi, F. & Centanni, S. Does Improving Exercise Capacity and Daily Activity Represent the Holistic Perspective of a new COPD approach? COPD 12 (5), Donesky-Cuenco D, Janson S, Neuhaus J, Neilands T, Carrieri-Kohlman V. Adherence to a home-walking prescription in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart & Lung 2007;36(5): Eves, N. Davidson, W. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: respiratory disease Appl Physiol Nutr Metab 36, S80 S100. doi: /h Garcia-Aymerich, J., Lange, P., Benet, M., Schnohr, P., Anto, JM Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 61,

36 Gimeno-Santos, E., Frei, A., Steurer-Stey, C., De Batlle, J., Rabinovich, R., Raste, Y., Hopkinson, N., Polkey, M., Van Remoortel, H., Troosters, T., Kulich, K., Karlsson, N., Puhan, M. &Garcia-Aemerich, J Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax 69, Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Guideline updated Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD Guideline updated Gloeckl, R., Marinov, B. & Pitta, F Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Respir Rev 128 (22), Griffiths, TL., Phillips, CJ., Davies, S., Burr, ML. & Campbell, IA Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 56, Hernandes, N., Teixeira de Castro, D., Probst, V., Brunetto, A., Ramos, E. & Pitta, F Profile of the level of physical activity in the daily lives of patients with COPD in Brazil. J bras pneumol 35 (10), Herse, F., Kiljander, T. & Lehtimäki, L Annual costs of chronic obstructive pulmonary disease in Finland during and a prediction model for Npj Primary Care Respiratory Medicine 25. doi: /npjpcrm Hopkinson, N. & Polkey, M Does physical inactivity cause chronic obstructive pulmonary disease? Clin Sci (Lond) 118 (9), Hospes, G., Bossenbroek, L., ten Hacken, N., van Hengel, P. & de Greef, M Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: Results of an exercise counseling program. Patient Education and Counseling 75, Julkunen, R Työ talouden ja minän välissä. Teoksessa Eteläpelto, A., Collin, K. & Saarinen, J. (toim.) Työ, identiteetti ja oppiminen. Helsinki: WSOY,

37 Katajisto, M., Kupiainen, H., Rantanen, P., Lindqvist, A., Kilpeläinen, M., Tikkanen, H. & Laitinen, T Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea. Int J Chron Obstruc Pulmon Dis 7, Keinänen, K. Miten motivoin potilasta liikkumaan? Luentomateriaali. Happiliikkuja- ohjaajakoulutus. AGA Linde Healthcare Kruis, A.L. & Chavannes, N.H Potential benefits of integrated COPD management in primary care. Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, Lacasse, Y., Martin, S., Lasserson, T.J. & Goldstein, R.S Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 43 (4), Lahaije, A., van Helvoort, A., Dekhuijzen, P. & Heijdra, Y Physiologic limitations during daily life activities in COPD patients. Respiratory Medicine 103 (3), Langer, D., Hendriks, E., Burtin, C., Probst, V., van der Schans, C., Paterson, W., Verhoef-de Wijk, M., Straver, R., Klaassen, M., Troosters, T., Decramer, M., Ninane, V., Delguste, P., Muris, J. & Gosselink, R A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clinical Rehabilitation 23 (5), Lundell, S., Homner, Å., Rehn, B., Nyberg, A. & Wadell, K Telehealthcare in COPD: A systematic review and meta-analysis on physical outcomes and dyspnea. Respiratory Medicine 109, Maltais, F. LeBlanc, P., Jobin, J., Berube, C., Bruneau, J., Carrier, L., et al Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med 155 (2), McCarthy, B., Casey, D., Devane, D., Murphy, K., Murphy, E. & Lacasse, Y Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 23;2:CD doi: / CD pub3 Moy, M., Teylan, M., Weston, N., Gagnon, D. & Garshick, E. Daily Step Count Predicts Acute Exacerbations in a US Cohort with COPD. PLoS ONE 8(4):e doi: /journal.pone (a) Moy, M., Teylan, M., Danilack, V., Gagnon, D. & Garshick, E An Index of Daily Step Count and Systemic Inflammation Predicts Clinical Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 11 (2), DOI: /AnnalsATS OC (b)

38 Norrie, O., Dziadekwich, R., Fernandes, R. & Metge, C Chronic ObstruCtive Pulmonary Disease (COPD) Integrated Care Pathway Project: evaluation of patient outcomes and system efficiencies. J Popul Ther Clin Pharmacol Vol 23(3):e169-e14. Nici, L. Donner, C., Wouters, E., Zuwallack, R., Ambrosino, N., Bourbeau, J., Carone, M., Celli, B., Engelen, M., Fahy, B., Garvey, C., Goldstein, R., Gosselink, R., Lareau, S., MacIntyre, N., Maltais, F., Morgan, M., O Donnell, D., Prefault, C., Reardon, J., Rochester, C., Schols, A., Singh, S. & Troosters, T American Thoracic Society and European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 173 (12), Pitta, F., Breyer, M.K., Hernandes, N.A., Teixeira, D., Sant'Anna, T.J., Fontana, A.D., Probst, V.S., Brunetto, A.F., Spruit, M.A., Wouters, E.F., Burghuber, O.C. & Hartl, S Comparison of daily physical activity between COPD patients from Central Europe and South America. Respiratory Medicine 103 (3), Pitta, F., Troosters, T., Probst, V.S., Langer, D., Decramer, M. & Gosselink, R Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 134 (2), Pitta, F., Troosters, T., Probst, V.S., Lucas, S., Decramer, M. & Gosselink, R Potential consequences for stable chronic obstructive pulmonary disease patients who do not get the recommended minimum daily amount of physical activity. Jornal Brasileiro De Pneumologia: Publicacao Oficial Da Sociedade Brasileira De Pneumologia E Tisilogia 32 (4), Roberts, M., Cho, J-G., Sandoz, J. & Wheatley, J Oxygen desaturation and adverse events during 6-min walk testing in patients with COPD. Respirology 20, doi: /resp Schüz, N., Walters, J., Cameron-Tucker, H., Scott, J., Wood-Baker, R. & Walters, H.E Patient Anxiety and Depression Moderate the Effects of Increased Self-management Knowledge on Physical Activity: A Secondary Analysis of a Randomised Controlled Trial on Health-Mentoring in COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 12 (4), Sievänen, H., Katinrkanta, S., Tokola K, Pajala S, Vasankari T, Kaikkonen R Iäkkäiden toimintakyky, liikkuminen ja kaatuminen Suomessa 2013 ATH tutkimuksen tuloksia. THL Tutkimuksesta tiiviivsti 7/2014. Spruit, M., Singh, S., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici., L. et.al. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 188 (8),e13-e64.

39 Spruit, M., Pitta, F., McAuley, E., ZuWallack, R. & Nici, L Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 192 (8). Tanninen, T Keuhkoahtaumatautipotilaan fyysisen aktiivisuuden määrittäminen ja voimaannuttaminen omatoimiseen liikuntahoitoon. Helsingin yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta. Syventävä tutkielma. The U.S. Department of Health and Human Services (HHS) Physical Activity Guidelines for Americans. Viitattu Tikkanen, H Keuhkosairaudet ja liikunta. Teoksessa Vuori, I., Taimela, S., & Kujala, U. (toim.) Liikuntalääketiede. 3. uudistettu painos. Helsinki: Duodecim, Troosters, T., Van Der Thys, M., Polkey, M., Rabinovich, R., Vogiatzis, I., Weisman, I. & Kulich, K Improving physical activity in COPD: Towards a new paradigm. Respiratory Research 14:115. Viita, A-M., Hahl, J. & Ekroos, H Keuhkoahtaumapotilaiden kuntoutuksen kustannusvaikuttavuus Suomessa. Suomen Lääkärilehti 11, Vorrink, SN., Kort, HS., Troosters, T., Lammers, JW Level of daily physical activity with COPD compared with healthy controls. Respir Res 12:33. doi: / Vuolle, P Liikunnan merkitys rakentuu elämänkaarella. Teoksessa Miettinen, M. (toim.) Haasteena huomisen hyvinvointi Miten liikunta lisää mahdollisuuksia? Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 124. Jyväskylä: LIKES-säätiö, Waschki, B., Kirsten, A., Holz, O., Müller K.C., Meyer, T., Watz, H. & Magnussen, H Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 140 (2), doi: /chest Watz, H., Pitta, F., Rochester, C., Garcia-Aemerich, J., ZuWallack, R., Troosters, T., et.al An Official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J 44, DOI: / Yoshimura, K., Maekura, R., Hiraga, T.,Miki, K., Kitada, S., Miki, M. Tateishi,Y. & Mori, M Identification of Three Exercise-induced Mortality Risk Factors in Patients with COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 11 (6), DOI: /