Turvallinen teho-osasto Hannu Syrjälä Infektiontorjunta Operatiivinen tulosalue OYS Tehoalkuinen infektio - itsenäinen kuolleisuutta ennustava tekijä: OR 4,0 (95 % CI 1,99 7,88) - jos potilaalla ei infektiota teho-osastolle tullessa ja hän saa infektion tehohoidon aikana, sairaalakuolleisuus 4,2 x (6,1 % vs. 25,7 %) - jos potilaalla on infektio teho-osastolle tullessa ja hän saa uuden infektion tehohoidon aikana, sairaalakuolleisuus 2,1 X (17,0 % vs. 35,6 %) Ylipalosaari et al. Critical Care 2006, 10:R66
Infektiofokusten etsintä Mikrobilääkkeiden oikea käyttö Riskipotilaiden tunnistaminen Rupp, Editoriaali CCM 2011; 39: 881-2 Muita oleellisia tekijöitä infektioturvallisen tehon kannalta Osaava henkilökunta, jota on riittävästi Rakenteelliset tekijät (1 hh) Infektoiden jatkuva seuranta, haaste määritelmät Säännöllinen palaute: mitä pitää korjata ja mikä on hyvin! bundles; nippu (hoitonippu) - tutkittuun tietoon perustuva paras hoitokäytäntö, joka käsittää useamman eri toimenpiteen yhdistelmän muodostaman kokonaisuuden - monia nippuja kehitetty: VAP, CVK, virtsatie, ym.
Arch Intern Med 2011; 171: 32-38 Montreal, Quebec, Canada Kaksi 1,4 km:n etäisyydellä sijaitsevaa aikuisten teho-osastoa, joilla hoidetaan saman alueen potilaita Yhteinen infektiontorjuntayksikkö Sama trendi bakteeri-infektioluvuissa ja C. difficile epidemioissa Arch Intern Med 2011; 171: 32-38 Montreal, Quebec, Canada Kontrollissairaalan ICU 25 potilaspaikkaa: 2, 5 ja 6 potilaan huoneet sekä 1 hh 8 kpl Interventiosairaalan teholla 24 potilaspaikkaa: vanha yksikkö kaksi 12 paikan huonetta, joiden sisällä 2 omaa huonetta ja 1 hh 4 kpl - 2.3.2002 yksikkö muutti uusiin tiloihin, joissa vain 1 hh, joissa oma pesuallas muutos:1 hh 4 24
Mikrobivähenemät aikuisten tehoosastolla, kun kaikki potilaat saivat oman huoneen 60 50 40 53 51 47 43 38 38 % 30 20 10 0 Akineto Kandida MRSA C. difficile Enterobak. Klebisiella Teltsch et al. Arch Intern Med 2011; 171: 32-8 Onko tehohoito uhka moniresitenttien mikrobien saannille? Willemsen et al. ICHE 2011; 32: 333-41 Hollannissa huhtikuusta lokakuuhun v. 2007 5 yliopistosairaalaa, 8 opetussairaalaa, 5 muuta sairaalaa 892 kantaa / 781 potilaalta, 55 / 100 000 potilaspäivää transmissioindeksin (sekundaari / primaari) vaihtelu: 0,0 0,2 (kaiken kaikkiaan 0,07 )
Onko tehohoito uhka HRGNM saannille? Univarianttianalyysn merkittävät löydökset : - ICU -päivien osuus sairaalahoidosta (p< 0.001) - sairaalan tyyppi (p=0.007) - vuosittain käytettyjen antibioottien määrä (p=0.031) Monimuuttuja-analyysissä vain yliopistosairaalahoidolla oli merkitystä (p=0.03) Yleensä potilaat toivat jo sairaalaan tullessaan mukanaan HR-GRN-sauvat (valtaosa ESBL), jotka sitten todettiin sairaalahoidon aikana Tehohoito sinänsä ei ole uhka HRGNM:n saannille, mutta yliopistosairaalassa tapahtuva hoito on heijastaa potilasaineiston vaikeutta Willemsen et al. ICHE 2011; 32: 333-41 Levin et al. Critical Care 2011, 15:R211 Improved ICU design reduces acquisition of antibiotic-resistant bacteria: a quasi-experimental observational study Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel Samat lääkärit hoitivat molempien tehojen potilaita 1 hh käyttö vähensi 72 %:lla antibioottiresistenttien mikrobien saantia Tämä lisäsi antibioottivapaita tehohoitopäiviä Tässä pienessä aineistossa jäi ratkaisematta se, saatiinko edullinen vaikutus aikaan pelkästään 1 hengen huoneilla vai liittyikö siihen myös työntekijöiden käyttäytymisen muutosta
Infektiontorjunta tehohoidon aikana - infektiontorjunta liittyy kaikkeen toimintaan - potilailla elintoimintahäiriöiden seuraamiseksi ja hoitamiseksi runsaasti ihon- ja limakalvon rikkovia vempaimia, joiden käsittelyssä voidaan tehdä (mm. infektiontorjuntaan liittyviä) virheitä: - keuhkokuumeista 86 % liittyy hengityskoneisiin - bakteremioista 87 % liittyy CVK - virtsatieinfektioista 95 % liittyy katetriin (Richards et al. ICHE 2000;21: 510-5) Infektiontorjunta tehohoidon aikana - infektiontorjunnan toteutumisen jatkuva seurata ja palaute - teoreettisen tiedon ja käytännön toiminnan välillä usein huikea ristiriita: miten pitäisi tehdä ja miten tehdään - kun tulee jotakin uutta esim. klooriheksidiinin uudet käyttöalueet - se ei vapauta muusta infektiontorjunnan perusosaamisesta - käsihygienian toteutuminen ja käsihuuhteen käytön merkitys
Compliance with hand hygiene in patients with meticillinresistant Staphylococcus aureus and extended-spectrum b-lactamase-producing enterobacteria Scheithauer et al. J H I 2010; 76: 320 3, Germany Tehohoitoon liittyviä infektioita ovat USA:ssa vähentäneet - hoidon standardointi, mm. tarkistuslistat, näyttöön perustuvat ohjeet - teknologiset innovaatiot - kaikista hoitoon liittyvistä infektioista (HLI) ei enää makseta korvauksia - pakollinen HLI ilmoittaminen - tiimityöskentely ja hyvin toimiva kommunikaatio Patterson et al. CCM 2010; 38 (Suppl.): S265-6
A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia + + + + + Rello et al. Intensive Care Med 2010; 36: 773-80 Miksi tarvitaan infektioiden seurantaa? Ilman seurantaa emme tiedä - miten paljon infektioita esiintyy - onko teho-osastomme potilaalle turvallinen - tarvitaanko infektiontorjunnan kohentamista - benchmarking - miten tehomme sijoittuu kansallisesti tai esim. EU:n alueella (potilaan oikeus valita hoitopaikka)
Bénet et al. Crit Care 2012: 16:R161 Impact of surveillance of hospital-acquired infections on the incidence of ventilatorassociated pneumonia in intensive care units: a quasi-experimental study b Number of VAP 100 intubated patients. c Number of VAP per 1,000 intubation-days. Teho A: infektioiden seuranta lopetettiin Teho b: jatkuva infektioiden seuranta
Turvallinen teho-osasto (1) - riittävä asiantuntijuus ja osaava oikein mitoitettu henkilökunta - SMR -tulosten perusteella suomalaisilla tehoilla on selvää vaihtelua (ja haasteita) - tulevaisuudessa tarvitsemme nykyistä enemmän omia huoneita, joihin on hyvä näköyhteys hermokeskuksesta (tosin ilman oikeaa toimintaa nekään eivät auta) - kaikki työntekijät ovat sisäistäneet infektiontorjunnan periaatteet: kriittisiä välineisiin liittyvät infektiot, teholla leviävät ongelmamikrobit ja kosketuseristyskäytännöt - käsihuuhteen käyttö Turvallinen teho-osasto (2) - luotettava seuranta ja palaute on turvallisen teho-osaston perusedellytys - tehohoidon infektioiden määritelmät ovat haaste Kuusinen et al. Neurocrit Care 2012; 16: 123-9