Skeemakeskeinen terapia (schema-focused

Katsaus SARI LINDEMAN Persoonallisuushäiriöitä voidaan hoitaa sisäiset skeemat ja niiden korjaaminen Nykyisen kognitiivisen psykoterapian ydin on mielensisäisten prosessien tarkastelu, niin sanottu metakognitiivinen työskentely. Persoonallisuushäiriöisen potilaan on joskus vaikea työskennellä psykoterapiassa metakognitiivisesti eli»ajatella ja arvioida» itseään. Skeemakeskeinen terapia on kognitiivisen psykoterapian muoto, jossa huomion kohteena ovat potilaan lapsuudessa ja nuoruudessa syntyneet vääristävät skeemat eli toistuvat, kärsimystä tuottavat kokemisen tavat ja niiden yhteys nykyongelmiin. Jo terapian alkuvaiheessa pyritään yhdessä potilaan kanssa tunnistamaan varhaislapsuuden aikana syntyneitä skeemoja. Tavoitteena on rakentaa sisäistä dialogia maladaptiivisen puolen ja terveen aikuisen välille ja täten integroida persoonallisuutta. Skeemakeskeinen terapia (schema-focused therapy, SFT) on yksi kognitiivisen psykoterapian muoto. Sen kehitti yhdysvaltalainen psykoterapeutti Jeffrey Young (1990 ja 1999, Young ym. 2003). Se soveltuu hyvin potilaille, joilla on persoonallisuushäiriö tai sen piirteitä. Skeemakeskeinen terapia poikkeaa tavanomaisesta kognitiivisesta psykoterapiasta (esim. Beck 1976) siten, että siinä tutkitaan potilaan lapsuuden ja nuoruuden aikaisia kokemuksia ja vuorovaikutussuhteita sekä niiden yhteyksiä nykyongelmiin. SFT pohjautuu teoreettiseen malliin, joka on saanut vaikutteita useista teorioista (Greenwald ja Young 1998). Näistä tärkein on Bowlbyn (1969) kiintymyssuhdeteoria. Terapiassa on integroitu kognitiivinen, behavioraalinen, kokemuksellinen ja vuorovaikutteinen työskentely (www.schematherapy.com/). SFT:n keskeiset käsitteet ovat skeema, maladaptiivinen skeema ja skeemamoodi (Young ym. 2003). Skeemat Duodecim 2004;120:2889 96 Skeemalla (kreikk. skhema = kuvio) tarkoitetaan ihmisen ja ympäristön välisessä vuorovaikutuksessa opittua abstraktia tietorakennetta, joka on kiinnittynyt muistiin. Skeemat ohjaavat automaattisesti tiedonkäsittelyä siten, että informaatiota jäsennetään ja tulkitaan skeemojen mukaisesti. Tällainen informaation prosessointi määrää viime kädessä sen, millaisia havaintoja henkilö tekee itsestään, muista ihmisistä ja vuorovaikutussuhteista ja millaisia merkityksiä hän antaa eri asioille (Mandler 1985). Terapia maailmaan käsitteen on tuonut kognitiivisen psykoterapian luoja psykoanalyytikko Aaron T. Beck (1967), joka painotti skeemojen merkitystä depression synnyssä. Beckin mukaan depres siivinen skeema on absoluuttinen, negatiivinen perusolettamus itsestä ja se altistaa potilaan depressiiviseen merkityksenantoon (Beck ym. 1979). Myöhemmin Beck on kehittänyt uusitun mallin masennustilasta ja sen hoidosta (schema-based cognitive theory of depression). Olennaista tässä mallissa on kysymys siitä, miten merkitykset muodostuvat mielessä informaa- Anneli Larmon pääkirjoitus»epävakaitten persoonallisuushäiriöiden psykoterapia kannattaa» s. 2861. 2889

tion prosessoinnin tuloksena (Karila 2001). Youngin (1999, Young ym. 2003) mukaan maladaptiiviset skeemat (early maladaptive schemas) ovat lapsuudessa syntyneitä, laaja-alaisia ja vakiintuneita tapoja tulkita itseen ja muihin liittyviä kokemuksia vääristyneellä tavalla. Maladaptiivisten skeemojen on ajateltu syntyvän siksi, että terveen kehityksen kannalta keskeiset ominaisuudet, joita ovat autonomia, kyky liittyä muihin, itsearvostus, kohtuulliset odotukset ja realistiset rajat, eivät ole kehittyneet suotuisasti (Young 1999, Young ym. 2003). Kehitystehtävässä epäonnistuminen tuottaa vakavuudeltaan eriasteisia maladaptiivisia skeemoja. Koska maladaptiiviset skeemat ovat varhain syntyneitä, potilas ylläpitää niitä tietoisesti tai tiedostamattaan. Tämä tarkoittaa informaation vääristämistä tai torjuntaa maladaptiivisen skeeman mukaisesti. Youngin ym. (2003) mukaan skeeman ylläpitäminen näkyy tyypillisesti puolison valinnassa. Esimerkiksi henkilö, jolla on vahva riippuvuusskeema, valitsee puolisokseen dominoivan henkilön. Tällöin hän voi omaksua alistetun aseman, joka tuntuu mukavalta ja samalla vahvistaa hänen käsitystään omasta riippuvuudestaan (Holmberg ja Karila 2001). Maladaptiiviset skeemat aiheuttavat tavallisesti potilaalle kärsimystä, kuten ahdistuneisuutta tai masennusta, usein ihmissuhdeongelmien seurauksena, ja näitä potilas pyrkii välttelemään. Hän siis pyrkii välttämään tilanteita, joissa joutuisi»vastakkain» oman maladaptiivisen skeemansa kanssa. Esimerkiksi henkilö, jolla on emotionaalisen deprivaation skeema, välttelee läheisiä, lämpimiä ihmissuhteita. Sen sijaan hän valitsee puolisokseen etäisen, kylmän henkilön (joka valinta on siis sopusoinnussa maladaptiivisen skeeman kanssa). Joskus potilas yrittää tukahduttaa maladaptiivisen skeeman aiheuttaman ahdistuksen esimerkiksi juomalla, ahmimalla tai viiltelemällä itseään. Maladaptiivisen skeeman ylikompensoiminen tarkoittaa Youngin ym. (2003) mukaan sitä, että potilas ajattelee ja käyttäytyy tavalla, joka on täysin vastakkaista maladaptiiviselle skeemalle. Esimerkiksi riippuvaiseksi itsensä kokeva käyttäytyy hyvin itsenäisesti, tai henkilö, jolla on ollut merkittäviä deprivaatiokokemuksia lapsena, saattaa käyttäytyä aikuisena hyvin narsistisella tavalla. Kompensaatio on pyrkimystä»terveeseen», adaptiiviseen käyttäytymiseen, mutta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä henkilöllä se siis»menee yli». Maladaptiivisen skeeman ylläpitäminen, sen aktivoitumisen välttäminen ja ylikompensaatio tukevat viime kädessä minuuden eheyden säilymistä ja koherenssin tunnetta. Näin ollen skeemat muodostavat yksilön minäkäsityksen ja maailmankuvan ytimen. Näistä syistä maladaptiivisten skeemojen»korjaaminen» on vaikeaa, joskus mahdotonta, ja persoonallisuushäiriöisen potilaan terapia kestää yleensä vuosia. Maladaptiivisia skeemoja on kuvattu 18, ja ne ovat ryhmiteltävissä viideksi laajemmaksi kokonaisuudeksi sen mukaan, mihin psykologiseen kehitystehtävään ne liittyvät (Young ym. 2003) (taulukko). Skeemamoodit Young täydensi SFT:n käsitteistöä vuonna 1996 liittämällä siihen käsitteen moodi tai (skeemamoodi) (Holmberg ja Karila 2001). Tämä käsite luotiin Youngin ym. (2003) havaittua, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä potilailla esiintyivät käytännössä kaikki 18 maladaptiivista skeemaa ja että epävakaat potilaat siirtyivät nopeasti voimakkaasta tunnetilasta moodista toiseen. Skeemamoodeilla tarkoitetaan kullakin hetkellä aktiivisia skeemoja ja niihin liittyviä selviytymiskeinoja. Moodi on ikään kuin näkyvä osa skeemaa, heijastus alla olevasta uskomusjärjestelmästä. Moodi eli minä-tila on tietyssä tilanteessa esiin tuleva emotionaalinen tila, jonka vallitessa ihmisen mielen valtaavat hänelle ominaiset ajatukset ja tunteet ja ne johtavat tietynlaiseen käyttäytymiseen, jotka kaikki voivat olla maladaptiivisia tai adaptiivisia. Skeeman aktivoituminen johtaa moodin aktivoitumiseen. Skeeman aktivoi tavallisesti jokin emotionaalisesti koskettava tilanne, vaikkapa menetys tai pettymys. Adaptiivisia skeemoja omaava aikuinen henkilö reagoi menetykseen adaptiivisella»terveen aikuisen» moodilla, kuten suremalla, kun taas maladaptiivisia skeemoja omaava saattaa reagoida siihen 2890 S. Lindeman

TAULUKKO. Maladaptiiviset skeema-alueet ja skeemat, sekä niiden taustalla olevat kehitystehtävät (Young ym. 2003). Maladaptiivinen skeema-alue ja sen keskeiset piirteet Irrallisuus ja hylkääminen Potilas olettaa, että hänen turvallisuuden, pysyvyyden, hoivan saannin ja ymmärretyksi tulemisen tarpeensa eivät tule johdonmukaisella ja ennustettavalla tavalla tyydytetyiksi Heikentynyt autonomia ja suorituskyky Oletukset siitä, että potilaan tai hänen ympäristönsä odotukset estävät häntä irtautumasta ja toimimasta itsenäisesti Heikentyneet rajat Sisäisten rajojen puuttuminen, joka aiheuttaa vaikeuksia toisten oikeuksien kunnioittamiseen, yhteistoiminnassa ja sitoutumisessa Suuntautuneisuus muihin Huomion suuntautuminen muiden haluihin, tunteisiin ja mieltymyksiin omien kustannuksella hyväksynnän saavuttamiseksi Ylivarovaisuus ja estyneisyys Spontaanien tunteiden, impulssien ja valintojen tukahduttaminen tai toimiminen jäykällä ja sisäistettyjen sääntöjen mukaisella tavalla esimerkiksi onnellisuuden tai läheisten ihmissuhteiden kustannuksella Maladaptiiviset skeemat Hylkääminen tai epävakaisuus Epäluottamus tai hyväksikäyttö Tunnedeprivaatio (hoivan, empatian tai suojan puute) Puutteellisuus tai häpeä Sosiaalinen eristäytyminen tai vieraantuminen Riippuvuus tai kyvyttömyys Herkkyys joutua vaaraan tai sairastua Kietoutuneisuus ja minän kehittymättömyys Epäonnistuminen Tekojen oikeutus tai grandiositeetti Riittämätön hallinta tai itsekuri Alistuminen (omien tarpeiden tai tunteiden tukahduttaminen) Uhrautuminen Hyväksynnän tai tunnustuksen hakeminen Negatiivisuus tai pessimismi Emotionaalinen estyneisyys Tiukat standardit tai ylikriittisyys Rankaisevuus Kehitystehtävä, jossa potilas on epäonnistunut tai suoriutunut puutteellisesti Kyky liittyä muihin (edellyttää sitä, että lapsella on onnistuneita kokemuksia sosiaalistumisesta kavereiden kanssa sekä yksilöinä että ryhmässä läpi lapsuuden ja nuoruusiän) Autonomia (tunne siitä, että voi toimia itsenäisesti maailmassa ilman muiden jatkuvaa tukea) Realistiset rajat (kyky koulia itseään omien impulssien hallinnassa sekä kyky ottaa toisten tarpeet huomioon riittävässä määrin) Itsearvostus (tunne siitä, että on rakastettu, pätevä, hyväksytty ja oikeutettu saamaan huomiota, rakkautta ja kunnioitusta muilta) Kohtuulliset odotukset vaikkapa tuhoavalla»vihaisen lapsen» moodilla (Young ym. 2003). Depression voidaan ajatella olevan maladaptiivinen tila, jossa menetykseen liittyvä sureminen estyy ja sen sijaan kielteinen minä-skeema aktivoituu ja tuottaa edelleen depressiivisiä tunnetiloja (Greenberg ja Paivio 1997). Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä depressio saattaa ilmetä esimerkiksi»hylätyn lapsen» moodina. Epävakaalle persoonallisuudelle tyypillisiä piirteitä ovat laaja-alainen ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja tunteisiin liittyvä epävakaus ja huomattava impulsiivisuus. Tällaisen henkilön elämä on täynnä kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Hänen ihmissuhteensa ovat epävakaita ja intensiivisiä, ja niissä vaihtelevat äärimmäinen ihannointi ja vähättely. Hänellä esiintyy usein impulsiivisuutta, joka on hänelle itselleen vahingollista (tuhlaaminen, holtiton seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen) (American Psychiatric Association 1994). Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvät keskeiset minä-tilat ovat hylätyn lapsen moodi, vihaisen ja impulsiivisen lapsen moodi, rankaisevan vanhemman moodi, eristäytyneen suojautujan moodi ja terveen aikuisen moodi, joka on potilaalla kehittymättömin. Epävakaan persoonallisuuden skeemakeskeisessä psykoterapiassa juuri näiden minä-tilojen vaihtelun tutkiminen on osoittautunut käyttökelpoiseksi (Young ym. 2003). Tässä kirjoituksessa kuvataan erään epäva- Persoonallisuushäiriöitä voidaan hoitaa sisäiset skeemat ja niiden korjaaminen 2891

kaasta persoonallisuudesta kärsivän potilaan skeemakeskeisen psykoterapian kulkua. Terapia on kestänyt puolitoista vuotta, ja istuntoja on ollut 1 2 kertaa viikossa. Terapia jatkuu edelleen. Istunnot on äänitetty. Tämä kirjoitus julkaistaan potilaan luvalla. Oma potilas Potilas on 28-vuotias nainen (Hanne, nimi muutettu), joka tuli hoitoon lähinnä pitkään jatkuneen masennuksen ja ajoittaisen voimakkaan ahdistuneisuuden vuoksi. Strukturoidussa diagnostisessa haastattelussa hänen todettiin kärsivän kroonisesta masennuksesta ja toistuvista vakavan masennuksen jaksoista (mutta ei senhetkisestä) sekä epävakaasta persoonallisuudesta. Potilas tunsi olevansa masentunut ja sisältä tyhjä. Lisäksi hänellä esiintyi ulkoisista tekijöistä riippumattomia ahdistuskohtauksia, joiden aikana hän saattoi satuttaa itseään tai ahmia. Lapsuutta oli sävyttänyt pelko vanhempia kohtaan. Potilas oli kokenut lapsesta asti alistamista ja mitätöintiä ja muisti olleensa ujo,»kiltti» ja hiljainen lapsi. Nuoruusiässä ensimmäisen seurustelusuhteen aikana hän oli ensimmäisen kerran ollut hyvin masentunut, jolloin hänellä oli ollut itsemurha-ajatuksia, ja myöhemmin hän oli tehnyt yhden itsemurhayrityksen. Parisuhteet olivat sittemmin olleet täynnä tunteiden vuoristorataa, eroja ja yhteen palaamisia. Potilas kuvasi osuvasti tehneensä parisuhteessa kaikkensa, että toinen lähtisi. Myös työpaikat olivat vaihtuneet. Potilaan keskeiset maladaptiiviset skeemat ovat kelpaamisen (hyväksynnän hakemisen), alistumisen ja hylkäämisen skeemat. Terapian alku. Heti ensitapaamisella kävi ilmi, että potilaan ongelmat olivat jatkuneet pitkään, eikä hänellä ollut akuuttia vakavaa mielenterveyden häiriötä. Potilaalle oli aloitettu fluoksetiinilääkitys, joka myöhemmin terapian aikana lopetettiin. Terapian alussa kartoitettiin potilaan elämänvaiheet ja ajankohtaiset ongelmat. Elämänvaiheiden tarkastelu loi terapeutille hypoteeseja mahdollisista maladaptiivisista skeemoista, joita selvitettiin tarkemmin erityisellä lomakkeella (Young ja Brown 1990). Potilaan maladaptiiviset skeemat tulivat esiin jo toisella istunnolla. Seuraavassa esimerkki hyväksynnän hakemisen skeemasta: Te r a p e u t t i : Jos tästä hieman jatketaan. Sanoit, että kelaat samoja ja samoja asioita, niin mitä sulle tulee mieleen, mitä asioita sä kelaat? P o t i l a s : Varmaan ihan päällimmäinen asia on ihan niin kauan kun mä muistan se, että mä en kelpaa, mä en ole tarpeeksi hyvä, et mun pitäis olla enemmän, mä olen pettäny ihmiset. T: Sä oot pettäny ihmiset? P: Mä oon pettäny lähinnä mun vanhempani mä vaan olen syntynyt tällaiseksi ja et ne saattaa ne syyt vaihtua, mut pohjimmiltaan se tunne pysyy ihan samana. T: Hmm, hmm. P: Ja se vaan niinku jatkuu ja jatkuu ja jatkuu vuodesta toiseen. Samalla potilas kertoo sen, miten hän välttelee maladaptiivisiin skeemoihin liittyviä vaikeita tunteita: P: Mä mietin sitä viime kertaa, kun mä muistaakseni sanoinkin, että kun ei halua satuttaa itseensä. T: Niin. P: käsittelemällä niitä kipeitä asioita. T: Niin. P: Ja kuitenkin sitä on yli kymmenen vuotta yrittäny fyysisesti satuttaa itseään. T: Hmm. Epävakaalle persoonallisuudelle ovat tyypillistä minä-tilojen vaihtelut: P: Et moni ihminen varmaan, jos ne (huokaus) salakuuntelis tai kattelis mua kotona, niin ei vois kuvitella, että on kyse samasta ihmisestä kun esimerkiksi kaveriporukassa tai koulussa. T: Kerropa vähän tarkemmin. P: No, kun mähän olen hirveän joustava ja ystävällinen ja mukaudun kaikkeen ja (naurahdus) tota just niinku semmonen mielin kielin ja, ja mun kanssa on kuulemma helppo tulla toimeen, ja mä oon semmonen sovittelija ja tämmönen tuolla niinku muitten aikana mut sit ku päästään kotiin, niin sit mä oon se nelivuotias uhmaikäinen, joka kiukuttelee, jos asiat ei mee just niinku mä haluan. T: Joo-o, nii-in, sulla on erilaisia, erilaisia tämmösiä minä-tiloja. Sä sanoit että ne [tilanvaihtelut] tulevat silmänräpäyksessä etkä tiedä, mistä ne tulevat. P: Se vaan tulee jostain, että yhtä lailla se saattaa se synkistelyvaihe tulla se saattaa olla joku ajatus, joka tulee mieleen tai (huokaus) oikeestaan mikä tahansa eikä aina välttämättä edes löydä sitä, et mistä se nyt tuli, että sit maailma näyttää yhtäkkiä ihan mustalta. T: Sanoit, että joku ajatus tulee mieleen. P: Mmm. T: Tulisiko sulla mieleen joku esimerkki tästä, siitä, miten synkistelevä Hanne tulee esiin? Käsitteellistämisellä (case-formulation) tarkoitetaan kognitiivisessa psykoterapiassa koostetta sen arvioinnista, mikä on aiheuttanut ja mikä ylläpitää potilaan interpersonaallisia tai intrapsyykkisiä ongelmia, ja tätä yksilöllistä käsitteellistämistä pidetään potilaan ja terapeutin yhteisen terapiatyön pohjana (Karila ym. 2001). Esimerkkitapauksessa terapeutti kertoi potilaalle skeemoista, ja sen jälkeen terapeutti ja potilas tekivät käsitteellistämisen yhdessä lehtiötelinettä 2892 S. Lindeman

apuna käyttäen. Käsitteellistämisessä oleellisia seikkoja olivat potilaan maladaptiivisten skeemojen ja minä-tilojen tunnistaminen, ajankohtaisten ongelmien yhteys maladaptiivisiin skeemoihin ja minä-tiloja aktivoivat tilanteet. Empaattinen konfrontaatio. Skeemakeskeisen psykoterapian keskeinen työskentelytapa on empaattinen konfrontaatio, joka tarkoittaa sitä, että terapeutti osoittaa ymmärtävänsä potilaan vääristyneitä skeemoja ja niiden syntymiseen liittyviä varhaisia olosuhteita ja samalla osoittaa tosiasiat, jotka tekevät vääristyneet skeemat potilaan näkökulmasta dysfunktionaalisiksi nykyisissä aikuisiän ihmissuhteissa (Young ym. 2003). Puheena olevan potilaan psykoterapiassa terapeutti»uskalsi» konfrontoida siinä vaiheessa, kun tunteiden validointia (vahvistamista, oikeutetuksi tekemistä) oli tapahtunut»riittävästi» ja terapiasuhde oli turvallinen: T: Joo-o, aika jännä että vaikka X on sun kanssa menny naimisiin ja te ootte yhdessä ollu, niin siitä huolimatta sulle aina välillä aktivoituu se ajatus että nyt se lähtee. P: Niin, se on kumma juttu että no silloin meidän suhteen alkuaikoinahan varsinkin, yritin välillä tehdäkin kaikkeni että se lähtis, että olis tavallaan ollu muka helpompaa, että se olis lähteny silloin heti. T: Mmm, mmm. P: että kuitenkin sitä on niinku ihmissuhteissaan niin varma siitä, että jossain vaiheessa se toinen lähtee. T: Niin, vaikka kaikki ulkoiset ikään kuin todisteet puhuis sitä vastaan. Skeemojen aktivoitumista pyritään tunnistamaan myös terapiaistunnoissa, ja tarkastelemaan niitä empaattisen konfrontaation avulla. Esimerkkipotilas kokee, että hoitavat ihmiset tekevät asioita hänen hyväkseen rahasta, ei siksi, että oikeasti välittäisivät: T: Mitä sä ajattelet, kun sä käyt täällä terapiassa, tämähän ei maksa sulle mitään? P: Joo, tota (huokaus) kyllä mä oon monesti ajatellu, että sä et pidä musta ihmisenä. T: Hmm, mistä sä oot päätellyt niin? P: (Naurahdus) siis, sehän siinä onkin, et sen vastapuolen ei tarvii eikä se vastapuoli viestitä mulle mitenkään. T: Mmm, mmm. P: vaan se on se ajatus, että me istutaan tässä siitä syystä, että tämä on sun työtäs, mikä tietysti, siis sehän pitää paikkansa. T: Nii-in, mutta mähän voin valita terapiapotilaani. P: Niin (naurahdus), niin. Maladaptiivinen skeema on ikään kuin hypoteesi, jota terapiassa käsitteellistämisen jälkeen testataan empaattista konfrontaatiota käyttäen, ja vähitellen rekonstruoidaan vääristynyttä kuvaa itsestä. Skeemamoodi-dialogit tyhjän tuolin tekniikalla ja muistutuskortit. Maladaptiivisten skeemojen korjaamiseksi käytetään myös menetelmiä, joilla harjoitellaan tietoisesti erilaisia minätiloja. Esimerkkipotilaan tapauksessa yksi keskeinen minä-tila oli hylätyn lapsen moodi, tila, jonka vallitessa potilas oli varma siitä, että hän tulee jätetyksi. Niissä tilanteissa hän oli hyvin ahdistunut ja hän saattoi itkeä tuskaisesti lattialla koko yön ja vielä satuttaa itseään. Skeemamoodidialogit toteutettiin terapiassa niin, että potilas»esitti» tätä hylättyä lasta yhdessä tuolissa ja toisessa tuolissa sen jälkeen aikuista itseään, joka puhui tälle hylätylle lapselle, ja niin edelleen. Tätä skeemamoodien välistä dialogia harjoiteltiin ensin niin, että terapeutti oli aikuinen, joka puhui itsensä hylätyksi tuntevalle potilaalle. Näillä harjoituksilla pyritään siihen, että terapian ulkopuolella potilas pystyisi ottamaan aikuisen, rauhoittavan, tosiasioita esittävän puolen käyttöönsä silloin, kun hylätyn lapsen moodi on vallalla, ja nämä kaksi moodia hylätty lapsi ja aikuinen kävisivät dialogia potilaan mielessä. Muistutuskortit (flashcards) ovat paperille kirjoitettuja, terapiaistunnossa tuotettuja muistutuksia tärkeistä asioista, jotka potilas herkästi unohtaa ollessaan tunteidensa vallassa (Holmberg ja Karila 2001). Terapian toimivuuden arviointi. Esimerkkipotilas oli kärsinyt siis pitkään masennuksesta, ahdistuneisuudesta ja ihmissuhdeongelmista, joissa keskeisenä sisältönä oli kelpaamattomuus ja hylätyksi tulemisen tunne. Terapian aikana arvioitiin potilaan mielialaa ja kartoitettiin masennustilan oireiden ja ahdistuneisuusoireiden esiintymistä. Potilaan vointi koheni selkeästi, esimerkiksi ahmiminen ja itseä vahingoittava käyttäytyminen jäivät terapian aikana pois. Lisäksi kuvaavaa on, että erään riidan päätteeksi miehen lähtiessä ulos potilas pystyi toteamaan, että»silti se rakastaa mua», eikä hylätyn lapsen moodi päässyt vallalle kuten aiemmin. Persoonallisuushäiriöitä voidaan hoitaa sisäiset skeemat ja niiden korjaaminen 2893

Pohdinta Skeemakeskeisen psykoterapian lähtökohdat ovat kliiniset; tämä terapiamuoto on syntynyt pitkään kestäneen potilastyön tuloksena ja erityisesti sen havainnon pohjalta, että kroonisista mielenterveyden häiriöistä kärsivät potilaat eivät välttämättä hyödy tavanomaisesta kognitiivisesta tai kognitiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta (Young ym. 2003). Historiallisesti tarkastellen SFT on osa jatkumoa, jossa kognitiivinen psykoterapia on alkanut korostaa yhä enemmän potilaan kokemuksellista maailmaa uskomusten muuttamisen sijaan (Kuusinen 2000). Tämän kehitysjatkumon alkupäässä voidaan ajatella olevan Beckin (1976) ja Ellisin (1962) terapiat, joissa keskeistä oli potilaan dysfunktionaalisten uskomusten,»ajatusten», tutkiminen ja»muuttaminen». Myöhemmin muun muassa Guidanon ja Liottin (1985) kognitiivis-konstruktivistinen teoria persoonallisuuden merkitysorganisaatioista (ks. myös Guidano 1991) on korostanut yksilön kokemuksellisuuden ja vuorovaikutustapojen tavoittamista ja ymmärtämistä terapiassa ja Safranin (Safran ja Muran 2000) mukaan erityisesti niiden ilmentymistä ja tutkimista osana terapiaprosessia»tässä ja nyt». SFT on tässä jatkumossa kokemuksellisuutta korostava käytännönläheinen malli, jonka pohjalta terapeutin on ehkä helpompi kuin»teoreettisempien lähestymistapojen» avulla käsitteellistää, jäsentää, potilaan ongelmia ja tehdä siten maladaptiiviset skeemat tietoisiksi. Kuusisen (2000) mukaan terapeuttisessa prosessissa vaikuttavien skeemojen muuttaminen ei ole mahdollista, ellei niitä tehdä tietoisiksi. Terapeutin on skeemojen tutkimisen lisäksi pyrittävä toimimaan vuorovaikutuksessa tavalla, joka ei vahvista potilaan maladaptiivisia skeemoja. SFT:n onnistumisen edellytykset ovat samat kuin ylipäätään kognitiivisessa psykoterapiassa, nimittäin potilaan ja terapeutin välinen potilaan ajatuksia ja kokemuksia tutkiva yhteistyösuhde (Alford ja Beck 1997), joka puolestaan edellyttää potilaan ja terapeutin välistä liittoutumaa eli terapeuttista allianssia (Safran ja Segal 1990). Tämän kirjoituksen ulkopuolelle jää esimerkkipotilaan ja terapeutin välisen terapiasuhteen ja siinä virinneiden tunteiden tarkastelu (ns. metakommunikaatio), koska tarkoituksena oli esitellä vain skeemakeskeisen terapian pääperiaatteita. Joskus psykoterapeuttista työskentelyä vaikeuttaa se, että potilas ei kykene metakognitiiviseen työskentelyyn (Liotti ja Intreccialagli 1998). Tilanne on tällainen erityisesti vaikeissa persoonallisuushäiriöissä. Maladaptiiviset skeemat eivät ole toisistaan irrallisia ja riippumattomia kategorioita. Esimerkkipotilaan»ydinskeema» on hyväksynnän hakeminen, jota alistuminen osittain palvelee. Potilaan»kiltteys» oli epätoivoista yritystä saada hyväksyntää ja omien negatiivisten tunteiden tukahduttaminen keino pitää kiintymyksen kohde tyytyväisenä. Kuitenkaan hyväksytyksi tulemisen tarve ei näyttänyt koskaan tyydyttyvän. Tätä potilas kuvasi näin:»koko elämäni ajan olen tuntenut epäonnistuneeni. En tuntenut koskaan kelpaavani.» Potilas kuvaili, että perhe oli yleensä ylisuojeleva, kavereita ei ollut, eikä hän päässyt muiden pariin, eikä näin»korvaavia» hyväksynnän kokemuksia tullut myöskään perheen ulkopuolelta. Potilaan elämänvaiheiden tarkastelu tukee käsitystä, että hänen itsearvostuksensa ei ole suotuisasti kehittynyt. Terapiasuhteen yksi tavoite on ollutkin korvaavan hyväksynnän kokemuksen mahdollistuminen. Tähän on terapiassa pyritty tunteita validoimalla ja»sallimalla» terapian jatkuvuus, jos potilas haluaa tätä. Alistumisen skeema sisältää uskomuksia, että omat mielenkiinnon kohteet, mielipiteet, tarpeet, toiveet, tunteet ja halut eivät ole»oikeita» tai kiinnostavia muiden mielestä. Erityisesti vihan tunteet tukahdutetaan. Esimerkkipotilaan elämässä voidaan ajatella esiintyneen masennusta jo varhain: hän muisti puhuneensa itsemurhasta jo alaluokilla. Hänen mukaan itkeä ei saanut, ellei»oikeasti sattunut», mikä viittaa fyysiseen kipuun, ja näin alistumisen skeema vahvistui entisestään. Potilaan oma ilmaus sisäisestä tyhjyydestä ja hyväksytyksi tulemisen tarpeesta sopii hyvin konstruktivistiseen näkemykseen persoonallisuuden rakentumisesta, jota kuvataan käsitteellä syömishäiriöinen merkitysorganisaatio (Guidano 2894 S. Lindeman

ja Liotti 1985, Guidano 1991). Potilaat, joilla on mainitun kaltainen persoonallisuuden rakenne, kokevat identiteettinsä rakentuvan ulkoisten määritysten kautta. Minä itsessään on epämääräinen ja häilyvä (wavering sense of self), ja he ovat erityisen herkkiä negatiiviselle palautteelle. Koska minä tarvitsee muilta ihmisiltä tulevan positiivisen palautteen ja hyväksynnän, tulee ainoaksi mahdollisuudeksi taata se pyrkimällä täydellisyyteen. Voidaan ajatella, että esimerkkipotilaskin on aina ollut olemassa vain muita varten ja ollakseen itse olemassa tarvitsee huomiota. Epävakaisuus ilmentää sitä, että hän ei tiedä, millainen hän»oikeasti» on, mitä haluaa ja miten vuorovaikutustilanteissa ollaan»oikealla tavalla». SFT:n tärkein teoreettinen perusta on Bowlbyn (1969,1973 ja 1980) kiintymyssuhdeteoria ja erityisesti kiintymyssuhdeteoreettinen tapa tarkastella epävakaan persoonallisuuden syntyä (Ainsworth ja Bowlby 1991). Ihmisen kiintymyssuhdemallit kuvaavat sitä, miten vanhemmat ovat suhtautuneet lapseen ja kohdelleet tätä. Turvallinen kiintymyssuhde syntyy, kun kiintymyksen kohde (usein äiti) on saatavilla, on sensitiivinen lapsen tarpeille ja reagoi empaattisesti lapsen tarvitessa apua tai lohdutusta. Lapsi oppii luottamaan siihen, että apua, huolenpitoa ja ymmärrystä saa tarvittaessa, mikä puolestaan rohkaisee lasta tutkimaan maailmaa ja luottamaan omaan kyvykkyyteensä. Turvallisen kiintymisen pohjalta lapsi kykenee muodostamaan adaptiivisia ja vinoutumattomia interpersonaalisia skeemoja. Esimerkki potilaan varhainen kiintymyssuhde vaikuttaa olevan ambivalenssin sävyttämä. Hanne oli kokenut vanhempiensa kasvatuksen ajoittain epäjohdonmukaiseksi ja ristiriitaiseksi. Kiintymyssuhde kääntyi päinvastaiseksi siten, että vanhempi odotti potilaalta ymmärrystä omaan hätäänsä. Myöhemmin nuoruusiässä ja aikuisuudessa potilas pelkäsi yksinoloa ja oli läheisiinsä takertuva mutta samalla koki ero uhkaa, joka sai hänet käyttäytymään tavalla, joka johtikin eroihin. Edellä mainittua taustaa vasten voidaan ajatella, että esimerkkipotilaan skeemat ovat syntyneet adaptiivisina ratkaisuina varhaislapsuuden kiintymyssuhteissa. Alistuva käyttäytyminen on tarjonnut parhaan mahdollisuuden säilyttää kontakti kiintymyksen kohteeseen. Aikuisena alistuvuus ja korostunut hyväksytyksi tulemisen tarve on sen sijaan maladaptiivista, kärsimystä tuottavaa. Skeematerapian tavoite on viime kädessä se, että terapiasuhteesta tulee turvallinen perusta (Bowlby 1988), jonka avulla potilas voi kohdata maladaptiiviset skeemat ja niihin liittyvät vaikeat tunteet. Skeemojen tunnistaminen ja minä-tilojen välisen dialogin rakentaminen pyrkivät eheyttämään ja vakauttamaan potilaan minä-kokemusta, jolloin hän voi irrottautua ulkopuolisen hyväksynnän hakemisesta. Lopuksi Psykoterapian tavoitteena on ymmärtää, mistä potilaan oireilussa on kysymys. Skeemakeskeinen psykoterapia pyrkii tähän ymmärrykseen ensisijaisesti kehityspsykologisessa viitekehyksessä. Ymmärryksen lisäksi tässä terapiamuodossa pyritään aktiivisesti kohti muutosta. Persoonallisuushäiriöiden hoidossa on kognitiivisen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian piirissä kaksi varteenotettavaa menetelmää. Y D I N A S I A T Ns. uuden polven kognitiivisen psykoterapian teoriapohja on integratiivinen: siinä yhdistyvät kognitiivinen, behavioraalinen, kokemuksellinen ja vuorovaikutteinen lähestymistapa. Persoonallisuushäiriöt ovat pitkäaikaisia häiriöitä, joiden vaikuttavasta hoidosta on toistaiseksi vähän tietoa. Skeemakeskeisessä psykoterapiassa pyritään siihen, että maladaptiiviset tunteet ja selviytymiskeinot korvautuisivat adaptiivisilla,»terveen aikuisen» tunteilla ja selviytymiskeinoilla. Persoonallisuushäiriöitä voidaan hoitaa sisäiset skeemat ja niiden korjaaminen 2895

Linehanin (1993) dialektis-behavioraalinen psykoterapia soveltuu tiimityön malliksi ja puheena oleva Youngin skeemakeskeinen psykoterapia yksilöpsykoterapian malliksi. Tieteellistä näyttöä skeemakeskeisen psykoterapian vaikuttavuudesta ei toistaiseksi ole julkaistu, ja kaiken kaikkiaan psykoterapian vaikuttavuutta persoonallisuushäiriöihin on tutkittu vähän. Äskettäin julkaistun meta-analyysin (Leichsenring ja Leibing 2003) mukaan näyttää kuitenkin siltä, että kognitiivis-behavioraalinen ja psykodynaaminen psykoterapia ovat molemmat hyödyllisiä, mutta lisää tutkimuksia tarvitaan. Kun potilaalla on pitkäaikainen tai toistuva, tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon reagoimaton mielenterveyden häiriö, voi taustalla olla aiemmin diagnosoimaton persoonallisuushäiriö tai piirteitä sellaisesta. Näissä tapauksissa hoito eli psykoterapia tulee fokusoida potilaan persoonallisuuteen ja kokemusmaailmaan. Maladaptiivisten skeemojen tunnistaminen tarjoaa tähän yhden»ekonomisen» tavan. Kirjallisuutta Ainsworth MDS, Bowlby J. An ethological approach to personality development. Am Psychologist 1991;46:331 41. Alford BA, Beck AT. The integrative power of cognitive therapy. New York: Guilford Press, 1997. American Psychiatric Association. American diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. painos. Washington: American Psychiatric Association, 1994. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press, 1976. Beck AT. Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Harper, 1967. Beck AT, Rush SS, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. Bowlby J. Attachment and loss: Vol 1. Attachment. New York: Basic Books, 1969. Bowlby J. Attacment and loss: Vol 2. Separation. London: Hogarth Press, 1973. Bowlby J. Attacment and loss: Vol 3. Loss, sadness and depression. New York: Basic Books, 1980. Bowlby J. A secure base. New York: Basic Books, 1988. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart, 1962. Greenberg LS, Paivio S. Working with emotions in psychotherapy. New York: Guilford Press, 1997. Greenwald M, Young J. Schema-focused therapy: an integrative approach to psychotherapy supervision. J Cognitive Psychother 1998;12(2):109 26. Guidano VF. The self in process. Toward a post-rationalist cognitive therapy. New York: The Guilford Press, 1991. Guidano VF, Liotti G. Cognitive processes and emotional disorders. New York: The Guilford Press, 1985. Holmberg N, Karila I (2001). Persoonallisuushäiriöt. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 158 88. http://www.schematherapy.com/ Karila I (2001). Masennushäiriöt. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 57 79. Karila I, Holmberg N, Laaksonen R. Käsitteellistäminen. Kirjassa: Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Kognitiivinen psykoterapia. Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 37 56. Kuusinen K-L. Terapiasuhde ja emotionaalinen säätely kiintymyssuhdeteorian näkökulmasta. Kirjassa: Kuusinen, K-L, toim. Kognitiivinen psykoterapia ja kiintymyssuhdeteoria. Jyväskylän yliopisto, Täydennyskoulutuskeskuksen julkaisu 4. Jyväskylä: Jyväskylän yliopistopaino, 2000, s. 1 27. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1223 32. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. The Guilford Press, 1993. Liotti G, Intreccialagli B. Metacognition and motivational systems in psychotherapy: a cognitive-evolutionary approach to the treatment of difficult patients. Kirjassa: Perris C, McGorry PD, toim. Cognitive psychotherapy of psychotic and personality disorders: handbook of theory and practice. London: Wiley & Sons Ltd, 1998, s. 333 49. Mandler G. Cognitive psychology. An essay in cognitive science. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1985. Safran JD, Muran JC. Negotiating the therapeutic alliance. A relational treatment guide. New York: The Guilford Press, 2000. Safran JD, Segal ZV. Interpersonal process in cognitive therapy. New York: Basic Books, 1990. Young JE. Cognitive therapy for personality disorders. Sarasota, FL: Professional Resources Press, 1990. Young JE. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. 3. painos. Sarasota, FL: Professional Resources Press, 1999. Young JE, Brown G. Young schema questionnaire. Long form. 2. painos. New York: Cognitive Therapy Center of New York, 1990. [Kyselylomake, Suomentaneet tekijöiden luvalla Hiipakka A, Auvinen T, Karila I, Poutala K, Saarioja J, Salkosalo J, Tossavainen P 1995]. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema therapy. A practitioner s guide. New York: The Guilford Press, 2003. SARI LINDEMAN, vs. professori, erikoislääkäri, psykoterapeutti sari.lindeman@oulu.fi OYS:n psykiatrian klinikka PL 5000, 90014 Oulu 2896