Sepelvaltimotaudin diagnostiset ja hoitoa ohjaavat tutkimukset

tieteessä Kari Kervinen dosentti, erikoislääkäri kari.kervinen@ppshp.fi Matti Niemelä dosentti, apulaisylilääkäri Juhani Valkama LT, osastonylilääkäri OYS, medisiininen tulosalue, kardiologian osasto Sepelvaltimotaudin diagnostiset ja hoitoa ohjaavat tutkimukset Sepelvaltimotautia epäiltäessä tutkimukset suunnitellaan taudin ennakkotodennäköisyyden perusteella. Jos kliinisen rasituskokeen jälkeen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, on sepelvaltimoiden tietokonekerroskuvaus soveltuva tutkimus. Suuren ennakkotodennäköisyyden potilaalle ja rasituskokeen viitatessa suuririskiseen tautiin sopivin tutkimus on sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Varjoainekuvauksen yhteydessä ahtautuman merkittävyyttä voidaan arvioida sepelvaltimon sisäisellä kaikututkimuksella. Sepelvaltimon painevaijerimittauksella arvioidaan ahtautuman aiheuttamaa iskemiaa. Sepelvaltimon valokerroskuvauksella saadaan arvioitua tarkasti plakin rakenne ja koostumus. Vertaisarvioitu VV Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan ja hoidon suunnitteluun on otettu käyttöön uusia tutkimusmenetelmiä. Ennen kuin niitä harkitaan, hoitavan lääkärin tulee arvioida sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyttä riskitekijöiden ja oireiston pohjalta. Vasta sen jälkeen selviää, tarvitaanko diagnostiikkaan ja hoidon suunnitteluun kliinistä rasituskoetta ja muita tutkimuksia. Tuoreessa suomalaisessa katsauksessa (1) on käsitelty laajasti sepelvaltimotaudin diagnostiikan keskeisiä seikkoja painottuen ennakkotodennäköisyyden arviointiin ja kliiniseen rasituskokeeseen. Näitä asioita sivutaan tässä artikkelissa vain lyhyesti. Käsittelemme laajemmin stabiilin sepelvaltimotaudin anatomista kuvantamista ja moderneja menetelmiä, joilla saadaan arvioitua sydänlihaksen iskemiaa. Tässä katsauksessa tuodaan myös esiin sydäntutkimuksiin liittyvä säderasitus. Rintakipupotilas vastaanotolla Usein jo pelkästään huolellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen pohjalta on mahdollista tehdä luotettava sepelvaltimotaudin diagnoosi. Anamneesissa tulee kartoittaa sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä lisäävät riskitekijät (1). Rintakipua arvioitaessa on tärkeä tunnistaa tyypillisen ja epätyypillisen rintakivun piirteet (taulukko 1). Tyypillisen rintakivun aiheuttaja on yleensä sepelvaltimotauti ja joskus jokin muu sydänperäinen syy, kuten aorttaläpän ahtauma tai vuoto, nousevan aortan dissekoituma tai aneurysma. Epätyypillisen rintakipuoireen taustalla ovat usein muut sepelvaltimotaudin erotusdiagnostiikassa huomioitavat syyt, jotka voivat olla peräisin keuhkoista, tuki- ja liikuntaelimistöstä tai maha-suolikanavasta. Joskus myös psyykkiset seikat voivat ylläpitää kipuherkkyyttä ja pahentaa rintakipua potevan potilaan vastaanottokierrettä. Yleislääkärin ja työterveyslääkärin vastaanotolla käyvistä rintakipupotilaista on oleellista poimia erityisesti suuren riskin potilaat, jotka tarvitsevat nopeaa selvittelyä. Lisätutkimuksien avulla arvioidaan potilaan ennustetta sekä riskiä sairastua sepelvaltimotautikohtaukseen ja suunnitellaan kajoavien tutkimusten ja hoitojen tarve. Rintakipuoireisto on stabiili, mikäli oirekuva on pysynyt muuttumattomana useampia viikkoja. Stabiilissakin angina pectoriksessa oireisto voi vaihdella esimerkiksi lämpötilan vaihtuessa tai mielenliikutusten yhteydessä. Rintakipuoireisto on epästabiili, mikäli kipua esiintyy yli 20 minuutin ajan lepotilassa, oireisto on uusi ja se ilmenee jo pienessä rasituksessa tai aiemmin stabiili oirekuva on nopeasti vaikeutunut. Epästabiili angina pectoris on aihe erikoissairaanhoidon päivystystutkimuksille. EKG 12-kytkentäinen elektrokardiografia (EKG) kuuluu jokaisen rintakipuoiretta valittavan potilaan perustutkimuksiin. Normaali löydös ei sulje pois sepelvaltimotautia, mutta mahdolliset Q- aallot, T-aallon inversio useassa kytkennässä ja 1729

Taulukko 1. Rintakivun luokittelu. Tyypillinen angina pectoris Retrosternaalinen Polttava Painava Liittyy rasitukseen Emootiot laukaisevat Helpottuu pian levossa Nitrot auttavat minuuteissa Kirjallisuutta 1 Kettunen R, Laukkanen J. Rasituskoe sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa. Suom Lääkäril 2011;66:627 33. 2 Wijns W, Kolh P Danchin N ym. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501 55. 3 Daly C, Norrie J, Murdoch DL ym. The value of routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable angina. Eur Heart J 2003;24:532 40. 4 Knuuti J, Vanninen E, Turjanmaa V ym. Sydämen ei-invasiivinen kuvantaminen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa Suomessa. Suom Lääkäril 2005;60:2225 30. 5 Kajander S, Joutsiniemi E, Saraste M ym. Cardiac positron emission tomography/computed tomography imaging accurately detects anatomically and functionally significant coronary artery disease. Circulation 2010;122:603 13. 6 Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. J Am Coll Cardiol 2005;46:158 65. 7 Ostrom MP, Gopal A, Ahmadi N ym. Mortality incidence and the severity of coronary atherosclerosis assessed by computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2008;52:1335 43. 8 Faletra FF, D Angeli I, Klersy C ym. Estimates of lifetime attributable risk of cancer after a single radiation exposure from 64-slice computed tomographic coronary angiography. Heart 2010;96:927 32. Epätyypillinen angina pectoris Selässä Vatsalla Rintakehän vasemmalla puolen Pistävä Toistuva ja pitkäkestoinen Ei liity rasitukseen liittyy asennon vaihtoon Painoarkuus rintakehällä Nitrot eivät helpota antasidit auttavat Palpitaation tunnetta ST-tason lasku tukevat sepelvaltimotautidiagnoosia. Vasemman kammion hypertrofiaan liittyvät ST-välin muutokset voidaan tulkita virheellisesti iskeemisiksi, mutta toisaalta hypertrofia on huonon ennusteen merkki sepelvaltimotautia sairastavalla. Lepo-EKG:ssa todettavat haarakatkokset tai arytmiat, kuten eteisvärinä ja kammiotakykardia, voivat liittyä sepelvaltimotautiin, mutta ne eivät ole sille spesifisiä löydöksiä. Kliininen rasituskoe Sepelvaltimotaudin todennäköisyys ennen lisätutkimuksia arvioidaan oirekuvan, sukupuolen ja riskitekijöiden perusteella (1). Suomessa rasitus-ekg rekisteröidään yleensä polkupyöräergometriä käyttäen. Tutkimusta määrättäessä ja tulkittaessa on tärkeää arvioida, mikä on sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys ennen kajoamatonta tutkimusmenetelmää (1). Potilaille, joilla sepelvaltimotaudin todennäköisyys on pieni (alle 10 20 %), ei yleensä pidä tehdä lisäselvityksiä (2). Tällaisen potilaan rasituskokeessa ilmenevä löydös on usein väärä positiivinen, ja se voi johtaa turhiin lisätutkimuksiin, jotka aiheuttavat epätarkoituksenmukaista säderasitusta tai altistavat kajoavan toimenpiteen komplikaatioille. Kohtalaisen ennakkotodennäköisyyden (20 80 %) potilaille kliininen rasituskoe on ensisijainen tutkimus (2). Käytännössä tyypillistä rintakipua oireilevilla potilailla lukuun ottamatta nuorehkoja naisia sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on yli 20 % ja rasituskoe on heille hyödyllinen. Rasituskokeella kohtalaisen ennakkotodennäköisyyden rintakipupotilas saadaan usein luokiteltua tarkemmin pienen tai suuren riskin potilaaksi. Rasituskokeen perusteella voidaan löytää suuren riskin sepelvaltimotautia sairastavat potilaat, joille kajoavat jatkotutkimukset ovat aiheelliset. Huonoon ennusteeseen liittyvät heikko suorituskyky (alle 5 metabolista ekvivalenttia), vahvat iskeemiset EKGlöydökset, rasituskokeen aikana ilmenevä tyypillinen rintakipuoire ja vaimea systolisen verenpaineen nousu ja iskemian aikaansaama kammiotakykardia (1). Kun suuren ennakkotodennäköisyyden (yli 80 %) potilaalla on asianmukaisesta sydänlääkityksestä huolimatta elämää haittaava rintakipuoire, hänet on syytä tutkia sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella myöhemmän riskin ja revaskularisaation tarpeen arvioimiseksi. Rasituskoetta voidaan käyttää myös työkyvyn ja hoidon tehon arvioimiseen. Rasituskokeen ongelmana ovat väärät positiiviset löydökset erityisesti naisilla. Näin ollen esimerkiksi 45-vuotiaalle naiselle, joka valittaa epätyypillistä rintakipua, ei kannata määrätä rasitus-ekg:ta diagnostisessa mielessä. Sen sijaan 40-vuotiaalle epätyypillistä rintakipua valittavalle miehelle rasituskoe on järkevä diagnostiikan apuväline. Ennen rasituskokeen suorittamista on tärkeää huomata sellaiset EKG-muutokset, jotka estävät kokeen oikean tulkinnan. Tällaisia muutoksia ovat mm. vasen haarakatkos ja vasemman kammion hypertrofiaan tai digoksiinin käyttöön liittyvä strain-tyyppinen ST-lasku. Näiden potilaiden sepelvaltimotautidiagnostiikkaa voidaan arvioida muilla keinoin, kuten sydänlihasperfuusion gammakuvauksella, PET-TT-tutkimuksella tai sepelvaltimoiden tietokonekerroskuvauksella (TT). Mikäli potilaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri, ensisijainen tutkimus on sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Sydämen kaikukuvaus Levossa ilman farmakologista tai fyysistä rasitusta suoritettavalla sydämen kaikukuvauksella ei pystytä arvioimaan luotettavasti kroonista sydänlihasiskemiaa. Sen sijaan rasituskaikukardiografia soveltuu eurooppalaisen suosituksen (2) mukaan hyvin iskemian arviointiin. Jotta tutkimus olisi luotettava, tulee tekijän olla siihen hyvin perehtynyt ja kokenut (2). Rasituskai- 1730

tieteessä 9 Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409 20. 10 McDaniel MC, Eshtehardi P, Sawaya FJ, Douglas JS Jr, Samady H. Contemporary clinical applications of coronary intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:1155 67. 11 Karjalainen P. Valokerroskuvaus muuttaa sepelvaltimotaudin diagnostiikkaa. Suom Lääkäril 2011;66:3723 4. 12 Lowe HC, Narula J, Fujimoto JG, Jang I-K. Intracoronary optical diagnostics. Current status, limitations and potential. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:1257 70. 13 Tonino P, de Bruyne B, Pijls N ym. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213 24. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kari Kervinen, Matti Niemelä: Ei sidonnaisuuksia. Juhani Valkama: Matkakorvaus maksettu laitokselle (GE Healthcare). kututkimuksia tehdään Suomessa kohtalaisen vähän. Tavanomaisella kaikukuvauksella saadaan arvio vasemman kammion mitoista, seinämäpaksuuksista, pumppaustoiminnasta sekä läppien toiminnasta. Sydäninfarktin jälkeen todettuun heikentyneeseen vasemman kammion pumppaustoimintaan liittyy huonoon ennuste. Ennuste on huonompi myös stabiilissa sepelvaltimotaudissa, mikäli kaikukuvauksessa on todettu normaalia suurempi vasemman kammion poikkimitta (3). Kaikukuvaus osoittaa mahdolliset vanhat infarktiarvet, ja aiemmin sairastettuun infarktiin viittaavat myös pienentynyt ejektiofraktio sekä kasvanut vasemman kammion poikkimitta. Sydämen kaikukuvauksesta on myös hyötyä rintakipupotilaan erotusdiagnostiikassa. Paksu vasemman kammion seinämä voi liittyä verenpainetautiin, merkittävään aorttaläpän ahtaumaan tai hypertrofiseen kardiomyopatiaan. Sydänlihasperfuusion isotooppitutkimus Isotooppitutkimuksessa sydänlihaksen perfuusiota tutkitaan yleensä talliumin tai teknetiumin avulla (4). Isotoopilla leimatun merkkiaineen hakeutumista sydänlihakseen selvitetään gammakameralla sekä lepo- että rasitusvaiheessa. Tutkimus suoritetaan yleensä kliinisen rasituskokeen tai farmakologisen rasituksen yhteydessä. Farmakologista rasitusta käytetään etenkin silloin, kun potilas ei kykene polkemaan rasitusergometriä. Siinä käytetään tavallisesti dipyridamolia, jonka aiheuttama verisuonten laajeneminen lisää sepelvaltimovirtausta normaalin sepelvaltimon suonittamalla alueella, mutta sairaassa sepelvaltimossa ahtauma estää virtauksen lisääntymistä. Sydämen isotooppitutkimus korvaa tavanomaisen rasituskokeen ensisijaisena tutkimusmenetelmänä vain tietyissä erityistilanteissa. Tyypillisin sydänlihasperfuusion gammakuvauksen aihe on lepo-ekg-muutos, joka vaikeuttaa tulkintaa normaalin rasituskokeen yhteydessä. Verrattuna invasiiviseen angiografiaan sydänlihasperfuusion isotooppitutkimuksen sensitiivisyys on 85 90 % ja spesifisyys 70 75 % (2). Potilaan saama efektiivinen säteilyannos, noin 10 msv, vastaa noin 300:aa PA-keuhkokuvaa. Sydämen PET-tutkimus Sydänlihasiskemiaa voidaan tutkia muutamassa suomalaisessa keskuksessa myös positroniemissiotomografialla (PET). Sen sensitiivisyys on 92 % ja spesifisyys 85 % (2), ja näin ollen se on parempi menetelmä kuin sydänlihasperfuusion gammakuvaus. Jos PET yhdistetään sepelvaltimoiden TT-kuvaukseen, voidaan samassa yhteydessä saada arvio sekä sepelvaltimoiden anatomiasta, ahtautumista ja sydänlihasiskemiasta. Tällä hybridikuvauksella voidaan erottaa 98 %:n tarkkuudella varsinaiset epikardiaalisten suonten ahtaumat diffuuseista mikrovaskulaaristen suonten aiheuttamista perfuusion poikkeavuuksista (5). Sepelvaltimoiden tietokonetomografia Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu sydänlihasiskemian selvittelyyn pääsääntöisesti kliinisen rasituskokeen jälkeen silloin, kun sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, 20 80% (2). Jos ennakkotodennäköisyys on pieni, voidaan katsoa, että tutkimus ei ole siihen liittyvän säderasituksen vuoksi oikeutettu, kuten ei myöskään sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Mikäli sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri, on taas sepelvaltimoiden varjoainekuvaus soveltuvin, koska sen perusteella saadaan parhaiten suunnitelluksi mahdollinen kajoava hoito. TT-tutkimusta voidaan käyttää myös selviteltäessä diagnoosia tilanteessa, jossa kliininen rasituskoe ei sovi esimerkiksi lepo-ekg:n muutosten tai tukielinsairauden vuoksi. Sepelvaltimoiden TT ei sovi potilaille, joilla on varjoaineallergia, runsaasti lisälyöntejä tai eteisvärinä. Sepelvaltimoiden seinämien kalkkeutumat häiritsevät suonten luumenin ahtautumisen arviointia, ja tämän vuoksi TT-tutkimuksen hyöty on usein vähäinen iäkkäillä potilailla, joilla on usein runsaasti sepelvaltimoiden kalkkeutumia. Tällaiselle potilaalle sepelvaltimoiden invasiivinen varjoainekuvaus on luotettavampi tutkimus. Toisaalta iän mukaan suhteutettu vähäinen kalkkimäärä esimerkiksi Agatstonin pisteytyksellä arvioituna viittaa keskimääräistä pienempään sepelvaltimotautitapahtuman riskiin (6). Parhaimmillaan TT-tutkimus on silloin, kun sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, mutta lähempänä pientä kuin suurta. Erityisesti TT-tutkimuksen negatiivinen 1731

Sepelvaltimotaudin riskitekijät ja oireet ohjaavat keskeisesti hoitoa. ennustearvo on hyvä (92 100 %, ja se soveltuu hyvin poissulkututkimukseksi. Tuoreen seurantatutkimuksen mukaan negatiivisen TT-löydöksen jälkeen vakavien sepelvaltimotautikohtausten riski oli pieni yli viiden vuoden ajan (7). Tällä perusteella eivät uudet sydänlihasiskemian tutkimukset ole lähivuosina tarpeen, vaikka potilas kokisi edelleen rintakipua negatiivisen TT:n jälkeen. Sepelvaltimoiden TT-tutkimukseen on aiemmin liittynyt suurempi säteilyannos kuin invasiiviseen varjoainekuvaukseen (10 20 msv). Tämä vastaa yli kolmensadan keuhkokuvan säteilyannosta. Tämänsuuruisen sädealtistuksen on arvioitu aiheuttavan syövän yhdelle 1 300 tutkitusta potilaasta (8). Nykyisillä parhailla tekniikoilla TT-tutkimuksen sädeannos on 2 4 msv, joka on samaa luokkaa tai hieman pienempi kuin invasiivisessa varjoainekuvauksessa. On tärkeää, ettei sepelvaltimoiden TT-tutkimusta tehtäisi kritiikittömästi pienen ennakkotodennäköisyyden potilaille, koska siitä aiheutuu tarpeettomia kustannuksia ja säteilyyn liittyviä haittoja. Toisaalta turvallisuushyötynä invasiiviseen varjoainekuvaukseen verrattuna voidaan pitää sitä, että varjoaine ruiskutetaan laskimoon eikä TT-angiografiaan liity valtimopiston komplikaatiota tai plakkiembolisaatioita. TT-angiografialla saadaan myös kuvattua aiemmin asetetut ohitussiirteet. Sydämen magneettikuvaus Magneettikuvauksella ei saada nykytekniikoilla kuvannettua sepelvaltimoita niin tarkasti, että ahtautumia voitaisiin luotettavasti arvioida. Sen sijaan iskemian aiheuttamaa sydänlihaksen liikehäiriötä farmakologisen rasituksen aikana sillä voidaan arvioida. Magneettitutkimuksen asema sydänlihasiskemian selvittelyssä ei ole vielä vakiintunut (2). Sepelvaltimoiden invasiivinen varjoainekuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on luotettavin menetelmä sepelvaltimotaudin toteamiseen. Varjoainekuvauksella selviävät taudin vaikeusaste ja mahdollisten ahtautumien sijainti, ja sen perusteella voidaan arvioida pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen tarve. Mikäli päädytään pallolaajennukseen, se voidaan usein tehdä heti kuvauksen yhteydessä. Vaikka kyseessä on kajoava tutkimus, varjoainekuvaukseen liittyy vain vähäinen komplikaatioiden vaara. Pistospaikan mustelma on komplikaatioista yleisin, ja vakavien komplikaatioiden (kuolleisuus, aivoverenkiertohäiriö) riski on alle 0,2 % (9). Perinteisesti kuvaus on tehty reisivaltimon kautta, mutta viime aikoina on useimmissa keskuksissa siirrytty käyttämään värttinävaltimoa, ja siihen liittyy vähemmän vakavia vuotokomplikaatioita (9). Potilaat pitävät värttinävaltimon kautta tehtyä tutkimusta myös subjektiivisesti miellyttävämpänä, ja tutkimuksen jälkeen potilas pääsee liikkeelle merkittävästi varhaisemmin kuin reisivaltimon kautta tehdyn tutkimuksen jälkeen (9). Varjoainekuvaukseen liittyvä säteilyannos on 2 4 msv:n tasoa, mikä vastaa 70 100 thoraxkuvan annosta. Sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja jatkohoidon suunnittelussa on varjoainekuvaus aiheellinen, mikäli potilaalla on haittaava rintakipu asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta. Potilas tulee ohjata sepelvaltimokuvauksiin, mikäli rasituskoelöydös viittaa vaikea-asteiseen ja huonoennusteiseen sepelvaltimotautiin. Varjoainekuvaus on tarpeen myös silloin, kun rintakipuoireisen potilaan sydämen kaikukuvauksessa pumppaustoiminta on todettu heikentyneeksi (ejektiofraktio alle 40 %). Rintakivun erotusdiagnostiikassa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta voidaan harkita, etenkin kun kyseessä on tutkimuskierteeseen ajautunut epätyypillistä rintakipua poteva potilas. Näille potilaille on nykyisin myös TT-kuvaus hyvänä vaihtoehtona. Mikäli merkittävän sepelvaltimotaudin mahdollisuus saadaan suljetuksi pois, voidaan tarpeeton lääkehoito lopettaa ja vältetään pitkittynyt tutkimuskierre sekä turhat sairauspoissaolot. Sepelvaltimon sisäinen kaikututkimus ja valokerroskuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus antaa yleensä luotettavan ja tarkan arvion sepelvaltimoiden luumenista. Joskus anatomia voi kuitenkin jäädä epävarmaksi, ja tällöin tilannetta voidaan arvioida sepelvaltimon sisäisellä kaikukuvauksella (intravascular ultrasound, IVUS). IVUS-laitteisto on Suomessa kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa ja useimmissa keskussairaaloissa. Tutkimuksessa ohjainkatetri asetetaan sepelvaltimon suulle, ja ohutta vaijeria pitkin viedään ultraäänianturi ahtautuneen kohdan ohi. Näin saadaan kuvannetuksi sepelvaltimon ontelo ja seinämää 4 8 mm syvyyteen. Saadusta 1732

tieteessä Kuva 1. A. Potilaan oikean sepelvaltimon varjoainekuvauksessa näkyy lievältä vaikuttava ahtauma (nuoli) suonen tyvikolmanneksessa. B. IVUS-tutkimuksessa näkyy merkittävästi pienentynyt luumenin poikkipinta-ala (keltainen) johtuen sirkulaarisesta fibroottisesta plakista (nuoli). Normaali luumenin halkaisija olisi yli 5 mm (punainen). IVUS-katetri (+) sijaitsee keskellä luumenia. A B IVUS-kuvasta voidaan arvioida ahtautuman ominaisuuksia, kuten kalkkisuutta, fibroosin astetta ja mahdollisia plakkien repeämiä. Tutkimuksella saadaan myös määritettyä sepelvaltimon luumenin poikkipinta-ala ja tämän perusteella arvioitua ahtautuman merkitsevyyttä (10). Kuvan 1 esimerkkipotilaalla sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa oikean sepelvaltimon ahtauma vaikutti lievältä, mutta IVUS-tutkimuksessa se osoittautui merkittäväksi. IVUS-tutkimuksen perusteella ei kuitenkaan yleensä voida määrittää, milloin sepelvaltimon ahtautuma aiheuttaa iskemiaa. Sen sijaan mikäli ahtautuman kohdalla luumenin poikkileikkauksen pinta-ala on suuri, voidaan turvallisesti pitäytyä konservatiivisessa hoidossa (10). IVUS on hyödyllinen erityisesti komplisoituneiden ahtautumien, kuten vasemman päärungon ja sepelvaltimoiden haarautumiskohtien ahtautumien pallolaajennushoidon yhteydessä (10). Kaikukuvauksen erottelukyky ei riitä plakin sidekudoskaton arvioimiseen, eikä pieniä trombeja tai plakkien repeämiä yleensä nähdä. Valokerroskuvaus (optical coherence tomography, OCT) on uusi menetelmä, joka on käytössä jo muutamassa suomalaisessa keskuksessa (11). Siinä tutkimusanturi viedään vaijeria pitkin sepelvaltimoon, ja valtimon seinästä ja luumenin koosta saadaan huomattavasti tarkempi kuva kuin kaikukuvauksella. Valokerroskuvauksella voidaan tutkia suonen seinämän rakenteita 1,5 2 mm:n syvyyteen. Sen avulla nähdään pienetkin yksityiskohdat, kuten plakkien repeämät ja trombit, ja sillä voidaan mitata plakin sidekudoskaton paksuus. Alle 65 µm:n paksuisen sidekudoskaton tiedetään altistavan plakkien repeämille (11). Valokerroskuvaus on hyödyllinen myös pallolaajennuksen yhteydessä asennetun stentin rakenteiden ja toimenpiteen lopputuloksen arvioinnissa (kuva 2). Vielä ei kuitenkaan tiedetä, vaikuttaako menetelmän käyttö potilaiden ennusteeseen toimenpiteen jälkeen ja onko siitä näin ollen kliinistä hyötyä (12). Sepelvaltimon painevaijerimittaus Painevaijerimittauksessa viedään ohjainkatetrin kautta ohut vaijeri sepelvaltimoon. Vaijerissa oleva anturi ilmaisee valtimon sisäisen paineen. Vertaamalla ahtauman distaalipuolella olevaa painetta ja aorttapainetta adenosiinilla aiheutetun maksimaalisen vasodilataation aikana saadaan mitattua sepelvaltimon virtausreservi (fractional flow reserve, FFR). 1733

Kuva 2. Aiemmin stentatun sepelvaltimon poikkileikkauskuva valokerroskuvauksessa. Tutkimus näyttää, että stentin langat ovat kiinni sepelvaltimon seinämässä ja peittyneet endoteelillä (nuoli). Kuva 3. Potilaalla ilmeni voimakkaassa rasituksessa tyypillistä rintakipua, ja kliinisessä rasituskokeessa nähtiin lievää iskemiaa 140 W:n kuormalla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa on vasemman sepelvaltimon eteen laskevan haaran keskiosassa vaalea, noin 60 %:n ahtautuma (nuoli). Painevaijerimittauksessa sepelvaltimon virtausreservi FFR oli 0,82, eikä pallolaajennukseen ollut aihetta. English summary www.laakarilehti.fi > in english How to examine a patient with suspected or known coronary heart disease Usein angiografian perusteella sepelvaltimon ahtautuma on raja-arvoinen (30 70 %). Tällöin ahtauman merkittävyyttä voidaan arvioida painevaijerilla, ja jos FFR-mittauksen perusteella ahtautuma on hemodynaamisesti merkityksetön, sitä ei ole syytä hoitaa pallolaajennuksella (13). Kuvan 3 potilas edustaa sepelvaltimotautia sairastavaa, lieväoireista potilasta, jolla FFR-tutkimuksen perusteella pidättäydyttiin pallolaajennuksesta ja jatkettiin lääkehoitoa. Lopuksi Sepelvaltimotaudin diagnostisissa selvittelyissä ja hoidon suunnittelussa riskitekijät ja oireet ohjaavat keskeisesti hoitoa. Ennakkotodennäköisyyden ollessa pieni (alle 20 %) potilaat eivät yleensä tarvitse lisäselvittelyjä. Jos tällainen potilas kokee oireiston vaikeaksi eikä häneltä löydy muita sairauksia, jotka voisivat aiheuttaa oireita, voidaan tehdä kliininen rasituskoe. Tällöin on kuitenkin muistettava väärän positiivisen löydöksen mahdollisuus. Tällaiselle potilaalle voidaan harkita positiivisen rasituskoelöydöksen jälkeen sepelvaltimoiden TT-kuvausta sepelvaltimotaudin poissulkemiseksi. Erityisesti nuorilla potilailla on kuitenkin muistettava siihen liittyvä säderasitus. Jos potilaalla on todettu sepelvaltimoiden ahtautumia, hoitolinjat voidaan yleensä suunnitella oireiston perusteella. Kajoavasta hoidosta on ennusteellista hyötyä erityisesti vasemman sepelvaltimon päärungon taudissa ja monen suonen taudissa, ja myös muut sairaudet vaikuttavat toimenpiteistä saatavaan hyötyyn. Epäselvissä tilanteissa iskemian selvittely isotooppitutkimuksella tai varjoainekuvauksen yhteydessä tehtävällä FFR-tutkimuksella osoittaa, milloin ahtautumia on syytä hoitaa kajoavilla toimenpiteillä. Jos merkittävää iskemiaa ei todeta, potilas siirtyy tavallisesti oman lääkärinsä seurantaan perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon. Perusterveydenhuollossa toteutettavan tehokkaan lääkehoidon ja elintapaohjauksen avulla saadaan parhaiten parannettua sepelvaltimotautipotilaan ennustetta ja voidaan saada aikaan jopa ahtautumien regressio. Asetyylisalisyylihapon, riittävän tehokkaan statiinin ja ACE:n estäjän tulisi sisältyä potilaan lääkitykseen. Jos oireisto myöhemmin vaikeutuu, selvitellään iskemiaa ensisijaisesti kliinisellä rasituskokeella ja tarvittaessa varjoainekuvauksella. n 1734

tieteessä ENGLISH SUMMARY Kari Kervinen M.D., Cardiologist E-mail: kari.kervinen@ppshp.fi Matti Niemelä M.D., Cardiologist Juhani Valkama M.D., Cardiologist Department of Cardiology, Oulu University Hospital How to examine a patient with suspected or known coronary heart disease When a patient is suspected to be suffering from coronary heart disease (CHD), the first step is to assess the risk factors and symptoms to evaluate the probability of CHD. If the probability is below 20%, further investigations are usually not needed. A stress test is the primary examination for patients with moderate CHD probability (20-80%). It is useful for most patients who have typical chest pain. If after the stress test the CHD probability remains moderate, computed tomography or invasive coronary angiography are the tests of choice. For a patient with disabling symptoms or with signs of high-risk CHD, coronary angiography is the best examination. Sometimes coronary artery stenoses are observed in angiography, but the angiography does not show whether the stenoses cause ischaemia or invasive treatment is indicated. With intracoronary pressure wire measurement, the importance of a known stenosis can be evaluated by calculating the fractional flow reserve (FFR). The exact anatomy of coronary artery stenoses can be examined invasively with intravascular ultrasound or optical coherence tomography. Both of these can be used to guide coronary angioplasty and stenting especially when the stenosis to be treated is complicated. 1734a