Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen Vajaaliikkeisten Kunto ry. Eeva Seppälä & Arja Veijola (toim.)

Eeva Seppälä & Arja Veijola (toim.) Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen ISBN 978-952-99712-4-4 Julkaisija: Vajaaliikkeisten Kunto ry Kansikuva: Ina Mikkola Muut kuvat: Henrik Huhtinen, Ina Mikkola, Jaana Saarinen Ulkoasu ja taitto: Astekirjat Oy, Helsinki Painopaikka, Helsinki 2012

Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen Eeva Seppälä & Arja Veijola (toim.)

Aluksi Uutta ajattelua lasten neurologiseen kuntoutukseen Hannu Heiskala, VLK:n hallituksen puheenjohtaja, lastenneurologian dosentti Papavasiliou kirjoitti katsausartikkelissaan (2009), että parhaat tulokset saavuttaa terapeutti, joka ymmärtää lasta ja reagoi työssään joustavasti lapsen ja perheen tilanteeseen. Erilaisista terapioista on vuosikymmenten kokemus, ja siten niiden hyödyistä ja sovellettavuudesta on koettua tietoa. Sen sijaan ei ole tietoa siitä, voidaanko terapioilla vaikuttaa lapsen kehitykseen. Suuressa väestöpohjaisessa aineistossamme (1 201 koululaista; Mannerkoski ym. 2009) osoitimme, että kehitys ennustaa tulevaa kehitystä eriasteista tukea tarvitsevat koululaiset ohjautuivat tarvitsemiinsa opetusryhmiin kasvukäyrämäisen kehityskulun kautta. Terapioilta vaaditaan ehkä kohtuuttomasti satunnaistettua kontrolloitua näyttöä, jollaista on äärimmäisen niukasti (Law 2003, Anttila 2008; Papavasiliou 2009). Myöskään varhaisen puuttumisen ohjelmat eivät ole lunastaneet kaikkia lupauksiaan (DiPietro 2000; Bradley & Vandell 2007; Fiscella & Kitzman 2009). Lapsen kasvu- ja oppimisympäristöllä näyttää olevan huomattava merkitys hänen kehitykselleen (Hämäläinen & Kangas 2010; Heino & Johnson 2010). Havainnot tukevat hypoteesia, että ympäristö vaikuttaa myös geneettiseen ohjelmointiin lähtevätkö epäsuotuisassa ympäristössä esiin tulevat perinnölliset kehitysriskit toteutumaan vai mahdollistuuko suotuisa kehitys (Belsky 2009)? Mitä edellä esitetty voi tarkoittaa arjen kuntoutuksen kannalta? Ainakin seuraavia: Ei ole olemassa ainoata oikeata kanonisoitua kuntoutusta. Kuntoutus auttaa sitä paremmin, mitä enemmän sillä voidaan auttaa vanhempia ymmärtämään lapsensa tilanne monipuolisesti ja realistisesti. Koska on näyttöä siitä, että jokapäiväisellä elinympäristöllä on suuri merkitys lapsen kehitykselle, arkeen laajasti kohdistuvat toimet ovat avainasemassa. Tämä loppuvaiheessa oleva Vajaaliikkeisten Kunto ry:n (VLK) Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projekti on pyrkinyt paikallisuuteen, jotta lapsen elinympäristöön vaikuttaminen onnistuisi, ja kumppanuuteen vanhempien kanssa. Se on ollut VLK:n Hyvän kuntoutuksen (Koivikko & Sipari 2006) arvojen ja linjausten jalkauttamista. Käsillä olevasta kokonaisuudesta nähdään, miten hyvin tässä on onnistuttu. VLK:n hallituksen puheenjohtajan näkökulmasta olisin toivonut vieläkin ennakkoluulottomampaa tulosta. Toisaalta olisin toivonut selkeämpää askelta yli nykyisin edelleen valitettavan tavallisen anomisen ja myöntämisen kulttuurin ja toisaalta jotain aivan uutta innovaatiota. Edelliset toiveet voivat tuntua kohtuuttomilta, kun ottaa huomioon sen suuren ja paneutuvan työn, jota eri aluetoimikuntien osaprojekteissa on tehty. Osaprojektit voidaan nähdä osamatkaksi kuntoutuksen kehittämisessä. Matkaa on jatkettava ja suuntaa on muutettava 6

sitä mukaa kuin tulee uutta ja luotettavaa mahdollisesti näyttöön perustuvaa tietoa hyvästä kuntoutuksesta. 7 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Johdanto Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projekti 2007 2011 Vajaaliikkeisten Kunto ry:n projektin päämääränä on ollut kehittää lasten, nuorten ja vanhempien sekä ammattilaisten yhteistoimintaan perustuvia hyviä kuntoutuksen käytäntöjä ja työtapoja sekä tukea alueita toimimaan niiden mukaan. Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa projektin lähtökohtana ja viitekehyksenä on ollut Vajaaliikkeisten Kunto ry:n (VLK) aikaisemmin koordinoiman Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -projektin tuloksena syntynyt ehdotus tai malli lapsen ja nuoren hyvästä kuntoutuksesta. Lastenneurologisen kuntoutuksen kehittämiseksi vuosina 2002 2005 toteutetun hankkeen tuloksena oli linjaus lasten kuntoutuksen arvoista (A-linjaus) ja järjestämisestä (O-linjaus). Linjaus on lapsilähtöinen, vanhempien ja ammattilaisten yhteistyöhön perustuva valtakunnallinen malli hyvästä käytännöstä. Mallissa esitetään perusteltuja toimenpide- ja organisaatioehdotuksia lasten ja nuorten hyvän kuntoutuskäytännön kehittämiseksi maassamme. (Koivikko & Sipari 2006.) Lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittämishaasteita Lasten ja nuorten kuntoutuksen toteuttamisen muutos- ja kehittämishaasteet ovat suuret. Kehittämisellä pyritään siihen, että kuntoutus ei olisi enää terapiakeskeistä eikä pyrkisi korjaamaan lasta ja nuorta vaan muuttuisi 2000-luvulle tyypilliseksi verkostomaiseksi toiminnaksi, joka perustuu näyttöön ja jossa lapsen, nuoren ja perheen osallistumisen mahdollisuutta korostetaan. Lasten ja nuorten kuntoutuksen tausta-ajattelu sekä kuntoutuksen palvelujärjestelmän kehittämisen ohjeistus muuttuvat, ja lasten ja nuorten kuntoutuskäytäntöjen kehittäminen kiinnittyy tähän yleiseen kehitykseen. Lasten ja nuorten kuntoutuksessa työskentelevien ammattihenkilöiden rooli on pikkuhiljaa muuttunut ja edelleen muuttumassa. 1980 1990-luvuilla kuntoutuksen kohteena oli lapsi ja nuori. Ammattihenkilöiden roolissa oli tärkeää diagnoosiperustainen erityisasiantuntijuus. Tälle asiantuntijuudelle oli ominaista näkemys siitä, että ammattihenkilö olisi myös perheen elämän asiantuntija. Ekokulttuurinen teoria lasten ja nuorten kuntoutuksen taustateoriana ohjaa toimintaa perhelähtöiseen moniammatilliseen suuntaan, jolloin toiminnassa keskeistä on perheen osallisuus ja aito kumppanuus ammattihenkilöiden kanssa sekä kuntoutuksen integroituminen lapsen ja nuoren luonnollisiin kasvu- ja toimintaympäristöihin. Lasten ja nuorten kuntoutuksen keskeinen toiminta-ajatus on lapsen, nuoren ja perheen yksilöllisiä, usein moninaisia tarpeita korostava monien eri toimijoiden auttamisprosessi. 8

Lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittäminen käytännössä Lasten ja nuorten kuntoutuspalvelujärjestelmä on rakenteellisesti moninainen ja vaikeaselkoinen. Kuntoutuspalveluja tuottavat niin julkinen, yksityinen kuin kolmas sektorikin. Tällä projektilla on tavoiteltu niin sanottuja toisen asteen tuloksia, jolloin kehittämistyöstä on välillisesti hyötyä myös muille organisaatioille ja sidosryhmille. Toisen asteen tuloksia ovat muun muassa jalostunut osaaminen, uudenlaiset vuorovaikutussuhteet tai laajemmin sovellettavissa olevat mallit, menetelmät, välineet ja hyvät käytännöt. Kehittäminen on aina kontekstisidonnaista, joten lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutumisen kehittämistyö on toteutettu eri puolilla Suomea paikallisina hankkeina. Kehittämistyön lähtökohtana olivat niin paikalliset tarpeet kuin voimavaratkin. Passiiviseen tiedolla ohjaukseen perustuvat hyvien käytäntöjen pankit ovat osoittautuneet vaikutuksiltaan heikoiksi. Todelliset muutokset syntyvät vain käytännön toimijoiden yhteistoiminnan ja vuorovaikutuksen tuloksena. Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa perhepolitiikan linjauksista sekä lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin ylläpitämisestä ja kehittämisestä yhdessä muiden ministeriöiden kanssa. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden peruspalveluiden kehittäminen on yhteiskuntamme painopistealueita. Valtakunnallinen ohjaus, uusi terveydenhuoltolaki ja asetukset velvoittavat sujuvaan tuen järjestämiseen yhteisvoimin yli hallinto- ja sektorirajojen. Tuen tulee olla viipymättä ja läheltä tavoitettavaa ja lapsen, nuoren ja perheen arkeen integroituvaa. Kuntoutuksen tutkimus ja lasten, nuorten ja perheiden kokemukset ovat jo pitkään osoittaneet ristiriidan kuntoutuspalvelujen toteutumisen ja toimeenpanon sekä toivottujen, niin sanottujen hyvien käytäntöjen välillä. Valtakunnallinen ohjaus ja tutkimustieto ovat jääneet etäiseksi kuntoutustyön arjesta. VLK:n asiantuntijatoimikunnat eri puolella Suomea (11 kpl), projektin avainhenkilöt ja alueiden yhdyshenkilöt kokosivat ja käynnistivät verkostomaisen innovaatiotoiminnan arvioimaan ja kehittämään paikallisia lasten ja nuorten kuntoutuksen käytäntöjä alueellisten tarpeiden ja resurssien pohjalta. Verkostot koostuivat lasten ja nuorten kuntoutuksen toimijoista eri sektoreilta ja hallinnon aloilta. Verkostoihin kuuluneet olivat sosiaali- ja terveydenhuollon, varhaiskasvatuksen sekä koulutoimen ammattilaisia, julkisten, yksityisten ja kolmannen sektorin edustajia sekä vanhempia. Joillakin alueilla kuntoutuksen ammattilaisia kouluttavat ammattikorkeakoulut osallistuivat aktiivisesti yhteistyöhön. Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projektiin osallistui lähes 200 toimijan aktiivinen joukko. Suuri osa toimijoista edusti jotakin suurempaa yhteisöä: näin ollen kehittämistyöhön osallistuvien määrä on ollut paljon suurempi. 9 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Projektin tavoitteet konkretisoitiin kolmeen ydintavoitteeseen: 1. Lasten ja nuorten kuntoutuksen suunnittelua ohjaavat hyvän kuntoutuksen periaatteet. 2. Toimijatahot suunnittelevat ja kehittävät työtä hyvän kuntoutuksen periaatteiden mukaan paikallisista ongelmista lähtien ja paikallisen resurssien pohjalta. 3. Käytännön toimijat saavat tietoa ja tukea alueelle koulutetulta avain- ja yhdyshenkilö-verkostolta. Alueellisen kehittämistyön tueksi projektiin osallistuville toimijoille järjestettiin kehittämistyön koordinointiapua ja ohjausta, taloudellista tukea ja koulutusta. Alueellinen kehittäminen eteni eritasoisena ja -laajuisena prosessina. Verkoston kehittämisprosessi eteni vuorovaikutuksessa uuden käytännön kehittämisprosessin kanssa; kehittämisprosessin toteuttamisesta oli vastuussa valtakunnallinen avain- ja yhdyshenkilöiden verkosto. Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projektiin liittyneeseen avain- ja yhdyshenkilöiden verkostoon kuului 60 henkilöä, joiden roolit vaihtelivat alueittain. Uusia lasten ja nuorten hyvän kuntoutuksen alueellisia käytäntöjä Projektin tuloksena on syntynyt uutta ymmärrystä lapsen ja nuoren hyvästä paikallisesta kuntoutuksesta. Projekti on tuottanut 40 alueellista kehittämistyötä ja niiden myötä uusia käytäntöjä ja toimintatapoja eri puolille Suomea. Työt voidaan jakaa sisältöjen ja painotusten mukaan kahteen ryhmään: 1) yhteistoiminnan kehittäminen ja 2) kuntoutuksen suunnittelu alueellisesti ja yksilöllisesti. Alueelliset kehittämistyöt vastaavat alueen tarpeisiin, joten ne ovat toisistaan hyvin poikkeavia ja erilaajuisia kuten alueetkin. Alueelliset kehittämistyöt ovat käytännössä toteutuvia esimerkkejä siitä, millaisin keinoin eri alueilla voidaan rakentaa lasten ja nuorten hyvää kuntoutuskäytäntöä. Monitoimijaisella yhteiskehittämisellä on saatu aikaan tuloksia, joissa toimijat ovat kehittäneet alueellista verkostomaista innovaatiotoimintaa. Kehittämisprosessien aikana työkäytännöt ja toimintatavat ovat muuttuneet. Kehittämistöiden tuloksia voidaan hyödyntää lapsen ja nuoren kuntoutuspalvelujen valtakunnallisessa kehittämistyössä. Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen palveluverkostossa -projektiin liittyi Metropolian ammattikorkeakoulun toteuttama koulutusinterventio, johon liittyneitä kehittämistöitä ja niiden tuloksia on raportoitu aikaisemmin Helena Launiaisen ja Salla Siparin kirjassa Lapsen hyvä kuntoutus käytännössä (2011). Tässä hankeraportissa Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen tarkastellaan lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittämishaasteita, avataan projektin lähtökohtia ja lapsen toiminnallisen osallistumisen mahdollisuuksia. Alueellisen kehittämisen esittelyssä matkataan kymmenen maa- ja seutukunnan läpi pohjoisesta etelään. Kirjan lopussa arvioidaan Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -projektia ja esitetään tulevaisuuden haasteita. 10

Lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittäminen on pitkäjänteistä yhteistyötä. Kehittämistyön todelliset tulokset näkyvät usein vasta vuosien jälkeen. Toivottavasti tämän hankkeen aikana käynnistynyt kehittämistyö jatkuu ja hyvin käynnistyneet uudistukset vahvistuvat alueellisesti ja leviävät hyvinä käytäntöinä lapsen, nuorten ja perheiden hyväksi. Kiitämme lämpimästi kaikkia tähän vuodesta 2007 vuoteen 2011 kestäneeseen projektiin osallistuneita ja yhteistyötahoja. Suurin kiitos VLK asiantuntijatoimikunnille, avainja yhdyshenkilöille sekä alueelliselle että valtakunnalliselle kehittämisverkostolle. Heidän kaikkien ansiosta projekti toteutui ja kuntoutuksen käytännöt muuttuivat askeleen lähemmäs perheen, lapsen ja nuoren arjen tarpeita. Kiitos Raha-automaattiyhdistykselle ja VLK ry:n Eero Tuuralan rahastolle taloudellisesta tuesta ja projektin ohjausryhmälle asiantuntevasta ohjauksesta. Oulussa ja Espoossa huhtikuussa 2012 Arja Veijola ja Eeva Seppälä 11 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

SISÄLTÖ: Aluksi... 6 Hannu Heiskala Johdanto... 8 1 Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen...25 Arja Veijola & Eeva Seppälä 2 Projektin lähtökohdat lasten ja nuorten kuntoutus tarvitsee yhteisen viitekehyksen...35 Arja Korrensalo & Pirkko Leppävuori & Arja Veijola 3 Lapsen toiminnallinen osallistuminen Että vois olla lapsena toisten lasten joukossa...47 Kristiina From Alueellinen kehittäminen maa- ja seutukunnittain pohjoisesta etelään: 4 Lapin lääni Rovaniemi Lapsi, perhe, ammattilaiset yhteinen kuntoutuksen suunnittelu ja kuntoutussuunnitelman opas... 56 Merja Kunnari & Vuokko Paavola & Tiina Vahlqvist 5 Pohjois-Pohjanmaa Vaikeavammaisten lasten kuntoutuksen uusi aika Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella...57 Arja Veijola & Liisa Virkkunen & Leena Vainionpää Kuntoutussuunnitelma kohtaavatko teoria ja todellisuus?...62 Minna Huru & Heli Virkkunen-Ylijoki Uusi toimintakäytäntö vaikeavammaisten lasten kuntoutukseen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle...64 Pirkko Leppävuori & Arja Korrensalo & Arja Veijola 6 Etelä-Pohjanmaa Lasten ja nuorten hyvän kuntoutuskäytännön ja verkostojen kehittäminen Seinäjoen kaupungin alueella -kehittämishanke 2007 2011...91 Jaana Ahola Ilmajoen moniammatillisen kuntoutustyöryhmän toiminnan aloittaminen ja toimintaterapian tarve lasten kuntoutuksen kehittämisessä JIK-kuntayhtymässä...93 Riitta Winter & Piia Siikala Vyyhti-kuntoutustyöryhmän perustaminen Lapualle...97 Paula Hietala & Tarja Kosola 12

Kuvaus 0 6-vuotiaiden lasten kuntoutuksen palvelurakenteesta Suupohjan alueella...98 Sinikka Keski-Äijö & Maisa Oravamäki & Marita Rantanen & Kaarina Vainionkulma 7 Keski-Suomi Jyväskylä Lasten kuntoutustoiminnan kehittäminen miten edetä paikallistason kehittämisessä...99 Pirjo Lehtovaara Keuruun Multian lasten ja nuorten lääkinnällisen kuntoutustyöryhmän perustaminen ja kehittäminen...108 Taru Soini Konneveden lasten ja nuorten kuntoutustyöryhmän muodostuminen... 110 Vappu Laaksonen Palokan terveydenhuollon kuntayhtymän ensimmäisen alueellisen kuntoutustyöryhmän perustamistapaaminen... 111 Riitta Arffman & Niina Nieminen Alle kouluikäisten lasten kuntoutuspalvelujen selvitys Korpilahden alueella... 113 Sanna Kervola-Janatuinen & Tuula Leinikka-Puttonen Lapsen toimintakyvyn moniammatillinen arviointi ICF-mallin pohjalta tarkasteltuna... 116 Kati Lassila Toiminnallinen verkosto Keski-Suomen keskussairaalan lastenneurologian yksikön yhteistyökäyntien tavoitteena... 119 Hannele Anetjärvi Villanen & Kati Lassila & Ritva Katajamäki Lapsen näkökulma oman kuntoutuksensa suunnittelussa... 121 Tarja Nieminen Lasten kuntoutustyöryhmien toiminta Keski-Suomessa vuonna 2011... 123 Tarja Nieminen 8 Pohjois-Savo Kuopio Pönkkää kumppanuuteen lasten alueellisen kuntoutuksen käynnistäminen... 128 Timo Rautiainen & Anja Vehviläinen Matkalla kumppaneiksi terapeuttien pienryhmätapaamiset pönkkää kumppanuuteen koulutusmallissa... 131 Anja Vehviläinen Toimiva kuntoutussuunnitelma lapsen arkeen... 131 Anu Kinnunen & Sirpa Piskonen Alle kouluikäisen toiminnallinen näön käyttö: nykytilanteen selvitys tutkimus- ja ohjauskäytäntöjen mallintamiseksi Pohjois-Savon alueella... 134 Elina Kainulainen & Anna-Stina Puranen & Tuomo Puruskainen & Tarja Rissanen 13 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Vanhempien näkemyksiä alle kouluikäisen neurologista kuntoutusta ja ohjausta saavan lapsen kuntoutuksesta sekä heidän osallisuudestaan siihen... 137 Anu Kinnunen Yhteistyön kehittäminen kehitysvammaisen lapsen palvelukokonaisuudessa Kuopion mallin mukaan... 138 Annukka Jämsä-Taskinen Kehitysvammaisen lapsen asiakkuus Kuopion sosiaali- ja terveyskeskuksessa kohti yhtä toimivaa kuntoutussuunnitelmaa... 142 Marja-Leena Tirri Goal Attainment Scaling (GAS) lapsen ja nuoren kuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksen arvioinnissa... 143 Tuija Löppönen Nuoruusiässä vammautuneiden palvelujen kehittäminen ja edistäminen...144 Päivi Taanila & Timo Rautiainen 9 Pirkanmaa Tampere Lasten ja nuorten tukipalveluiden vaikuttavuuden arviointi ja prosessimaisten toimintamallien kehittäminen Tampereella ERHO-yksikön perustaminen... 145 Sari Salomaa-Niemi 10 Päijät-Häme Lasten kuntoutustyöryhmätoiminnan kehittäminen Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän alueella 2008 2010... 150 Helena Kaski & Irma Tarvainen 11 Kymenlaakso Harrastusmahdollisuus kaikille yhteistoimintamallin kehittäminen erityistä tukea tarvitsevien lasten ja nuorten harrastusten mahdollistajana... 162 Hannele Fransas & Anne Kylmälä Hattu-kehitysneuvola... 165 Aija Seppänen & Pirkko Reinman 12 Varsinais-Suomi Neuvolaikäisten lasten palvelu- ja kuntoutussuunnitelmien yhteensovittaminen peruskunnassa... 168 Tuula Rankonen & Harri Arikka Moniammatillisen kuntoutustyöryhmän palvelun laadun kehittäminen perhekeskeisen lähestymistavan avulla Turun sosiaali- ja terveystoimen lastenneurologisessa yksikössä... 171 Anne Penttinen 13 Uusimaa Kuntoutuskumppanuus vanhempien osallisuuden mahdollistavat käytännöt Espoossa... 174 14

Riitta Klöf & Helena Heimo Ohjaaminen ja oppiminen yhteinen haaste lasten kuntoutuksessa... 185 Krista Lehtonen & Jaana Saarinen Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja nuorten harrastusmahdollisuudet Hyvinkään sairaanhoitoalueella... 187 Anu Vähä-Jaakkola Projektin loppusanat... 190 Eeva Seppälä Tulevaisuuden haasteet... 192 Pirjo Lappalainen & Arja Veijola & Eeva Seppälä 15 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Alueellinen kehittäminen tänään on huomisen valtakunnallista käytäntöä suunnitelmasta käytäntöön Lasten ja nuorten kuntoutuksen tuottamisen ja toteuttamisen malleja on uudistettava, jotta niillä vastataan sekä lasten, nuorten ja perheiden että yhteiskunnan muutoksen asettamiin haasteisiin. Kuntoutuspalvelujen kehittämisen tarkoituksena on kehittää palveluja alan toimijoiden yhteistyönä niin, että lapset, nuoret ja perheet saavat tarvitsemansa palvelut eheänä kokonaisuutena. Lasten kuntoutuksen tuleekin olla osana kunnan lapsi- ja perhepoliittista strategiaa. Palvelujen käyttäjät tarvitsevat yhden yksilöllisen suunnitelman, jossa kuntoutus ja muut tarvittavat tukitoimet on sovitettu perheen arkeen sekä lapsen ja nuoren toimintaympäristöön. Lapsi tai nuori perheineen tarvitsee tukea kuntoutuskokonaisuuden organisointiin ja hallintaan. Kuntoutuksen ja perheen tuen järjestäminen ei ole nykyisin riittävän toimivaa. Erityistä tukea tarvitsevien lasten tai nuorten kuntoutuspalvelut ja perheen tuki on järjestetty usein sattumanvaraisesti ja epätasa-arvoisesti. Kuntoutus koetaan nykyään järjestelmäja terveydenhuoltokeskeiseksi. Yksittäisistä kuntoutuksen toimista ja menetelmistä voidaan saada paras mahdollinen vaikutus ja hyöty, kun lähdetään liikkeelle lapsen tai nuoren tarpeista ja kokonaisuus suunnitellaan yhteistyönä ja toimintana eri tahojen kesken. Kunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että väestö saa tarvitsemansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kunta voi järjestää palvelut itse, yhdessä muiden kuntien kanssa, osana kuntayhtymän toimintaa tai ostopalveluna muun muassa yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut sekä järjestöt täydentävät kunnallisia palveluja ja tarjoavat niille vaihtoehtoja. Lasten kuntoutuksen edellytyksenä on toimiva ohjausjärjestelmä valtion, kuntien sekä palvelun tuottajien ja tukipalvelujen kesken. Kuntoutuspalvelujen toteutuksessa tulee päästä yhtenäiskulttuuriin, jossa eri osapuolet ovat käsiteltävistä asioista periaatteessa samaa mieltä. Vajaaliikkeisten Kunto ry:n (VLK) Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -projektissa vuosina 2002 2005 on kehitetty malli, jossa ensin määritellään, mikä on tärkeää (arvot), ja annetaan sitten sen pohjalta ehdotuksia ja ohjeita asioiden järjestämiseksi (organisaatio). (Kuva 1.) Porrastus-, hoitoketju- tai hoitopolkumallit soveltuvat huonosti lasten kuntoutuksessa pitkäaikaisen tuen tarpeen suunnitteluun, koska ne vievät asioita liian kauas lapsen arjesta ja puuttuvat helposti yksityiskohtiin kokonaisuuden hallinnan asemesta. 16

Kuva 1. Kuntoutuksen organisointimalli kirjasta Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus (Koivikko & Sipari 2006). VLK:n mallissa korostetaan kuntoutuksen yksilöllisyyttä ja suunnittelua yhdessä perheen kanssa. Riittävä suunnittelu voi tasapainottaa taloudellisia seikkoja. Mallissa luodaan mahdollisuuksia, ei rajoituksia. Ensisijaista on käyttää paikallisia voimavaroja. Muualta saatavaa taitotietoa käytetään suunnitelmallisesti tukena. Tämä projekti nousi tarpeesta toisaalta kehittää paikallisia toimijaverkkoja ja toisaalta sopia paikallisesti yhteisiä toimintamalleja niiden valtakunnallisten periaatteiden mukaisesti, jotka on koottu VLK:n Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -projektissa. Kuntoutuksen yhteisinä piirteinä ovat nykyään palveluohjauksellinen ja yhteistoiminnallinen työote, kuntoutuksen nivoutuminen lapsen ympäristöön ja arkeen, kuntoutuksen oikea kohdentaminen ja varhainen aloittaminen. Niiden todentuminen on jäänyt vaillinaiseksi taikka alueittain eriarvoiseksi. Lapsen tai nuoren kuntoutuspalveluiden kehittämisen tarve on suurin kahdella keskeisellä alueella: 1) alueellinen suunnittelu: paikallisten suunnitteluprosessien käynnistäminen ja suunnitelmien teko 2) yksilöllinen suunnittelu: yksi yksilöllinen suunnitelma lapselle ja perheelle sekä heidän näkökulmansa integrointi suunnitelmiin. Näiden suunnitelmien kehittämisessä on oleellista dialoginen, horisontaalinen ja vertikaalinen yhteistyö sekä tiedolla ohjaaminen. Tämän toimintamallin saattaminen käytäntöön eli paikallisen tason suunnittelu ja sovellus vaati kehitystyön keskitettyä ohjaamista valtakunnallisena projektina. 17 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

I Perheen ja lapsen lähitoimintaympäristö: koti, päiväkoti, koulu, peruspalvelut Päämäärä on auttaa siellä, missä tarvetta on, eli ensisijaisesti lapsen ja perheen arjessa. Kuntoutuksen eri osapuolien yhteinen etu on se, että kuntoutuksen ydintoiminta on mahdollisimman lähellä lasta ja perhettä. Kuntoutus ja muut tukitoimet liitetään yksilöllisen kasvatus- tai oppimissuunnitelman yhteyteen, joka kattaa kaikki asiat; tällöin voidaan välttää hajanaisuus. Lapsen ja hänen perheensä näkökulmasta yksi yksilöllinen suunnitelma on riittävä. II Paikallinen taso Kuntoutuksen toteutus tulee tehdä koordinoidusti alueellisen suunnitelman (kunnallinen taso) puitteissa. Tähän tarvitaan paikallinen malli, joka kokoaa omat voimavarat ja toiminnan sekä arvioi niiden tueksi muualta hankittavat asiat. Ensisijaista on käyttää paikallisia voimavaroja. Muualta saatavaa taitotietoa käytetään suunnitelmallisesti tukena. III Erikoistason osaamien Taso sisältää keskussairaalat, erityiskoulut ynnä muut sellaiset resurssikeskukset. Suositusten on oltava suhteessa paikallisiin mahdollisuuksiin. IV Valtakunnallinen ohjaus Tähän kuuluvat lait ja asetukset sekä muut valtakunnalliset linjaukset ja suositukset. Yhteenveto: Lapsen yksilöllinen suunnitelma yhdistää paikallisen (horisontaalisen) ja muualta saatavan (vertikaalisen) taitotiedon vuorovaikutuksen. Se toimii yhdistävänä tekijänä myös tärkeissä vastuu- ja jatkuvuuskysymyksissä. Toiminnassa käytetään palveluohjauksellista työotetta, joka ilmenee seuraavasti: 1) sujuva hallintomenettely, 2) perheen mukaanotto, 3) luottamus ja kumppanuus, 4) asioiden hoito ihmiseltä ihmiselle sekä 5) paikalliseen yleiseen suunnitelmaan sovitettu yksilöllinen, kirjallinen suunnitelma. Projektin päämääränä on löytää lapsilähtöisiä, vanhempien ja ammattilaisten yhteistoimintaan perustuvia sektorit ylittäviä kuntoutusmalleja ja siten tukea kuntien toimintaa valtakunnallisesti hyvien mallien löytämisessä. Kuvio 2 kuvaa yhteisen kehittämisen ulottuvuuksia projektissa. Vertikaalinen ulottuvuus säätelee ja ohjaa kehittämistä, ja horisontaalisella akselilla toiminta toteutuu arjessa. Tarkoituksena on, että nämä kaikki tahot pelaavat yhteen ja tulevat otetuksi huomioon paikallisessa lasten ja nuorten kuntoutuksen suunnittelussa. 18

Yhteinen kehittäminen hyvä kuntoutus -projektissa 2007-2011 ammattiasiantuntijuus valtakunnallinen ohjaus - lait - asetukset - kela - thl Erikoistason osaaminen - keskussairaalat - erityiskoulut - resurssikeskukset alueellinen osaaminen - neuvola - koulu - sos- ja terveyskeskus ym. yhteinen kaikille ymmärrettävä hyvän kuntoutuksen periaatteiden mukainen suunnittelu arjen ja ammattiasiantuntijoiden alueelliset yhteistoiminnalliset verkostot Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen periaatteet VLK ry:n projekti 2002-2005 PERHE Perheen arki tuki lapselle ja perheelle arjen asiantuntijuus Kuva 2. Yhteinen kehittäminen Hyvä kuntoutus -projektissa 2007 2011 Projektin toivottuja lyhyen aikavälin vaikutuksia: Lasten ja nuorten hyvä kuntoutus yhtenäistyy valtakunnallisesti ja tulee tasavertaisemmaksi. Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen periaatteet toimivat käytäntöä ohjaavana viitekehyksenä. Eri tahot suunnittelevat yhteistyössä ja dialogia hyödyntäen lapsen ja nuoren kuntoutuksen järjestämisen lapsen ja nuoren tarpeista lähtien ja koko perheen huomioon ottaen. Lapsen ja nuoren kuntoutuksen järjestäminen on yhteistoiminnallista ja sujuvaa ja ensisijaisesti vähentää perheiden taakkaa. Toimintatavat uudistuvat suunnittelun ja tiedolla ohjauksen avulla, eivät niinkään resursseja lisäämällä. Projektin konkreettiset lähitavoitteet: 1. Lapsen ja nuoren parissa työskentelevillä toimijoilla on yhteinen päämäärä, jossa lapsen ja nuoren hyvä elämä on kuntoutuksen suunnittelun johtolankana. 19 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

2. Eri toimijatahot suunnittelevat ja kehittävät työtään paikallisen osaamisen, resurssien ja voimavarojen pohjalta sekä lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -periaatteiden mukaisesti. 3. Käytännön toimijat saavat tietoa ja tukea alueellisiin toimikuntiin koulutetuilta henkilöiltä (tiedolla ohjaamisen periaate toteutuu). Projektin edunsaajia ovat kuntoutuksen piirissä olevat lapset ja nuoret ja heidän perheensä sekä lasten ja nuorten kuntoutuksen toimijaverkosto. Kohderyhmänä ovat kuntoutuksen asiantuntijat ja lapsen ja nuoren kanssa toimivat henkilöt esimerkiksi päiväkodeista, kouluista sekä sosiaali- ja terveydenhuollosta ja lisäksi kuntoutuspäätöksiä tekevät henkilöt ja organisaatiot sekä alueelliset yhteistyöverkostot. Tarkoituksena ei ole korvata tai toteuttaa kuntapalvelua, vaan tuoda uutta näkökulmaa paikallisten toimijoiden tueksi, jotta olemassa olevia voimavaroja hyödynnettäisiin tarkoituksenmukaisesti. Projektiin osallistuivat VLK:n asiantuntijatoimikunnat (18 kpl) (liite 3), jotka on perustettu alueellisesti sairaanhoitopiireittäin. Toimikunnissa on jäseninä vammaisten lasten vanhempia ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sivistys- ja koulutoimen edustajia. Toimikuntien koko on neljästä kymmeneen henkilöä. Nämä asiantuntijatoimikunnat ovat olleet aktiivisesti mukana kehittämässä lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen periaatteita, joihin määritelty kuntoutusta ohjaavat arvot, kuntoutuksen järjestämisen pariaatteet ja toimintatavat. Sidosryhmänä ja yhteistyötahoina projektissa olivat kuntien kuntoutustoiminnasta vastaavat edustajat. Projektin välittömiä yhteistyötahoja ja taustajärjestöjä ovat VLK:n jäsenjärjestöt: Invalidiliitto Lastensuojelun keskusliitto Mannerheimin Lastensuojeluliitto Samfundet Folkhälsan Suomen CP-liitto Suomen Lastenlääkäriyhdistys Suomen Lastenneurologinen Yhdistys Vammaisten lasten ja nuorten tukisäätiö Tatu ry. Yhteistyökumppaniksi useilla alueilla tulivat myös yliopisto ja ammattikorkeakoulut ja toisen asteen oppilaitokset. Projektin hallitus, jonka jäsenissä on VLK ry:n jäsenjärjestöjen ja vanhempien edustus, vastasi projektin etenemisestä ja taloudesta (liite 1). Projektin ohjausryhmä muodostui hallituksen jäsenistä sekä ulkopuolisista asiantuntijoista. Projektiyöntekijöinä olivat kokopäiväinen projektipäällikkö ja puolipäiväinen projektisuunnittelija. (Liite 2.) 20

Projektin ydintoimien prosesseja oli kaksi. Ensimmäiseksi valittiin tuki alueelliselle osahanketyöskentelylle eli asiantuntijatoimikuntien ja alueellisten toimijoiden työlle. Se käynnisti ja tuki alueellista kuntoutuksen suunnittelun kehittämistä, ja tuloksena oli konkreettisia ja käyttökelpoisia työkaluja ja ratkaisuja lasten kuntoutuksen haasteisiin. Toinen ydinprosessi oli viestintä ja koulutus. Siihen kuuluivat avain- ja yhdyshenkilöiden koulutus, yhteistyöverkoston luominen ja kehittäminen sekä kuntoutuksen toimijoille avoimet yhteistoimintafoorumit, joissa kuntoutuksen suunnittelua käsiteltiin monipuolisesti eri näkökulmista. Lisäksi siihen kuuluivat projektin kuntoutuksen julkaisut, oppaat ja www-sivut sekä kansainvälinen yhteistyö ja jatkuva prosessien arviointi. Taulukossa 1 on kuvattu lyhyesti koko projektin ydinprosessien aikataulu. 21 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

Taulukko 1. Hyvä kuntoutus -projektin toimenpiteiden ja tuotosten aikataulu. Aikataulu Toimenpide/ tuotos I Tuki asiantuntijatoimikuntien ja alueiden toimijoiden työlle Alueellisen hyvän kuntoutuksen suunnittelun kehittäminen, konkreettisia ja käyttökelpoisia työkaluja ja ratkaisuja kuntoutuksen haasteisiin 2007 2008 2009 2010 2011 Projektityöntekijöiden (pt) ohjaus- ja neuvontakäynnit (23 kpl) Asiantuntijatoimikunnissa ja kunnissa (13 paikkakuntaa) Alueellinen kehittäminen käynnistyi (6) Jyväskylän, Lahden, Seinäjoen, Porin sekä Jorvin vastuualueen ja Tampereen toimikuntien alueella Pt-ohjaus- ja neuvontakäynnit (32 kpl) Asiantuntijatoimikunnissa ja kunnissa (16 paikkakuntaa) Alueellisen kehittämisen valmistelu käynnistyi (5) Turun, Kuopion, Oulun, Kokkolan, Rovaniemen toimikuntien alueella. Alueellisen kehittäminen jatkuu osahankkeessa (6) Pt-käynnit (26 kpl) Asiantuntijatoimikunnissa ja kunnissa (12 paikkakuntaa) Alueellisen kehittämisen valmistelu Alueellisen osahankkeen käynnistys (2) Helsingin ja Kymenlaakson toimikuntien alueella (2 kpl) Kehittäminen jatkui 10 alueella aikaisemmin käynnistyneistä Pt-käynnit (42 kpl) Asiantuntijatoimikunnissa ja kunnissa (13 paikkakuntaa) Kehittäminen jatkuu 10 alueella Käyttökelpoisia työkaluja ja ratkaisuja kuntoutuksen suunnitteluun syntyy 5 alueella Pt-käynnit (36 kpl) Asiantuntijatoimikunnissa ja kunnissa (12 paikkaa) Kehittäminen jatkuu 10 alueella Käyttökelpoisia työkaluja ja ratkaisuja kuntoutuksen suunnitteluun julkaistaan 10:stä eri maa- ja seutukunnasta (yhteensä yli 40 työtä) II Viestintä ja koulutus Avain- ja yhdyshenkilöiden koulutus sekä yhteistyöverkoston luominen ja kehittäminen Toimikuntakokoukset Koulutussuunnitelma Toimikuntakokoukset Koulutussuunnitelma Verkostopäivät (2) Koulutus AMK: I a -vaihe käynnistyy Toimikuntakokoukset Koulutus AMK: I a -vaihe jatkuu I b -vaihe käynnistyy II -vaihe käynnistyy Toimikuntakokoukset Koulutus AMK: I b -vaihe jatkuu II -vaihe jatkuu III -vaihe käynnistyy Verkostopäivä (1) Verkoston koordinointi Valtakunnalliset foorumit/esitykset Toimikuntakokoukset Koulutus AMK: III -vaihe jatkuu kevään Verkostopäivät (2) Verkoston koordinointi Avoimet yhteistoimintafoorumit kuntoutuksen toimijoille, missä kuntoutuksen suunnittelua käsitellään monipuolisesti eri näkökulmista Kuntoutuksen julkaisut, oppaat, artikkelit ja wwwsivut Valtakunnallinen Aloitusseminaari Alueelliset foorumit Yhteistyössä eri organisaatioiden kanssa yht. 14 kpl Valtakunnalliset foorumit/esitykset Alueelliset foorumit yht. 23 kpl Valtakunnalliset foorumit/esitykset Alueelliset foorumit yht. 28 kpl Alueelliset foorumit yht. 28 kpl Valtakunnalliset foorumit/esitykset Alueelliset foorumit yht. 17 kpl Kansainvälinen yhteistyö www.vlkunto-sivut Hyvä kuntoutus -malli ja proj.suunnitelma ICF-CY-KOKOUS Oslo 2 artikkelia wwwsivut: alueelliset osahankesuunnitelmat (10 kpl) EACD Zagreb (2 esitystä) 2 julkaisua wwwsivut: Osahankeraportit (20 kpl) CP-kongressi Sydney, EACD Vilna, EFRR Riika, Nordig FT kongress Oslo, Valtk. Kuntoutussemin. Hki (yht. 8 esitystä) 5 artikkelia + 1 lehtijuttu wwwsivut: Osahankeraportit (20 kpl) EACD Brysseli Kuntoutuksen tutk.semin. Hki (yht. 2 esitystä) 3 artikkelia + 6 lehtijutua + 5 amk/yo-opinnäytetyötä valmistuu wwwsivut: Osahanke Julkaisut/oppaat 40 kpl EACD Rooma (4 esitystä) Raportointi v. 2011-12 1 julkaisu + 1 artikkelia + 6 lehtijuttua + 6 amk/yo-opinnäytetyötä valmistuu III Arviointi Sisäinen/ulkoinen Sis. arviointi Aineiston keruu Sis. arviointi STKL-yhteistyö käynnistyy Arviointiaineiston keruu/analyysi/ raportti Opisk.yhteistyö Yo, AMK käynnistyy Arviointi Aineiston keruu Opinnäytetyö valmistuu (1) Arviointi Opinnäytetyö valmistuu (1) analyysiraportointi 2011-12 22

Valtakunnallinen kehittäjäverkosto muodostui 60 projektin avain- ja yhdyshenkilöistä, jotka kokosivat paikallisten käytäntöjen kehittämistyöhön alueellisen kehittämisverkoston. Paikallisille osahankkeille projekti järjesti taloudellista tukea, neuvontaa ja ohjausta. Lisäksi projekti järjesti viestintä- ja koulutustilaisuuksia aiheena hyvä kuntoutus. Avain- ja yhdyshenkilöille järjestettiin kolmivaiheinen projektikoulutus yhteistyössä Metropolia AMK:n kanssa 2008 2011. Paikallisen ja valtakunnallisen verkoston vuorovaikutus synnytti projektissa yhteistoiminnallisen oppimisprosessin, jonka seurauksena kymmenellä maa- ja seutukunnan alueella käynnistettiin kehittämisen osahankkeita paikallisiin tarpeisiin; niistä monet sisälsivät useita kehittämistöitä, yhteensä yli 40 kappaletta. Verkostot tarjosivat oivallisen kehittämisympäristön ja mahdollisuuden peilata paikallista käytäntöä ja kokemusta teoreettisen uuden tiedon ja valtakunnan tason ohjeistukseen. 23 Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

24

Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen 1.

1. Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen Arja Veijola, Yliopettaja, TtT, Oulun seudun ammattikorkeakoulu Eeva Seppälä, ft, projektipäällikkö, THM, Vajaaliikkeisten Kunto ry, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HUS Työkäytäntöjä, toimintamalleja ja välineitä kehitetään Suomessa yhä enemmän erilaisissa projekteissa ja hankkeissa. Kehittämisestä puhutaan paljon, ja se puhuttaa paljon. Kehittäminen on tiettyjen toimintaperiaatteiden ja toimintojen tarkoituksellista muuttamista. Kehittäminen tähtää siis muutokseen: sillä tavoitellaan jotakin parempaa tai tehokkaampaa kuin aikaisemmat toimintatavat tai rakenteet. Toimintakäytäntöjen kehittäminen on parhaimmillaan toiminnan arviointia ja sovittujen kehittämistoimien tekemistä suunnitelmallisesti yhdessä. Työelämän kehittämiseen tähtäävien kehittämismenetelmien määrä on suuri ja niiden teoreettiset lähtökohdat moninaiset. Menetelmävalinnat perustuvat oletukseen siitä, että valitulla menetelmällä saadaan aikaan toivottuja ja tavoiteltuja tuloksia. Lapsen ja nuoren kuntoutuskäytännön kehittämiseen ei ole olemassa yhtä oikeaa toimintatapaa. Kehittäminen on aina kehittämisympäristöön ja sen kulttuuriin sidoksissa olevaa toimintaa. Eri organisaatioissa on toimintakäytäntöjen kehittämiseen hyvin erilaista osaamista, monipuolisia työtapoja ja kulttuureja. Tärkeä on tunnustaa, että tarvitaan kehittämis- ja tutkimusosaamista. Niin sanottu käytäntöteoreettinen lähestymistapa keskittyy arkipäiväiseen toimintaan. Tällöin kuntoutuspalvelujen kehittämisessä on tärkeä muistaa, että usein parhaat innovaatiot syntyvät normaalin kuntoutuspalvelun tuottamisprosessin yhteydessä. Tutkimus- ja kehittämistyön tarkoituksena on edistää arkipäivän työn tekemistä, auttaa tunnistamaan hyvät käytännöt ja kehitystarpeet, tuottaa uutta ja yhteisöllistä tietoa sekä osaamista työelämässä ilmenevien ongelmien ja haasteiden ratkaisemiseen. Toimintaympäristöön kiinnittyvä työelämän kehittäminen edellyttää, että lasten ja nuorten kuntoutukseen osallistuvat kaikki tahot ja palvelujen käyttäjät löytävät yhdessä omat kehittämistarpeensa ja laativat alueelliset suunnitelmansa ja osallistuvat. Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen Lapsen ja nuoren kuntoutuskäytännön kehittämiseksi ei ole olemassa yhtä oikeaa toimintatapaa. Kuntoutuskäytäntö ei ole ollut, eikä ole jatkossakaan, yhtenäinen ja aina vaikuttavuuden ja hyvän kuntoutusnäkemyksen mukaista toimintaa, vaan siihen liittyy myös puutteita ja poikkeuksia, jopa virheitä. Tämä viittaa siihen, että kuntoutuskäytäntöä on jatkuvasti arvioitava, tarkennettava ja määriteltävä uudelleen. 26

Hyvä vai paras käytäntö? Hyviä käytäntöjä määritetään sekä epävirallisesti että virallisesti. Parhaan käytännön (best practice) yleinen ja yhteinen määrittäminen on erittäin vaikea, jos ei mahdoton, tehtävä (mm. Wareham & Gerrits 1999). Parhaan ja hyvän käytännön käsitteitä ei voida erottaa toisistaan, saati asettaa vastakkain, koska kyse on hyvin samantapaisista ilmiöistä, joiden perusoletuksena on sama ajattelumalli. Paras käytäntö on sitoutumista tiettyihin perususkomuksiin, -ominaisuuksiin ja -toimintatapoihin, joista syntyy kokonaisuus, joka synnyttää muutosvoiman. Best practice -ajattelun taustalla on myös taloudellisen hyödyn vaatimus. Organisaation oma näkemys kehittämistoiminnan tärkeydestä ja merkityksestä sen toiminnalle on tärkeintä, ei niinkään yksittäinen kehittämistoiminta. Paras käytäntö onkin konkreettisen toimintamallin sijaan pikemminkin toimintaa ohjaava uskomus tai näkemys. (Fitzenz 1997.) Tyypillistä niin sanotulle best practice -ajattelulle on, että on kaksi toimintayksikköä: ensimmäinen yksikkö on kehittäjä, joka toimii mallina tai esimerkkinä, ja toinen on vastaanottaja, joka yrittää siirtää mallin tai esimerkin omaan toimintaansa kehittääkseen omaa toimintakulttuuriaan. (Henttonen 2002.) Hyvä käytäntö ei ole sama kuin hyvä projekti tai hanke. Hyvä projekti tai hanke muodostuu tavallisesti kymmenistä yksittäisistä hyvistä käytännöistä ja toimintatavoista. Hyvä käytäntö voi olla suppea tai laaja kokonaisuus. Se voi olla jopa niin pieni asia, että sitä ei edes pidetä hyvänä käytäntönä. Hyvä käytäntö on usein useiden pienten yhteen liittyvien toimintatapojen muodostama kokonaisuus. Se on usein arkiseen työhön liittyvä ja täysin huomaamaton asia, joka otetaan tilannesidonnaisesti ja huomaamatta käyttöön. Usein hyvät käytännöt ovat niin itsestäänselvyyksiä, että niitä ei osata arvostaa esimerkiksi niiden levitettävyyden näkökulmasta. (Aro ym. 2004.) Hyvistä käytännöistä on esitetty määritelmiä, joille on yhteistä sellaisten keinojen kuvaaminen, joiden avulla päästään parhaisiin tuloksiin. Hyvien käytäntöjen määritelmissä korostetaan toimivuutta, prosessinäkökulmaa, muuntuvuutta ja innovatiivisuutta. (Tuominen ym.) Aro kumppaneineen (2004) tarkastelee hyvän käytännön tunnuspiirteitä hieman laajemmin. Heidän mukaansa niitä ovat seuraavat: 27 Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

1. Tarve- ja kysyntälähtöisyys Mitkään käytännöt eivät leviä hallinnollisilla päätöksillä, eikä pientäkään hyvää käytäntöä voi levittää väkisin. Hyvä käytäntö voi levitä alhaalta ylös tai ylhäältä alas. Hyvä yksittäinen sovellus voi johtaa laajaan hyödynnettävyyteen tai esim. uusi lainsäädäntö tai strategia voi ohjata hyvien käytäntöjen etsimistä ja kehittämistä. 2. Toimivuus ja tuloksellisuus Potentiaalista hyvää käytäntöä on voitava analysoida, arvioida ja verrata. Hyvä käytäntö on tuloksellinen ja käytännössä toimivaksi osoittautunut. 3. Mallinnettavuus ja tuotteistaminen Hyvän käytännön olemassaolo edellyttää sen todentamista eli perusteellista dokumentointia, niin että ulkopuolinen ymmärtää mistä on kyse. 4. Kestävyys ja hyödynnettävyys Hyvä käytäntö on laajemmin hyödynnettävissä ja se omaksutaan osaksi ns. normaalia toimintaa. Hyödyntäminen edellyttää suunnitelmallista prosessia. Hyvin kuvattua ja mallinnettua käytäntöä voidaan hyödyntää muissa kehittämistöissä. 5. Siirrettävyys ja levitettävyys Hyviin käytäntöihin saattaa liittyä elementtejä, jotka ovat siirrettävissä ja levitettävissä. Levittäminen on oma suunniteltu ja pitkäkestoinen prosessi. 6. Tilannesidonnaisuus Hyvät käytännöt ovat aina sidottuja tiettyyn paikkaan, aikaan, toimijoihin ja ympäröiviin olosuhteisiin. Kaikki hyvät käytännöt eivät ole levitettävissä. 7. Jaettu kehittämisvastuu Hyvä käytäntö edellyttää laajaa hyväksyntää ja yhteistä kehittämisvastuuta. Niin sanottu käytäntöteoreettinen lähestymistapa keskittyy arkipäiväiseen toimintaan. Tämä näkökulma kuntoutuspalveluiden kehittämiseen tarkoittaa, että kuntoutuksen arkipäivän työssä syntyy innovaatioita. Yleensä ne syntyvät normaalin kuntoutuspalvelun tuottamisprosessin yhteydessä. Innovaatiot saattavat syntyä ajan kuluessa pienten muutosten sarjana, jotka lopulta yhdessä muodostavat todellisen innovaation. Arkipäivän työskentely ilmenee usein piilevänä innovaationa. Tyypillistä onkin, että toiminta tunnistetaan innovaatioksi usein vasta jälkeenpäin. Erityisosaamista edellyttävällä alueella (kuntoutus) kehittynyt ja kertynyt tieto tunnistetaan vasta jälkikäteen tiedoksi, jota voidaan levittää ja soveltaa myös muilla alueilla. Niin sanottu arkipäivän puuhastelu (bricolage) voidaan myös ymmärtää niin, että se on toimintatapojen sopeuttamista uusiin tapahtumiin ja tilanteisiin tai sitä, että kuntoutuskäytännön muuttamiselle luodaan rakenteita. Innovointi tulee ymmärtää vuorovaikutteisena prosessina, johon osallistuu laaja joukko lasten kuntoutukseen osallistuvia ammattihenkilöitä sekä kuntoutuspalveluiden käyttäjiä. Innovointiin kytkeytyy runsaasti erilaisten ihmisten mielipiteitä ja ideoita. Nämä mielipiteet ja ideat tulee ilmaista, mutta lisäksi ne tulee koota yhteen ja niistä tulee valita tarkoituksenmukaisimmat. (Mm. Fuglsang 2008, 2010.) Hyvät käytännöt ovat innovatiivisia. Niiden avulla on mahdollisuus siirtyä uudenlaisiin menettely- ja lähestymistapoihin, ja niillä on kyky muuntua uusiksi käytännöiksi. Hyvä käytäntö sisältää ongelmanratkaisun aineksia, jolloin se muuntuu eri tilanteisiin sopivaksi. (Mannila ym. 2001.) 28

Toiminnan muuttaminen kehittäen ja tutkien Työkäytäntöjä, toimintamalleja ja välineitä kehitetään Suomessa yhä enemmän erilaisissa projekteissa ja hankkeissa. Kehittämisestä puhutaan nykyisin paljon, ja sen katsotaan jo kuuluvan osana normaaliin kuntoutustyöhön. Mitä kehittäminen on? Mitä kehittäminen edellyttää? Lasten ja nuorten kuntoutuspalveluja tarvitsevien asiakkaiden tarpeet ovat muuttuneet. Aiempi kaikille samaa -konsepti ei enää toimi. Palvelujen käyttäjät vaativat aikaisempaa määrätietoisemmin muun muassa palvelujen yksilöllisyyttä ja omaa vaikuttamisen mahdollisuutta. Lasten ja nuorten kuntoutuspalvelujen tuottamisessa on tultu tilanteeseen, jossa vanhat toimintamallit ja käytännöt eivät enää vastaa käyttäjien tarpeisiin. Mäkitalon (2008) mukaan ensimmäinen edellytys työkäytäntöjen ja toimintamallien kehittämisessä on, että kaikki toimintaan osallistuvat ammattihenkilöt pystyvät näkemään, millainen heidän toimintatapansa on. Se edellyttää, että he havaitsevat, että heidän toimintansa ylipäätään perustuu jollekin olemassa olevalle toimintakonseptille, jolle on tarjolla myös vaihtoehtoja. Mäkitalo toteaa, että ei ole mitenkään poikkeuksellista tavata vieläkin työpaikkoja, joissa omaa toimintatapaa pidetään itsestäänselvyytenä, jolle ei edes osata hakea vaihtoehtoja. Uusia työn tekemisen tapoja ei osata hakea, koska uskotaan nykyisen tavan olevan ainoa mahdollinen. Toinen edellytys on hyväksyä, että oman toimintatavan täytyy ja että se voi muuttua. Toisinaan omaa toimintatapaa pidetään niin edistyksellisenä, hyvänä tai jostain muusta syystä oikeana, että ei haluta hyväksyä muutosvaatimuksia, joita muun muassa asiakkaat esittävät. Kolmas edellytys toimintamallien ja käytäntöjen kehittämiselle on toimintatavan muutokseen liittyvä osaaminen. Tämä onkin todennäköisesti suurin este muutokselle. Työelämän kehittämiseen tähtäävien kehittämismenetelmien määrä on suuri ja niiden teoreettiset lähtökohdat moninaiset. Menetelmävalinnat perustuvat oletukseen siitä, että valitulla menetelmällä saadaan aikaan toivottuja ja tavoiteltuja tuloksia. Verbi kehittää tarkoittaa Suomen kielen perussanakirjan (1990) mukaan 1. tehdä tai muuttaa jokin vähitellen joksikin, muuttaa jotakin johonkin suuntaan, muokata, muovata; kypsyttää, koulia, edistää sekä 2. tuottaa, kasvattaa, synnyttää, muodostaa. Kehittäminen on tiettyjen toimintaperiaatteiden ja toimintojen tarkoituksellista muuttamista. Kehittäminen tähtää muutokseen: sillä tavoitellaan jotakin parempaa tai tehokkaampaa kuin aikaisemmat toimintatavat tai -rakenteet. Tuloksena on jokin aikaisempaa parempi, tehokkaampi tai muuten suotavampi asioiden tila. Toimintakäytäntöjen kehittäminen on parhaimmillaan toiminnan arviointia ja sovittujen kehittämistoimien tekemistä suunnitelmallisesti yhdessä. Kehittäminen on keskustelua ja asioiden muuttamista yhdessä. Kehittämistoiminta on ennen kaikkea sosiaalinen prosessi. Se on luonteeltaan ennen muuta käytännöllistä asioiden korjaamista, parantamista ja edistämistä. Se ei useinkaan etene suunnitelmallisesti ja loogisesti, vaan muuntuvana ja osin myös katkonaisena prosessina. (Kirjonen 2006, Toikko & Rantanen 2009, Seppänen-Järvelä 2006.) Kehittämisen yhteydessä voidaan tunnistaa erilaisia virtauksia ja trendejä, jotka ovat si- 29 Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen

doksissa laajempaan yhteiskunnalliseen viitekehykseen. Verkostot ja verkostoituminen sekä vahvistaminen ja empowerment ovat nykyisin kehittämisen trendikäsitteitä. Hyvin usein kehittämismenetelmien sisällön muotoilevat kehittämismenetelmän käyttöyhteys ja kehitettävän toiminnan viitekehys. Menetelmä voidaan määrittää järjestelmälliseksi menettelytavaksi tavoitteen saavuttamiseksi. Se tarjoaa välineet päämäärän saavuttamiseen. Kehittämistyö määritetään kehittämisotteen avulla käytännölliseksi toiminnaksi, joka saa monia ja muuntuvia muotoja. Käytäntöteoreettisesti virittäytyneissä lähestymistavoissa onkin luontevaa puhua tavoista ja otteista. Nämä käsitteet viittaavat arkipäivän tekemisiin ja kokemuksiin. (Seppänen-Järvelä 1999, 2006, Räsänen 2007.) Kehittäminen nähdään tavallisesti prosessina, joka sisältää huolellisen tavoitteenmäärittelyn ja suunnittelun sekä niiden mukaisen toteutuksen. Toimintakäytäntöjen ja mallien kehittäminen liitetään usein oppivaan organisaatioon ja vertaisoppimiseen. Oppimista korostavassa kehittämisessä pyritäänkin usein yhdistämään tutkimus, kehittäminen ja koulutus. Kehittämistoimintaa voidaan lähestyä myös niin, että pääpaino on suunnittelun ja oppimisen sijasta arjen kommunikaatiossa. Kehittämistoiminnan ja prosessien työvälineenä voidaan hyödyntää erilaisia projektin prosessimalleja ja muita projektityökaluja. (Toikko & Rantanen 2009.) Samalla kun kehittämistoiminta on lisääntynyt, myös entistä monimuotoisempia työtapoja on kehitetty. (Arnkil ym. 2000, Bergman 2008.) Tutkimuksellinen kehittäminen Tutkimus- ja kehittämistyön tarkoituksena on yleensä tuottaa uutta ja yhteisöllistä tietoa ja osaamista työelämässä ilmenevien ongelmien ja haasteiden ratkaisemiseen. Tavoitteena silloin on edistää arkipäivän työn tekemistä. Tutkimus, kehittäminen ja arviointi tukevat ja täydentävätkin toisiaan. Kehittämistoiminnan ja tutkimuksen suhde voidaan hahmottaa siten, että kehittämisessä sovelletaan tutkimuksen tietoa. Tutkimus tuottaa uusia asioita ja uutta tietoa, joita sovelletaan käytäntöön. Tutkimuksella tavoitellaan tietoa, ja kehittämisen tavoitteena on saada aikaan parannettuja tuloksia. Tutkimus- ja kehittämistoiminta yhdistää nämä molemmat tehtävät. (Anttila 2007, Toikko & Rantanen 2009.) Lapsen ja nuoren hyvän kuntoutuksen toteutuminen projektissa haettiin uudenlaista keskustelevaa ja avointa kehittämisotetta, joka edistäisi lasten kasvun ja kehityksen paikallista tukemista. Projektiin liittyneessä koulutusinterventiossa luotiin ammattilaisten ja asiakkaiden, eri organisaatioiden ja tahojen keskustelukulttuurin mahdollistamiseksi interaktiivinen yhteiskehittämisen toimintatapa. Interaktiivisessa kehittämisessä keskenään keskustelevat ihmisten ohella myös asiat, käytäntö ja teoria, nykyinen ja tuleva käytäntö sekä valtakunnalliset ja alueelliset osaamisverkostot. Tämän toiminnan kehittämiseen tähtäävän menetelmän taustaoletuksena on, että tieto ja toiminta rakentuvat yhteisöllisesti ja sosiaalisesti ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Yhteiskehittäminen perustuu siihen, että kehittämistoimintaan osallistuvat määrittelevät yhdessä toiminnan ja päämäärän ja heillä on jaettu ymmärrys, joka ei tarkoita kompromissia. Jaettu ymmärrys ei tarkoita myöskään samaa 30

näkemystä osallistujien kesken vaan pikemminkin sitä, että osallistujat ymmärtävät ja tiedostavat, että on olemassa erilaisia näkemyksiä perusteluineen. (Launiainen & Sipari 2011.) Tutkimusavusteissa kehittämisessä tutkimus avustaa ja tukee kehittämistä, jolloin kehittämisen tarpeet ovat ensisijaisia ja tutkimuksen rooli niitä palveleva. Tutkimusavusteisuutta kuvaa muun muassa se, että kehittämistoiminnassa hyödynnetään käsitteellisiä malleja, jotka perustuvat aiempaan tutkimukseen ja kokemustietoon (esim. tuotettu aikaisemmissa hankkeissa ja projekteissa) ja joiden avulla kyetään kuvaamaan kehittämistoiminnan lähtötilanteen kannalta merkittäviä asioita ja niiden välisiä suhteita. Tutkimusta voidaan käyttää myös kehittämistyöhön integroituna välineenä muutosprosessien tukemisessa. Tutkimus tuo kehittämistoimintaan menetelmät ja niiden soveltamiseen liittyvän analyyttistieteellisen ajattelutavan. (Alasoini 2005, Alasoini & Ramstad 2007, Seppänen-Järvelä 1999, 2006.) Tutkimusperustainen kehittäminen kuvaa kehittämistä, jossa tutkimustietoa käytetään erilaisten valintojen perusteena ja jossa tutkimus ja kehittäminen integroituvat kiinteäksi kokonaisuudeksi (mm. Mikkelsen 2005). Tutkimuksellisessa kehittämisessä kehittämistyön näkyväksi saattamisessa voidaan hyödyntää erilaisia tutkimusasetelmia ja menetelmiä. Toimintaan liittyy kehittämisen ilmiöiden käsitteellistäminen, kehittämisasetelmien huolellinen rakentaminen ja luotettavien menetelmien avulla tuotettu tieto. Oleellista on myös kehittämistyön tavoitteiden selkeä määrittely ja toiminnan rakenteiden ja vaiheiden suunnittelu ja kuvaus. Käytännön toimintaan osallistuvat ammattihenkilöt osallistuvat asiakasnäkökulman huomioiden kehittämistyön kaikkiin vaiheisiin. Tutkimuksellinen kehittämistoiminta on tiedontuotantoa, jossa kysymyksenasettelut nousevat käytännön toiminnasta ja rakenteista. Tällöin ei enää voida puhua tutkimustiedon soveltamisesta, vaan uudesta tiedonmuodostuksen tavasta, jossa tutkimus on avustavassa roolissa. Kehittämistoiminnassa tavoitellaan konkreettista muutosta, mutta samalla siinä pyritään perusteltuun tiedon tuottamiseen. Kehittämisprosessin aikana tuotettu tieto on tyypillisesti luonteeltaan käytännöllistä: sen tehtävä on tukea kehittämistä. Tutkimuksellisen kehittämistoiminnan menetelmiä voidaan jäsentää kolmesta suunnasta, jolloin menetelmillä pyritään edistämään kehittämisprosessin hallintaa, toimijoiden osallistumista ja tiedontuotantoa. (Rantanen & Toikko 2006; Toikko & Rantanen 2009.) Tutkiva kehittäminen voidaan ymmärtää työskentelytavaksi, jossa tutkimuksella, tutkimustiedolla tai tiedon tavoittelulla kehittämisen yhteydessä on tärkeä rooli (Heikkilä ym. 2008). Toimintatutkimus edistää käytäntöä ja lisää ymmärrystä se yhdistää kehittämisen ja tutkimuksen Kehittämistyö on läheistä sukua toimintatutkimukselle. Toimintatutkimuksen tarkoituksena on auttaa ihmisiä tutkimaan todellisuutta, jotta sitä voitaisiin muuttaa. Samalla toimintatutkimus auttaa ihmisiä muuttamaan todellisuutta, jotta sitä voitaisiin tutkia. Toimintatutkimuksessa toiminta ja tutkimus ovat kiinteässä vuorovaikutuksessa keskenään. Sen kaksi olennaista piirrettä käytännön edistäminen ja asian lisääntynyt ymmärrys yhdistyvät 31 Hyvän kuntoutuskäytännön kehittäminen Lapsen ja nuoren kuntoutuksen kehittäminen