Palveluohjaus kannattaa - Henkilökohtaisen palveluohjaustoiminnan (PO) taloudelliset vaikutukset Ruotsin sosiaalihallitus Ruotsin Skånen läänin lääninhallitus 1
Käännöksen esipuhe Seuraavaksi julkaistava käännös on ensimmäinen systemaattinen kansantaloudellinen tutkimus asiakkaan hyvinvointipalveluiden käytöstä ennen ja jälkeen palveluohjaustoiminnan (PO-toiminta) Sen merkitys on myös kansainvälisesti katsoen huomattava. Asiakkaan palveluiden käyttö ja niiden kustannukset on selvitetty jokaista asiakasta kohti kruunun ja äyrin tarkkuudella. Kysymyksessä on siis selvitys hoidosta aiheutuvista yhteiskunnallisista kokonaiskustannuksista. Kuten julkaisun alkuperäinen nimi kertoo Det lönar sig - Palveluohjaus kannattaa! Peruskäännöksen on tehnyt Hannu Viljamaa, itse (Sauli Suominen) vastaan käännöksen oikeellisuudesta. Kiitän Hannua käännöstyöstä, Kaisa Majaa kielenhuollosta, sekä Jaana Heinosta teoksen saattamisesta painokuntoon. Suurin kiitos kuuluu kuitenkin Ruotsin sosiaalihallitukselle, joka antoi meille luvan käännöksen julkaisemiseen sekä kansantaloustieteilijä Ingvar Nilssonille ja Anders Wadeskogille, jotka ovat tutkimuksen tehneet. Teos julkaistaan ainoastaan netissä ja se on kaikkien luettavissa ja eteenpäin lähetettävissä. Teokseen viitattaessa, pyydämme kuitenkin tarkastamaan tiedot alkuperäislähteestä, koska emme ole ammateiltamme kielenkääntäjiä. Alkuperäinen teos löytyy osoitteesta: http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2006/9045/2006-123-6.htm Julkaisu osoittaa selvästi, että palveluohjaus pidemmällä aikavälillä johtaa yhteiskuntataloudellisiin säästöihin. Säästöt perustuvat pääosin asiakkaan parantuneeseen toimintakykyyn ja siitä seuraavaan vähentyneeseen sairaalahoidon tarpeeseen. Lisääntynyt avohoito ja asiakkaan aktiivisuutta tukevat tukipalvelut lisäävät kuitenkin jossain määrin kunnalliselle sosiaalitoimelle aiheutuvia menoja. Vähentyneisiin sairaalahoidon kustannuksiin verrattuna menojen lisäys on kuitenkin vähäistä. Ruotsissa asialla on kuitenkin merkitystä, koska vastuu psykiatrisen sairaalahoidon toteuttamisesta kuuluu maakäräjille, kuntien ja valtionhallinnon väliselle itsehallinnolliselle elimelle, eikä kunnille tai kuntainliitolle kuten meillä. Toivon kaikille innostavia lukuhetkiä! Helsingissä 12. joulukuuta 2007 Sauli Suominen 2
Esipuhe Psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden tilanteen parantamiseksi toteutettiin 1995 niin kutsuttu psykiatriauudistus. Uudistuksen tavoitteena on parantaa psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden elinolosuhteita yhteiskunnassa lisäämällä heidän osallistumistaan ja parantamalla hoitoa ja sosiaalista tukea. Uudistuksen taustalla olevan psykiatriaesityksen valmistelussa todettiin, että psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden tukea voitaisiin parantaa henkilökohtaisten palveluohjaajien antamalla tuella, johon kuuluisi selkeästi määritelty vastuu siitä, että asiakkaan tarpeet tulevat huomioiduiksi ja tarvittavat toimenpiteet yhteen sovitetaan. Kymmenen kokeilutoimintapistettä aloitti eri puolilla maata, kokeilu kesti kolme vuotta. Sosiaalihallitus teki arvion niiden toiminnasta. Arviointi osoitti, että toimintaan osallistuneiden henkilöiden elämäntilanteessa tapahtui selviä positiivisia muutoksia. Toukokuussa 2000 päätti hallitus myöntää valtionavustusta kunnille pysyvän palveluohjaustoiminnan järjestämiseksi. Hallitus on antanut sosiaalihallituksen tehtäväksi järjestää toimintaa. Valmisteluryhmä on muun muassa määritellyt palveluohjaajien työtehtävät ja määrännyt kriteerit, joiden pohjalta valitaan asiakkaat. Valmisteluryhmään kuului edustajia lääninhallituksista, Ruotsin kuntainliitosta, Maakäräjistä, Työmarkkinalaitoksesta, Kansaneläkelaitoksesta (Riksförsäkringsverket), Asiakasyhdistysten keskusliitosta (RSMH) ja Omaisyhdistysten keskusliitosta (IFS), nykyisin Skitsofrenialiitto. Sosiaalihallitus ja lääninhallitukset ovat yhdessä seuranneet ja arvioineet palveluohjaustoimipisteiden toimintaa. Toukokuussa 2005 hallitukselle luovutettu raportti osoitti, että palveluohjaustoimipisteiden toiminnassa vuosina 2000 2004 oli tapahtunut positiivista kehitystä. Raportti selvittelee palveluohjauksen yhteiskuntataloudellisia vaikutuksia. Selvityksen empiirinen aineisto on saatu Lundin ja Kristianstadin palveluohjaustoimipisteistä. Tutkimuksen ovat rahoittaneet Skånen läänin lääninhallitus ja Sosiaalihallitus ja sen ovat tehneet ekonomit Ingvar Nilsson ja Anders Wadeskog, SEE AB. Tutkimuksen ovat koonneet Kerstin Jonsson (socialkonsulent) Skånen lääninhallituksesta ja valmistelija Lena Steinholtz Ekecrantz Sosiaalihallituksesta. Malmö tammikuussa 2006 Tukholma tammikuussa 2006 Eva Carlström Sosiaalijohtaja Skånen lääninhallitus Peter Brusen Yksikön johtaja Sosiaalihallitus 3
Sisällysluettelo Käännöksen esipuhe...2 Esipuhe...3 Sisällysluettelo...4 Tutkimuksen yhteenveto ja johtopäätökset...5 Hugo psyykkisesti toimintarajoitteinen...7 Ennen palveluohjausta...7 Palveluohjauksessa...7 Tavoitteet ja menetelmät...9 Kysymykset...9 Työvaiheet...10 Analyyttisiä lähtökohtia...10 Populaatio ja valinta...12 Valinta ja kato...12 Taustatekijät...12 Asiakasryhmän perustekijät...13 Eri taustamuuttujien välinen yhteys yleisellä tasolla...14 Tulokset...16 Psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden hoidon aiheuttamat kustannukset - ilman palveluohjausta ja palveluohjauksessa...16 PO ja kustannusten uusjako eri viranomaisten kesken...17 PO ja kustannusten uusjako toimenpiteiden sisällön suhteen...18 PO:n taloudelliset vaikutukset aikajanalla...19 Trendit ja keskiarvot mitä voidaan vertailla?...20 Kokonaistulokset keskimääräiset kustannukset...21 Eri taustatekijöiden vaikutus laskelmiin...22 Palveluohjaustyön laajempia vaikutuksia - keskustelua...26 Johdanto...26 Vaihtoehto passivoivalle ja syrjäyttävälle resurssien käytölle...26 Menetetty tuotannon määrä...27 Vaikutukset asiakkaiden vanhempien ikäryhmään...27 Vaikutukset seuraavaan sukupolveen...28 Tutkimustuloksiemme yleistäminen...28 Paikallinen tilinpäätös palveluohjausuudistuksen onnistumisesta...29 Kustannusvaikutukset valtiollisella tasolla kansallinen yhteistoiminnan tilinpäätös...30 Investoinnit ja niiden vaikutukset...31 Hyvinvointipoliittista keskustelua palveluohjauksen vaikutuksista...33 Parempaa ja halvempaa...33 Asiakkaiden palveluohjauksen tarve...34 Suljetun yksikön logiikka...36 Lyhytnäköisyyden tyrannia...38 Epävarmuus on ongelma...40 Tieto, tahto ja rohkeus...41 Tutkimuksen johtopäätökset...42 Menetelmiä koskevat johtopäätökset...42 Tulosten pohjalta tehtävät johtopäätökset...42 Tulevaisuuden näkymiä...43 4
Tutkimuksen yhteenveto ja johtopäätökset Tässä tutkimuksessa esitetään arvio Kristianstadin ja Lundin palveluohjaustoimipisteiden taloudellisista vaikutuksista. Sen lisäksi, että tässä tutkimuksessa esitetään katsaus yhteiskunnan psyykkisesti toimintarajoitteisten hoitoon sijoittamista resursseista, esitetään myös miten nämä resurssit jakautuvat erityyppisten toimenpiteiden kesken, sekä mitä taloudellisia vaikutuksia voidaan havaita syntyvän pitemmällä aikavälillä. Tutkimus perustuu sattumanvaraiseen 40 asiakkaan otokseen Kristianstadin ja Lundin palveluohjaustoimipisteistä. Näistä asiakkaista on kerätty päiväkirjamerkinnät 5 vuoden ajalta ennen palveluohjausta ja koko tätä seuraavalta ajalta vuoden 2004 kolmanteen vuosineljännekseen asti, jolloin tutkimus suoritettiin. Otoksen asiakkailla oli ollut vähintään 18 kuukauden pituinen kontakti palveluohjaukseen ennen tutkimuksen suorittamista. Jokaisesta asiakkaasta selvitettiin myös joukko taustatekijöitä, jotta voitiin selvittää miten sukupuoli, ikä, aikaisemmat hoitotoimenpiteet, sosiaalinen verkosto ja muut tekijät vaikuttivat tutkimuksen tuloksiin. Otos vastasi taustamuuttujien osalta tämän hetken tietoja koko maan palveluohjauksen asiakkaista, lukuun ottamatta sukupuolijakaumaa ja palveluohjauskontaktin kestoaikaa. Otoksessa miesten osuus on suurempi ja kontaktiaika pitempi kuin keskimäärin koko maan alueella. Emme katso, että tämän perusteella olisi syytä olettaa, että havaitut vaikutukset poikkeaisivat voimakkaasti koko maan asiakkaiden tilanteesta. Tekemämme näiden kahden muuttujan analyysi viittaa pikemminkin päinvastaiseen suuntaan. Näin ollen on ehkä mahdollista olettaa, että useat tutkimuksessa havaitut vaikutukset voivat esiintyä myös koko valtakunnan tasolla. Emme ole havainneet mitään siihen viittaavaa, että asia ei olisi näin. Tutkimus on ollut yllättävän yksinkertaisesti toteutettavissa sekä käytetyn tutkimusmallin että tietojen keräämisen kannalta. Jälkimmäiseen on ollut syynä se, että tutkimukseen osallistuneet palveluohjaajat ovat pystyneet keräämään tietoja laajasti ja nauttineet asiakkaiden luottamusta toimipistekunnissaan. Tutkimusmallia oli jo aikaisemmin kokeiltu mm. tämän päätutkimuksen pilottitutkimuksessa. Seuraavat johtopäätökset voidaan nostaa esiin tämän tutkimusotoksen palveluohjaustoimenpiteiden taloudellisista vaikutuksista: Yhteiskunta sijoittaa huomattavia taloudellisia resursseja tutkitun asiakasryhmän hoitoon noin 350 000 kruunua asiakasta kohden vuodessa. Hyvin pieni osa (noin 5-7 prosenttia) näistä resursseista käytetään aktiivisesti kuntouttaviin toimenpiteisiin. Resurssien käyttö viittaa siihen, että näiden asiakkaiden syrjäytyminen työmarkkinoilla voimistuu viranomaisten toimenpiteiden seurauksena, ennen kaikkea työmarkkinaviranomaisten ja Vakuutuskassan toimenpiteiden vaikutuksesta. Palveluohjaus vaikuttaa saavan aikaan huomattavan tehokkuuden lisäyksen ja paremman resurssien käytön. Vuosittaiset säästöt pitemmällä aikavälillä näyttävät nousevan noin 170 000 kruunuun asiakasta kohden vuodessa. Erityisen suuria positiivisia taloudellisia vaikutuksia on havaittu muutaman asiakasryhmän kohdalla: asiakkaat, joilla ennen palveluohjausta ei ollut yhteen sovitettuja toimenpiteitä, asiakkaat, joilla ennen palveluohjausta oli laajoja toimenpiteitä, asiakkaat, joilla on selkeäpiirteinen diagnoosi sekä asiakkaat, jolla ei ole monitahoista ongelmakokonaisuutta. Taloudelliseen lopputulokseen eivät vaikuta sellaiset tekijät kuin sukupuoli, ikä, kunta, palveluohjauksen pysyvyys tai sosiaalisen verkoston laajuus. Palveluohjauksella ei näytä olevan erityisen suurta vaikutusta asiakasryhmälle, jolla on monimutkainen, muuttuva tai epäselvä ongelmakokonaisuus (kaksoisdiagnoosit). 5
Palveluohjauksella näyttää olevan selvä investointiprofiili, jossa syntyy investointisilmukka vuoden kuluttua palveluohjauksen aloittamisesta. Palveluohjauksen positiiviset taloudelliset vaikutukset lisääntyvät tutkimusajan kuluessa. Palveluohjaus saa aikaan kustannusten uudelleen jakautumista sekä viranomaistoimijan sisällä että niiden välillä. Suuri voittaja on maakäräjät. Kunnat ja vakuutuskassat ovat kohtuullisia menettäjiä. Palveluohjaus aikaansaa toimenpiteiden siirtymisen selvästi kohti kuntouttavampia toimenpiteitä, toisin sanoen passivoivista kohti aktivoivia toimenpiteitä. Palveluohjauksen kustannukset nousevat kahdessa kunnassa noin 40 000 kruunuun asiakasta kohti. Viiden palveluohjausvuoden aikana vähenevät yhteiskunnan kustannukset noin 700 000 kruunulla, mikä vastaa noin 17- kertaisesti palveluohjaukseen sijoitettua rahamäärää. Tämäntyyppiset asiakaskeskeiset toimenpiteet, jotka ovat tehokkaasti yhteen sovitettuja, vaikuttavat vastaavan hyvin asiakkaan tarpeita ja tuottavan suuria positiivisia yhteiskuntataloudellisia vaikutuksia. Tutkimuksessa olemme pystyneet melko hyvin ja konkreettisesti mittaamaan yhteistyön positiivisia taloudellisia vaikutuksia kuten myös syntyviä kustannusten uudelleen jakautumisen vaikutuksia. On olemassa suuri ja pakottava tarve kehittää, kokeilla ja soveltaa kuntoutusyhteistyön taloudellisten vaikutusten seuranta- ja arviointisysteemiä. Olemme kutsuneet sitä yhteistyön tilinpäätökseksi. Avoimemmat hoito- ja huolenpitomuodot muodostavat palveluohjauksen seurauksena suuremman osuuden kokonaiskustannuksista. Se voidaan tulkita siten, että asiakkaat palveluohjauksen antaman tuen vuoksi voivat elää normaalimpaa elämää ilman minkään tyyppisiä pakkohoitotoimenpiteitä. Osa aktivoivista ja kuntouttavista toimenpiteistä, jotka mahdollistavat normaalimman elämän elämisen, ovat myös lisääntyneet selvästi, näitä ovat esim. päivittäinen toiminta ja saattaminen. Eri viranomaisten välisten taloudellisten kustannusten uudelleen jakautumisvaikutusten taloudellinen analyysi viittaa siihen, että psykiatriauudistuksen tavoite mahdollistaa normaalimpi elämä vähemmillä instituutioiden ja sairaalahoidon eri toimenpiteillä - on toteutunut palveluohjauksen käyttöön otossa. Kustannusten siirtyminen palveluohjauksen suuntaan on tästä täysin johdonmukainen seuraus. Ongelman muodostaa mahdollisesti se, että niillä julkisilla toimijoilla, joiden kustannukset nousevat eniten uudistuksessa, on myös vastuu sen toteutuksesta, kun taas suurella taloudellisella voittajalla maakäräjilä ei ole uudistuksessa toimijan roolia. Laskelmiemme pohjalta voitaisiin tehdä se johtopäätös, että ratkaisu voisi olla neuvottelu verotulojen siirrosta kunnan ja maakäräjien välillä. Veron siirron rajat voisivat olla 2-3 miljoonan kruunun välillä palveluohjaajaa kohti, koko maan 300 palveluohjaajan osalta summa nousisi kokonaisuudessaan 600 900 miljoonaan kruunuun. Yhteenvetona palveluohjausuudistuksen lopputuloksesta voitaisiin todeta, että palveluohjaus näyttää vahvistavan psykiatriauudistuksen tavoitteita saada aikaan elämän muutos lähemmäs normaalia elämää, vähentävän sairaalahoitoon sijoittumista ja lisäävän kuntouttavia toimenpiteitä. Lisäksi yhteiskunnan hoitoon sijoittamat kustannukset laskevat dramaattisesti. Tässä pääraportissa esitetyt tulokset ja pohdiskelu perustuvat kolmeen taustaraporttiin jakautuvaan perusmateriaaliin, joita voidaan tilata suoraan tekijöiltä. 6
Hugo psyykkisesti toimintarajoitteinen Ennen palveluohjausta Hugo on syntynyt 1970 ja on tänään 35- vuotias. Hän on melko tavallisesta ja hyvin toimivasta keskiluokkaisesta perheestä. Vanhemmat ovat edelleen elossa ja naimisissa. Hugolla oli hyvin vaikea ja rikkinäinen teini-ikä. Hän kävi läpi peruskoulun, mutta todistukset olivat heikkoja ja hänen täytyi sen jälkeen keskeyttää lukion käyminen. Tänä aikana hän oli hyvin itsetuhoinen. Hän vahingoitti itseään, hänellä oli vaikeita pakkoajatuksia ja hän teki itsemurhayrityksen. Hänet diagnostisoitiin useita eri kertoja 90-luvulla itsetuhoiseksi, rajatilapersoonallisuudeksi, skitsofreeniseksi ja psykoottiseksi. Hän oli 90-luvun jälkimmäisellä puoliskolla hyvin sairas ja oli pitkiä aikoja sairaalahoidossa ja eri hoitokodeissa. Sosiaalipalvelu järjesti sosiaaliavustuksella hänen toimeentulonsa. Hänelle annettiin monia hoitotoimenpiteitä, mutta niiden yhteentoimivuutta ei ollut järjestetty. Hugo sai laajoja sairaala- ja avohoitotoimenpiteitä sekä kunnallisen psykiatrian järjestämää kattavaa hoitoa. Hänellä oli voimakas lääkitys, jonka seurauksena hänen painonsa kohosi voimakkaasti. Ylipaino aiheutti hänelle selvästi somaattisia seurannaissairauksia: diabeteksen ja lonkka- ja selkävaivoja. Hän oli apaattinen ja makasi suuren osan valveillaoloajastaan sängyssä, kasvot käännettynä kohti seinää. Hän oli arka, peloissaan ja yksin. Monet psykiatrian ja sosiaalipalvelun työntekijät kuvasivat hänet vaikeaksi tai ehkä toivottomaksi tapaukseksi. 90-luvun lopussa hänen tulevaisuutensa näytti synkältä. Hän oli tyypillinen pyöröoviasiakas, eivätkä hän, hänen perheensä tai eri viranomaiset nähneet mitään valoa tunnelin päässä. GAF-asteikolla voitiin hänen toimintakykynsä tänä aikana kuvata välille 30-40. (GAFasteikon avulla arvioidaan toimintakykyä, 30-40 tasolla on toimintakyky hyvin heikko ja mahdollisuus elää itsenäistä elämää puuttuu täysin). Arvioitiin, että tulevaisuudessa Hugo, jos mitään erityisiä hoitotoimenpiteitä ei tehtäisi, olisi jatkuvasti toivoton asiakas, joka kiertäisi eri toimijoiden ja hoitajien vastaanotoilla. Seurauksena olisi suurta inhimillistä kärsimystä ja korkeita hoitokustannuksia. Mikäli hän ei sairautensa seurauksena kuolisi tekemällä itsemurhan. Palveluohjauksessa Hugo sai 1999 tietää palveluohjaustoiminnan aloittamisesta. Äitinsä tukemana hän haki ja sai palveluohjaajan samana vuonna. Palveluohjaaja aloitti kaksi vuotta kestävän intensiivisen työskentelyn Hugon kanssa ja yhdessä he onnistuivat luomaan hänelle yhteen sovitetun hoitosuunnitelman. Aluksi hänen toimeentulonsa järjestyi sairauspäivärahan avulla ja seuraavaksi hänelle järjestettiin ennenaikainen eläke. Kunnan taholta järjestettiin joukko toimenpiteitä ja hän sai kotipalvelun, saattajan ja kuljetuspalvelun. Nykyisin hänellä on oma asunto, toisenlainen lääkitys ja hänen painonsa on laskenut. Hänellä on tyttöystävä, kaksi kissaa ja undulaatteja. Hän laulaa kuorossa ja on äskettäin suorittanut ajokortin. Hänen psykiatrisen sairaalahoidon määränsä on laskenut käytännöllisesti katsoen nollaan ja myös muita toimenpiteitä on asteittain voitu vähentää. Hänen elämänlaatutasonsa on nykyisin paljon korkeampi (GAF-asteikolla arvioituna välillä 60-70), hänen elämänsä on tukitoimien ansiosta - huomattavan itsenäistä. Henkilökohtaisella palveluohjaajalla on ollut jo muutamia vuosia vähäisempi rooli kuin aikaisemmin. Voitaisiin sanoa, että palveluohjaajalta saatu tuki on ollut Hugolle elintärkeää. Hoitoon osallistuneiden viranomaisten kannalta tämä aika on merkinnyt useita muutoksia: Hugon rooli sosiaalipalvelun asiakkaana on vähentynyt huomattavasti, koska sillä ei enää ole vastuuta hänen huolenpidostaan, eikä hän enää tarvitse kalliita hoitokotihoitoja. 7
Myös Hugon psykiatrisen sairaalahoidon runsas käyttö on vähentynyt huomattavasti. Se väheni dramaattisesti ennen kaikkea vuoden palveluohjauksessa olon jälkeen ja laski seuraavina vuosina tasolle, joka on alle 10 prosenttia palveluohjausta edeltäneestä sairaalahoidon määrästä. Toisaalta Hugo on nyt uusi huolenpitohallinnon palvelujen suurkäyttäjä, ennen kaikkea saattamispalvelujen, kotipalvelun, päivittäisen toiminnan ja kuljetuspalvelujen. Lopuksi hänen toimeentulonsa muodostaa nyt suuren menoerän vakuutuskassalle, joka sosiaalivakuutusjärjestelmän perusteella on nyt vastuussa hänen pitkäaikaisesta huolenpidostaan. Epäsuora seuraus palveluohjauksesta on se, että hänen huolenpitonsa epäsuorat kustannukset vähenevät voimakkaasti. Hänen perheensä on vähemmän sairauslomalla, mistä seuraa vähemmän tuotannon menetystä. On myös todettava, että Hugo on palveluohjauksen seurauksena saanut huomattavasti paremman elämän (ehkä ennen kaikkea sen ansiosta, että kaikki hoitotoimenpiteet ovat olleet yhteen sovitettuja). Tämän seurauksena on myös tapahtunut kustannusten uudelleen jakautuminen eri julkisten toimijoiden kesken. Tässä tutkimuksessa käsitellään juuri näitä kustannusten muutoksia. 8
Tavoitteet ja menetelmät Kysymykset Tutkimuksen ensisijaisena tarkoituksena on tutkia palveluohjauksen taloudellisia vaikutuksia lyhyellä ja pitkällä aikavälillä viranomaisten, muiden avaintoimijoiden ja yhteiskunnan kannalta. Tähän tavoitteeseen sisältyy kolme erilaista näkökulmaa, jotka voidaan esittää kolmen kysymyksen muodossa: Tehokkuusnäkökulma: Johtaako palveluohjaus siihen, että yhteiskunnan resurssien hyväksikäyttö tämän asiakasryhmän kohdalla tehostuu, esim. siten, että hoitotoimenpiteet yhteen sovitetaan paremmin? Investointinäkökulma: Johtaako palveluohjaus eri toimijoiden lyhyen aikavälin kustannusten syntymiseen seurauksena toimenpiteiden yhteen sovittamisesta asiakkaan terveyden tilan ja elämäntilanteen parantamiseksi ja seuraako tästä, että asiakas ajan mittaan voi paremmin, tarvitsee yhä vähemmin hoitotoimenpiteitä ja siten yhä vähemmin yhteiskunnan resursseja? Kustannusten uudelleen jaon näkökulma: Johtaako palveluohjaus siihen, että psyykkisesti toimintarajoitteisten hoidon kustannukset jakautuvat uudelleen eri toimijoiden kesken? Onko tässä prosessissa taloudellisia voittajia ja häviäjiä? Näiden palveluohjaukseen liittyvien kysymysten taustalla ovat lisäksi myös erityisesti asiakasryhmään liittyvät kysymykset: Kuinka paljon resursseja yhteiskunta sijoittaa psyykkisesti toimintarajoitteisten hoitoon ja miten nämä resurssit jakautuvat eri virallisten toimijoiden kesken? Ottavatko kaikki viralliset toimijat heille kuuluvan vastuun asiakasryhmästä? Mihin resursseja käytetään? Käytetäänkö ne ensisijaisesti hoitotoimenpiteisiin, passivoiviin ja huolta pitäviin toimenpiteisiin vai käytetäänkö ne ennen kaikkea aktivoiviin ja kuntouttaviin toimenpiteisiin? Kun henkilökohtainen palveluohjausuudistus toteutettiin nousi toisissa kunnissa tiettyjä epäilyksiä uudistuksen kustannuksista. Osaksi suoraan sen vuoksi, että palveluohjauksen katsottiin saavan liian vähän rahoitusta, osaksi epäsuoraan sen vuoksi, että palveluohjaajat nostaisivat kustannuksia vaatimalla lisää ja kalliimpia toimenpiteitä asiakkaan hoitoon. Tätä vastaan voidaan esittää tuloksia kokeiluajanjakson asiakkaiden kuuden vuoden seurannasta. 2 Psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden henkilökohtainen palveluohjaus kymmenen kokeilutoimintapisteen kuuden vuoden seuranta, Sosiaalihallitus, Artikkelinumero 2004-123- 24, 2004. Tämä seuranta osoittaa kaikissa olennaisissa tekijöissä palveluohjausta saaneiden asiakkaiden elämän tilanteen muuttuneen paremmaksi hyvinvointi, psykiatriset oireet, sosiaalinen verkosto, psykiatrisen sairaalahoidon käyttö, somaattinen terveys jne. Asiakkaat ovat myös yleisesti ottaen hyvin tyytyväisiä palveluohjaajiin ja heidän toimenpiteisiinsä. Eräs seuraus tästä voisi olla se, että asiakkaiden toimenpiteet vähenevät asiakkaan voidessa paremmin, toisin sanoen palveluohjaus on kustannuksia vähentävää ja julkisen hoitosysteemin tehokkuutta parantavaa. 9
Työvaiheet Palveluohjaus aloitettiin keväällä 2004 pilottitutkimuksen toteuttamisen ja esittelyn jälkeen. Ensimmäisessä vaiheessa solmittiin kontakteja palveluohjaajiin ja johtoryhmiin kahdessa kunnassa, Lundissa ja Kristianstadissa. Tietojen keruu suoritettiin pääasiassa syys-marraskuussa 2004. Käytännössä se toteutettiin niin, että palveluohjaajat kävivät tietoja keräävien viranomaisten haastattelussa. Yleensä työ on suoritettu pareittain. Toinen palveluohjaaja on käynyt läpi asiakkaista tehtyjä päiväkirjoja ja asiakirjoa ja toinen palveluohjaaja on tallentanut tietoja. Kaikki tutkimukseen osallistuneet viranomaiset ovat asennoituneet erittäin myönteisesti työhönsä. Ajanjaksona joulukuu 2004-maaliskuu 2005 toteutettiin sarja tapaamisia palveluohjaajien kanssa, joissa mm. kävimme läpi kaikki atk-taltionnit löytääksemme mahdolliset virheet. Samalla pidettiin kolme tapaamista paikallisen viiteryhmän kanssa Skånessa. Tämän lisäksi on palveluohjauksen johtoryhmiä Lundissa ja Kristianstadissa informoitu ja eräs toimeksiantajaryhmä Sosiaalihallituksessa on muutaman kerran projektin aikana keskustellut työskentelymetodin valinnasta, kuten tulosten esittelyn painopisteen valinnasta. Analyyttisiä lähtökohtia Taloudelliset laskelmat voidaan suorittaa eri tavoilla. Tämä arviointi perustuu yhteiskuntataloudelliseen aineistoon. Se eroaa eri tavoin enemmän organisaatioon tai omistajaan perustuvista laskelmista, joita yritykset ja viranomaiset käyttävät sisäisissä ja julkisissa selvityksissä. Yhteiskuntataloudellinen aineisto perustuu useimmiten systeemin rajojen laajennukseen, joka useimmiten määritellään yhteiskunnaksi. Se onko tämä kunnan osa, kunta, lääni, valtio tai koko maailma, vaihtelee tutkimuksesta toiseen. Useimmissa tapauksissa otetaan huomioon kaikki ne toimijat, joille arvioitavalla toimenpiteellä tai projektilla on selvä vaikutus. Yhteiskuntataloudellisessa analyysissä otetaan huomioon kaikki toimijoiden väliset merkitykselliset taloudelliset vaikutukset. Taloudellisella vaikutuksella tarkoitetaan tässä kustannuksia ja tuottoja. Muutos johtaa muutoksiin kustannuksissa ja tuotoissa. Jos lasketaan yhteen lisääntyneet tuotot (tai vähentyneet kustannukset) ja lasketaan yhteen lisääntyneet kustannukset (tai vähentyneet tuotot), voidaan niitä verrata keskenään. Jos muutoksen yhteen lasketut tuotot ylittävät yhteen lasketut kustannukset on muutos yhteiskuntataloudellisesti kannattava. Logiikka on sama kuin kaikissa taloudellisissa laskelmissa. Eron muodostaa se, että yhteiskuntataloudellinen laskelma ottaa huomioon kaikki voittajat ja menettäjät. Yksittäisille toimijoille, kuten esim. sosiaalihallinnolle tai Vakuutuskassalle tietty toimenpide tuo lisää kustannuksia ja siten tappiota hallinnolle. Yhteiskuntataloudellisesta näkökulmasta voi toimenpide edelleen olla kannattava niin kauan kuin muut, esim. psykiatria, saavat enemmän voittoa kuin mitä sosiaalihallinto ja Vakuutuskassa menettävät. Näkemykset kustannuksista ja tuotoista ovat myös erilaiset. Yhteiskuntataloudellisessa laskelmassa yritetään löytää tuottoja ja kustannuksia, jotka perustuvat oikeaan vaihtoehtokustannukseen. Tämä puolestaan on yhteydessä siihen, että yhteiskuntataloudellisessa laskelmassa ennen kaikkea tutkitaan niin kutsuttuja reaalisia kustannuksia ja tuottoja jätetään huomioon ottamatta ne kustannukset, joita kutsutaan rahallisiksi kustannuksiksi ja tuotoiksi. Reaalinen kustannus riippuu resurssien käytöstä. Jos lääkäri käyttää tunnin asiakkaan tutkimiseen, niin tuntia ei voida käyttää johonkin muuhun se on reaalinen resurssien uhraus. Lääkärin käyttämällä tunnilla on olemassa jokin vaihtoehtokustannus. Rahalliset kustannukset ja tuotot liittyvät ennen kaikkea tulonsiirtoihin esim. veroihin, avustuksiin, a-kassaan jne. Näitä ei varsinaisesti lasketa kustannuksiksi yhteiskuntataloudellisessa laskelmassa. Esim. vakuutuskassan, työnvälityksen ja kunnan päätöksenteossa on näiden rahallisten kustannusten muutoksilla hyvin tärkeä osuus ja niiden vaikutuksesta toisinaan tehdään lyhyen 10
aikavälin päätöksiä. Tämä muodostaa, ainakin tutkimuksessamme, ratkaisevan syyn ottaa ne mukaan kustannuslaskelmaan. Rahalliset kustannukset ja tuotot voidaan tietysti eritellä reaalisista kustannuksista ja tuotoista. Tärkein ero yhteiskuntataloudellisen näkökulman ja yksityis- tai organisaatiotaloudellisen näkökulman välillä on kuitenkin se, että niiden kustannusten ja tuottojen, joita kohtaamme markkinoilla ei välttämättä tarvitse olla yhteiskuntataloudellisesti paikkansapitäviä. Useissa tapauksissa on silloin kysymys niin kutsutuista ulkopuolisista vaikutuksista, toisin sanoen kustannuksista tai tuotoista joita sopimuksia tekevien ei tarvitse ottaa huomioon. Hoito- ja huolenpitopalveluissa voidaan löytää kustannusvaikutuksia, joita voidaan tulkita negatiivisiksi ulkoisiksi vaikutuksiksi. Monimutkaisessa toimenpide- tai hoitoketjussa riittää se, että yksi toimijoista ei näe kokonaisuutta, jonka seurauksena koko ketju katkeaa ja palataan jälleen ruutuun yksi. Tämä toimija luo siten lisää kustannuksia muille toimijoille negatiiviset ulkoiset vaikutukset. Nämä toimijoiden tahallisesti ja tahattomasti syntyneet negatiiviset ulkoiset kustannusvaikutukset havaitaan harvoin budjetissa voi jopa olla niin, että vaikuttaa siltä kuin niistä saisi taloudellista hyötyä ainakin lyhyellä aikavälillä. Yhteiskuntataloudellinen laskelma laajentaa rahoitussysteemin rajoja niin, että kaikki nämä ulkoiset vaikutukset sisäistetään ja tehdään näkyviksi. Olemme käyttäneet kehittämäämme laskentamallia KALAS tässä ja myös muussa työskentelyssämme. Tämä on kehitetty yhteiskuntataloudelliseen tarkastelutapaan perustuvien laskelmien tekemistä varten. Malleja on kaksi eri tarkoituksiin toinen suunnitelmaan perustuvia laskelmia ja toinen päiväkirjaan ja asiakirjaan perustuvia laskelmia varten. 11
Populaatio ja valinta Valinta ja kato Arviointiin kuuluvat kaikki Lundin ja Malmön palveluohjausuudistuksen asiakkaat, jotka ovat olleet palveluohjauksessa vuoden 2003 toiseen vuosineljännekseen asti. Tutkimus käsittää siten vähintään 18 kuukautta tai kuusi vuosineljännestä. Otokseen kuuluu sekä palveluohjauksessa olevia että sen lopettaneita asiakkaita. Tutkimuksen alussa palveluohjauksessa oli Lundissa 47 ja Kristianstadissa 113 asiakasta. Tutkimukseen valittiin 40 45 asiakasta, jotka jaettiin kahteen ryhmään. Toinen ryhmä muodostui asiakkaista, jotka aloittivat palveluohjauksen vuonna 2000 tai aikaisemmin (ensimmäiset asiakkaat saivat palveluohjaajan 1997). Ryhmään valittiin kuitenkin rajoitettu otos asiakkaita, osittain johtuen siitä, että palveluohjaajat olivat vaihtuneet. Muiden asiakkaiden osalta (jotka tulivat palveluohjaukseen 2001 2003) toteutettiin sattumanvaraisuuteen perustuva valinta, joka käsitti kymmenkunta, palveluohjauksessa olevaa tai sen päättänyttä asiakasta molemmista kunnista. Tutkimuksen ulkopuolelle jätetyt asiakkaat muodostuvat osaksi niistä palveluohjauksen päättäneistä asiakkaista, joille uskottiin olevan haittaa palveluohjausta koskeviin kysymyksiin vastaamisesta ja osaksi asiakkaista, jotka ovat kieltäytyneet osallistumasta tutkimukseen. Tärkeän kysymyksen muodostaa se heikentääkö näiden asiakkaiden poisjättäminen tutkimuksen luotettavuutta. Voitaisiin ajatella, että asiakkaat, jotka eri syistä ovat tyytymättömiä palveluohjaajaansa, eivät haluaisi osallistua tutkimukseen. Palveluohjaajien mukaan tutkimuksesta kieltäytyneistä asiakkaista enemmistö oli kuitenkin palveluohjaukseen tyytyväisiä tai hyvin tyytyväisiä. Mahdollisesti poisjääneissä on runsaasti erityisen arkoja ja pelokkaita asiakkaita. Taustatekijät Miten palveluohjaus on vaikuttanut eri viranomaisten palvelutuotantoon ja kustannusten jakoon, on mielenkiintoinen kysymys. Kiinnostavaa on myös se minkälainen vaikutus eri taustatekijöillä kuten asiakkaan iällä, sukupuolella ja sosiaalisilla olosuhteilla on taloudelliseen lopputulokseen, samoin se, miten palveluohjaajien työhön liittyvät tekijät vaikuttavat siihen. Yhdessä palveluohjaajien ja toimeksiantajiemme kanssa olemme useassa vaiheessa, ensin pilottitutkimuksessa ja sen jälkeen tämän tutkimuksen alkuvaiheessa, yrittäneet löytää taustatekijöitä, jotka voisivat olla mielenkiintoisia ja merkityksellisiä tutkimuksen kannalta. Olemme valinneet tutkimukseen seuraavat taustatekijät: Kotikunta Sukupuoli Syntymävuosi Palveluohjauskontaktin pituus jossa otetaan huomioon kuukausien lukumäärä laskettuna ensimmäisestä kontaktista palveluohjauksen päättymiseen. Avo-/avioliitto tai yksinasuminen jaetaan kolmeen ryhmään: yksinasuminen (yksin tai alaikäisen lapsen kanssa), kumppanin kanssa asuminen (aviopuoliso, avopuoliso) tai sukulaisen kanssa asuminen (vanhemmat, täysi-ikäiset lapset). Alaikäiset lapset otetaan huomioon onko asiakkaalla tutkimusajankohtana alle 18-vuotiaita lapsia. Sosiaalinen verkosto huomioidaan kaksijakoisuus kuten onko asiakkaalla vai puuttuuko häneltä sosiaalinen verkosto. Toimimattomalla sosiaalisella verkostolla tarkoitamme häiriytyneitä 12
perhesuhteita tai rakentavan sosiaalisen verkoston puuttumista. Häiriytyneillä perhesuhteilla tarkoitamme tässä tapauksessa traumaattisia avioeroperheitä, päihteiden väärinkäyttöä, psyykkisiä sairauksia, rikollisuutta jne. Häiriytyneellä suhteella tarkoitamme tässä akuutteja tai pitkäkestoisia konflikteja tai katkenneita suhteita. Sosiaalisen verkoston puuttumisella tarkoitamme sitä, että asiakkaalla ei ole toimivia kehittyneitä sosiaalisia suhteita (ainoastaan harvoja tai hyvin pinnallisia sosiaalisia suhteita sukulaisiin ja ystäviin). Tuhoavat epäsosiaaliset tai rikolliset verkostot on luokiteltu tutkimuksessa siten, että asiakkaalla ei ole toimivaa sosiaalista verkostoa. Moniongelmaisuus tai sen puuttuminen (useita samanaikaisia diagnooseja) luokitellaan neljään eri kategoriaan: ei kaksoisdiagnoosia, kaksoisdiagnoosi johon liittyy päihteiden väärin käyttöä (huumeet, alkoholi tai lääkkeet) sellaisessa määrin, että se aiheuttaa ongelmia asiakkaan elämässä ja arkipäivän sujumisessa, muut psykiatriset tai psykologiset kaksoisdiagnoosit (kuten neuropsykiatriset oireet tai diagnoosit, kehityshäiriöt, ei-synnynnäiset aivojen vauriot) ja vaikeat somaattiset ongelmat (diabetes, selkä- ja niskavaivat, vaikeat ylipaino-ongelmat jne.), joita esiintyy psyykkisen sairauden lisäksi. Yksiselitteinen/jäsentymätön/muuttuva diagnoosi jaetaan psykiatrien kehittämän diagnoosin mukaan kahteen ryhmään: joko yksiselitteiseen tai stabiiliin diagnoosiin tai moniin erilaisiin, vaihteleviin, moniselitteisiin, ristiriitaisiin tai muuttuviin diagnooseihin. Asema suhteessa työmarkkinoihin (työkyky) jaetaan kahteen ryhmään työkyky lähellä tai kaukana työmarkkinoiden vaatimustasosta. Työkyky lähellä työmarkkinoita tarkoittaa asiakasta, joka viimeisinä vuosina on ollut tavallisessa työssä, suojatyöpaikassa tai osaksi suojatussa työssä täysitai osa-aikaisesti (esim. työsali, palkka-avustus, OSA mutta ei päivittäisessä toiminnassa tai ahkeruusrahatyössä ) tai jolla palveluohjaajien arvion mukaan on kohtuullinen mahdollisuus saada/hankkia sellainen työpaikka tai joka palveluohjaajan avustuksella on jo saanut sellaisen työpaikan. Laaja-alaiset hoitotoimenpiteet ennen palveluohjausta jaetaan kahteen ryhmään onko asiakkaalla ollut tai ei ole ollut useita erilaisia hoitotoimenpiteitä ja siihen sisältyy myös onko asiakkaalla ollut yksittäisiä mutta suuria, kalliita ja laajoja hoitotoimenpiteitä (esim. sairaalahoito, hoitokoti, huolenpitotuki, ennenaikainen eläke) rajoitetun ajanjakson aikana tai monia toimenpiteitä pitemmän ajanjakson aikana. Hoitopalvelujen käytön kannalta tästä tarkastelunäkökulmasta ratkaisevaa ovat toimenpiteiden kustannukset, ei niiden lukumäärä. Jatkuva, ajoittainen tai päättynyt palveluohjauskontakti jaetaan tutkimuksessa kolmeen ryhmään, aktiivinen, ajoittainen (harvoja, satunnaisia kontakteja, jotka eivät vaadi palveluohjaajan taholta mitään suurempia toimenpiteistä) tai päättynyt palveluohjauskontakti. Aikaisempi tai jälkimmäinen palveluohjausryhmä aikaisempi ryhmä koostuu asiakkaista, jotka tulivat palveluohjaukseen vuonna 2000 tai aikaisemmin (ensimmäiset asiakkaat saivat palveluohjaajan 1997). Muut asiakkaat sijoittuvat jälkimmäiseen palveluohjausryhmään. Yhteen sovitetut hoitotoimenpiteet ennen palveluohjausta jaetaan kahteen ryhmään sen perusteella onko asiakas saanut yhteen sovitettuja palveluja vai ei. Tässä otetaan huomioon vain usean eri toimijan antamat palvelut (kolmen tai useamman toimijan), joita ei ole koordinoitu tai yhteen sovitettu ja joita on annettu ehkä pitemmän ajan kuluessa. Ensisijaista tässä on toimijoiden lukumäärä ja toimenpiteiden yhteensovittamisen puuttuminen ei niinkään toimenpiteiden laajuus. Asiakasryhmän perustekijät Asiakkaista 15 on Lundista ja 23 Kristianstadista. Asiakkaan ja palveluohjaajan yhteistyö kestää keskimäärin 20 kuukautta Kristianstadissa ja 29 kuukautta Lundissa. 70 prosenttia asiakkaista on miehiä ja 30 prosenttia naisia. 13
Asiakkaiden keski-ikä oli tutkimuksen aikana runsaat 40 vuotta 85 prosenttia asiakkaista on yksin asuvia, 12 prosenttia asuu sukulaisen kanssa ja ainoastaan yksi asiakas asuu yhdessä kumppaninsa kanssa. Noin 20 prosentilla asiakkaista on alaikäisiä lapsia. Runsaalla 60 prosentilla on selvä tai yksiselitteinen diagnoosi, lopuilla on epäselvästi määräytyvä tai muuttuva diagnoosi. 35 prosentilla ei ole kaksoisdiagnoosia, 18 prosentilla on kaksoisdiagnoosi, johon sisältyy päihteiden väärinkäyttöä, 28 prosentilla on kaksoisdiagnoosi, johon kuuluu kaksi psyykkistä sairautta ja 20 prosentilla on kaksoisdiagnoosi, jossa toisena sairautena on somaattinen sairaus. Noin 80 prosentilla asiakkaista on toimiva yksityinen sosiaalinen verkosto. Noin kolmasosa asiakkaista on työkyvyltään suhteellisen lähellä työmarkkinoita. Runsaat 70 prosenttia asiakkaista on ennen palveluohjausta saanut laajoja julkisen terveydenhoidon palveluja. 65 prosentilla asiakkaista eri toimenpiteitä ei ollut yhteen sovitettu. Eri taustamuuttujien välinen yhteys yleisellä tasolla Pistokokeen perusteella eri taustamuuttujien välinen yhteys näyttää yhteenvetona seuraavalta: Palveluohjauksen lopettaneiden asiakkaiden osuus on huomattavasti vähäisempi Lundissa (0 prosenttia) kuin Kristianstadissa (56 prosenttia), mikä voi liittyä sekä palveluohjauksen menetelmiin että asukaskontaktin pitempiaikaisuuteen. Niiden asiakkaiden osuus, joilla on yksiselitteinen diagnoosi, on jonkin verran suurempi Lundissa (67 prosenttia) kuin Kristianstadissa (60 prosenttia), mikä voi olla yhteydessä siihen, että asiakasryhmä oli Lundissa tarkemmin määritelty. Naisten osuus oli pistokokeessa suurempi myöhemmin aloittaneiden ryhmässä (35 prosenttia) kuin aikaisemmin aloittaneiden ryhmässä (26 prosenttia) mutta ei nouse valtakunnalliselle keskitasolle. Lähellä työmarkkinoiden vaatimustasoa oleva työkyky on pistokokeessa lähes yksinomaan miehillä (43 prosenttia), lähellä työmarkkinoita olevien naisten osuus oli 8 prosenttia. Aikaisemmin palveluohjauksen aloittaneiden asiakkaiden ryhmästä oli 26 prosenttia työkyvyltään lähellä työmarkkinoiden vaatimustasoa ja myöhemmin aloittaneiden ryhmästä 41 prosenttia. Naiset (92 prosenttia) ovat saaneet enemmän kuin miehet (64 prosenttia) laajoja hoitopalveluja ennen palveluohjausta. Ainoastaan 35 prosenttia palveluohjauksen aikaisemmin aloittaneista asiakkaista osallistui edelleen palveluohjaukseen tutkimuksen aikana, kun taas myöhemmin aloittaneista 71 prosenttia oli edelleen mukana. Palveluohjauksen lopettaneiden asiakkaiden osuus oli aikaisemmin aloittaneista 43 prosenttia ja myöhemmin palveluohjauksen aloittaneista 24 prosenttia. Aikaisemmin aloittaneiden ryhmässä on niiden asiakkaiden osuus, joilla ei ole diagnoosissa moniongelmaisuutta suurempi (39 prosenttia) kuin myöhemmin aloittaneiden ryhmässä (29 prosenttia). Aikaisemmassa ryhmässä on runsaasti moniongelmaisuutta, jossa esiintyy kaksi psyykkistä sairautta samanaikaisesti, kun taas myöhemmässä ryhmässä hallitsevana moniongelmaisuutena oli somaattisten oireiden esiintyminen psyykkisten oireiden kanssa samanaikaisesti (35 prosenttia). Kaksoisdiagnoosien, joissa psyykkisen sairauden ohella esiintyy myös päihteiden väärinkäyttöä, määrä on molemmissa ryhmissä suurin piirtein yhtä suuri (17 prosenttia). Asiakkaat, joilla on sosiaalinen verkosto saavat enemmän yhteen sovitettuja hoitotoimenpiteitä (39 prosenttia) kuin asiakkaat, joilta sosiaalinen verkosto puuttuu (22 prosenttia). 14
Asiakkaista, joilla on kaksoisdiagnoosi, johon sisältyy päihteiden väärinkäyttöä tai somaattinen sairaus, on 100 prosentilla sosiaalinen verkosto, kun sen sijaan muissa asiakasryhmässä vain 65 prosentilla on sosiaalinen verkosto. Asiakkaat, joilla ei ole minkäänlaista diagnostisoitua moniongelmaisuutta, saavat enemmän (57 prosenttia) yhteen sovitettuja hoitotoimenpiteitä kuin kaikki muut ryhmät (14 35 prosenttia). Naisilla on enemmän moniongelmaisuutta sisältäviä diagnooseja (83 prosenttia) kuin miehillä, joista se on 57 prosenttia. Tutkimuksessa esiin tuleva kuva asiakkaasta on monitahoinen ja hyvin vaihteleva. Tutkimusotoksessa ei vaikuta olevan mitään eriävää painopistealuetta verrattuna niihin taustatietoihin, jotka ovat olleet tutkimuksemme lähtökohtana. Ei ilmennyt myöskään mitään selviä yllättäviä tekijöitä, jotka olisivat poikenneet asiakkaista palveluohjaajilta saaduista käsityksistä tai niistä tiedoista, joita olemme saaneet tekemistämme alustavista tutkimuksista ja muista palveluohjauksesta tehdyistä tutkimuksista. Tutkimuksemme tulokset ovat yhteneviä myös muihin Ruotsissa palveluohjauksen asiakkaista tehtyihin tilastoihin verrattuna kahta tekijää lukuun ottamatta. Toinen on sukupuolijakauma, jossa tutkimusotoksessamme oli miehillä yliedustus. Toinen tekijä on palveluohjauskontaktin pituus, joka kansallisissa tutkimusaineistoissa on noin vuoden mittainen kun sen sijaan otoksessamme palveluohjauskontakti kesti keskimäärin vähän alle kaksi vuotta. Jos huolimatta edellä esitetystä tutkimuksen asiakaskoostumuksesta muodostetaan tutkimusmateriaalimme pohjalta kuva tyypillisestä asiakkaasta, näyttää se seuraavalta: Tutkimuksen tyypillinen asiakas on 40-vuotias mies, jonka palveluohjauskontakti kestää noin 2 vuotta. Hän asuu yksin eikä hänellä ole lapsia, mutta sosiaalinen verkosto on sen sijaan hyvä. Hänelle on tehty perusteellinen diagnoosi, mutta hänellä on psyykkisen toimintahäiriön ohella myös jokin muu voimakkaasti tilannetta monimutkaistava ongelmatekijä. Hänellä on huono yhteys työmarkkinoihin ja hän on saanut pitkän ajan laajoja hoitopalveluja sairauteensa, joita ei kuitenkaan ole yhteen sovitettu. 15
Tulokset Psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden hoidon aiheuttamat kustannukset - ilman palveluohjausta ja palveluohjauksessa Psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden hoidosta yhteiskunnalle aiheutuvat kustannukset nousevat 400 000 kruunuun henkeä kohti vuodessa ilman palveluohjausta. Vuoden kuluttua palveluohjauksen aloittamisesta ovat kustannukset 300 000 kruunua ja jatkossa ne laskevat edelleen. Seuraavat taulukot osoittavat tutkimuksessamme mukana olevien psyykkisesti toimintarajoitteisten henkilöiden keskimääräiset hoitokustannukset vuoden ajalta ennen palveluohjausta ja ensimmäisen palveluohjausvuoden ajalta. Kaikki kustannukset on esitetty tuhansina kruunuina. Vuosikustannukset ennen palveluohjausta on laskettu viimeisten 18 kuukauden ajalta ennen palveluohjauksen aloittamista. Vuosikustannukset palveluohjauksen aloittamisen jälkeen esitetään pääasiassa vuosittaisina kustannuksina asiakasta kohti 18 kuukauden palveluohjauksen ajalta. Esitetty kustannusero on näiden kahden ajanjakson välisten kustannusten ero. Koska kustannusten kehitys palveluohjauksen aikana osoittautui tärkeäksi arviointitekijäksi, esitetään ensimmäisessä taulukossa myös kustannukset asiakasta kohden vuoden ajalta ensimmäisten 18 kuukauden palveluohjauksen aikana. Kokonaiskustannukset ja kustannukset mukana olevien toimijoiden osalta esitetään myös eriteltyinä reaali- ja rahallisiin kustannuksiin. Yhteiskuntataloudellisesta näkökulmasta ovat periaatteessa yksinomaan reaaliset kustannukset mielenkiintoisia koska ne edustavat resurssien käyttöä, kun taas rahalliset kustannukset edustavat ennen kaikkea ostovoiman siirtoa. Yksittäisten toimijoiden, esim. Vakuutuskassan näkökulmasta voi rahallisten kustannusten muutoksia olla mielenkiintoista seurata, minkä johdosta olemme käyttäneet kustannusten erittelyssä yhteenlaskettuja kustannuksia, toisin sanoen yhteenlaskettua rahallisten ja reaalisten kustannusten summaa. Taulukko 2. Vuosittaiset keskimääräiset kustannukset asiakasta kohden tutkimusotoksessa, tuhansina kruunuina (ks. alkuperäinen s. 22) Edellä esitetyn taulukon perusteella voidaan todeta, että henkilökohtainen palveluohjaus vähentää vuosittaisia kustannuksia asiakasta kohti 100 000 kruunulla lyhyellä aikavälillä ja 166 000 kruunulla pitemmällä aikavälillä. Kustannusten väheneminen perustuu kokonaan reaalisiin kustannuksiin, kun sen sijaan rahalliset kustannukset ovat lisääntyneet jonkin verran henkilökohtaisen palveluohjauksen aikana. Palveluohjauksen ensimmäisten 18 kuukauden aikana vähenivät vuosittaiset kustannukset 100 000 kruunulla. Reaalinen kustannusvähennys maakäräjille on hieman yli 100 000 kruunua ja reaalinen kustannusten lisäys kunnalle runsaat 20 000 kruunua. Jos sen sijaan tarkastellaan projektiajanjakson kustannuksia 18 kuukauden palveluohjauksen ajalta, jatkuu kustannusten väheneminen asiakasta kohden maakäräjienn osalta, jonka reaaliset kustannukset ovat nyt vain 30 prosenttia kustannustasosta ennen palveluohjausta. Kunnan reaaliset 16
kustannukset ovat kaksinkertaistuneet verrattuna tilanteeseen ennen palveluohjausta ja vakuutuskassan (rahalliset) kustannukset ovat lisääntyneet 25 prosentilla. Vaikka vuosittaiset kustannukset ovat laskeneet 166 000 kruunulla henkeä kohden pitemmällä aikavälillä, ovat tietyt toimijat saaneet lisäkustannuksia. Kustannusten jakautuminen vaihtelee siten eri toimijoiden välillä ja erityyppisten toimenpiteiden välillä. Vuosittaiset kustannukset asiakasta kohden ovat noin 400 000 kruunua vuodessa ennen palveluohjausta. Suurin osa näistä kustannuksista, 75 prosenttia, muodostuu reaalisista kustannuksista, joista maakäräjät maksaa suurimman osan. Maakäräjien osuus kustannuksista on vähentynyt lähes 60 prosentista ennen palveluohjausta vähän alle 30 prosenttiin palveluohjauksen aikana. Jos maakäräjien kustannuksiin lasketaan myös oikeuspsykiatria, joka taulukossa 1 on sijoitettu osaan muut viranomaiset, voimistuu tämä kustannusjakautuman muutos vielä enemmän. Kunnan kustannusten osuus on noussut 10 prosentista ennen palveluohjausta samalle tasolle kuin maakäräjien osuus on ollut palveluohjauksen aikana, toisin sanoen lähemmäs 30 prosenttiin. Vakuutuskassan osuus on puolestaan kasvanut 20 prosentista ennen palveluohjausta runsaaseen 40 prosenttiin palveluohjauksen aikana. Jos tarkastellaan kustannusten muutosta maakäräjien osalta, niin suuri kustannusten vähennys on tapahtunut psykiatrian alueella (katso seuraava taulukko) vähentäen pakkohoitoa ja sairaalahoitoa, kun sen sijaan lääkehoidon kustannukset ovat pysyneet suurin piirtein muuttumattomina. Kunnan osalta suurin kustannusmuutos tapahtuu hoitopalvelujen hallinnossa (katso seuraava taulukko) ennen kaikkea erityisasumisessa, saattamispalveluissa ja kotipalvelussa. Sosiaalihallinnossa kustannusten lisäystä tapahtuu ennen kaikkea henkilökohtaisessa palveluohjauksessa ja hoitokotikustannuksissa, mitkä taloudellisten avustusten väheneminen lähes korvaa. Taulukko 3. Vuotuiset keskimääräiset kustannukset asiakasta kohti tutkimusotoksessa, tuhansina kruunuina (ks. alkuperäinen s.24) Kokonaisuutena voidaan todeta, että kustannusten muodostumisessa enemmän tai vähemmän passiiviset toimeentulo-, hoito-, huolenpito- ja hoitamistoimenpiteet(esim. sairaanhoito, hoitokoti, oikeuspsykiatrinen hoito) ovat täysin hallitsevia. Avoimet ja suorat kuntouttavat toimenpiteet (kuten toimintatakuu, kuntoutusselvitys, psykiatrinen avohoito, päivittäinen toiminta, psykiatrinen avokuntoutus, ensisijaishoidonkäynnit jne.)nousevat yhteensä viiden ja seitsemän prosentin välille kustannuksista. Voidaan siten todeta, että kustannukset vähenevät kokonaisuudessaan 170 000 kruunuun asiakasta kohden vuodessa ja että nämä nettoluvut osoittavat selviä kustannusten uudelleen jakautumisen etuja. PO ja kustannusten uusjako eri viranomaisten kesken Palveluohjaus johtaa suureen kustannusten uudelleen jakautumiseen. Maakäräjät on suuri kustannusten uudelleen jaon voittaja kunta ja vakuutuskassa ovat taas kohtuullisia häviäjiä. Viranomaiskustannukset korvautuvat kustannusten jaossa avoimemmista ja kuntouttavammista hoitotoimenpiteistä aiheutuvilla kustannuksilla. Edellä olevat taulukot osoittavat, että maakäräjät on todella suuri taloudellinen voittaja. Uudistus vaikuttaa vähentävän erittäin selvästi ennen kaikkea psykiatrian kustannuksia ja lisäksi voidaan havaita tiettyä ensisijaishoidon kustannusten vähenemistä. Tämän perusteella voidaan ehkä terve- 17
yskeskuksia pitää ensisijaisena hoitomuotona näille asiakkaille ja myös palveluohjaajat ovat vaikuttaneet asiakkaiden hakeutumiseen somaattiseen hoitoon. Myös psykiatriassa syntyy suhteellisen suuria kustannusten siirtymiä. Psykiatrisen pakkohoidon kuten myös psykiatrisen akuuttihoidon ja intensiivihoidon kustannukset vähenivät yli 90 prosenttia, kun sen sijaan lääkkeiden käyttö lisääntyi samanaikaisesti noin 10 prosenttia. Vakuutuskassa on kustannusprosessin nettohäviäjä. Syynä tähän voidaan katsoa olevan se, että asiakkaat saavat sosiaalivakuutusjärjestelmän toimeentulotukea kunnallisen taloudellisen tuen asemasta. Kunnallisen taloudellisen tuen kustannukset laskevat, koska palveluohjauksen kustannukset ovat noin kolmas osa asiakkaiden hoidon aikaisemmasta kustannustasosta eli noin 3500 kruunua vuodessa. Kunta sen sijaan on kustannusprosessin nettomenettäjä. Sen kustannukset nousevat noin 27 000 kruunuun asiakasta kohden vuodessa. Kustannukset koostuvat ennen kaikkea eri asumismuotojen aiheuttamista kustannuksista luultavasti seurauksena maakäräjien kustantaman sairaalahoidon kustannusten vähenemisestä. Kokonaisuutena viittaa eri viranomaisten taloudellisten kustannusten uudelleen jakautuminen siihen, että psykiatriauudistuksen tavoite saada psyykkisesti sairaiden elämän laatua lähemmäs normaalia elämän laatua vähemmillä instituutiotoimenpiteillä ja vähemmällä laitoksissa tapahtuvan hoidon käytöllä on saavuttanut tavoitteensa henkilökohtaisen palveluohjauksen avulla. Tämän hoitouudistuksen seurauksena tapahtuu kustannusten siirtymistä. Ongelman muodostaa mahdollisesti se, että ne julkiset toimijat, jotka menettävät eniten kustannusten jakautumisessa ovat myös vastuussa sen toteuttamisesta ja että suurella voittajalla maakäräjät ei ole sitoumusta prosessin toteutuksessa. PO ja kustannusten uusjako toimenpiteiden sisällön suhteen Palveluohjauksen toimenpiteet johtavat toimenpiteiden muutokseen passivoivista ja toimeentulotukeen keskittyvistä toimenpiteistä enemmän aktiivisuutta lisääviin ja kuntouttaviin toimenpiteisiin, joiden määrä toisissa tapauksissa kasvaa useilla sadoilla prosenteilla. Henkilökohtaisten palveluohjaajien toiminta muuttaa myös toimenpiteiden sisältöä. Maakäräjien kustantamat avoimet hoitomuodot saavat suuremman osuuden kokonaiskustannuksista, vaikka useat näistä hoito- ja huolenpitomuodoista vähentävät kokonaiskustannuksia. Oikeuslaitos on myös nettovoittaja ennen kaikkea oikeuspsykiatrisen hoidon tarpeen vähenemisen vuoksi, mikä puolestaan lisää maakäräjien kustannuksia. Tämä voidaan tulkita siten, että asiakkaat pystyvät palveluohjaajien tukitoimien ansiosta elämään normaalimpaa elämää ilman erilaisia pakkotoimenpiteitä. Kokonaisuutena kunta on taloudellinen nettomenettäjä. Sen kustantamat toimenpiteet muuttuvat huomattavasti. Osa aktiivisista ja kuntouttavista toimenpiteistä ja toimenpiteistä, jotka tekevät mahdolliseksi elää normaalimpaa elämää ovat, lisääntyneet huomattavasti. Päivittäisen toiminnan kustannukset ovat nousseet 50 prosentilla ja ohjaustyön määrä on kasvanut kolminkertaiseksi. Myös kotipalvelun kustannukset ovat nousseet voimakkaasti, seitsemänkertaisiksi. Samanaikaisesti ovat taloudellisten avustusten kustannukset laskeneet kolmasosaan aikaisemmasta tasosta. Vähän yksinkertaistaen voisi sanoa, että palveluohjaustoimenpiteet luovat toimenpiteiden uudelleen järjestäytymistä asiakkaan kannalta, jossa toimenpiteiden yhteen toimivuus ei ainoastaan ole paremmin järjestetty ja paremmin vastaa asiakkaan tarpeita, vaan on myös paremmin suunnattu parantamaan asiakkaan kykyä itsenäiseen elämään. Tukimuodon toimenpiteet mahdollistavat siirtymisen institutionaalisemmasta elämänmuodosta normaalimpaan elämäntapaan. 18
PO:n taloudelliset vaikutukset aikajanalla Palveluohjaus pudottaa asiakastyön kustannuksia ryhmätasolla välittömästi. Palveluohjausta edeltävänä vuotena ovat kustannukset noin 100 000 kruunua asiakasta kohden neljännesvuoden aikana. Palveluohjauksen ensimmäisenä vuotena vähenevät kustannukset noin 75 000 kruunuun asiakasta kohti neljännesvuoden aikana. Edellä esitetyt taulukot osoittavat, että palveluohjaus vuosi- ja yksilötasolla sekä vähentää kustannuksia että vaikuttaa kustannusten uudelleen jakautumiseen palvelujen tuottajien osalta. Jos seurataan kustannuskehitystä kronologisesti tulee esille sama kehitys. Seuraavassa kaaviossa esitetään palveluohjauksen taloudelliset vaikutukset keskimääräisen asiakkaan kohdalta. Kaavion vasemmanpuoleisessa osassa esitetään neljännesvuoden kustannukset (reaaliset ja rahalliset) viiden vuoden ajalta ennen palveluohjausta, jaettuna eri viranomaisten osalle. Kaavion oikeanpuoleisessa osassa esitetään kustannukset neljännesvuoden ajalta palveluohjauksen 18 ensimmäisen kuukauden aikana joiden keskimääräiset vuosikustannukset edellä olevassa taulukossa ovat 30 3000 kruunua. Edellä esitetyn taulukon keskimääräiset vuosikustannukset 40 3000 kruunua perustuvat kuuteen viimeiseen vuosineljännekseen ennen palveluohjausta. Kustannukset palveluohjauksessa ja ilman palveluohjausta Kaavio 1. (ks. alkuperäinen s. 27) Vaikka yksittäisten asiakkaiden kustannukset otoksessa vaihtelevat luonnollisesti suuresti, niin tulee esiin selvä kustannusero palveluohjausprojektin ja sitä edeltävän ajan välillä (ajanjaksot ennen palveluohjausta ja palveluohjauksessa) periaatteessa kaikissa vertailuissa. Palveluohjaus pudotti kustannukset matalammalle tasolle. Tulee selvästi esille, että maakäräjien kustannukset laskevat kun taas kunnan ja vakuutuskassan kustannukset kasvavat. Kustannusten laskun suuruuden ratkaisee ennen kaikkea kustannustilanne ennen palveluohjausta. Otoksessa eri henkilöiden väliset kustannuserot vaihtelevat tällöin. Toisilla on hyvin korkea kustannustaso koko viisivuotiskauden aikana ennen palveluohjausta, kun taas toisilla kustannukset vaihtelevat eri ajanjaksoina lähes toistuvasti ennen palveluohjausta. Lisäksi joillakin asiakkailla on kustannustason nousua vähän ennen palveluohjausta. Koko asiakasotoksessa on suuntaus kustannusten nousuun ennen palveluohjausta. Sama ilmiö esiintyy vielä palveluohjauksen ensimmäisen vaiheen aikana. Edellä olevassa taulukossa todettiin, että palveluohjauksen aiheuttama kustannusten väheneminen näytti jatkuvan henkilökohtaisen palveluohjauksen 18 kuukauden seuranta-ajanjakson aikana, mikä viittaa siihen, että lyhytaikaista kustannusten nousua palveluohjauksen alussa voidaan pitää investointisilmukkana. 19
Trendit ja keskiarvot mitä voidaan vertailla? Tutkimuksen asiakasotoksessa tulee esiin selvä kustannusten kasvu koko viisivuotisajanjaksona ennen palveluohjausta, nousua on 280 000 kruunusta 400 000 kruunuun vuodessa. Palveluohjauksen aikana kustannustaso laskee, ja kehityssuunta on jatkuvasti laskeva alun investointinousun jälkeen. Osaotoksessa, jossa palveluohjauksen pituus on vähintään neljä vuotta, laskee vuotuinen kustannustaso 350 000 kruunusta 260 000 kruunuun. Vaikka näyttää siltä, että sekä ennen palveluohjausta että sen aikana tapahtuu kustannuksissa selviä muutoksia määrättyyn suuntaan, voidaan kysyä mitkä vertailutulokset ovat merkittäviä kustannuskehityksen kannalta. Kuten useimmissa arvioinneissa yleensäkin, olemme tähän asti esittäneet keskiarvoja määrätyiltä ajanjaksoilta ennen palveluohjausta ja palveluohjauksen ajalta. Edellä olevassa taulukossa käytettiin 18 viimeistä kuukautta ennen palveluohjausta vertailuajanjaksona, kun taas keskimääräiset vuosikustannukset palveluohjauksen ajalta perustuvat kustannuksiin sekä ensimmäiseltä 18 kuukauden ajanjaksolta että viimeiseltä 18 kuukauden ajanjaksolta. Seuraavassa kaaviossa esitetään esimerkkejä eripituisilta tutkimusajanjaksoilta saaduista tuloksista. Koko asiakasotoksen kustannukset neljännesvuoden ajalta ennen palveluohjausta, toisin sanoen saman ryhmän hoitokustannukset neljännesvuoden ajalta kuin edellisessä kaaviossa. Palveluohjauksen ajalta olemme valinneet ne asiakkaat, joilta on tutkittu palveluohjauksen vaikutuksia 16 tai useamman vuosineljänneksen ajalta (25 asiakasta). Kaavio 2. (s. alkuperäinen s. 28) Vaikutukset ennen palveluohjausta Ajanjakso ennen palveluohjausta osoittaa kustannusten nousua. Vuosikustannuksiksi muutettuna kaavio osoittaa kustannusten nousevan 280 000 kruunusta, 340 000 kruunun kautta runsaaseen 400 000 kruunuun viimeisen vuosineljänneksen aikana ennen palveluohjausta. Ei ole täysin itsestään selvää mitä näistä keskiarvoluvuista voidaan käyttää palveluohjaustoimenpiteiden arvioimiseen. Olemme valinneet suuremmat luvut koska kustannuksissa tapahtuu selvää nousua. Vertailussa voidaan luonnollisesti käyttää myös muita lukuja. Koko viisivuotisajanjaksoon perustuvassa vertailussa vähenevät kustannukset 60 000 kruunua vuodessa. Seuraavassa kaaviossa esitetään kustannuksia ennen palveluohjausta ja palveluohjauksen ajalta vastaavalla tavalla. Kaaviossa ilmenee laskeva suuntaus kustannuksissa neljän palveluohjausvuoden ajalta. Ensimmäisenä vuotena kustannukset kuitenkin nousevat kyseessä on investoinnin aiheuttama nousu. Myös palveluohjauksen ajalta voidaan arvioinnissa käyttää erilaisia mahdollisia keskiarvoja. Mitä pitemmälle kustannusten keskiarvoja lasketaan palveluohjauksen ajalta sitä alhaisemmiksi ne tulevat. Vuotta kohden ne laskevat noin 350 000 kruunusta asiakasta kohden ensimmäisen palveluohjausajanjakson aikana, noin 260 000 kruunuun viimeisen palveluohjausajanjakson aikana, keskimäärin kustannukset ovat vähän yli 300 000 kruunua koko neljän vuoden palveluohjausajanjakson ajalta. Kaavio 3 (ks. alkuperäinen s.29) Palveluohjauksen kustannusten suunta 20