1 KUHMO Hallintopalvelut Sosiaali- ja terveysministeriö PL 33 00023 VALTIONEUVOSTO Kuhmo 02.10.2013 STM:n lausuntopyyntö STM022:00/2013 KUHMON KAUPUNGIN LAUSUNTO SOSIAALI-JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN VALMISTELURYHMÄN VÄLIRAPORTISTA Kuhmon kaupunginhallitus on käsitellyt tämän lausunnon kokouksessaan 24.9.2013 339 ja esittää pyydettynä lausuntonaan seuraavaa: Sosiaali- ja terveydenhuoltoa tulee kehittää johdonmukaisesti ja kokonaisuus, palvelutarpeet, palvelutuotannon ja -tarpeiden alueelliset erot ja niiden rahoitus huomioon ottaen. Julkisten palvelujen kestävyysvajetta ei saada ratkaistuksi, ellei sosiaali- ja terveydenhuollossa ja niiden rahoituksessa tehdä suuria rakenteellisia muutoksia. Muutoksissa tulee ehdottomasti taata maan kaikkien osien asukkaiden palvelut. Suomen perustuslain 6 mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä ja 9 mukaan jokaisella Suomen kansalaisella on oikeus valita asuinpaikkansa. Perustuslain 19 mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain toteuttamiseksi myös harvaanasutun, pitkien etäisyyksien pohjoisessa Suomessa tulee taata kansalaisten yhdenvertaisuus riittävien terveyspalvelujen saannissa. Kuhmon kaupungin kokemuksen mukaan kunnilta on kyllä kysytty näkemyksiä, mutta kuntien tai muidenkaan asiantuntijatahojen esittämiä asioita ei ole riittävästi otettu huomioon kuntarakenne- tai sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. Uudistusten henki on ollut passivoiva, joustamaton ja saneleva, mikä ei vastaa Kuhmon kaupungin näkemystä julkisten palvelujen demokraattisesta kehittämisestä.
2 1. Palvelut Kuhmon kaupungin näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen perusteena tulee olla perustuslain mukainen lähtökohta eli riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen koko väestölle. Koko uudistus tulisikin tehdä asiakas- ja palvelutarpeiden mukaan, ei väkinäisten ja selvitys selvitykseltä muuttuvien väestöpohja- ja kuntarakenneajatelmien mukaan. Kuhmon kaupunki on vuodesta 2005, PARAS-hankkeesta alkaen antamissaan lausunnoissa tuonut esille asiakas-, ei hallintolähtöisyyttä julkisten palvelujen kehittämisessä. Ensin tulisi käydä läpi se palvelupaletti, mikä voidaan luvata koko maan asukkaille, ja sen jälkeen pohtia, mitä rahoitusjärjestelmälle tulisi tehdä. Vasta tämän jälkeen voidaan rakentaa riittävän suuret sosiaalija terveydenhuollon tuottamisalueet. Kuntien palveluja pohtiva työryhmä on vasta aloittanut työnsä. Mietinnön mallit, eri väestömääriin perustuvat rajaukset, vastuukunta- ja sote-aluevaihtoehdot, eivät avaudu helposti kansalaisille eivätkä riittävästi tuo esille asiakaspalvelua palvelujen mallintamisen perustana. Mietinnössä on tuotu esille, että varhaiskasvatus liittyy tulevassa laissa sivistyspalveluihin, mikä on järkevää. Raportissa ei käsitellä julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palvelun nykyistä eikä tulevaa integraatiota. Nykyään kilpailutetaan monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ja kilpailuttamisen pelinsäännöt hakevat vielä muotoaan. Voi vain toivoa, että Euroopan Unionin parhaillaan uudistettavat hankintadirektiivit selkiyttävät tilannetta. Kilpailutus on johtanut turvattomuuden lisääntymiseen sekä asukkaiden että henkilöstön keskuudessa. Muotoja tulisi kehittää, ja yksityisen ja julkisen palveluntarjonnan yhteistyötä parantaa, saattaa pitkäaikaisemmaksi ja asukasystävällisemmäksi kokeilujen avulla. Harvaanasutulla, pitkien etäisyyksien alueella tulisi siis selvittää perusterveydenhuollon, erityisesti vanhustenhuollon yksityisen palvelutarjonnan joustavia, myös liikkuvia ja kustannustehokkaita tuottamismuotoja. Vanhusten kotona asumisen tukemiseksi tarvitaan edelleen palveluseteleitä, joita vanhukset käyttävät paikallisten hoiva-alan yrittäjien palvelujen käytössä.
Mietinnössä ei oteta kantaa yksityisen palvelusektorin ja julkisten sote-palveluihin yhteistyöhön tai ongelmiin, vaikka ne ovat esimerkiksi Kuhmossa arkipäivää. Suomessa julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö on kehittymättömämpää kuin toisissa Skandinavian ja Euroopan unionin jäsenmaissa. Tätä sektoria tutkimalla saatetaan saavuttaa nykykäytänteitä kustannustehokkaampia perustason palvelujen ratkaisuja. Esimerkiksi Ruotsissa on päädytty maakunnalliseen palvelutuotantoon, missä perustason palveluita tuottaa julkisten terveysasemien lisäksi tihentyvä yksityisten terveysasemien verkosto. Kuhmon kaupunki ehdottaa, että työryhmä paneutuisi jatkotyössään huomattavasti tarkemmin yksityisen ja julkisen palvelutuotannon nykykäytäntöihin, ongelmakohtiin ja mahdollisesti kokonaan uusiin toimintamalleihin. Kuhmon kaupunki on vuoden 2013 alusta ollut jäsenenä seitsemän Kainuun kunnan perustamassa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymässä, joka perustettiin Kainuun hallintokokeilun päätyttyä. Kuhmon kaupunki haluaa jatkaa tätä yhteistyötä palvelujen pitkäjänteisen ja tasapuolisen kehittämisen turvaamiseksi. Kuhmon kaupunki ehdottaa harkittavaksi, että koko maassa siirryttäisiin kuntarakenteesta riippumattomiin, maantieteellisesti yhtenäisiin, mahdollisesti maakunnallisiin sote-alueisiin ja vastuukuntamallista luovuttaisiin. 2. Rahoitus Nyt ovat vireillä kuntarakennelain uudistus, sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ja kuntien valtionosuusjärjestelmän uudistus. Ennakkotietoja valtionosuusjärjestelmän uudistamisesta piti saataman syyskuun 2013 kuluessa, mutta tähän päivään mennessä sitä ei ole käytettävissä. Rahoitus on kuntarakenteita huomattavasti vaikuttavampi tekijä. Koska valtionosuusjärjestelmästä ei ole tietoa, lopullisia näkemyksiä vireillä olevasta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta on vaikea esittää. Tämän väliraportin ilmestymisen jälkeen, VM:n ja STM:n muutosseminaarissa 3.9.2013 Helsingissä saatiin suullinen tieto siitä, että rahoituksen monikanavaisuus otetaan tarkasteluun. Se tulee ehdottomasti tehdä ennen kuin sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteista päätetään. Käytännössä voi olla järkevää avata Kansaneläkelaitoksen kautta kulkeva rahoitus ja osoittaa osa siitä syntyville sote-alueille. 3
Perustettavien ja jo toimivien sote-alueiden kuntien välinen rahoitus (s.38) ei ole helposti ratkaistava ongelma. Kaatuihan Kainuun hallintokokeilun jatko nimenomaan rahoitusta koskeviin erilaisiin näkemyksiin. Mietinnössä lueteltavat periaatteet ovat kannatettavia, mutta käytännössä vaikeasti toteuttavissa. Kapitaatiomalli on ennustettavuuden kannalta houkuttelevin, mutta sekään ei sopine kaikille osakkaille. Ruotsissa rahoituksessa on päädytty maakuntamalliin, ja palvelujen tuottajalle on myös annettu verotusoikeus. 4 Kuhmon kaupunki ehdottaa harkittavaksi, että mietinnön linjauksista poiketen kaikille suomalaisille annettaisiin mahdollisuus tukeutua yksityisiin palveluntuottajiin perusterveydenhuollon palveluissa. 3. Rakenteet Kuhmon kaupungin näkemyksen mukaan vastuukuntamalli tuottaa lähtökohtaisesti ongelmia asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien ja palvelutuotannon tasapuolisuuden näkökulmasta, joten se on peruslähtökohtana huono. Kainuun hallintokokeilusta saatujen kokemusten mukaan sosiaali- ja terveyspalvelut kannattaa tuottaa kustannusten osaoptimoinnin välttämiseksi mahdollisimman suurilla alueilla, mikä takaa myös riittävän osaamisen tason. Tämä ei kuitenkaan saa merkitä syrjäseutujen väestön terveyden kannalta välttämättömän perusterveydenhuollon verkoston purkua vaan pikemminkin parempaa resurssointia, sillä puutteellinen perusterveydenhuolto kasvattaa vääjäämättä erityissairaanhoidon kustannuksia. Palvelurakenteista on vallinnut valitettava eripura valtioneuvoston ja toisaalta eri osissa maata sijaitsevien kuntien, asiantuntijoiden, tutkijoiden ja järjestöjen kesken. Kuntarakenneuudistuksen liepeillä on ollut useita hankkeita palvelurakenteiden kehittämiseksi. Tarve-, asukas- ja voimavaralähtöisyys ovat niissä vaihdelleet. Kuntien roolia ja vastuita liioitellaan ja vähätellään, ja kuntien erilaisuus, etäisyydet, harva asutus ja erityisesti asukkaiden tasa-arvo maan eri osissa eivät ole saaneet tarvitsemaansa huomiota. Uudistusten tulee nojautua perustuslakiin. On syytä todeta, että Suomen kaltainen, laaja, harvaanasuttu maa tarvinnee ainakin kaksi ratkaisua palvelurakenteeseen: pinta-alaltaan suurin osa maasta pärjännee suuralueilla, Helsingin, Oulun, Jyväskylän ja Tampereen kaltaiset kasvukeskukset tarvinnevat oman mallinsa.
5 4. Voimavaroja lisättävä Pitkien etäisyyksien alueella yöpäivystysten keskittäminen sadan kilometrin, käytännössä Kuhmon oloissa 150 kilometrinkin päähän tuottaa kokemuksen eriarvoisuudesta. Vuosi vuodelta sosiaali- ja terveydenhuollon menot ovat kasvaneet jopa 7-8 % vuodessa. Esimerkiksi Kuhmon kaupungin sivistyspalvelujen kustannukset kohosivat Kainuun hallintokokeilun aikana ainoastaan prosentilla, sote-menot vuosittain keskimäärin 5 %. Valtionosuudet, verotulot ja asiakaspalvelumaksut eivät pysty nykytilanteessa kattamaan sote-menojen jatkuvaa kasvua. Perusterveydenhuoltoon tulee kohdentaa voimakas resurssien lisäys. Kuhmon kaupunki vaatii, että voimavarojen lisäys tulee hoitaa rahoituskanavien avaamisella ja yksityisen ja julkisen sektorin yhteistyötä parantamalla, ei esimerkiksi kuntien perusopetuksen kustannuksella. Rahoituspohja tulee uskaltaa avata. KUHMON KAUPUNGINHALLITUS Eila Valtanen kaupunginjohtaja Juhana Juntunen hallintojohtaja TIEDOKSI: Valtiovarainministeriön kuntaosasto Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Kainuun kunnat
6