Neuvolatoiminta, kouluja opiskeluterveydenhuolto sekä lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto Valtakunnallinen valvontaohjelma 2012-2014 VALVONTAOHJELMIA 1:2012
Dnro 349/05.00.04/2011 Päiväys 26.1.2012 ISSN-L 2242-2587 ISSN 2242-2587 (Verkkojulkaisu) ISBN 978-952-5978-15-5 (pdf) Helsinki 2012 2
KUVAILULEHTI Julkaisun nimi Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto (asetuksen 338/2011 valvonta), valtakunnallinen valvontaohjelma 2012-2014 Julkaisija Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) Julkaisun päivämäärä 26.1.2012, päivitetty 4.6.2013 Dnro Dnro 349/05.00.04/2011 Tiivistelmä Lasten ja nuorten ehkäisevistä terveyspalveluista säädetään 1.5.2011 voimaan tulleessa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) ja valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011). Säädösten tavoitteena on lasten, nuorten ja perheiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä syrjäytymisen ehkäisy ja terveyserojen kaventaminen. Lasten ja nuorten terveyspalvelujen painopistettä tulee kansallisten linjausten mukaan siirtää enemmän ennakoivan ja ehkäisevän toiminnan sekä varhaisen tuen järjestämisen suuntaan. Lasten, nuorten ja perheiden terveysneuvonnan ja terveystarkastusten tulee olla suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia. Erityisen tuen tarpeen varhainen tunnistaminen ja tuen oikea-aikainen järjestäminen ehkäisevät ongelmien pahenemista ja vähentävät korjaavien palveluiden tarvetta samalla kustannusten kasvua hilliten. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran ja aluehallintovirastojen tehtävä on ohjauksen ja valvonnan keinoin varmistaa, että terveydenhuollon palvelut, myös ehkäisevät terveyspalvelut, järjestetään lainmukaisina. Lasten ja nuorten ehkäisevät palvelut kattavan ohjauksen ja valvonnan yhdenmukaistamiseksi Valvira on yhdessä aluehallintovirastojen kanssa valmistellut tämän asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan valvontaohjelman. Valvontaohjelmalla lisätään valvonnan suunnitelmallisuutta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Sen avulla myös ohjataan palveluntuottajia kehittämään omaa toimintaansa ja toiminnan omavalvontaa. Valvontaohjelma perustuu tehtyyn riskinarvioon, eli arvioon siitä, missä asetuksen mukaisen toiminnan suurimmat riskit ja puutteet ovat. Harkittaessa valvontatoimenpiteitä arvioidaan sovittujen puuttumiskriteerien lisäksi myös lasten ja nuorten ehkäisevien terveyspalvelujen toiminnan kokonaisuutta eli sitä miten asetuksen tavoitteet toteutuvat kyseistä toimintaa järjestettäessä. Palveluntuottajan omavalvonnan sekä viranomaisvalvonnan ja ohjauksen keinoin on huolehdittava siitä, että asetuksen 338/2011 mukainen toiminta 3
on suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettua, ehkäisevät palvelut ja terveystarkastukset on järjestetty väestön tarpeiden ja asetuksen vaatimusten mukaisesti ja että osaavaa henkilöstöä on riittävästi asetuksen tavoitteiden toteuttamiseksi. Erityistä huomiota on kiinnitettävä siihen, että lasten, nuorten ja perheiden erityisen tuen tarve tunnistetaan varhain ja tarvittava tuki järjestetään moniammatillisesti viivytyksettä. Myös määräaikaisista terveystarkastuksista poisjäävien tuen tarve selvitetään ja seurataan terveystarkastuksista poisjäävien lukumääriä sekä kiinnitetään huomiota lasten ja nuorten kehitysympäristöihin Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan valvonta kohdistetaan pääosin osakokonaisuuksiin, joita ovat palvelujen järjestäminen ja toiminnan suunnitelmallisuus, neuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto sekä lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto. Valvonnan puuttumiskriteerit on myös määritelty osakokonaisuuksittain. Valvontaohjelman mukaiset valvontatoimenpiteet perustuvat tulevaisuudessa ensisijaisesti Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemään tiedonkeruuseen, erityisesti perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmään (AvoHIL- MO) ja Terveydenedistämisaktiivisuus perusterveydenhuollossa - tiedonkeruuseen. Valvira ja aluehallintovirastot tekivät oman, terveyskeskuksiin suunnatun Webropol-kyselyn ajantasaisen ja kattavan tilannekuvan saamiseksi asetuksen toimeenpanosta kunnissa keväällä 2011 valvontaohjelman pohjatiedoksi. Kysely uusitaan tarvittaessa kuntien tilanteen ja asetuksen mukaisen toiminnan toimeenpanon seurannan varmistamiseksi. Avainsanat (asiasanat): Neuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto, opiskeluterveydenhuolto, suun terveydenhuolto, omavalvonta, ohjaus, valvonta, Valvira, aluehallintovirastot ISSN-L 2242-2587 ISSN 2242-2587 (Verkkojulkaisu) ISBN ISBN 978-952-5978-15-5 (pdf) 4
Sisällys Valvontaohjelman saatteeksi... 6 1 Johdanto... 7 2 Neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevat ohjelmat, suositukset ja oppaat... 9 3 Asetuksen 338/2011 toimeenpanon seuranta, arviointi ja valvonta... 12 4 Palveluntuottajan (kunnan tai kuntayhtymän) omavalvonta... 15 5 Asetuksen 338/2011 mukaista toimintaa koskeva tiedonkeruu... 17 6 Valvonnan kohteet ja puuttumiskriteerit... 19 6.1 Palvelujen järjestäminen ja toiminnan suunnitelmallisuus... 19 6.2 Neuvolatoiminta... 23 6.3 Kouluterveydenhuolto... 27 6.4 Opiskeluterveydenhuolto... 32 6.5 Ehkäisevä suun terveydenhuolto... 38 7 Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan dokumentointi (potilasasiakirjamerkinnät) ja tietosuoja moniammatillisessa toiminnassa... 41 8 Valvontaohjelman toimeenpano, ohjaus ja tiedottaminen... 42 Lähteet... 44 Liitteet Liite 1 Neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskeva valtioneuvoston asetus 338/2011... 46 Liite 2 Neuvolatoiminnassa, kouluterveydenhuollossa ja opiskeluterveydenhuollossa sekä lasten ja nuorten ehkäisevässä suun terveydenhuollossa käytettävä tarkastuskertomuslomake... 50 Liite 3 Valviran tiedote 3.10.2011... 60 Liite 4 Asetuksen mukaisen yhtenäisen toimintaohjelman sisältö ja rakenne... 64 Liite 5 Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan dokumentointi (potilasasiakirjat) ja tietosuoja moniammatillisessa toiminnassa... 66 5
Valvontaohjelman saatteeksi Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointiin halutaan jatkossa vaikuttaa nykyistä aikaisemmassa vaiheessa. Yhteiskunnalliset muutokset ja vaatimukset kuormittavat perheitä yhä laajemmin. Lasten ja nuorten lisääntyvään pahoinvointiin halutaan puuttua. Erityisen huolestuttavaa on sosiaali- ja terveysongelmien kasaantuminen osalle perheistä. Jotta perheiden hyvinvointia voitaisiin jatkossa lisätä, terveyspalveluita ollaan siirtämässä kansallisten linjausten mukaisesti yhä enemmän ehkäisevään toimintaan. Tarjoamalla perheille tukea oikeaan aikaan voidaan ehkäistä ongelmien kasaantumista ja vähentää korjaavien palveluiden tarvetta. Viranomaisvalvonnalla halutaan varmistaa, että lapset, nuoret ja perheet saavat yhdenvertaisia palveluita koko Suomen alueella. Lisäksi valvonnan avulla halutaan varmistaa terveydenhuollon henkilöstön riittävyys ja palvelujen laatu. Yhteistyön lisääminen kunnan eri hallintokuntien kesken on yksi tulevaisuuden avaintekijä terveysriskien tunnistamisessa. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintovirastot ovat yhdessä valmistelleet tämän valvontaohjelman. Sen avulla seurataan ja valvotaan valtioneuvoston antaman asetuksen (338/2011) toteutumista kunnissa. Asetus koskee neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten suun ehkäisevää terveydenhuoltoa. Valvonnan kohteet sekä kriteerit, joiden perusteella epäasianmukaiseen toimintaan puututaan, on määritelty valvontaohjelmassa. Ohjelmaa päivitetään vuosittain Valviran ja aluehallintovirastojen yhteistyöryhmissä. Valvonnan pohjaksi tarvittavaa tiedonkeruuta kehitetään yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kanssa. Vuonna 2012 valvonta kohdistuu erityisesti siihen, toteutuvatko laajat terveystarkastukset asetuksen mukaisesti. Kolmivuotisen valvontakauden seuraavien vuosien painoalueista sovitaan myöhemmin. Valvontaohjelman avulla lisätään valvonnan suunnitelmallisuutta, avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Samalla ohjataan kuntia ja kuntayhtymiä kehittämään omaa toimintaansa ja sen omavalvontaa. Toivon, että tämä valvontaohjelma auttaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä huolehtimaan entistä paremmin lasten ja nuorten terveydestä ja hyvinvoinnista. Se on yhteiskunnan tulevaisuuden kannalta avainasia. Helsingissä tammikuun 26. päivänä 2012 Marja-Liisa Partanen Ylijohtaja Valvira 6
1 Johdanto Lasten ja nuorten ehkäisevistä terveyspalveluista säädetään 1.5.2011 voimaan tulleessa terveydenhuoltolaissa (1326/2010). Terveydenhuoltolain tarkoituksena on muun muassa edistää ja ylläpitää väestön terveyttä ja hyvinvointia, kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja, toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyttä. Neuvolatoimintaa, kouluterveydenhuoltoa ja opiskeluterveydenhuoltoa koskevia terveydenhuoltolain 15-17 :ä täsmennetään asetuksella neuvolatoiminnasta, kouluja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 338/2011 (aikaisemmin 380/2009). (Liite 1) Valtioneuvosto antoi asetuksen 380/2009 kuntien välisten lasten ja nuorten ehkäisevissä palveluissa todettujen erojen tasaamiseksi ja palvelujen kehittämiseksi kansallisten suositusten mukaisesti. Asetus tuli voimaan 1.7.2009 siten, että kuntien tuli järjestää määräaikaiset terveystarkastukset asetuksen mukaisesti 1.1.2011 mennessä. Kunnat saivat siis puolentoista vuoden siirtymäajan eniten voimavaroja sitovien säännösten osalta. Kuntien peruspalvelujen valtionosuutta on korotettu asetuksen mukaisten palvelujen toimeenpanemiseksi 18,5 miljoonaa euroa vuosittain 2011 lähtien. Kunnat ovat itse arvioineet korotetun valtionosuuden kattavan puolet niistä henkilöstökustannuksista mitä asetuksen toimeenpanon arvioitiin edellyttävän. Asetus annettiin uudelleen terveydenhuoltolain nojalla 1.5.2011 kansanterveyslain kumoutuessa näiltä osin. Samalla asetukseen tehtiin teknisten muutosten lisäksi joitakin täsmennyksiä. Asetuksen tarkoituksena on auttaa kehittämään lasten, nuorten ja perheiden ehkäiseviä terveyspalveluja entistä määrätietoisemmin ja tasapuolisemmin, edistää mielenterveyttä ja muuta terveyttä sekä tukea psykososiaalista hyvinvointia. Asetuksen erityisenä tavoitteena on lasten, nuorten ja perheiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä syrjäytymisen ehkäisy ja terveyserojen kaventaminen. Lasten ja nuorten terveyspalveluiden painopistettä tulee siis edellä mainittujen säädösten ja muiden kansallisten linjausten (hallitusohjelma, STM strategia 2020, Kaste I ja II) mukaisesti siirtää ennakoivaan ja ehkäisevään toimintaan sekä varhaisen tuen järjestämiseen. Lasten, nuorten ja perheiden terveysneuvonnan ja terveystarkastusten tulee olla suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia. Erityisten tuen tarpeen varhainen tunnistaminen ja tuen oikea-aikainen järjestäminen ehkäisee ongelmien pahenemista ja vähentää korjaavien palveluiden tarvetta hilliten myös kustannusten kasvua. Asetuksen toimeenpanon edellytyksenä on riittävä henkilöstömäärä ja osaamisen kehittäminen, koska asetuksen velvoitteet lisäävät työn vaativuutta ja moniammatillista työskentelyotetta. Terveydenhuollon rakenteita on kunta- ja palvelurakennehankkeen (ns. Paras-hanke) myötä kehitetty kuntarakenteen ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistukset jatkuvat. Terveyskeskusten määrä vähenee ja ehkäisevien palvelujen rakenteet muuttuvat. Vaikka palvelujen järjestämispohja laajenee, on lasten, nuorten ja perheiden ehkäisevät terveyspalvelut tarkoituksenmukaista jatkossakin järjestää lähipalveluina. 7
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2010 tekemän selvityksen mukaan kuntien välillä oli selviä eroja ja puutteita lasten ja nuorten ennaltaehkäisevien palveluiden järjestämisessä. Kuntien valmiudet asetuksen 380/2009 toimeenpanoon raportin (21/2011) tulokset osoittavat, että huomattavan suurella osalla kunnista on ollut vaikeuksia selviytyä asetuksen velvoitteista vuosina 2009-2010. Vuoden 2012 terveydenedistämisaktiivisuus perusterveydenhuollossa raportin (THL 71/2012) mukaan kuntien tilanne on mennyt parempaan suuntaan, mutta edelleen toiminnassa on ollut selviä puutteita. Sosiaali- ja terveysministeriön teettämä selvitys opiskeluterveydenhuollosta (STM 2012:18) osoitti myös haasteita asetuksen toteuttamisessa. Päällimmäisiksi haasteiksi vastaajat nostivat resurssivajeen, mielenterveysasiakkaiden hoidon, lääkäreiden rekrytoinnin ja ammatillisessa aikuiskoulutuksessa opiskelevien palveluiden järjestämisen. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran ja aluehallintovirastojen tehtävä on varmistaa omalta osaltaan, että terveydenhuollon palvelut järjestetään lainmukaisina eri puolilla maata. Terveydenhuollon ohjauksen ja valvonnan yhdenmukaistamiseksi Valvira ja aluehallintovirastot ovat valmistelleet neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevan valtakunnallisen valvontaohjelman. Valvontaohjelma kohdistuu terveydenhuoltolain 15-17 :en ja asetuksen 338/2011 mukaisiin palveluihin. Tämä toiminta kattaa noin 1.4 miljoonaa lasta ja nuorta, 1.5-1.7 miljoonaa vanhempaa ja 100 000 lasta odottavaa naista ja hänen puolisoaan. Valvontaohjelma on valmisteltu vuoden 2011 aikana. Sitä on käsitelty Valviran ja aluehallintovirastojen terveydenhuollon palvelut sisältävän vastuualueen johdon muodostamassa koordinaatioryhmässä 24.10.2011 ja se on hyväksytty Valvirassa 4.11.2011. Valvontaohjelmaa on päivitetty kesäkuussa 2013. Valvontaohjelmaa valmistelevaan työryhmään ovat kuuluneet: Ylilääkäri Marjut Frantsi-Lankia, Valvira (puheenjohtaja) Ylilääkäri Maarit Sandelin, Valvira (sihteeri) Ylihammaslääkäri Hanna-Leena Tefke, Valvira Terveydenhuollon ylitarkastaja Sirpa Kernisalo-Perälä, ESAVI (31.12.2010 saakka) Terveydenhuollon ylitarkastaja Kaija Pullinen, ESAVI (1.1.2011-31.7.2011) Aluehallintoylilääkäri Anu Mustakari, ESAVI (1.8.2011-30.9.2011) Aluehallintoylilääkäri Ruut Virtanen, LSAVI Terveydenhuollon ylitarkastaja Sinikka Piekkola, LSSAVI Terveydenhuollon ylitarkastaja Anna Liisa Sonninen, ISAVI Aluehallintoylilääkäri Aira A. Uusimäki, PSAVI Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti, LAVI Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijana valvontaohjelmaa valmistelevaan työryhmään on osallistunut ylitarkastaja Marjaana Pelkonen. 8
2 Neuvolatoimintaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevat ohjelmat, suositukset ja oppaat Hallitusohjelma 2011-2014 Pääministeri Kataisen hallituksen hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen keskeinen tavoite on väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Peruspalvelut ja ennaltaehkäisevä työ ovat tässä avainasemassa. Hallitusohjelman mukaan perusterveydenhuoltoa vahvistetaan, valinnanvapauden toteutuminen varmistetaan ja terveydenhuoltolain toimeenpanoa jatketaan. Kunnissa tehtävää terveyden edistämistyötä tuetaan kehittämällä matalan kynnyksen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluja. Kouluterveydenhuollon alueellisia eroja kavennetaan varmistamalla neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta annetun asetuksen toimeenpano. Erityistä huomiota kiinnitetään ammatillisen koulutuksen opiskelijoiden terveyspalvelujen kehittämiseen. Korkeakouluopiskelijoiden tasavertainen asema terveyspalvelujen saamisessa varmistetaan ja oppilas- ja opiskelijahuoltoa kehitetään yhteistyössä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa. Hallitusohjelman mukaan lasten, nuorten ja perheiden palveluja kehitetään Kaste I -ohjelmassa luotujen hyvien käytäntöjen mukaisesti ja perhekeskustoimintaa laajennetaan. Toiminnan tavoitteena on edistää varhaista puuttumista ja pulmien ennalta ehkäisyä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma Kaste Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudesta annetun lain (733/1992) mukaan valtioneuvosto vahvistaa joka neljäs vuosi sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman. Vuosia 2008 2011 koskeva ohjelma nimettiin Kaste -ohjelmaksi. Lasten, nuorten ja perheiden palveluja on uudistettu koko maassa osana tätä ohjelmaa. Kaste-ohjelman monet hankkeet ovat tukeneet asetuksen 338/2011 toimeenpanoa ja asetus on myös tukenut Kaste-hankkeita. Kaste II ohjelman 2012-2015 valmistelu käynnistyi vuonna 2011 ja sen toimeenpanosuunnitelma valmistui 12.10.2012. Kaste II:n yhtenä kuudesta toisiaan täydentävästä osa-ohjelmasta on toimivampia palveluja lapsille, nuorille ja lapsiperheille. Osa-ohjelman alla on kaksi päätoimenpidettä, joiden tavoitteena on kehittää lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelukokonaisuuksia ja ottaa käyttöön toimintamalleja, jotka tukevat perheitä, vanhemmuutta sekä lasten ja nuorten kanssa työskenteleviä aikuisia. Lisäksi tavoitteena on vahvistaa ehkäiseviä ja varhaisen tuen palveluja sekä kehittää lastensuojelutyötä. Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen kehittämistä kootaan kolmen kärjen avulla, jotka ovat perhekeskustoiminta, oppilas- ja opiskelijahuolto sekä lastensuojelu. 9
Kaste-ohjelmaan linkittyvät myös monet muut merkittävät ohjelmat, kuten Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelma sekä Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (STM 2009a, ns. Mieli 2009-työryhmä). Jo päättyneen Toimiva terveyskeskus toimenpideohjelman tavoitteena oli muun muassa ehkäisevän terveydenhuollon tehostuminen lasten ja perheiden laajojen terveystarkastusten sekä muiden asetuksen mukaisten toimenpiteiden avulla. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelman mukaan kuntien järjestämä lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyö tulee toteuttaa ensisijaisesti lasten ja nuorten arkisessa elinympäristössä kuten kodissa, päivähoidossa tai koulussa. Terveys 2015 kansanterveysohjelmaan sisältyvistä terveyden edistämisen tavoitteista lapsiin ja nuoriin kohdistuva on muun muassa tavoite parantaa lasten terveydentilaa, lisätä hyvinvointia ja vähentää turvattomuuteen liittyviä oireita. Kansalliset suositukset ja oppaat Sosiaali- ja terveysministeriö ja Stakes ovat julkaisseet vuosina 1999-2007 neuvolapalveluihin sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon liittyviä suosituksia ja oppaita seuraavasti: 1) Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. (Stakes 1999, oppaita 34) 2) Lastenneuvola lapsiperheiden tukena opas työntekijöille. (STM, oppaita 2004:14) 3) Kouluterveyden huollon opas (Stakes 2002, oppaita 51) 4) Kouluterveydenhuollon laatusuositukset (STM, oppaita 2004:8) 5) Opiskeluterveydenhuollon opas (STM, julkaisuja 2006:12) 6) Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelma (STM 2007a) Äitiysneuvolan uusi valtakunnallinen ohjeistus julkaistaan lokakuussa 2013. Äitiyshuollon ohjeistuksen päivitystä valmistelemaan on perustettu työryhmä, jonka on tarkoitus saada ohjeistus valmiiksi toukokuun 2012 loppuun mennessä. Asetuksen (380/2009) perustelut ja soveltamisohjeet Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut vuonna 2009 asetuksen 380/2009 perustelut ja soveltamisohjeet (julkaisuja 2009:20). Julkaisun tarkoituksena on tukea neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta annetun asetuksen toimeenpanoa kunnissa. Oppaassa esitetään asetuksen yksityiskohtaiset perustelut ja soveltamisohjeet sekä käsitellään muita asetusta toimeenpantaessa huomioitavia asioita kuten potilasasiakirjoja, tietosuojaa sekä henkilöstön riittävyyttä ja osaamista. 10
Muut uudet oppaat ja selvitykset Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut uuden oppaan potilasasiakirjojen laatimisesta ja käsittelystä (STM 2012:4) sekä teettänyt selvityksen opiskeluterveydenhuollosta (STM 2012:18) vuonna 2012 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos puolestaan on julkaissut oppaan laajoista terveystarkastuksista syksyllä 2012 (THL 22/2012) Opas sisältää yksityiskohtaiset kuntia ja ammattihenkilöitä tukevat ohjeet asetuksen mukaisten laajojen terveystarkastusten järjestämiseksi ja sisällöiksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkaissut myös oppaan lasten, nuorten ja perheiden palveluja yhteen sovittavasta johtamisesta (THL opas 19/2012) 11
3 Asetuksen 338/2011 toimeenpanon seuranta, arviointi ja valvonta 12 Sosiaali- ja terveysministeriö sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Terveydenhuollon yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluvat terveydenhuollon erityislakien mukaan sosiaali- ja terveysministeriölle. Ministeriö seuraa asetuksen 338/2011 toimeenpanoa järjestelmällisesti ja säännöllisesti yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen on asetettu neuvottelukunta ohjaamaan lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin laaja-alaista kehittämistä. Neuvottelukunnan kokoonpanosta, asettamisesta ja tehtävistä säädetään valtioneuvoston asetuksella (734/2007). Neuvottelukunnan tavoitteena on tukea ja edistää alle kouluikäisten, koululaisten ja opiskeluikäisten lasten ja nuorten terveyttä ja hyvinvointia. Neuvottelukunta ohjaa lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin kehittämistä ja strategista suunnittelua, edistää ja koordinoi eri hallinnonalojen, kuntien, tutkimus- ja koulutuslaitosten, järjestöjen ja muiden tahojen yhteistyötä ja tekee ehdotuksia lasten ja nuorten terveyden pitkäjänteiseksi kehittämiseksi. Toisena toimikautenaan neuvottelukunta keskittyy lapsia, nuoria ja perheitä koskevan lainsäädännön valmistelun ja toimeenpanon tukemiseen. Näihin säädöksiin kuuluvat myös terveydenhuoltolaki ja asetus 338/2011. Lisäksi neuvottelukunta on asettanut erillisen jaoston, jonka tehtävänä on valmistella neuvottelukunnalle em. säännösten toimeenpanoon, seurantaan ja valvontaan liittyviä kysymyksiä sekä seurata asetuksen mukaisen toiminnan valvonnan toimeenpanoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa ja tukee asetuksen toimeenpanoa kunnissa ja vastaa tarvittavasta kansallisesta kehittämistoiminnasta. Asetuksen toimeenpanoa seurataan muun muassa vuoden 2011 alussa käyttöön otetun perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmän Avo- HILMOn avulla. AvoHILMOsta saatavat seurantatiedot mahdollistavat neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä lasten ja nuorten ehkäisevän suun terveydenhuollon aikaisempaa systemaattisemman seurannan ja valvonnan, kunhan se on otettu kattavasti kaikissa terveyskeskuksissa käyttöön. Kunnat saavat myös itse AvoHILMOn avulla arvokasta tietoa oman toiminnan systemaattisen seuraamisen ja kehittämisen tueksi sekä omavalvonnan kehittämiseksi siinä vaiheessa kun käyntitiedot tilastoidaan systemaattisesti Avo-HILMO-järjestelmään. Asetuksen seurannassa hyödynnetään myös Terveyden edistämisen vertailutietojärjestelmää (ns. TEAviisari), jossa julkaistaan kuntakohtaiset tiedot terveydenedistämisaktiivisuudesta perusterveydenhuollossa joka toinen vuosi. TEAviisarista löytyvät tiedot myös joka toinen vuosi tehtävästä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen peruskouluissa tiedonkeruusta sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa -tiedonkeruusta. Vuoden 2012 tiedonkeruun tulokset julkistettiin keväällä 2013. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkaissut vuonna 2010 toteutetun tiedonkeruun pohjalta Kuntien valmiudet asetuksen (380/2009) toimeenpanoon raportin (THL 21:2011) ja vuoden 2012 tiedonkeruuseen
perustuvan asetuksen (338/2011) toimeenpanon seuranta ja valvonta 2011 raportin (THL 71/2012). Niissä kuvataan terveyskeskusten tilannetta vuosien 2009 ja 2011 toiminnan ja vuosien 2010 ja 2012 suunnitelmien kautta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tekee tarpeen mukaan myös erillisseurantoja. Neuvolatoiminnan ja kouluterveydenhuollon tarkastusten ja toiminnan sisällöistä toteutettiin erillisselvitys syksyllä 2012. Tämä raportti julkaistaan 2013 aikana. Sosiaali- ja terveysministeriö puolestaan toteutti opiskeluterveydenhuollon erillisseurannan 2011-2012 (STM 2012:18). Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintovirastot Terveydenhuollon erityislakien mukaan julkisia ja yksityisiä terveydenhuollon organisaatioita ja ammattihenkilöitä hallintoalueellaan ohjaa ja valvoo aluehallintovirasto. Aluehallintovirasto voi muun muassa tarkastaa kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuoltolaissa (ennen 1.5.2011 kansanterveyslaissa) tarkoitetun toiminnan sekä toimintayksiköt ja toimitilat silloin kun siihen on perusteltu syy. Jos toiminnassa havaitaan puutteita tai epäkohtia, aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta. Aluehallintovirasto voi velvoittaa kunnan tai kuntayhtymän noudattamaan määräystä myös sakon uhalla. Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa. Valvira ohjaa ja valvoo terveydenhuoltoa erityisesti silloin, kun kysymyksessä ovat: 1) periaatteellisesti tärkeät tai laajakantoiset asiat 2) usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevat asiat 3) asiat, jotka liittyvät Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastossa käsiteltävään terveydenhuollon ammattihenkilöä koskevaan valvonta-asiaan 4) asiat, joita aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. Myös Valvira voi havaitessaan puutteita tai epäkohtia antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta ja velvoittaa kunnan tai kuntayhtymän noudattamaan määräystä sakon uhalla. Terveydenhuollon viranomaisvalvonta on ensisijaisesti hallinnollista laillisuusvalvontaa, joka kohdistuu kunnille säädettyjen terveydenhuollon järjestämisvelvoitteiden toteutumisen ja palvelurakennekokonaisuuden toimivuuden valvontaan. Laillisuusvalvonnan rinnalla valvontaviranomaiset voivat käytännössä arvioida toiminnan tarkoituksenmukaisuutta ohjauksen ja neuvottelumenettelyn keinoin. Terveydenhuollon valvontasäännökset oikeuttavat Valviran tai aluehallintoviraston myös oma-aloitteiseen, kunnan palvelujärjestelmän kokonaisvalvontaan ilman, että asia on tullut vireille kantelun tai muun epäkohtailmoituksen johdosta. Palvelujen järjestämisvastuussa olevat kunnat, kuntayhtymät ja yhteistoiminta-alueet voivat päättää siitä, millä tavalla ne järjestävät toimintansa 13
lainsäädännön määrittämissä puitteissa. Toiminnan on kuitenkin oltava potilasturvallista ja riittävän laadukasta. Laillisuusvalvonta voi johtaa sanktioihin, viime kädessä velvoittavien määräysten käyttöön tai toimintayksikön käytön ja toiminnan kieltämiseen. Asetuksen 338/2011 valvontaohjelma ja valvovien viranomaisten työnjako Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta jakautuu karkeasti kolmeen kokonaisuuteen; reaktiiviseen valvontaan, suunnitelmaperusteiseen valvontaan sekä ohjaukseen ja neuvontaan. Suunnitelmaperusteista valvontaa toteutetaan terveydenhuollon valvontaohjelmien avulla. Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan kattavan valvontaohjelman laatimisesta ja käyttöönotosta on sovittu sosiaali- ja terveysministeriön ja Valviran välisissä tulossopimuksissa. Valvontaohjelman tavoitteena on yhdenmukaistaa valvontaa koko maassa. Sen avulla lisätään valvonnan suunnitelmallisuutta ja läpinäkyvyyttä sekä ohjataan kuntia, kuntayhtymiä ja palveluntuottajia ehkäisemään epäasianmukaista toimintaa ennalta. Valvontaohjelman avulla myös ohjataan palveluntuottajia kehittämään omaa toimintaansa ja toimintansa omavalvontaa. Valvontaohjelma perustuu aina tehtyyn riskinarvioon, eli arvioon siitä, mitkä ovat ja missä sijaitsevat toiminnan suurimmat riskit ja mahdolliset puutteet. Asetuksen 338/2011 valvontaohjelman tavoitteena on turvata ohjauksen ja valvonnan keinoin lasten, nuorten ja perheiden ennaltaehkäisevät terveyspalvelut mahdollisimman kattavina, yhdenmukaisina ja asetuksen hengen mukaisina koko maassa. Valvontaohjelman toimeenpanossa hyödynnetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottamia lasten ja nuorten ennaltaehkäisevistä palveluista saatavia seurantatietoja ja tiedonkeruuta sekä tarvittaessa Valviran ja aluehallintovirastojen omien kyselyjen tuloksia. Valvontaohjelma on laadittu Valviran ja aluehallintovirastojen yhteistyönä ja molemmat ovat sitoutuneet toteuttamaan ohjelman mukaiset toimenpiteet ja toimimaan ratkaisuissaan sovittujen linjausten mukaisesti. Valvontaohjelman mukaiset varsinaiset valvontatoimenpiteet toteutetaan ensisijaisesti aluehallintovirastoissa. Valvirassa käsitellään säännöksissä määritellyn työnjaon mukaisesti periaatteellisesti tärkeät ja laajakantoiset sekä koko maata tai useampaa aluehallintovirastoa koskevat asiat. Valvovat viranomaiset käyttävät valvontaohjelman liitteenä olevaa tarkastuskertomuslomaketta (liite 2) sekä suunnitelmaperusteisessa että reaktiivisessa (kantelujen ja ilmoitusten perusteella tehtävässä) valvonnassa apuna. Lomaketta voidaan käyttää sekä tarkastus- ja valvontakäynneillä että asiakirjapohjaisessa valvonnassa. Jos tarkastus- tai valvontakäynti tehdään ennalta ilmoittaen, lomake lähetetään yleensä tarkastuksen tai valvonnan kohteelle täytettäväksi ja palautettavaksi jo ennen käyntiä. Lomakkeella on myös palveluntuottajan toimintaa ja omavalvontaa ohjaava vaikutus. Samalla tarkastuksen suorittaja saa ennakkoon käsityksen yksikön tilanteesta ja osaa arvioida, mihin asioihin tarkastuksen yhteydessä tulee mahdollisesti paneutua tarkemmin. 14
4 Palveluntuottajan (kunnan tai kuntayhtymän) omavalvonta Terveydenhuoltolan 8 :n mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Tästä suunnitelmasta on säädetty sosiaalija terveysministeriön asetuksella 341/2011. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämisen tueksi Terveyden ja hyvinvoinninlaitos on syksyllä 2011 julkaissut myös uuden potilasturvallisuusoppaan (Opas 15/2011). Yksityisen terveydenhuollon lain (152/1990) 6 :ssä on puolestaan säädetty vastaavan johtajan velvollisuuksista, joihin kuuluu muun muassa koko toiminnan kattavan omavalvontasuunnitelman laatiminen toiminnan laadun varmistamiseksi silloin kun palveluntuottaja toimii useammassa kuin yhdessä toimipaikassa. Kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen on asetuksen 338/2011 4 :n mukaan hyväksyttävä yhtenäinen toimintaohjelma neuvolatyölle, koulu- ja opiskeluterveydenhuollolle sekä lasten ja nuorten ehkäisevälle suun terveydenhuollolle. Toimintaohjelmassa sovitaan muun muassa menettelytavoista, vastuuhenkilöistä, työnjaosta ja yhteistyöstä kunnan eri toimijoiden kanssa. Siten se helpottaa yksittäisen työntekijän työtä, moniammatillisen yhteistyön toteutumista ja mahdollistaa asetuksen toteutumisen seurannan ja valvonnan mukaan lukien omavalvonnan. Asetuksen perustelujen ja soveltamisohjeiden (STM:n julkaisuja 2009:20) mukaan yhtenäinen toimintaohjelma on myös osa kunnan laajempaa toiminta- ja taloussuunnitelmaa. Kunnan tai muun terveydenhuollon palveluntuottajan tulee tuntea toimintaa ohjaava lainsäädäntö ja toimintaa koskevat muut vaatimukset sekä varmistaa väestön lakiin perustuva oikeus hyvään ja laadukkaaseen terveydenhuoltoon. Palveluntuottaja on vastuussa siitä, että toiminta on asianmukaista ja se täyttää toiminnalle asetetut vaatimukset ja kriteerit. Palveluntuottajan on siten jatkuvasti arvioitava omia toimintaedellytyksiään. Vaikka terveydenhuollon lainsäädännössä ei yksityistä terveydenhuollon lakia lukuun ottamatta ole mainittu omavalvontaa terminä, se sisältyy automaattisesti laadunhallinnan käsitteeseen ja suunnitelmaan laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden varmistamisesta. Terveydenhuollon palvelujen asianmukainen järjestäminen, johtaminen ja kehittäminen edellyttävät toimivaa omavalvontaa eli jäsentynyttä toimintamallia ohjaus-, seuranta- ja valvontajärjestelmineen. Omavalvonnalla tarkoitetaan siis kaikkia niitä toimenpiteitä, joiden avulla palveluntuottaja itse systemaattisesti seuraa, arvioi ja valvoo omaa toimintaansa, sen laatua, tuottamiaan palveluja ja niiden riittävyyttä. Organisaation johto on vastuussa toimivan omavalvonnan kehittämisestä ja toiminnan arvioinnista. Järjestämisvastuussa oleva kunta tai palveluntuottaja vastaa oman toiminnan ohella aina myös niistä järjestämisvastuunsa piiriin kuulu- 15
16 vista palveluista, jotka se on ulkoistanut, hankkinut ostopalveluina tai palvelusetelillä. Hyvin toimiva omavalvonta on merkittävä osa palvelutoiminnan ennakkovalvontaa, jolloin on mahdollista välttää valvontaviranomaisen puuttuminen toimintayksikön toimintaan jälkikäteisen valvonnan tai velvoitteiden keinoin. Toimivan omavalvonnan tulisikin olla organisaation tavoitetila. Omavalvonta on toimijan omaa valvontaa, jota valvontaviranomainen ohjaa ja valvoo. Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan omavalvonnassa tulee huomioida muun muassa seuraavat asiat: toiminta on suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettua toimintaohjelma on laadittu yhteistyössä sosiaali- ja sivistystoimen kanssa ja se on osa kunnan laajempaa toiminta ja taloussuunnitelmaa ehkäisevät palvelut ja määräaikaiset terveystarkastukset on järjestetty määrällisesti ja sisällöllisesti asetuksen mukaisina väestön tarpeet huomioiden lasten, nuorten ja perheiden erityisen tuen tarpeen tunnistaminen on huomioitu ja ohjeistettu sekä tarvittava tuki järjestetään viivytyksettä ja moniammatillisesti (mm. lisäkäynnit, sujuvat palvelu- ja hoitoketjut) määräaikaisista terveystarkastuksista poisjäävien tuen tarve selvitetään ja terveystarkastuksista poisjäävien lukumääriä seurataan tarvittavat kouluterveydenhuollon erikoistutkimukset järjestetään kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveellisyyttä, turvallisuutta ja hyvinvointia seurataan kolmen vuoden välein ja tarkastuksessa todettujen puutteiden korjaamista seurataan vuosittain opiskeluterveydenhuollon terveyden- ja sairaanhoito järjestetään kokonaisuutena asetuksen mukaan. Se tarkoittaa, että sama henkilöstö vastaa opiskelijoiden terveyden- ja sairaanhoidosta terveysneuvonnan yleinen ja täydentävä sisältö sekä ehkäisy- ja muu seksuaaliterveysneuvonta toteutuvat asetuksen mukaisesti henkilökunnan mitoitus on riittävä (suositusten mukainen) ja henkilökunnan osaamisesta huolehditaan systemaattisesti toimintayksikkö seuraa aktiivisesti em. asioiden toteutumista alueensa kaikissa toimipisteissä Asetuksen 338/2011 mukaisen toiminnan omavalvonnassa ja toiminnan kehittämisessä palveluntuottajat voivat hyödyntää muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottamia seurantatietoja (TEAviisari, Avo- HILMO, erilliset raportit ja selvitykset), valvovien viranomaisten valvontaohjelmaa sekä palveluntuottajien vertaisarviointia, jossa toimintayksiköt arvioivat toistensa toimintaa. Omavalvonnassa keskeisintä kuitenkin on se, että terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa riittävällä tavalla omassa toiminnassa syntyvien ja siitä koottavien tietojen ja raporttien avulla toimintansa lainmukaisuutta, palvelujen saatavuutta ja laatua sekä puuttuu viiveettä toimintansa mahdollisiin puutteisiin. Lasten ja nuorten ehkäisevien terveyspalvelujen laadun näkökulmasta tärkeitä asiakirjoja ovat erityisesti valvontaohjelman ensimmäisessä luvussa mainitut kansalliset oppaat ja niihin sisältyvät suositukset (muun muassa henkilöstömitoitus).
5 Asetuksen 338/2011 mukaista toimintaa koskeva tiedonkeruu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tiedonkeruu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on valtakunnallinen tilastoviranomainen, jonka tehtävänä on tuottaa tietoa myös valvontaa varten. Valvonnan, myös omavalvonnan, tulee perustua mahdollisimman objektiiviseen, luotettavaan ja ajantasaiseen tietoon ja tiedonkeruuseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ensimmäinen asetuksen toimeenpanoa kuvaava seurantaselvitys perustui terveydenedistämisaktiivisuus perusterveydenhuollossa 2010 tiedonkeruuseen. Kyselyn tiedot julkaistiin Kuntien valmiudet asetuksen (380/2009) toimeenpanoon raportissa ja kuntakohtaisesti TEAviisarissa. Asetuksen toimeenpanon valvontaan liittyvät kysymykset sisällytettiin vuoden 2012 terveydenedistämisaktiivisuus perusterveydenhuollossa tiedonkeruuseen ja tulokset julkaistiin terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportissa 71/2012 ja TEAviisarissa. Tiedonkeruu toistetaan seuraavan kerran vuonna 2014 ja sitä tullaan hyödyntämään myös asetuksen valvonnassa. Valvonnassa hyödynnetään lisäksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen neuvolatoimintaa ja kouluterveydenhuoltoa koskevaa selvitystä sekä muita mahdollisia erillisselvityksiä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on ottanut perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmän, AvoHILMOn tuotantokäyttöön vuonna 2011. Avo- HILMO tuottaa tietoja palveluntuottajan toiminnan volyymin, rakenteen ja sisällön seurantaan ja sitä tullaan hyödyntämään asetuksen 338/2011 mukaisten terveystarkastusten toteutumisen seurannassa ja valvonnassa omavalvonta mukaan lukien. AvoHILMOn SPAT-luokituksen (suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toiminto-luokitus) avulla saadaan kerättyä systemaattista tietoa muun muassa seuraavista asetukseen 338/2011 sisältyvistä asioista: laajat terveystarkastukset neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa määräaikaiset terveystarkastukset lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa yksilöllisen tarpeen mukaan tehdyt terveystarkastukset kouluyhteisön ja opiskeluympäristön terveydellisten olojen tarkastus AvoHILMOsta saadaan tiedot myös perhevalmennuksen ja terveydenedistämiseen liittyvän neuvonnan ja ohjauksen toteutumisesta sekä hoidon suunnittelun ja jatkohoidon järjestämisestä. AvoHILMO järjestelmä ei tuota vielä kattavaa tietoa kaikista terveyskeskuksista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kuitenkin kehittää AvoHILMOa ja AvoHILMOtietojen raportointia verkkopalveluna, joka palvelee erilaisia tietotarpeita, omavalvontaa ja valvontaa jatkossa aikaisempaa paremmin. 17
Valvovien viranomaisten oma tiedonkeruu Valvontaohjelmaa valmisteleva työryhmä toteutti oman terveyskeskuksiin suunnatun kyselyn asetuksen 338/2011 mukaisten ehkäisevien palvelujen toimeenpanosta keväällä 2011. Kysely toteutettiin, koska ajantasaista ja kattavaa tilannekuvatietoa ei muulla keinoin terveyskeskuksista saatu. Kysely myös tuki valvontaohjelman valmistelua ja systemaattisen valvonnan kehittämistä. Kysely toteutettiin Webropol-kyselynä, mikä lähetettiin terveyskeskusten johtaville lääkäreille THL:n perusterveydenhuollon hoitoonpääsy tiedonkeruun yhteydessä maaliskuussa 2011. Kyselyssä selvitettiin muun muassa seuraavia asioita terveyskeskuksittain: yhtenäisen toimintaohjelman laatiminen ja hyväksyminen määräaikaisten ja laajojen terveystarkastusten toteutuminen neuvolatoiminnassa, kouluterveydenhuollossa ja opiskeluterveydenhuollossa erityisen tuen tarpeen tunnistaminen ja tuen järjestäminen (yhteisistä käytännöistä sopiminen ja tukitoimien järjestäminen) valtakunnallisten suositusten mukaisten henkilöstömitoitusten toteutuminen korotetun valtionosuuden hyödyntäminen asetuksen mukaisen henkilöstön palkkaamiseen kouluyhteisöjen terveellisyyden ja turvallisuuden tarkistaminen ja seurannassa havaittujen puutteiden korjaaminen Kyselyyn vastasivat kaikki terveyskeskukset kolmea terveyskeskusta lukuun ottamatta. Kyselyn tuloksista tehty tiedote on valvontaohjelman liitteenä (liite 3). Kysely uusitaan vielä 2013 soveltuvin osin. Tavoitteena kuitenkin on, että jatkossa valvonnan pohjatiedot perustuvat pääosin AvoHILMO järjestelmään ja raportteihin ja vain tarvittaessa muihin selvityksiin ja seurantoihin. 18
6 Valvonnan kohteet ja puuttumiskriteerit Väestöä yhdenvertaisesti kohteleva, laadukas ja väestön tarpeet huomioiva terveydenhuollon palvelutoiminta vaatii riittävät toimintaedellytykset ja yhtenevät kriteerit toiminnalle palveluntuottajasta tai toimintayksikön sijainnista riippumatta. Väestön palveluiden tarve ja lainsäädäntö määrittävät sen, mitä palvelua ja hoitoa tulee tarjota. Toiminnan järjestämisessä keskeisiä seikkoja ovat yksikön selkeät johtamis- ja vastuujärjestelyt, sujuvat ja moniammatilliset palveluprosessit sekä riittävä ja pätevä henkilöstö. Valvonnassa tavoitteena on yhdenmukaisin kriteerein ja periaattein toteutettu valtakunnallinen valvonta, joka kohdistuu seuraaviin toiminnan osakokonaisuuksiin: palvelujen järjestäminen ja toiminnan suunnitelmallisuus neuvolatoiminta kouluterveydenhuolto opiskeluterveydenhuolto lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto Myös puuttumiskriteerit on määritelty osakokonaisuuksittain. Valvonta kohdistuu ensisijassa valvontaohjelman linjausten mukaisesti niihin terveyskeskuksiin/palveluntuottajiin, joiden toiminta ei ole valvontaohjelman kriteereiden mukaista 2011-2012 Valviran terveyskeskuksiin tekemän kyselyn ja myöhemmin THL:n raportoimien tietojen perusteella. Valvontaohjelman mukaisia toimenpiteitä ovat informaatio-ohjaus (ohjekirjeet, koulutus yms. tilaisuudet) ja varsinaiset valvontatoimenpiteet (asiakirjapohjainen valvonta, ohjaus- ja valvontakäynnit tai tarkastuskäynnit). Varsinaisista valvontatoimenpiteistä vastaavat aluehallintovirastot. 6.1 Palvelujen järjestäminen ja toiminnan suunnitelmallisuus Asetuksen 338/2011 tarkoituksena on varmistaa, että lasta odottavien naisten ja perheiden sekä alle kouluikäisten lasten, oppilaiden ja heidän perheidensä sekä opiskelijoiden terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia kunnallisessa terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolain 2 luvussa säädetään terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä yleensä sekä erikseen neuvola-, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palveluista. 12 :n mukaan kunnan on nimettävä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot ja kunnan eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palvelujen järjestämisestä säädetään puolestaan asetuksen 4 :ssä. Sen mukaan kunnassa on oltava yhtenäinen sosiaali- ja opetustoimen kanssa yhteistyössä tehty toimintaohjelma ja terveystarkas- 19
20 tukset sekä terveysneuvonta on järjestettävä tarpeen mukaan moniammatillisesti. Toiminnasta saatuja seurantatietoja kunnan väestön terveydestä ja hyvinvoinnista on hyödynnettävä palvelujen suunnittelussa. Kunnilla on erilaisia palvelurakenteita, ja kunnat voivat toteuttaa paikallisesti sopivia ratkaisuja asetuksen säännösten noudattamisessa. Asetuksen toimeenpano edellyttää kuitenkin riittävää, valtakunnallisten suositusten mukaista henkilöstömäärää ja osaamista. Ohjaus ja valvonta kohdistuvat näihin: Vastuutaho nimetty Yhtenäinen toimintaohjelma valmisteltu ja hyväksytty Toimintaohjelma laadittu yhteistyössä sosiaali- ja opetustoimen kanssa, moniammatillinen toiminta toteutuu Henkilöstömitoitus ja korotetun valtionosuuden kohdentaminen Vastuutaho nimetty Terveydenhuoltolaki edellyttää terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahon nimeämistä. Asetuksen mukaiset ehkäisevät terveyspalvelut ovat osa laajempaa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä. Myös asetuksen perustelujen ja soveltamisohjeiden mukaan (STM:n julkaisuja 2009:20) korkeatasoisten lasten ja nuorten ehkäisevien terveyspalvelujen edellytyksenä on suunnitelmallinen johtaminen ja moniammatillinen yhteistyö kunnan eri hallinnonalojen välillä. Terveyskeskuksen on nimettävä vastuuhenkilö, joka vastaa toimintaohjelmassa kuvatun toiminnan kehittämisestä, koordinoinnista ja seurannasta kokonaisuutena. Eri osatoiminnoilla voi myös erikseen olla niistä vastaavat vastuuhenkilöt. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkaissut oppaan lasten, nuorten ja perheiden palveluja yhteensovittavasta johtamisesta (THL:n opas 19/2012). Yhteensovittavan johtamisen malli auttaa kuntia tehostamaan lasten, nuorten ja perheiden palvelujen johtamista sekä varmistamaan tarvittavan avun ja tuen saannin ajallaan. Yhtenäinen toimintaohjelma valmisteltu ja hyväksytty Asetuksen ja soveltamisohjeiden mukaan kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen on hyväksyttävä yhtenäinen toimintaohjelma neuvolatoiminnalle, koulu- ja opiskeluterveydenhuollolle sekä lasten ja nuorten ehkäisevälle suun terveydenhuollolle. Toimintaohjelma voi koostua osakokonaisuuksista, mutta sen tulee muodostaa kaikki ikäryhmät ja palvelut kattava saumaton kokonaisuus. Siinä sovitaan muun muassa menettelytavoista, vastuuhenkilöistä, työnjaosta ja yhteistyöstä erityisesti laajojen terveystarkastusten järjestämisestä, oppilashuollon yhteistyöstä sekä yhteistyöstä erityistä tukea tarvitsevien lasten ja perheiden auttamiseksi erityisesti sosiaali- ja opetustoimen kanssa. Toiminnan suunnittelun, kohdentamisen ja järjestämisen tulee perustua tietoon oman kunnan ja toimipisteen lasten, nuorten ja perheiden terveydestä ja hyvinvoinnista ja niihin vaikuttavista tekijöistä. Yhtenäinen toimintaohjelma terveystarkastusten ja neuvonnan sisällöstä ja määrästä turvaa palvelujen laatutason ja yhdenmukaisuuden. Se mahdollistaa myös vertai-
lukelpoisen tiedon saamisen väestön terveydentilasta ja palvelujen saatavuudesta, käytöstä ja kattavuudesta. Kunnan eri osissa asuvan väestön tulee saada eri väestöryhmien tarpeet huomioon ottaen yhtenäiset palvelut. Toimintaohjelman tulee olla osa kunnassa valtuustokausittain laadittavaa laajempaa toiminta- ja taloussuunnitelmaa. Toiminnan toteutumisesta ja tuloksista raportoidaan vuosittain toimintakertomuksessa kunnan kansanterveystyöstä vastaaville luottamuselimille. Asetuksen mukaisen yhtenäisen toimintaohjelman kriteerit ja ehdotus toimintaohjelman sisällöksi on kuvattu liitteessä 4. Toimintaohjelma laadittu yhteistyössä sosiaali- ja opetustoimen kanssa, moniammatillinen toiminta toteutuu Yhtenäinen toimintaohjelma on asetuksen mukaan laadittava yhteistyössä sosiaali- ja opetustoimen kanssa. Myös terveystarkastukset ja terveysneuvonta tulee tarpeen mukaan järjestää moniammatillisesti. Tämä edellyttää useiden hallintokuntien, erityisesti varhaiskasvatuksen, koulutuksen ja opetuksen järjestäjän ja kansanterveystyöstä vastaavien organisaatioiden yhteistyötä lapsen ja nuoren koko kasvun ja kehityksen ajalle. Tavoitteena on, että eri toimialojen palvelut täydentävät toisiaan ja muodostavat asiakkaan näkökulmasta mielekkään kokonaisuuden kun toimialat verkottuvat toimimaan yhdessä lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin edistäjinä. Erityisen tuen tarpeen tunnistaminen ja tuen järjestäminen edellyttää tarvittaessa tehtävää yhteistyötä kunnan eri toimijoiden, kuten päivähoidon, kotipalvelun, lastensuojelun, oppilas- ja opiskelijahuollon sekä erikoissairaanhoidon ja muiden tahojen kesken. Kunnassa on siis sovittava menettelytavoista, työnjaosta ja yhteistyöstä eri toimijoiden välillä, jolloin voidaan hyödyntää muiden lapsiperheiden kanssa työskentelevien asiantuntemusta. Moniammatillisen toiminnan järjestämisen periaatteet (esimerkiksi perhekeskuksen toiminta, perhepalveluverkosto, oppilas- ja opiskelijahuolto, osaamisen varmistaminen) kannattaa kuvata toimintaohjelmassa, jolloin se helpottaa yksittäisen työntekijän työn lisäksi moniammatillisen yhteistyön tekemistä ja sujuvia hoitoketjuja. Henkilöstömitoitus ja korotetun valtionosuuden kohdentaminen Kunnat ovat saaneet vuosina 2010-2011 korotettua valtionosuutta yhteensä 18,5 miljoonaa euroa ja vuodesta 2011 lähtien 18,5 miljoonaa euroa vuosittain asetuksen toimeenpanon tukemiseksi. Valtion vuoden 2010 talousarvion mukaan valtionosuuden korotus (9,25 miljoonaa euroa) kohdistetaan koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen parantamiseen. Vastaavasti vuoden 2011 talousarvion mukaan valtionosuuden korotus (9,25 miljoonaa euroa) kohdistetaan 1.7.2009 voimaan tulleen neuvolatoimintaa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa koskevan asetuksen terveystarkastuksia koskevien säännösten täysimääräiseen toimeenpanoon. Korotettu valtionosuus 18,5 miljoonaa euroa vuosittain jää pysyvästi kuntien saamiin valtionosuuksiin vuodesta 2011 lähtien. Korotus on 50 % kuntien itsensä arvioimasta lisärahoitustarpeesta. 21
22 Asetuksella ei suoraan säännellä henkilöstömitoitusta, mutta sillä säännellään terveydenhoitajien ja lääkäreiden toimintaa sekä toiminnan sisältöä lasten ja nuorten ehkäisevissä palveluissa hyvin yksityiskohtaisesti. Henkilöstömitoituksia koskevat valtakunnalliset suositukset löytyvät asetuksen perustana olevista vuosina 2002-2006 julkaistuista oppaista ja suosituksista. Lisäksi Äitiysneuvolatoimintaan on tulossa uusi opas ja uudet mitoitussuositukset kevään 2013 aikana. Asetuksen toimeenpanon lähtökohtana on ollut vähintään suositusten mukainen henkilöstömäärä. Valtakunnallisten suositusten sisältämät henkilöstön mitoitusluvut ovat laskennallisia. Suositusten mukaan terveydenhoitajien ja lääkäreiden tarvetta arvioitaessa on huomioitava mitoitukseen vaikuttavat tekijät, esimerkiksi maahanmuuttajien ja erityistä tukea tarvitsevien määrä vaikuttaa työvoiman tarpeeseen lisäävästi. Samoin työskentely useammalla kuin yhdellä sektorilla edellyttää pienempää asiakasmäärää muun muassa siksi, että osaamisen ylläpitämiseen tarvitaan enemmän aikaa. Muita tekijöitä, jotka edellyttävät asiakasmäärän vähentämistä suosituksiin nähden ovat muun muassa työskentely useammassa toimipisteessä ja puuttuvat muut palvelut, esimerkiksi mielenterveys- ja päihdehuollon palvelut. Suun terveydenhuollossa ei ole käytettävissä laskennallisia pohjia erillisille mitoituksille ehkäisevien terveyspalveluiden toteuttamiseksi. Asetuksen lähtökohtana kuitenkin on, että riittävä henkilöstö turvataan asetuksella säädettyjen määräaikaisten suun terveystarkastusten ja ehkäisevien palvelujen sekä yksilöllisen tarpeen mukaisten suun tutkimusten ja hoitopalvelujen toteuttamiseksi. Tämä edellyttää toiminnan tarkkaa suunnittelua ja seurantaa. Puuttumiskriteerit (palvelujen järjestäminen ja suunnitelmallisuus osakokonaisuus) Valvova viranomainen arvioi palvelujen järjestämisen ja suunnitelmallisuuden osakokonaisuutta Valviran omien kyselyjen ja THL:n toteuttamien tiedonkeruiden (terveydenedistämisaktiivisuus perusterveyden-huollossa, erilliskyselyt, AvoHILMO) perusteella ja ryhtyy ohjaus- ja valvontatoimenpiteisiin, jos osakoko-naisuudessa on olennaisia puutteita vastuutahon nimeämisessä ja toimintaohjelman laadinnassa sekä moniammatillisen toiminnan toteuttamisessa. Olennaisia puutteita ovat: 1) kunnassa ei ole nimetty vastuutahoa asetuksen 338/2011 mukaiseen toimintaan, 2) yhtenäistä toimintaohjelmaa ei ole laadittu, 3) toimintaohjelmaa ei ole valmisteltu yhteistyössä sosiaali- ja opetus/sivistystoimen kanssa TAI 4) terveyskeskus ei ole vastannut kyselyyn/tietoja ei ole saatu Moniammatillisen toiminnan toteutumista arvioidaan lisäksi seuraavasti: 1) moniammatillisten toimintakäytäntöjen periaatteista on sovittu, ne on ohjeistettu ja dokumentoitu (esimerkiksi toimintaohjelmaan). Viranomainen voi ryhtyä ohjaus- tai valvontatoimenpiteisiin myös silloin, jos asetuksen mukaiset määräaikaiset ja yksilöllisestä tarpeesta johtuvat terve-