Potilasturvallisuuden linjaukset Suomessa 28.10.2008 Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti Sosiaali ja terveysministeriö
Miten kaikki alkoi? IOM julkaisi 1999 raportin: To err is human: Building a safer health system (Koh ym. 2000) USA:n sairaaloissa kuolee vuosittain 44000 98 000 ihmistä hoitovirheiden aiheuttamiin haittoihin 1/10 terveydenhuollon potilaista kärsii estettävän hoitovirheen seuraamuksista Sir Liam Donaldson WHO (Lancet 2004;346:1567 8) UK 850 000 haittatapahtumaa/vuosi sairaaloissa. UK hoitovirheistä aiheutuvat kustannukset ovat noin 2 miljardia puntaa ja vahingonkorvaukset 400 miljoonaa puntaa. Lisäksi potentiaaliset vahingonkorvaukset arvio 2,4 miljardia puntaa. BMJ 2000:320:maaliskuu: Medical error erikoisnumero 2
Potilaista vähintään 5%:lla ilmenee hoitoon liittyvä haittatapahtuma Sairaanhoito on monimutkaistunut Kiire ja tuottavuuspaineet kasvaneet Th:n ammattihenkilöiden koulutus vapaamuotoistunut standardien puute (esim. lääkehoidon opetus) Hoitoon osallistuvien toimijoiden ja organisaatioiden määrä kasvanut Teknologia edennyt huimaavasti Lääkkeiden vaikutukset kasvaneet Yhä vaikeampia tapauksia voidaan hoitaa yhä suuremmalla riskillä. Myös läpinäkyvyys on kasvanut, haitat todettavissa aiempaa selvemmin. 3
Systeemi ja hoitovirheet Useimmat virheet ovat piileviä. Ne on sisäänrakennettu huonosti suunniteltuihin hoitojärjestelmiin ja prosesseihin ja ne odottavat vain tekijäänsä. On aika kohdistaa katse virhealttiisiin hoitosysteemeihin BMJ 2000:320:730 4
Johtaminen, tiedonkulku ja prosessien hallinta 5
Mitä potilasturvallisuudella tarkoitetaan? Tarvitaan yhteinen kieli, jotta vaikeista asioista puhutaan samassa merkityksessä Stakes ja Rohto laativat potilasturvallisuussanaston, mikä löytyy Rohdon ja Stakesin internetsivuilta. Hoitoon liittyvät läheltä piti ja haittatapahtumatilanteet, jotka mahdollisesti voitaisiin ehkäistä. 6
POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LAITETURVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä Hoitomenetelmien turvallisuus Hoidon haittavaikutus Hoitamisen turvallisuus Poikkeama prosessissa LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääketurvallisuus Lääkkeen haittavaikutus Vakava haittavaikutus Lääkitysturvallisuus Lääkityspoikkeama Tekemisen seuraus Odottamaton haittavaikutus Tekemättä jättämisen seuraus Suojaukset Suojaukset Läheltä piti tapahtuma POTILASTURVALLISUUSTAPAHTUMA Haittatapahtuma Ei haittaa potilaalle Haitta potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 7
Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä 2006 2009 (STM) Valmistelee kansallisen strategian potilasturvallisuuden edistämiseksi.. Omista virheistä oppimisen kulttuuri mm. Haipro Ratkaistava vakavien haittatapahtumien käsittelytapa ja niistä oppiminen KYS pilotoi Potilaan osallistuminen Hyviä toimintatapoja ja työkaluja kehitetään Etsitään keinoja kulttuurinmuutokseen ja oppimiseen Mukana kansainvälisessä kehityksessä Potilasturvallisuusstrategia seminaari 4.4.2008 Strategian julkistus: kansallisessa potilasturvallisuuskonferenssissa 29 30.1.2009 (STM Marina Congress Center/Area ilmoittatumiset 3.11.2008 alkavasta viikosta lähtien). Kirjallisuutta: Øvretveit J, Klazinga N. Developing a health system quality and safety strategy: Guidance for WHO Europe member states. Copenhagen, WHO, 2007 8
Pirkanmaan malli Lainmukainen ilmoitus ao. viranomaiselle Palaute Kansallinen potilasturvallisuude n seuranta Organisaation tilastotiedot Organisaatio Ilmoitus vakavasta tapahtumasta Potilasturvallisuusvastaava Potilasturvallisuustyöryhmä Johtoryhmä Johtajisto Oikeus nähdä organisaation tilastot Potilasturvallisuusvastaava (TA/PA) Potilasturvallisuusvastaavat (VA) Käsittelijät HaiPro II Ilmoittajat Osasto Osasto Osasto Osasto TA/PA johtaja VA johtaja Osastonlääkäri osastonhoitaja Nopea palaute Osaston työntekijät Oikeus nähdä toimialueen ilmoitukset ja tilastot Kehittämistoimet Päivittäisjohtaminen Ilmoitusten käsittely Oman ilmoituksen seuranta 9
Potilasturvallisuuden edistämisen strategiset lähtökohdat (STM) 1. Potilasturvallisuus oleelliseksi osaksi terveydenhuollon toimintakulttuuria 2. Vahvistetaan potilaan asemaa ottamalla potilaita mukaan 3. Potilasturvallisuuden parantaminen osa terveydenhuollon johtamista 4. Parannetaan koulutuksella ja tietoa jakamalla terveydenhuollon toimijoiden kykyä ehkäistä haittatapahtumia ja käsitellä pt asioita potilastyössä 5. Ennakoidaan pt riskejä niiden välttämiseksi 6. Luodaan haittatapahtumien seuranta ja raportointimenettely ja arvioidaan siihen liittyvät säädöstarpeet 7. Luodaan järjestelmät haittatapahtumien ja läheltä piti tilanteiden käsittelemiseksi 8. Kehitetään prosesseja ja rakenteita potilasturvallisuutta edistävällä tavalla 10
Sosiaali ja terveydenhuollon laatu, Matti Vanhasen II hallitus ja politiikkaohjelmat Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmassa laatu ja vaikuttavuus: Sosiaali ja terveydenhuollossa parannetaan palvelujärjestelmän laatua, vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Sosiaali ja terveydenhuollon palveluinnovaatiohanke: Kansalaisten omatoimisuuden, osallistumisen ja toimintaedellytysten parantamiseksi, työnjaon kehittämiseksi, toiminnan ja palvelujen vaikuttavuuden ja kustannustehokkuuden parantamiseksi sekä palvelujen monipuolisuuden lisäämiseksi. Kaste ohjelma laatu ja vaikuttavuus, potilasturvallisuus:tyytyväisyys asiakaspalautteessa, Kehitetään palvelujen laadun ja vaikuttavuuden mittaamista ja luodaan siten pohja laatusuositusten uusimiselle. Potilasturvallisuustyön vaikuttavuutta seurataan ja kehitetään systemaattisesti. Terveydenhuoltolaki pykälä laadusta ja potilasturvallisuudesta. 11
Kommunikointiongelmat 1. Organisaatio ongelmia v hierarkkiset rakenteet v epävirallinen kommunikointi (unohtamiset, kadonneet muistilaput, käytäväkonsultaatiot) 2. Tiedonsiirto v saneluvirheet v epätäsmällisyydet v organisaatiorajat, henkilövaihdokset v sovittujen käytäntöjen puuttuminen 12
Barker ym. 2002 lääkitysvirheistä Joka 5. lääkkeenanto on virheellinen: 1. Väärä ajankohta (43%) 2. Määrättyä lääkettä ei annettu (30%) 3. Annos oli väärä (17%) 4. Annettiin lääkettä, jota ei oltu määrätty (4%) 5. Virhe oli mahdollisesti haitallinen 7%:ssa tapauksista 13
Perustuvat 112 Root cause analysiin (JCAHO) usein usea syy tapausta kohti Hoitovirheiden pääsyitä... 65 suuntautuminen/koulutus 50 potilaan arviointiprosessi 44 viestintä 43 fyysinen ympäristö 35 puuttuva tieto/tieto ei ollut saatavilla 28 henkilökunnan kompetenssi 25 varusteista johtuva 25 henkilöstön määrä NHS: Department of Health 14
Laadun eri näkökulmat Potilaan laatunäkökulma: mitä potilas odottaa ja haluaa Ammattilaisen laatunäkökulma: mitä potilaat tarvitsevat Johtajan laatunäkökulma: laatu kuluttaa resursseja tavoitteena paras tulos ilman tuhlausta, virheitä ja viiveitä Øvretveit (1992) Health Service Quality. Blackwell Scientific Press, Oxford. 15
Laatu Terveydenhuollon suorituskyky eli performance Mistä se muodostuu? Kustannukset Tehokkuus Terveyden, hoidon ja kustannusten oikeudenmukainen jakautuminen Jeremy Hurst (OECD) Chess seminaari 2004 16
Mitä terveydehuollon laadulla tarkoitetaan? Laadukas terveydenhuolto käyttää resurssit parhaalla mahdollisella tavalla Turvallisesti Tuhlaamatta Korkeatasoisesti Eniten hoitoa tai preventiivisiä toimenpiteitä tarvitsevien terveystarpeisiin John Øvretveit. Health service quality. Blackwell Scienfic Press, Oxford, 1992 17
Tuhlauksen näkyväksi tekeminen... alku parempaan Annual costs of loss Haittatapahtuman vuoksi pitkittynyt hoito > 2 miljardia puntaa Sairauspoissaolot > 2 miljardia puntaa? Rikos (petos, varkaus, ym.) 1 3 miljardia puntaa Sairaalainfektio 1 miljardi puntaa Lääkitysvirheet 300 500 miljoonaa puntaa? Kliininen huolimattomuus >400 miljoonaa puntaa (pontetiaaliset korvaukset lisäksi 2.8 miljardia puntaa) Aliravitsemus > 230 miljoonaa puntaa Ammattiin liittyvät terveys ja turvallisuus > 150 miljoonaa puntaa Vältettävissä olevat hallinto ja oikeudenkäyntikulut >100 miljoonaa puntaa Lääketieteellisten varusteiden ylläpito 18 miljoonaa puntaa Kaikkiaan >7.2 miljardia? (>16 % budjetista) Oma arvaus: Huonon laadun ja potilasturvattomuuden kustannukset ehkä 500 1000 milj. euroa/vuosi Suomessa! Mutta ylläolevan laskelman perusteella jos Suomen budjetti 12 miljardia tuhlaus olisi jopa 1,9 miljardia euroa!!
Potilasturvallisuuden nettisivut Potilasturvallisuuden Internet sivut Stakesin sivustoille ja täydentyvät vähitellen http://sty.stakes.fi/fi/potilasturvallisuus/index.htm STM:n sivuilla on potilasturvallisuustietoa Ks. hankkeet/potilasturvallisuuden edistäminen http://www.stm.fi/resource.phx/hankk/hankt/potilasturvallis uus/index.htx 19
Potilaille ja omaisille suunnattu aineisto potilasturvallisuuden edistämisestä Huoneentaulu Neljä potilasturvallisuuteen liittyvää muistilistaa 20
OPPIA OTETAAN MUILTA KORKEAN RISKIN TOIMIALUEILTA missä ei hyväksytä tällaisia riskejä! Shell: Joko työskentelet turvallisesti tai et työskentele lainkaan! 21
22
Perusterveydenhuollossa ongelmia erityisesti neljällä sektorilla 1. Diagnostiikka 28% virheistä pth:ssa 2. Reseptinkirjoitus 3 5%:ssa virheen mahdollisuus 1/3 virheistä vakavanlaatuisia 3. Kommunikointi 4. Organisaation muutos Pth:ssa taphtuvista virheistä ei systemaattisia katsauksia Wilson ja Sheikh BMJ 2002;324:584 587 23
Cause of many AEs Communication or Coordination failures Failures in communication between doctors in different shifts cause 25% of all adverse events (Borowitz et al 2008) Causes lie in the in betweens Between shifts Between professions Between departments Between facilities (PHC hospital home care) 24
Entä potilaan voimaantumisen työkalut Potilasohjeet Kysyminen, vuorovaikutus, rohkeus Pohdinnassa tarvitaanko oma ryhmä kehittämään potilaan voimaantumista? 25
Potilasturvallisuustyökaluja Suomessa... Turvallinen lääkehoito opas www.stm.fi Potilas ja lääkehoidon turvallisuussanasto www.rohto.fi Haipro TERVEYDENHUOLLON HAITTATAPAHTUMIEN RAPOROINTIJÄRJESTELMÄ http://haipro.vtt.fi/ Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotto Turvallinen hoitoyksikkö Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004 www.nam.fi Yleisesite: Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään. Sosiaali ja terveysministeriön esitteitä 2007:6 www.stm.fi 26
Esitteitä ja muuta... Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Kysy hoidostasi vastaanotolla! Kysy ja kerro sairaalassa! Kysy ja kerro lääkehoidostasi! Kun läheisesi sairastaa Ohjausryhmässä on koottu luettelo suomalaisista rekistereistä, missä tietoa potilasturvallisuudesta. Artikkelisarja sairaanhoitajien Premissi lehteen 27
28
29
WHO 30
WHO surgical safety checklist and implementation manual 31
Potilaan turvattomuus ja tiedon epäsymmetria Potilas / terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaatio Mikä on sairauden luonne ja vakavuus eli terveystarve? Mitä palveluja on tarjolla terveystarpeiden tyydyttämiseksi? Mikä on diagnostisten/hoitopalvelujen laatu / vaikuttavuus? Mitkä ovat palvelukokonaisuuteen liityvät riskit? Mitkä ovat palvelujen kustannukset? 32
Tuloksekas terveyspalvelujen käyttö edellyttää voimaantunutta potilasta Kansalaisilta odotetaan entistä suurempaa vastuuta terveydestään Hoitomenetelmien kehittyessä potilaan odotetaan olevan entistä valmiimpia vastaamaan omasta hoidostaan Pitääkö potilaan olla hankala saadakseen tarvitsemiaan tutkimus ja hoitotoimenpiteitä? 33
Potilasturvallisuus on hyvän laadun keskeinen elementti Inhimillisten kärsimysten kustannuksia vaikea mitata. Huonon laadun ja potilasturvattomuuden lisäkustannukset ehkä 500 1000 milj. euroa/vuosi Suomessa. 5 10% sairaalahoitoa saavista kokee haittatapahtuman. Jopa puolet haittatapahtumista on ehkäistävissä kehittämällä laatua ja potilasturvallisuutta organisaatioissa. Syyllistämätön kulttuuri tavoite: Etsitään pääsyitä ei syypäitä! Keskeiset ongelmat organisaatioiden tiedonkulussa rajapinnoilla. Laadun ja potilasturvallisuuden /niiden puutteen näkyväksi tekeminen! 34
Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta ja turvallista Terveydenhuollon toiminnan on oltava lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti asianmukaista, näyttöön ja hyviin hoito ja kuntoutuskäytäntöihin perustuvaa Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta säädettäisiin sosiaali ja terveysministeriön asetuksella 35
Professori Lucian Leape Terveydenhuoltojärjestelmän tarkoitus ei ole säästää rahaa vaan säästää ihmishenkiä Lisätietoa potilasturvallisuudesta: erna.snellman(at)stm.fi 36
In the developed world, Nearly half of all harmful events (miscommunication, wrong medication, technical errors) affecting patients in hospitals are related to surgical care and services. The evidence suggests that at least half of these events are preventable if standards of care are adhered to and safety tools, such as checklists, are used. 37