Arto Helovuo Johtava konsultti, Huperman Oy Lentokapteeni, pääkouluttaja, Finnair Oy Po#lasturvallisuus ja #imityö mitä voimme oppia ilmailusta? Terveydenhuollossa on tärkeää oppia ilmailusta Terveydenhuollossa on tärkeää oppia muilta riskial7ilta aloilta kuten esimerkiksi ilmailusta ja ydinvoimateollisuudesta. (Po<lasturvallisuusstrategia, 2009) 1
Mitä ilmailusta voidaan oppia? Järjestelmälähtöinen turvallisuusajattelu toimintakulttuurin perustana Inhimillisten tekijöiden ymmärtäminen ja hyväksyminen Turvallisuutta edistävät käytännöt osana normaalia toimintaa Mitä on po<lasturvallisuus? Po<lasturvallisuus periaa'eet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata po<lasta vahingoifumasta. Po<las ja lääkehoidon turvallisuussanasto (2006) 2
Haasteena inhimillisten tekijöiden hallinta Ihmilliset tekijät (%) vaaratapahtumien taustalla: Lentoliikenne 65-85 Lennonjohto 90 Merenkulku 80-85 Kemianteollisuus 80-90 Ydinvoimateollisuus 70 Maantiekuljetus 85 Reason, 2006 80% of reported incidents involve human factors causes (Cooper el al. Anaesthesiology. 1984; 35: 34 42. Flin et al. Team Performance Management. 2002; 8: 68 78) 83% of adverse events involved elements of human error (Willliamson JA, Webb RK, Sellen A, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:678 83) A third of intensive care staff did not acknowledge that they make errors. (Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, 2000. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320;745-749) Amma7laisetkin tekevät virheitä Unohdukset ja lipsahdukset rutiinityössä Erehdykset ja väärinymmärrykset toiminnan suunnittelussa ja päätöksiä tehdessä Rutiiniomaiset oikaisut tai tilannekohtaiset poikkeamat virallisesta ohjeesta Almost all staff agreed that errors were not a sign of incompetence Two thirds of staff said that they rarely saw errors where lack of knowledge was the causal factor Flin, R et al. Attitudes to teamwork and safety in operating theatre. Surgeon, 1 June 2006 145-151 3
Mitä ovat inhimilliset tekijät? Ihmisen luonnolliset psykologiset ja fysiologiset piirteet ja rajoitukset Sosiaalipsykologiset ilmiöt, toiminta ryhmänä Organisaa<oiden ja ihmisten toiminnan ymmärtäminen, systeeminen turvallisuusajafelu Systeeminäkökulma turvallisuuteen Piilevät taustatekijät Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Ryhmän ilmapiiri ja toimintatavat Yhteistoiminta Työmenetelmät ja ohjeistus Potilas ja omaiset Toiminta tilanteessa Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157 4
yli puolet olisi vältefävissä yksinkertaisin keinoin Death rate due to error was one in 270 (0.4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable (Calland et al. 2002) Institutes of Medicine. 2000. To Err is Human: Building a Safer Health System. Inhimilliset tekijät osana po<lasturvallisuusosaamista Miksi vaaratapahtumia sattuu - riskien tiedostaminen Inhimillisen toiminnan piirteet ja rajoitukset Virheiden hallinnan periaatteet ja käytännöt Yhteistyö, viestintä ja resurssien hallinta (CRM) Lack of non-technical skills can have lethal consequences for patients. Human Factors training must be fully integrated into under graduate and post graduate education. Parliamentary Report into Patient Safety, London, July 2009 5
Tiimityöllä koh< turvallista hoitoa Po<lasturvallisuus ei synny yksifäisen amma7henkilön, vaan koko <imi yhteistoiminnan tuloksena Lähtökohtana tehokas yhteistyö ja <edonkulku, sekä riifävä toiminnan varmistaminen virheiden havaitsemiseksi ajoissa Patient Safety Indicators in Surgery The causes of PSIs cited most frequently are human error, poor teamwork, and lack of appropriate communication. Catchpole, K., et al, Anaesthesia,63: 340 346. CRM: Tiimityö ja resurssien hallinta CRM = Crew Resource Management BRM = Bridge Resource Management TRM = Team Resource Management CRM = Crisis Resource Management = kaikkien saatavilla olevien inhimillisten ja teknisten resurssien hyödyntämistä turvallisuuden varmistamiseksi 6
Miksi CRM syntyi? NASA 1981: Inhimilliseen virheeseen myötävaikuttivat puutteellinen johtaminen, kommunikointi ja resurssien hallinta ohjaamossa. CRM perustuu ei teknisten taitojen hallintaan Yhteistyö ja tiedonkulun varmistaminen Tehtävän koordinointi ja työkuorman hallinta Tilannetietoisuuden ylläpitäminen Päätöksenteko ryhmänä 7
Yhteistyö ja tiedonkulun varmistaminen Terveydenhuollossa kommunikaatioon liittyvät ongelmat ovat myötävaikuttajana 65% haittatapahtumista (Sandlin, 2007) Communication failures are the leading causes of inadvertent patient harm (Leonard et al, 2004). Analysis of 2455 sentinel events revealed communication as primary root cause in over 70% of cases. (JCAHO, 2008) communication as a prime cause in incidents in Intensive Care Units Reader et al (2006) Vies<nnän ongelmat onnefomuuksien taustalla % 35 (Aviation Safety Reporting System) 30 25 20 15 10 5 0 Ei aloitettu Epätäydellistä Väärin ajoitettu Ei ymmärretty 8
Miksi kommunikoin< luo turvallisuufa? Ruffel-Smith, 1979: Parhaat miehistöt kommunikoivat eniten systemaattisesti vahvistivat viestit New York Washington DC Tiedonkulun varmistaminen Viesti Suljetun ympyrän viestintäperiaate Vahvistus Tiedonkulun varmistaminen ja väärinymmärrysten välttäminen 9
Tiedonkulun varmistaminen Katkeamaton ketju periaate informaation välittämisessä Briefingit (pre/ postoperative) ennakointiin, varmistamiseen, oppimiseen Varmistavat työvaiheet tilannekuvan ylläpitoon communication failures in 30 per cent of team exchanges, third of these leading to process problems, increased cognitive load, interruptions, or increased tension, thus jeopardising patient safety. Lindgard, et al. Quality and Safety in Health Care, 2007,13:330 334. Tiedonkulun varmistaminen Vakioitu vies<ntätapa: helpofaa ymmärtämistä estää unohtamasta asioita tekee <edon välifämisestä tehokkaampaa 10
Yhteenveto Po<lasturvallisuuden keskeinen haaste on inhimillisten tekijöiden hallinta Inhimillisten tekijöiden hallinta perustuu hyvään yhteistyöhön ja <edonkulun varmistamiseen KIITOS arto.helovuo@huperman.com 11