Terveydenhuolto tieteessä Annareetta Vaara TtM, sairaanhoitaja AMK, kehityspäällikkö Mediverkko Hoivapalvelut oy annareetta.vaara@gmail.com Hennamari Mikkola KTT, dosentti, terveysturvan tutkimuksen päällikkö Kansaneläkelaitos, tutkimusosasto Terveysaseman ulkoistamisen haasteet ja riskien hallinta Lähtökohdat Kuntien terveysasemien ulkoistaminen on yleistynyt viime vuosina. Ulkoistamiseen liittyy monia haasteita, jotka koskevat palvelujen laatua, henkilöstörakennetta ja yhteistoimintaa kunnan muun palvelutuotannon kanssa. Artikkelissa arvioidaan näitä riskejä ja niiden hallintaa. Menetelmät Tutkimuksen aineisto koottiin haastattelemalla 15 sosiaali- ja terveydenhuollon johtotehtävissä toimivaa virkamiestä 12 kunnassa. Puolistrukturoitujen teemahaastattelujen sisältö analysoitiin prosessina, johon kuului aineiston pelkistäminen ja ryhmittely. Tulokset Terveysasemien ulkoistamisen syinä olivat lääkäripulan lisäksi pyrkimys kustannussäästöihin, ideologiset ja strategiset päämäärät sekä terveydenhuollon organisaation paikalliset muutokset. Ulkoistamisprosessin riskit liittyivät kilpailutukseen, palvelujen käynnistämiseen ja niiden tuottamiseen sekä sopimuksen päättymiseen. Kutakin vaihetta varten löydettiin riskienhallintakeinoja. Päätelmät Ulkoistaminen on paitsi tapa turvata palvelujen saatavuus myös kunnan keino verrata omaa toimintaansa yrityksen toimintaan. Terveysaseman ulkoistaminen onnistui, jos kilpailutusvaihe oli tehty huolellisesti. Riskien hallintaa voidaan parantaa arvioimalla ulkoistamisprosessin vaiheet etukäteen systemaattisesti. Sopimusjuridiikan osaamisessa koettiin olevan puutteita. Terveydenhuollon ulkoistamisen kohteita ovat perinteisesti olleet tukipalvelut, kuten siivous ja ateriapalvelut (1). Kansainväliset tutkimukset on tehty pääosin sairaalapalvelujen ulkoistamisista. Sairaalan tuottamia palveluja on ulkoistettu erityisosaajien puutteen vuoksi. Kuten yritystoiminnassa, myös sairaaloissa on ulkoistamisilla tavoiteltu kustannussäästöjä ja toiminnan tehokkuuden lisäämistä. Tutkimuksissa on kuitenkin tullut esiin piilokustannuksia, joita ei ollut osattu huomioida. Ulkoistamisen riskejä ovat myös riippuvuus palvelun toimittajasta ja mahdolliset sopimusrikkeet (2,3,4,5). Terveysasemia on ulkoistettu Suomessa vuodesta 2004 lähtien. Toukokuussa 2012 ulkoistettuja terveysasemia oli 38. Terveysaseman kokonaisulkoistuksessa kunnan aiemmin itse tuottamat perusterveydenhuollon avovastaanottopalvelut annetaan kokonaisuudessaan ulkopuolisen toimijan tuotettavaksi (6,7). Aiempien tutkimusten perusteella terveysasemia on ulkoistettu lääkäripulan vuoksi. Kunnat palkkasivat aluksi vuokralääkäreitä ja pitkäaikainen lääkäripula johti lopulta kokonaisulkoistuksiin (8,9,10). Ulkoistamiskehitys on tuore ilmiö, minkä vuoksi aiempia kotimaisia tutkimuksia on vähän (vrt. 9,10). Tämän tutkimuksen tavoite oli selvittää terveys aseman avovastaanottopalveluiden ulkoistamiseen johtaneita tekijöitä ja niiden syitä sekä arvioida uudistukseen liittyneitä hyötyjä ja riskejä. Kerätyn aineiston ja tutkimusprosessin avulla haluttiin myös tarkastella ulkoistamisen riskejä systemaattisesti. Aineisto ja menetelmät Tutkimus tehtiin puolistrukturoituna teemahaastatteluna. Haastatellut 15 sosiaali- ja terveydenhuollon johtotehtävissä toimivaa virkamiestä valittiin harkinnanvaraisella otannalla yhteensä 12 kunnasta eri puolilta Suomea. Kaikki heistä olivat olleet mukana valmistelemassa ja toteuttamassa terveysaseman ulkoistamista. Haastateltaville luvattiin, että tulosten julkaisu- 2143
terveydenhuolto kuvio 1. Terveysaseman ulkoistamiseen johtaneet tekijät yläluokittain. Ideologinen ja strateginen päämäärä Kirjallisuutta 1 Parvinen P, Lillrank P, Ilvonen K. Johtaminen terveydenhuollossa. Käytännöt, vastuut, valvonta. Helsinki: Talentum 2005. 2 Moschuris S J, Kondylis M N. Outsourcing in public hospitals: a Greek perspective. Journal of Health Organization and Management 2006;201:4,11. 3 Shaffer F A. 2000. Outsourcing in the Italian National Health Service: findings from a national survey. Assessing uncertainty in outsourcing clinical services at tertiary health centers. Nursing Administration: Then, Now and Tomorrow 2000;25:84 8. 4 Young S. Outsourcing: two case studies from the Victorian public hospital sector. Australian Health Review 2007;31:140 9. 5 Mollahaliloglu S, Kavuncubasi S, Gursoz H ym. Outsourcing Profile in the Turkish Health Care System. Journal of Health Care Finance 2009;34:74 82. 6 Komulainen M. Ulkoistaminen kunnissa. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 1008. Suomen Kuntaliitto 2010. 7 Lukkarinen S. Julkiset hankinnat sosiaali- ja terveydenhuollossa. Helsinki: Talentum 2007. 8 Mikkola H. Toimiiko kilpailu lääkäripalveluissa? Kunnallisalan kehittämissäätiö KAKS. Pole- Kuntatieto Oy 2009. Lääkäripula ja palvelujen saatavuuden turvaaminen Terveysaseman ulkoistaminen Yritysten tarjonnan ja markkinoinnin kasvu Kustannussäästöt Organisaatiouudistukset vaiheessa henkilöitä tai paikkakuntia ei pystytä tunnistamaan. Haastatteluaineisto käsiteltiin laadullisen tutkimuksen perusmenetelmillä. Analyysi oli kolmi vaiheinen prosessi, johon kuului aineiston pelkistäminen, ryhmittely ja teoreettisten käsitteiden luominen. Aineisto yhdistettiin alaluokiksi, yläluokiksi ja lopulta kokoavan käsitteen muodostamiseksi ilmiöstä (11,12). Tulokset Ulkoistamisen syyt Terveysaseman ulkoistamiseen johtaneet tekijät jaoteltiin neljään yläluokkaan: lääkäripula ja palveluiden saatavuuden turvaaminen, kustannussäästöjen tavoitteleminen, terveydenhuollon paikalliset muutokset sekä ideologiset ja strategiset päämäärät (kuvio 1). Merkittävin syy terveysaseman ulkoistamiseen oli lääkäripula ja palvelujen saatavuuden turvaaminen. Osassa kunnista lääkäripula sai alkunsa hallinnollisista muutoksista. Valtaosa haastatelluista kertoi, että ulkoistamisella tavoiteltiin kustannussäästöjä tai vähintään kustannusneutraalia palvelutuotantoa aiempaan verrattuna. Joissakin tapauksissa ulkoistaminen oli valittu strategiseksi päämääräksi, jonka avulla päästiin vertaamaan omaa toimintaa suhteessa yksityisen palveluntuottajaan. Puolet haastatelluista katsoi kunnan saavuttaneen säästöjä ja puolet koki ulkoistamisen lisänneen kuluja. Ulkoistamisesta hyötyivät ne kunnat, jotka olivat valmistelleet kilpailutusprosessin ja ulkoistamisen tavoitteet huolella. Onnistuneen ulkoistamisen seurauksena kunnan lääkäripula helpottui, kustannussäästöt toteutuivat ja vertailu oman toiminnan ja yksityisen yrityksen välillä kehitti myös kunnan omaa palvelutuotantoa. Ulkoistamiskehitystä saattoivat kiihdyttää myös hoitotakuulainsäädännön vaatimukset nopeuttaa hoitoon pääsyä. Lisäksi kehitystä ruokkivat lääkärinpalveluja myyvien yritysten kasvu ja tarjonnan monipuolistuminen sekä niiden harjoittama aktiivinen markkinointi kunnille. Ulkoistamisen riskitekijät Ulkoistamisen riskitekijät ryhmiteltiin neljään yläluokkaan: kilpailutus, palvelun käynnistäminen, palvelun tuottaminen ja sopimuksen päättyminen. Kilpailutusvaiheen riskinä oli, että yksityinen palveluntuottaja saattoi tehdä tarjouksen liian alhaisella hinnalla eikä pystynyt tuottamaan tarjouspyynnön mukaista palvelua. Toisaalta hinta saattoi nousta korkeaksi ja ulkoistaminen tuoda lisäkustannuksia, jos varteenotettavia tarjoajia olikin kilpailutuksen loppuvaiheessa vain yksi. Kilpailutusvaiheen riskinä kunnissa pidettiin sopimusjuridiikan puutteellista tuntemusta. Myös tulkinnalliset ristiriidat ulkoistamista koskevissa sopimuksessa aiheuttivat tyytymättömyyttä kunnan virkamiehissä. Palvelun käynnistämiseen ja tuottamiseen liittyi useita riskejä. Yrityksen henkilöstön vaihtuvuus saattoi olla suurta tai heidän osaamis- ja koulutustasossaan ilmetä puutteita. Yksityisellä palveluntuottajalla oli joskus vaikeuksia rekrytoida henkilökuntaa ulkoistetulle terveysasemalle. Myös vastuiden ja rajapintojen määrittely suhteessa kunnan muihin toimintoihin saattoi jäädä epäselväksi. Erityisenä riskinä haastateltavat mainitsivat yrityksen konkurssin, jolloin kunnan voisi olla vaikea löytää korvaavaa henkilökuntaa. 2144
tieteessä 9 Vohlonen I, Komulainen M, Vehviläinen A, Vienonen M. Ulkoistetun avosairaanhoidon toimivuus ja tulokset Kouvolassa. Suom Lääkäril 2010;65:817 27. 10 Elonheimo O, Myllymäki K, Linna M. Eroja Kouvolan omien ja ulkoistettujen terveysasemien palvelutuotannossa. Suom Lääkäril 2011;66:1103 11. 11 Tuomi J, Saloranta A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Jyväskylä: Gummerus 2002. 12 Polit F D, Beck C T. Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8. painos. Wolters Kluver Health/Lippincott Williams & Wilkins 2008. 13 Häger Glenngård A. Patient choice in primary health care: Swedish experiences. Terveystaloustieteenpäivät. Helsinki 3.2.2012. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmaisseet sidonnaisuutensa seuraavasti: Ei sidonnaisuuksia. Riskienhallinnan kehittäminen Tutkimusprosessin tuloksena esiin nousseet keinot riskien tarkastelun systematisoimiseksi ja niiden hallinnan kehittämiseksi on koottu taulukkoon 1. Kilpailutusvaiheen riskien arviointia voidaan parantaa, kun ensin selvitetään kunnan oman toiminnan rakenne ja kustannukset huolellisesti. Haastateltavat katsoivat, että liian suuren väestöpohjan palvelutuotannon kilpailuttaminen ja ulkoistaminen voi johtaa palveluntuottajan monopoliasemaan ja jatkossa ulkoistamisesta voi olla hankala päästä eroon. Riskejä välttääkseen monet kunnat päätyivät ulkoistamaan vain yhden terveysaseman, vaikka tarvetta olisi saattanut olla useammallekin. Kilpailutuksen valmistelussa on tärkeä määritellä ulkoistamisen päämäärät. Tämän tutkimuksen mukaan tavoitteena olivat palvelujen turvaaminen, kustannussäästöt sekä ideologiset ja strategiset päämäärät. Ulkoistamisprosessissa sovittujen tavoitteiden perusteella kunnan oma ulkoistamistiimi laati hankintastrategian. Haastateltavat kokivat sopimusjuridiikan osaamisessa olevan puutteita. Sopimuksesta saattoi jäädä pois määritelmiä sellaisten tilanteiden varalta, joita ei osattu ennakoida. Epävarmuutta esiintyi myös menettelytavoista, mikäli palvelu ei vastannut sovittua. Sopimukseen ei osattu myöskään kirjata kunnan ja yksityisen palveluntuottajan vastuita riittävän tarkasti. Kilpailutus- ja sopimusvaiheen riskien minimoimiseksi kannattaa kysyä neuvoa ulkopuolisilta asiantuntijoilta esimerkiksi Kuntaliitosta. Myös muiden kuntien ulkoistamisprosesseihin on hyödyllistä perehtyä ja kuulla kokemuksia niistä. Sopimusehdot on syytä valmistella huolella sekä oman toiminnan asiantuntijoiden että lakimiesten kanssa. Sopimuksen seuranta Haastatteluissa tuli esiin useita ulkoistetun terveysaseman toiminnan seurantaan liittyviä ongelmia. Henkilökunnan vaihtuvuutta saatet- TAULUKKO 1. Terveysaseman ulkoistamisen haasteet ja riskien hallinta. Hyvin valmisteltu kilpailutus Palvelun siirtäminen kunnalta yksityisellle palveluntuottajalle Kunnan ja yrityksen välinen yhteistyö Sopimuksen jatkaminen tai päättäminen Selvitetään oman toiminnan rakenne ja kustannukset sekä ulkoistamisen tavoitteet. Otetaan oppia muiden kuntien ulkoistamisprosesseista ja analysoidaan aiemmat omat kokemukset. Vuorovaikutus yksityisten palveluntuottajien kanssa ennen tarjouspyynnön lopullista valmistumista. Kilpailutettavien palvelujen laajuuden ja kokonaisuuden merkityksen arviointi kunnan muun palvelutuotannon osalta. Edistetään kilpailun toimivuutta vältetään monopolitilanteet. Sopimusvaiheessa käytetään tarvittaessa apuna ulkopuolisia asiantuntijoita, esimerkiksi Kuntaliiton palveluita. Sopimusehtojen huolellinen valmistelu sekä oman toiminnan asiantuntijoiden että lakiasiantuntijoiden kanssa. Riittävä tiedotus yrityksen palvelukseen siirtyvälle henkilökunnalle ja kunnan koko henkilöstölle kilpailu tuksen eri vaiheissa. Jatkuva yhteydenpito ja informaation kulun varmistaminen kunnan oman henkilöstön ja ulkoistetun henkilökunnan välillä. Ulkoistetun toiminnan siirtämiseen kunnalta yksityiselle palveluntuottajalle on määritelty kohtuullinen siirtymäaika. Suunnitellaan ja varmistetaan hoitoketjujen toimivuus ulkoistetun palvelun ja kunnan muiden sosiaali- ja terveys palveluiden välillä. Ulkoistetun palvelun toiminnan säännöllinen seuraaminen sopimuksen ja lainsäädännön toteutuminen. Seurataan vaikutuksia kunnan muuhun palvelutuotantoon erityisesti erikoissairaanhoitoon. Yhteistyön pohjautuminen kumppanuuteen ja jatkuvaan vuoropuheluun. Kilpailutusprosessissa on jo etukäteen harkittu, mitä tapahtuu sopimuksen jatkolle tai sopimuksen purkautuessa. Ongelmatilanteissa avoin vuoropuhelu palveluntuottajien kanssa. Palveluntuottajan vaihtamisen harkinta kesken sopimuskauden. Avoin ja nopea tiedottaminen henkilöstölle kaikissa muutostilanteissa. Sopimus voi sisältää laadullisia ja taloudellisia kannusteita sekä sanktioita. 2145
terveydenhuolto Tästä asiasta tiedettiin Ulkoistetun terveysaseman palvelujen laatu ja henkilöstörakenne voivat poiketa kunnan omasta toiminnasta. Ulkoistettu palvelutuotanto saatetaan nähdä pirstaleisena, mikä voi aiheuttaa ongelmia yhteistyössä muun terveydenhuollon kanssa. Tämä tutkimus opetti Terveysaseman ulkoistamisprosessin liittyy monenlaisia haasteita. Kriittisimpiä vaiheita ovat kilpailutus ja sopimuksen mahdollinen purkautuminen kesken kauden. Riskien systemaattinen kartoittaminen etukäteen auttaa välttämään sudenkuopat ja saavuttamaan ulkoistamisen avulla tavoitellut päämäärät. English summary www.laakarilehti.fi > in english Challenges in the outsourcing of health care services and related risk management tiin pitää suurena tai heidän koulutus- ja osaamistasoonsa ei oltu tyytyväisiä. Toimintaa seurattiin usein määrällisillä mittareilla eikä sanktioita esimerkiksi puutteille palvelujen laadussa ollut asetettu. Yksityiselle palveluntuottajalle olisi hyvä määrittää kohtuullinen siirtymäaika, jonka aikana ulkoistetun terveysaseman toiminta käynnistyy. Tällä varmistetaan, että yrityksellä on riittävästi aikaa valmistautua palveluiden tuottamiseen. Sopimukseen kannattaa sisällyttää kannusteita ja sanktioita palveluiden laadun turvaamiseksi. Epäkohdaksi haastateltavat kokivat sen, että kunnat ovat epätasa-arvoisessa asemassa suhteessa yksityiseen palveluntuottajaan, joka voi aloittaa ulkoistetun toiminnan niin sanotusti puhtaalta pöydältä: terveyskeskusavustajat korvataan sairaanhoitajilla ja sairaanhoitajien vastaanottoa lisätään. Ulkoistetun terveysaseman toiminta voi jäädä irralliseksi, vaikka kunta joutuu kantamaan kokonaisvastuun palveluista ja niiden valvonnasta. Yhteistyön sujuminen ja palvelujen integroiminen kunnan omaan toimintaan katsottiin myös haastavaksi. Ulkoistetun terveysaseman sopimuksen toteutumisen säännöllinen seuraaminen mahdollistaa nopean reagoinnin palveluissa ilmenneisiin epäkohtiin: esimerkiksi henkilökunnan ammattitaito ei vastaa sopimusta tai kustannukset nousevat mm. erikoissairaanhoidon lähetteiden määrän kasvun vuoksi. Onnistunut yhteistyö kunnan ja yksityisen palveluntuottajan välillä mahdollistaa sujuvan palvelutuotannon ja katkeamattomat hoitoketjut ulkoistetun terveysaseman sekä kunnan muun sosiaali- ja terveydenhuollon välillä. Lähes kaikki haastateltavat nimesivät suurimmaksi riskiksi yrityksen konkurssin ja sopimuksen purkautumisen kesken sopimuskauden. Tällöin korvaavaa henkilökuntaa voi olla vaikea löytää. Sopimus voidaan purkaa, mikäli yksityinen palveluntuottaja ei pysty tuottamaan sopimuksen mukaista palvelua. Silloin kunta voi kilpailuttaa terveysaseman vastaanottopalvelut uudelleen tai ottaa ulkoistetun toiminnan takaisin omaksi toiminnakseen. Sopimuksen päättäminen kannattaa toteuttaa harkitusti. Pohdinta Kansainvälisten tutkimusten mukaan ulkoistamisen haasteet ja riskit ovat samansuuntaisia toimialasta riippumatta. Vastaavia kokemuksia terveysasemien ulkoistuksista on vain Ruotsista, mutta niistä ei löytynyt julkaistuja tutkimuksia. Toisaalta yksityisten tuottajien toiminta on Ruotsissa laajentunut lisääntyneen valinnan vapauden seurauksena ja tutkimukset osoittavat perusterveydenhuollon palvelujen saatavuuden parantuneen (13). Ruotsissa terveyspalvelujen järjestämisvastuu kuuluu maakunnille. Suomen järjestelmä on monessa suhteessa muihin maihin verrattuna poikkeuksellinen ja nykyinen hallitus on linjannut, että peruspalvelujen rahoitus ja järjestäminen ovat jatkossakin kuntien vastuulla. Nykykehityksen perusteella voi ennakoida, että terveydenhuollon ulkoistamiset saattavat jatkua ja laajentua varsinkin vanhustenhoidossa. Rääkkylän kunta ulkoisti koko sosiaali- ja terveydenhuollon. Tutkimuksemme mukaan lääkäripula oli merkittävin syy terveysaseman ulkoistamiseen, mikä on todettu aiemminkin (mm. 9,10). Myös pyrkimys kustannussäästöihin sekä ulkoistaminen strategisena ja poliittisena tavoitteena nousivat esiin tutkimuksessamme. Ne kunnat, jotka olivat valmistautuneet huolellisesti kilpailutukseen, saavuttivat säästöjä. Erään tutkimuksen mukaan vuokralääkäritoiminta oli pääsääntöisesti aiheuttanut lisäkuluja kunnille (8), mutta tällöin mukana olivat myös pienimuotoisempi vuokralääkäritoiminta ja osaulkoistukset. Meidän tutkimuksessamme kohteena olivat ainoastaan ulkoistetut terveysasemat. Osa haastelluista kertoi, että kunnalla olisi mahdollisuus lopettaa ulkoistaminen, mutta kunnassa halutaan edelleen verrata omaa toimintaa yrityksen toimintaan. Lisäksi ulkoistamisen jatkamista perusteltiin sillä, että toimivat suhteet yrityksiin takaavat henkilöstön nopean saatavuuden yllättävissä tilanteissa. Tutkimuksessamme havaittiin terveysaseman ulkoistamiseen liittyvän paljon haasteita, joihin voidaan vastata kartoittamalla etukäteen systemaattisesti koko prosessiin liittyvät riskit ja kehittämällä niiden hallintaa. Huolellinen valmistautuminen kilpailutukseen on keskeisin vaihe ja varmin tae onnistuneelle lopputulokselle. Jatkotutkimuksissa analyysiä voisi syventää haastattelemalla myös kunnan poliittisia päätöksentekijöitä ja selvittämällä, mikä on heidän roolinsa ulkoistamisprosessissa. n 2146
tieteessä english summary Annareetta Vaara M.Sc. (Health Care), Registered Nurse Hennamari Mikkola Challenges in the outsourcing of health care services and related risk management The article assesses the challenges of health centre outsourcing and the associated risk management. During the research process, 15 decision makers from the health care sector were interviewed. The interviews were executed as partly structured theme interviews. The analysis of the material comprised three stages: simplifying the research material, organizing it into groups, and creating theoretical concepts. The reasons behind outsourcing of health care can be divided into four categories: shortage of doctors and health care services, local changes in health care structure, cost savings, and the municipalities various ideological and strategic outsourcing goals and objectives. The research results may be utilized for developing outsourcing risk management practices. Through outsourcing, municipalities have been able, for example, to develop their own processes for increasing efficiency and improving customer service. Health care outsourcing was successful if the competitive bidding stage was conducted with care. Outsourcing risk management can be developed by systematically evaluating the various steps involved in the outsourcing process in advance. 2147