Tyypin 1 diabetes - ennen raskautta, sen aikana ja raskauden jälkeen Diabetespäivä Helsinki 23.11.2016 Marja Vääräsmäki, perinatologi OYS Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Raskauden suunnittelu Raskauden suhteelliset vasta-aiheet ja merkitys Erityisongelmat raskauden aikana Hypoglykemia Ketoasidoosi Raskauden jälkeen Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Diabeetikon hoito raskauden aikana 2013
Raskauden suunnittelu Keskeisin tunnettu diabeetikon raskausennustetta parantava tekijä Epämuodostumien määrä vähenee ja yleinen raskausennuste paranee Vain noin 30-50 % diabeetikoiden raskauksista suunniteltuja
Valle et al Dehko-raportti 2010:5
Raskauden suunnittelu Tietoa diabeetikon raskauden erityispiirteistä Tunnistaa ja tarvittaessa hoitaa diabeteksen lisäsairaudet Auttaa saavuttamaan ja säilyttämään hyvä sokeritasapaino Tupakointi? Painonhallinta? Edellisen raskauden ongelmat?
Diabetes ja raskaus Raskaus ei lisää pysyvästi diabeteksen komplikaatioita Kaaja et al 1996, The DCCT Research group 2000, Verien-Mine et al 2005
Diabeetikon hoito raskauden aikana 2013
Raskautta edeltävä silmänpohjien tutkimus on tärkeä Vaikeat muutokset mahdollista ja tärkeää hoitaa ennen raskautta Huonon glukoositasapainon nopea korjaaminen vaikeuttaa retinopatiamuutoksia
Seuranta raskauden aikana Silmänpohjakuvaus alkuraskaudessa Ellei muutoksia, kuvaus 1 v kuluttua Jos muutoksia, yksilöllinen seurantasuunnitelma yleensä kontrollikuvaus h 26-28 Vaikeat ja proliferatiiviset muutokset laserhoidetaan aina raskauden aikana, lieviä mahdollista seurata Retinopatia ei yleensä estä alatiesynnytystä
Nefropatian aiheuttamat raskausongelmat 1. Verenpaineen nousun ja munuaisten toiminnan heikkenemisen aiheuttamat ongelmat Pre-eklampsian esiintyvyys DM 1 raskauksissa 6-20%, mikroalbuminuriassa 40 % ja nefropatiassa 50-60% Liitännäispre-eklampsia, diagnosointivaikeudet 2. Sikiön kasvunhidastuman riski 3. Verenpaineongelmista johtuva lisääntynyt ennenaikaisen synnytyksen riski
Raskausennuste Jos krea < 124 umol/l, du-prot < 1 g ja verenpaine normaali, raskausennuste on pääsääntöisesti hyvä Huonoon raskausennusteeseen viittaavat krea > 176 umol/l, du-prot > 3g ja/tai kardiovaskulaariset ongelmat Tukostaipumus lisääntyy runsaan proteiinierityksen myötä
Nefropatia Aktiivinen verenpaineen hoito Diabeettisessa nefropatiassa < 130/80 mmhg < 125/75 mmhg, jos du-prot > 1g
Munuaissiirron jälkeinen raskaus Joskus munuaissiirto voi mahdollistaa raskauden vaikeaan nefropatiaan sairastuneella Suositellaan 2 v väliä siirteestä raskauteen: immunosuppressio tasaantunut ja munuaisfunktio vakiintunut Jatkuva immunosuppressio
Diabeettinen gastropareesi
Diabeettinen gastropareesi Usein pahenee raskauden aikana Vaikeiden oireiden lisäksi ongelmana huono glykeeminen tasapaino Hidastunut mahalaukun tyhjeneminen vaikeuttaa verensokeritasapainon ylläpitoa, hyperglykemia edelleen hidastaa mahalaukun tyhjenemistä
Diabeettinen gastropareesi Diagnoosi raskauden aikana voi olla vaikeaa epämääräisten oireiden vuoksi Hoito: pahentavien tekijöiden eliminointi prokineettiset lääkkeet (metoklopramidi, erytromysiini) vaikeimmissa tapauksissa enteraalinen ravitsemus tai vatsalaukun tahdistin Hawthorne 2011
Verensokeritavoitteet Raskauden suunnitteluvaiheessa HbA1c < 7,0 %* - hypoglykemiariski huomioiden! NICE < 6,5 % Paasto 4-7 mmol/l (NICE), < 5,5 mmol/l (IDF) Post-prandiaalinen < 9 mmol/l (NICE), < 8,0 mmol/l (IDF) Jos HbA1c on > 10 %, ehkäisyä tulee jatkaa * Suomen Diabetesliitto, IDF, CDA, ADA
Lääkitys Verenpainelääkityksen optimointi: Raskaus ACE-estäjien käytön vasta-aihe Lopetus viimeistään h 6 mennessä Foolihapposubstituutio Käyttö vaihtelee 0,4 5 mg suomalainen suositus 1 mg Statiinit lopetetaan raskauden ajaksi ASA:n käyttösuositukset pre-eklampsian estoon vaihtelevat esim. NICE suosittaa
Verensokeritavoitteet Raskauden aikana HbA1c 7-7,5 % Tavoite ennen aterioita 4-6 ja aterian jälkeen 6-8 mmol/l Insuliiniresistenssin vuoksi verensokereilla taipumus nousta loppuraskaudessa - aktiivinen hoidon korjaus!
Hypoglykemia Alkuraskaudessa 3-5 kertaa yleisempää kuin ennen raskautta, kolmannella trimesterillä harvinaisempaa kuin edeltävän vuoden aikana 10% diabeetikkosynnyttäjistä 60 % kaikista hypoglykemioista Ringholm et al 2012
Ringholm et al 2012
Ringholm et al 2012
Hypoglykemia Riski äidille huomioitava, vaara pienempi sikiölle Leinonen et al 2001 Glukagoni tarvittaessa saatavilla Sensori-seuranta (CGMS), jos riski lisääntynyt tai muuten ongelmia tasapainon saavuttamisessa Insuliinipumppu?
Ketoasidoosi Voi esiintyä epätyypillisesti maskeerautua raskausvaivoihin ja kehittyä matalammilla verensokeriarvoilla kuin raskauden ulkopuolella Erityinen huomio infektioiden ja antenataalisteroidien yhteydessä Vaatii aina tehostettua sairaalahoitoa sikiöseuranta myös tärkeää erityisesti toipumisvaiheessa
Epämuodostumat
Ennenaikainen synnytys Useasti iatrogeeninen pre-eklampsia ym Harkintaa pääsisikö h 38 saakka? Supistusten ehkäisyyn käytössä atosibaani (Tractocile ) ja Ca-salpaaja Antenataalisteroidit normaaliin tapaan huomioiden lisääntynyt insuliinitarve
Ennenaikainen synnytys
Makrosomia
Hapenpuutteen riski Lisääntynyt hapenpuutteen riski erityisesti loppuraskaudessa ja myös synnytyksen aikana Makrosomisilla sikiöillä riski lisääntynyt
Imetys Diabeetikot imettävät lapsiaan terveitä äitejä vähemmän Stage et al 2006, Sparud-Lundin et al 2011 Imetykseen liittyvä hypoglykemiariski? Syinä usein muut tekijät: imetyksen todennäköisyyttä 2-6 kkn iässä lisäsivät korkea koulutustaso, imetyksen onnistuminen kotiutusvaiheessa sekä täysaikainen synnytys, myös aikaisempi imetyskokemus
Raskauden ehkäisy Kupari- ja hormonikierukka sopivat Progestiiniehkäisy sopii Yhdistelmäehkäisyä tulee välttää, jos lisäsairauksia, verenpaineongelmia tai diabeteksen kesto on pitkä Jälkiehkäisylle ei estettä
Synnytyksen jälkitarkastus Mikä meni hyvin, mitä voisi ottaa opiksi seuraavaan raskauteen? Suunnittelun merkityksen korostaminen Ehkäisy
Miten parantaa raskauden suunnittelulukuja? Nuorten diabeetikkojen informoiminen Puheeksi ottaminen Jälkitarkastusten hyödyntäminen Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Tiimityö Positiivinen asenne valtaosa diabeetikoiden raskauksista sujuu hyvin! Naistentaudit ja synnytykset, OYS