Pirjo Ilanne-Parikka ja Liisa Hiltunen AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito Keskeistä Tyypin 1 diabetes on insuliininpuutosdiabetes. Hoidon tavoitteena Glukoositasapainon tavoitteet Hoitosuunnitelma tehdään yhdes- on korvata insuliinipistoksin tai sä potilaan, hoitavan lääkärin ja insuliinipumpulla puuttuva oma diabeteshoitajan kanssa. insuliinin eritys, jotta veren insu- Hoitosuosituksen mukaan HbA 1c - liinipitoisuus (ja siten insuliinivai- arvon tavoite on alle 7 % (viite- kutus) aterioiden välillä ja yöllä alue 4,0 6,0 %) ilman vakavia (perusinsuliini) sekä aterioiden hypoglykemioita. Tämä voi käy- yhteydessä (ateriainsuliini) vastaisi tännössä joskus olla vaikeaa, ja mahdollisimman hyvin kulloistakin riittävänä hoitotuloksena voidaan tarvetta. tällöin yksilöllisesti pitää HbA 1c - Plasman glukoosipitoisuuden arvoa alle 7,5 8 %. Toisaalta jos omaseurannalla insuliinin an- HbA 1c -arvo on alle 6,5 %, hypo- nostelu sovitetaan vaihteleviin glykemioiden vaara kasvaa A. päivärytmeihin, ruokailuun ja lii- Verensokerin (plasman glukoosipi- kuntaan. Hypoglykemiat ja niiden toisuus) tavoitearvot omaseuran- pelko voivat olla keskeinen hyvän nassa ovat: hoitotasapainon este. + ennen aamupalaa ja muita Hyvän hoitotuloksen perustana aterioita pääsääntöisesti 4 7 ovat mmol/l Hoidon on estettävä aterioiden + diabeteshoitajan ja lääkärin + 1,5 2 t ateriasta pääsääntöi- aiheuttama verensokeripitoisuu- toteuttama hoidonohjaus sesti 6 9 mmol/l. den liiallinen suureneminen ja + diabeetikon oppiminen oman Ei vakavia (toisen apua vaativia) palautettava se (lähes) normaalik- sairautensa arkipäivän hoidon hypoglykemioita si ennen seuraavaa ateriaa. asiantuntijaksi + yhteinen ongelmien ratkominen. Hoidon tavoitteet ja keinot so- Insuliinihoidon periaatteet Perusinsuliinin riittävä saanti on Insuliinihoito ei kuitenkaan saa aiheuttaa vakavia hypoglykemioita. Diabetesta sairastava opetetaan itse muuttamaan insuliiniannok- vitaan yhdessä ja yksilöllisesti turvattava katkeamattomana siaan ruokailun, liikunnan ja huomioiden mm. ajankohtainen 24 t/vrk. verensokeripitoisuuden omaseu- tilanne, hypoglykemiaherkkyys ja Hoidon on turvattava nimen- rannan perusteella. Perusinsuliinin potilaan mahdollisuudet omahoi- omaan yönaikaiselle perusaineen- annosvaihtelun»haarukka» on don toteuttamiseen. vaihdunnalle riittävästi insuliinia, hyvä sopia yhdessä. Tyypin 1 diabeteksessa myös poti- jotta verensokeripitoisuus aamun Insuliinin annostelu sovelletaan laan verenpaineen ja lipidien pitää olla kunnossa. paastotilanteessa on (lähes) normaali. yksilöllisesti vaihtelevaan elämään ja sen rytmeihin sopivaksi. 2011 Duodecim 2008;124:2011 8
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA Ateriainsuliiniannokset ja syötyjen syötävästä hiilihydraattimääristä. pitkävaikutteisia insuliinijoh- hiilihydraattien (HH) määrä on Normaalipainoinen aikuinen tar- doksia suurempi huippuvaiku- sovitettava yhteen. vitsee noin 0,8 1,2 yks. ateriain- tus noin 4 12 tuntia pistämi- Opetetaan hiilihydraattien laske- suliinia/10 g hiilihydraattia, huo- sestä. Jos aamulla pistetään misen perusteet. mattavan insuliiniherkät kuitenkin NPH-insuliinia, lounaan myö- + Tuoteselosteet, annoskoon vähemmän. hästyminen johtaa herkästi silmämääräinen arviointi ja Opetteluvaiheessa ennen ateriaa hypoglykemiaan ja iltapäivällä vertaaminen hiilihydraattikäsi- ja noin 1,5 h aterian jälkeen mitat- tarvitaan välipalaa. Vastaavas- kirjaan, hiilihydraattitaulukot tavalla verensokerilla arvioidaan ti illalla pistetty NPH altistaa + Opetteluvaiheessa myös punni- sopiva ateriainsuliinin ja hiilihyd- yölliselle hypoglykemialle, ja tus on hyödyllistä. raatin suhde. Jos suhde on sopiva, verensokerin pitää nukkumaan Ateriainsuliinin joustavan omasää- verensokeri nousee korkeintaan mennessä olla korkeammalla dön perustana on hiilihydraattien 2 mmol/l ateriaa edeltävästä tasolla kun detemir- tai glargii- arviointi yhdessä verensokeriseu- arvosta. ni-insuliinilla. rannan kanssa. Tilapäisistä syistä korkea veren glukoosipitoisuus korjataan ennen ateriaa pikainsuliinin korjau- Insuliinin annostelun periaatteet Perusinsuliinina käytetään joko Jos NPH-insuliinista vaihdetaan detemir- tai glargiini-insuliiniin, perusinsuliinia vähennetään aluksi HbA 1c -tasosta riippuen sannoksilla. Sairauspäiville tai pitkävaikutteisia insuliinijohdoksia 10 30 %. Samalla ateriainsuliinin muuten poikkeaviin tilanteisiin on (detemir, glargiini) tai keskipitkä- tarve lisääntyy erityisesti aamu- ja syytä sopia menettelytavat. vaikutteista ihmisinsuliinia (NPH- iltapalalla, ja kaikille välipaloille Insuliinitarpeen arviointi Koko vuorokauden insuliinitarve insuliini). Insuliinijohdoksilla on tasaisempi vaikutusprofiili, vähemmän imeytymisvaihteluita ja hypogly- (ellei se ole nimenomaan otettu liikuntaa varten) tarvitaan ateriainsuliinipistos, kun käytetään pikainsuliinia. on normaalipainoisella tyypin 1 kemioita. Syömisen yhteydessä annosteltava diabeetikolla yleensä yhteensä Monipistoshoidossa perusinsulii- insuliinimäärä ja insuliinipistoksen noin 0,5 1,0 yks./kg. nia pistetään pienin annos, jolla ajoitus riippuvat + Diabeteksen alkuvuosina (kun verensokeri ennen aterioita ja + ateriaa edeltävästä verenso- omaa insuliinieritystä on jäl- yöllä pysyy tavoitetasolla. Silloin kerista jellä) tai kovin insuliiniherkillä se ei laske liikaa, vaikka ateria ja» Jos verensokeri on selvästi yli ihmisillä tarve voi olla selkeästi ateriainsuliini jää välistä tai myö- tavoitetason, tarvitaan kor- pienempi (0,2 0,6 yks./kg). hästyy. jaava insuliinin lisäannos. + Lihavuuteen, sairauspäiviin ja Glargiini-insuliinin vaikutusaika on» Jos verensokeri on liian murrosikään liittyvä insuliinire- 20 30 tuntia, ja useimmille riittää matala, tarvitaan pienempi sistenssi puolestaan lisää insu- annostelu kerran päivässä. insuliiniannos tai nopeasti liinintarvetta. Detemirin vaikutusaika kestää imeytyvän hiilihydraatin lisä- Noin puolet (40 60 %) vuorokau- annoksesta riippuen noin 12 24 annos. den kokonaisinsuliinimäärästä on tuntia. Sitä annostellaan tyypin 1 + käytetäänkö pikavaikutteista perusinsuliinia ja loput syömisen diabeteksessa yleensä kahdesti (kattaa välittömän aterian) vai yhteydessä tarvittavaa ateriain- päivässä aamulla/aamupäivällä lyhytvaikutteista (kattaa aterian suliinia. ja illalla. ja välipalan) ateriainsuliinia Ennen ateriaa (erityisesti ennen NPH-insuliinin vaikutusaika kestää» Pikainsuliini pistetään ateri- aamupalaa) ja tarvittaessa yöllä annoksesta riippuen 12 20 tuntia, an yhteydessä (tai heti sen mitatuilla verensokereilla arvi- joten sitä annostellaan vähintään jälkeen). oidaan perusinsuliinin sopivaa kahdesti päivässä aamulla tai» Lyhytvaikutteinen pistetään 2012 annosta. Ateriainsuliinin annokset riippuvat puolelta päivin ja illalla. + NPH-insulliniin liittyy selkeä, noin 30 min ennen ateriaa. + paljonko ateriassa tai välipalas- P. Ilanne-Parikka ja L. Hiltunen
sa on hiilihydraatteja (kuinka paljon 10 hiilihydraattigrammaa vaatii insuliinia) + mitä aterian jälkeen tehdään (onko insuliinia tarpeen vähentää ennen liikuntaa tai syödä välipala ilman ateriainsuliinin pistosta) + miten verensokeri on aikaisemmin käyttäytynyt vastaavassa tilanteessa. Jos ateriainsuliinin annokset ovat tasasuuria, myös hiilihydraattien ja verensokerin pitäisi olla tasasuuria tällainen vakioannostelu ei yleensä ole kovin toimiva. Toimivaa insuliinihoitoa (= HbA 1c on tavoitetasolla eikä vakavia hypoglykemioita) ei pidä muuttaa ilman selvää syytä. + Jos HbA 1c -arvo on suuri ja omaseurannassa verensokeriarvot ovat kaikki suuria, lisätään insuliinin vuorokausiannosta (erityisesti perusinsuliiniannoksia, jos niiden osuus on liian pieni). + Seuraavaksi korjataan insuliiniannosten rytmitys ja pyritään saamaan aamun paastoverensokeriarvot tavoitteen mukaisiksi annostelun rytmitystä muuttamalla. + Sitten korjataan muut aterioita edeltävät verensokeriarvot tavoitetasolle lounaasta alkaen. + Jos HbA1c-arvo on suuri ja omaseurannassa verensokeriarvot ovat vaihtelevia, korjataan ensin hypoglykemiat. Insuliinihoidon rytmityksen keskeiset asiat Muuta vain yhtä asiaa kerralla, jotta tiedät, mikä asia on vaikuttamassa. Perusinsuliinin vuorokausiannosta pienennetään, jos esiintyy toistuvia hypoglykeemisiä arvoja ennen aterioita. Perusinsuliinin vuorokausiannosta lisätään, jos esiintyy toistuvia liian suuria arvoja ennen aterioita. Ensin on hyvä tarkistaa verensokeri myös noin 1,5 h edellisen aterian jälkeen, jotta korkea verensokeritaso ei johdu edeltävästä liian pienestä ateriainsuliiniannoksesta. Kun omaseurannassa esiintyy tavoitteellisia verensokeriarvoja, vuorokauden kokonaisannos ei saa kasvaa. Verensokeri peilaa ko. ajankohtana elimistössä vaikuttavaa insuliinia + Lisää sitä annosta/niitä annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus suurenee. + Vähennä vastaavasti annosta/ annoksia, jonka/joiden vaikutuksen aikana verensokeripitoisuus pienenee. Aloita rytmitys verenglukoosiarvon suurimmasta noususta ja pyri saamaan aamun paastoverenglukoosiarvo kuntoon. Näytön ASTEEN luokitus: A = vahva tutkimusnäyttö B = kohtalainen tutkimusnäyttö C = niukka tutkimusnäyttö D = ei tutkimusnäyttöä Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tietokannoista Terveysportista www.terveysportti.fi Lääkärin käsikirja, päivitetty 19.4.2007 2007 Kustannus Oy Duodecim Insuliinihoidon suuntaa antavat nyrkkisäännöt Keskivertoyksilön paino = 70 kg ja insuliiniannos = 40 50 yks./vrk. Keskivertoyksilöllä: + 1 yks. insuliinia laskee verensokeria noin 2 mmol/l + 10 grammaa hiilihydraattia (HHg) nostaa verensokeria noin +2 mmol/l + 10 HHg vaatii katteekseen noin 1 yks. ateriainsuliinia Huom. Yksilön paino ja vuorokausiannoksen koko muuttavat kaavoja. Ateriainsuliinin tarve selvitetään yksilöllisesti verensokerin omaseurannalla parimittauksin aterioiden yhteydessä. + Verensokeri mitataan ennen ateriaa ja noin 1,5 h aterian jälkeen. + Ateriainsuliiniinin annos on sopiva, kun aterianjälkeinen verensokeripitoisuus on enintään 2 mmol/l suurempi kuin ateriaa edeltävä arvo. Tilapäisestä syystä korkean verensokeriarvon korjaaminen pikainsuliinin lisäannoksella Jos verensokeripitoisuus ennen ateriaa on tavoitetasoa korkeampi, niin ruuan hiilihydraattimäärän mukaisen ateriainsuliinin lisäksi otetaan korjaava annos pikainsuliinia. Jakamalla luvun sata vuorokauden kokonaisinsuliinimäärällä saadaan suuntaa antava pikainsuliinin yhden yksikön teho. Esimerkiksi henkilöllä, jolla vuorokauden insuliinin kokonaisannos on 30 yksikköä, yksi yksikkö pikainsuliinia laskee verensokeria suuntaaantavasti noin 3 mmol/l. Henkilöllä, jolla vuorokauden koko- 2013 Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA naisinsuliinimäärä on 60 yksikköä, + perusinsuliinin määrä/osuus mistä hidastava vaikutus on seli- yksi yksikkö pikainsuliinia laskee vuorokausiannoksesta tettävä potilaalle. verensokeria suuntaa-antavasti + vuorokauden kokonaisannok- Neula vaihdetaan päivittäin. noin 1,7 mmol/l. sen riittävyys. Halutessaan diabeetikko voi hyvin + Aterioiden välillä ei yleensä Insuliinin oikea vuorokausiannos käyttää myös ruiskuja insuliinin kannata tehdä korjauksia kuin on pienin toimiva annos, jolla annosteluun. poikkeustapauksissa, koska on saavutetaan hoitotavoite. Kynäampulleja käyttäville kannat- vaikea arvioida, miten paljon Kun omaseurannassa esiintyy taa myös opettaa, miten kynäam- edeltävää ateriainsuliinia on toistuvasti tavoitteiden mukaisia pullista tarvittaessa vedetään ruis- vielä vaikuttamassa. verensokeriarvoja, käytetty vuoro- kuun ja miten ruiskulla pistetään. 1. Tarkista vaikutus: 2 tuntia (pikainsuliinia käytettäessä) tai 4 tuntia (lyhytvaikutteista käytettäessä) kausiannos on (yleensä) riittävä ja tarvitaan annostelun rytmityksen korjaus. Insuliinin annostelutavat korjauksen jälkeen. Kun kotimittauksissa esiintyy hy- Yleistä 2. Lisää insuliinia ei saa ottaa ennen poglykeemisiä arvoja, vrk-annosta Normaalia insuliinineritystä ate- 2 tai 4 tunnin tarkistusta hypogly- tulee (yleensä) pienentää. rioiden välillä (perusinsuliini) ja kemiavaaran takia. 3. Varo illalla ylisuurta annosta yönaikaisen suuremman insuliiniherkkyyden takia. Insuliinin pistämistekniikka Ihopoimua kohotetaan, jotta insu- aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito on tyypin 1 diabeetikon perushoitotapa. 4. Suuri (> 12 15 mmol/l) verenso- liini menee varmasti ihonalaiseen Jos asianmukaisella insuliinijoh- keriarvo aiheuttaa insuliiniresis- rasvakudokseen (ei lihakseen eikä doksilla toteutettavalla hoidolla ei tenssiä = tarvitaan ehkä toistettu liian pintaan ihon alle). saavuteta hoitotavoitteita (HbA 1c, korjausannos. Neula pistetään aikuisilla 45 :een vakavat hypoglykemiat), diabee- 5. Hypoglykemian aiheuttama vas- kulmassa ja käytetään riittävän tikko lähetetään pumppuhoidon tareaktio: toistuvana sen hoito pitkiä (8 12 mm) neuloja, jotta tarpeen arviointiin. on insuliinin vähentäminen, joko vältetään insuliinin ulospursuami- vrk-annoksen tai samaan aikaan nen pistosreiästä. Monipistoshoito ilmenevän hypoglykemian aiheut- Kovettuneeseen tai turvonneeseen Pitkä- ja pikavaikutteisilla insulii- tavan annoksen. kohtaan ei saa pistää. nijohdoksilla toteutettu hoito on Mikäli tämän jälkeen HbA 1c -arvo Vaatteen läpi ei saa pistää. pumppuhoidon jälkeen fysiologi- on edelleen liian suuri, on syytä Riittävän laajojen pistosalueiden sin insuliinin annostelutapa. tarkistaa käyttö Monipistoshoidossa annostellaan + miten hiilihydraattien ateria- Ei pistetä käsivarsiin. pitkävaikutteista NPH-insuliinia tai kohtainen arviointi sujuu ja Lyhytvaikutteinen insuliini pis- detemir-insuliinia kahtena pistok- toteutuu käytännössä tetään vatsan alueelle 20 30 sena (aamulla tai puolelta päivin + insuliinin pistostekniikka ja minuuttia ennen ateriaa, pikainsu- ja illalla) tai glargiini-insuliinia pistospaikat liini 0 10 minuuttia ennen ateriaa (yleensä) yhtenä pistoksena ja + kuinka usein insuliinin pistos (sokeriarvosta riippuen) tai heti pikainsuliinia (aspart-glulisiini- tai unohtuu ja pistetäänkö kaikille aterian jälkeen. lisproinsuliini) tai lyhytvaikutteista välipaloille, silloin kun se on Pitkän aterioinnin yhteydessä insuliinia aterioilla. tarpeen (esim. seisova pöytä) pikavaikut- Perusinsuliinin osuus on 40 60 % + verensokerimittarin ja -mittaus- teinen ateriainsuliini kannattaa vuorokauden kokonaisinsuliinian- ten luotettavuus pistää parissa erässä. noksesta. + aterian jälkeiset ja iltayön aikai- Pitkävaikutteinen insuliini piste- Ateriainsuliinin annos lasketaan set verensokeriarvot tään reiteen tai pakaraan. syötävän hiilihydraattimäärän 2014 + ateriainsuliinien oikea suhde aterioiden hiilihydraattimääriin Liikunnan ja lämmön imeytymistä nopeuttava ja kylmyyden imeyty- mukaan. Aamupalan tarvitsema ateriain- P. Ilanne-Parikka ja L. Hiltunen
suliiniannos on yleensä syötyyn tarve vaihtelee vuorokauden gelmana on yleensä päivärytmin hiilihydraattimäärään nähden eri aikoina, pumppuun voidaan säännöllisyyden vaatimus, pakko- muita aterioita suurempi aamuun asettaa vuorokausiprofiiliksi syöminen ja erityisesti liikunnan liittyvän insuliiniresistenssin ja mitattujen verensokereiden yhteydessä ja yöllä herkästi tule- mahdollisesti perusinsuliinin ma- perusteella esim.: klo 00 03 0,5 vat hypoglykemiat. taluuden vuoksi. yks./h, klo 03 08 1,0 yks./h, klo Jos diabeetikko on saavuttanut Iltapalalla tarvittava ateriainsu- 08 16 0,8 yks./h, klo 16 22 1,0 asetetut hoitotavoitteet kaksi- tai liinin annos saattaa olla muita yks./h ja klo 22 00 0,5 yks./h. kolmipistoshoidolla ja on tyytyväi- aterioita pienempi, erityisesti jos + Aterioiden yhteydessä annostel- nen hoitomuotoon eikä koe sen illalla on ollut liikuntaa. laan itse pumpusta hiilihydraat- rajoituksia haitallisina, hoitomuo- Esim. jos muilla aterioilla 1 yks./ tien mukaan laskettu ateriain- don muuttaminen monipistoshoi- 10 HHg on riittävä, aamupalalla suliinin annos (bolus). doksi ei ole sinällään tarpeen. saatetaan tarvita 2 yks./10 HHg, erityisesti jos aamupäivään ei sisälly liikuntaa, ja vastaavasti il- Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla pistosvälineet ja varainsuliinit annosteluohjeineen Hypoglykemia Insuliinihoidon tavoitteena on tapalalla tarve voi olla 0,5 1 yks./ pumppuhäiriön tai»pumppulo- välttää alle 4 mmol/l:n olevia 10 HHg. man» varalle. verensokeriarvoja, mikä kuitenkin käytännössä voi olla vaikeaa. Insuliinipumppuhoito Kaksi- ja kolmipistoshoito Matala verensokeri aiheuttaa Pumppuhoidolla pystytään parhai- Kaksipistoshoidossa annostellaan oireita yleensä, kun verensokeri ten säätämään insuliiniannostelu lyhyt- tai pikavaikutteista ateria- on alle 3,0 mmol/l. Adrenergiset vastaamaan kulloistakin insuliini- insuliinia ja pitkävaikutteista ennakko-oireet voivat puuttua, jos tarvetta. Pumppuhoito on kuiten- NPH-insuliinia aamupalalla ja diabetes on kestänyt kauan tai jos kin välittömiltä kustannuksiltaan päivällisen yhteydessä iltapäivällä. esiintyy toistuvia hypoglykemioita kalliimpaa sekä erityisosaamista Insuliinit annostellaan joko erik- ja sokeritasapaino on matala. ja motivaatiota vaativaa, joten sitä seen kynillä tai yhtä aikaa ruiskus- Hypoglykemiaa seuraa yleensä ehdotetaan vasta, jos hoitotavoit- sa sekoittaen. Jos suhde on vakio, reaktiivinen verensokeritason teita ei ole saavutettu monipistos- voidaan käyttää sekoiteinsuliinia. nousu insuliiniresistenssi voi hoidolla ja syynä arvioidaan ole- + Yleensä aamulla pistetään n. kestää 24 t:iin asti hypoglykemia- van insuliinivaikutukseen liittyvä 2/3 kokonaisannoksesta. Ate- episodin jälkeen vastavaikuttaja- ongelma. ria-ajat ja määrät sekä liikun- hormonien voimistuneen eritty- Erityisen hyödyllinen pumppuhoito ta pidetään tasaisena. Hoito misen takia. on hypoglykemiaherkillä henkilöil- vaatii aterioiden lisäksi välipa- Hypoglykemian tavallisia syitä lä, yöhypoglykemian estämisessä lat, jotta verensokeri ei laske ovat sekä aamunkoittoilmiön (voimakas liian matalalle. Ylimääräiseen + liian suuri ateriainsuliinin annos insuliinitarpeen lisääntyminen aa- liikuntaan tankataan hiilihyd- suhteessa hiilihydraattimäärään muyöstä ja aamulla) yhteydessä. raatteja. + satunnainen annosteluvirhe Pumppu infusoi siihen määritetyn Kolmipistoshoidossa pistetään + aterian myöhästyminen tai annostelun (yks./tunti) mukaan pi- aamulla lyhytvaikutteista ja pit- aterian jääminen väliin, jos kavaikutteista insuliinia ihonalai- kävaikutteista insuliinia, pääate- perusinsuliini on liian korkealla seen rasvakudokseen asetetun rialla lyhytvaikutteista insuliinia ja tasolla katetrin kautta. Katetri vaihdetaan illalla pitkävaikutteista insuliinia. + ennakoimaton fyysinen rasitus noin 3 päivän välein. Kolmipistoshoito tarjoaa mah- ilman insuliiniannoksen pie- + Esim. jos henkilön perusinsu- dollisuuden joustaa päiväaterian nentämistä tai hiilihydraattien liinin (basaali) tarve on noin ajoituksessa, mutta muuten siihen lisäämistä 20 yks./vrk, se vastaisi tasasuu- liittyvät samat rajoitukset kuin + liikunta insuliiniannoksen rina annoksina noin 0.8 yks./t. kaksipistoshoitoon. vaikutusmaksimin ajankohtana, Koska henkilön perusinsuliinin Kaksi- ja kolmipistoshoidon on- jos sitä ei ole huomioitu annok- 2015 Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA sessa tai lisähiilihydraattina Verensokeria on seurattava 1 2 sesta johtuva yöllinen hypoglyke- + pistotekniikan tai pistoskohdan tunnin välein. mia johtaa reaktiiviseen verenso- vaihtamiseen liittyvä lisäänty- + Pahoinvointi ja oksentelu sinäl- kerin kohoamiseen aamulla. nyt insuliinin imeytyminen lään eivät ole aihe insuliinian- Aamuhyperglykemian syyn selvit- + vahingossa annettu lihaksen- noksen pienentämiseen, koska täminen sisäinen tai suonensisäinen ne voivat olla merkkejä elimis- + Verensokeri mitataan toiste- pistos tön stressistä ja siksi useimmi- tusti illalla ennen iltapalaa, + runsas alkoholin käyttö ja kra- ten myös lisääntyneestä insulii- nukkumaan mennessä ja aa- pula (estää maksaa tuottamas- nin tarpeesta. mulla sekä yöllä noin 4 h ennen ta sokeria) +»Gastroenteriitti» voi olla keto- heräämistä. + vähentynyt insuliinin tarve asidoosin oire: tutki aina vatsa- + Tärkeää on selvittää, onko ve- remissiovaiheessa, laihtumisen oireisen diabeetikon verensoke- rensokeriarvo aamuyöllä pieni aikana, munuaisten vajaatoi- riarvo ja virtsan/veren ketonit. vai suuri ja onko se suuri jo minnassa tai endokriinisissä + Huolehdi insuliinin, hiilihydraat- nukkumaan mennessä. häiriöissä, kuten hypotyreoosissa ja lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa. Hypoglykemian ehkäisy Ehkäisyssä keskeistä on hyvä tien ja nesteen annosta. Lääkkeet: erityisesti kortikosteroidit (myös nivelen sisään pistettynä), sympatomimeetit Hypertyreoosi Muut akuutit yleissairaudet tai traumat Epävakaan sokeritasapainon syitä Oireettomat liian matalat verensokerit, erityisesti yöhypoglykemiat ja niiden aiheuttamat vaihtelevan hoidonohjaus ja tilanteiden ennakointi insuliini- ja ruokamäärissä. Päivän liikunta on etenkin tiu- Aamuhyperglykemia Aamuisen liian korkean verenso- suuruiset ja kestoiset reaktiiviset verensokerin nousut Hoitoväsymys ja motivaation kassa hoitotasapainossa olevilla kerin syynä on yleensä insuliinin hiipuminen, varsinkin jos omista syytä ottaa huomioon vähentä- puute, johon johtavat seuraavat korjausyrityksistä huolimatta ve- mällä illan perusinsuliinin annosta seikat: rensokeri vaihtelee voimakkaasti 10 20 % verensokerimittausten + insuliinin riittämätön vaikutus Tietojen ja taitojen puutteellisuus kautta kertyvän kokemuksen aamuöisen insuliinin tarpeen ja siitä johtuva hoidon ja veren- mukaan. lisääntymisen (= aamunkoittoil- sokerin omaseurannan tulosten Hypoglykemian hoito miön) takia huono ymmärtäminen Lisääntyneen insuliinintarpeen syyt Painon lisääntyminen. Jos + edellisen päivän tai illan insuliiniannoksen riittämätön vaikutus seuraavaan aamuun asti + liian korkea verensokeri iltapalan jälkeen jo nukkumaan Hiilihydraatteja ei osata laskea tai ei ymmärretä niiden laskemisen tärkeyttä. Aterioiden, liikunnan ja insuliiniannosten väärät keskinäiset tämä johtuu liiallisesta insuliini- mentäessä suhteet annoksesta, on insuliiniannosta + iltasyöminen ennen nukku- Välipaloille ei pistetä ateriainsu- ja hiilihydraatti- ja energiamää- maanmenoa ilman ateriainsulii- liinia rää vähennettävä samanaikai- niannosta. Ateriainsuliini pistetään liian myö- sesti. Yöllisten hypoglykemiakokemus- hään aterian jälkeen, jolloin ve- Akuutit infektiot lisäävät insuliinin ten tai niiden pelon vuoksi ylimää- rensokeri ehtii ensin nousta liikaa, tarvetta merkittävästikin. räinen tankkaaminen nukkumaan mutta insuliinivaikutuksen tullessa + Jos veren glukoosipitoisuus mennessä on varsin tavallista. laskee liikaa. on toistuvasti yli 12 mmol/l ja + Asiasta pitää keskustella neut- Perusinsuliinin liian tiheä vaihtelu virtsassa/veressä on ketoainei- raalisti ja tarvittaessa muuttaa Monen asian samanaikainen 2016 ta, pika- tai lyhytvaikutteisen insuliinin lisäannos (ks. edellä). perusinsuliinia. Liian suuresta iltainsuliiniannok- muuttaminen + Esim. korkean verensokerin P. Ilanne-Parikka ja L. Hiltunen
vuoksi sekä lisätään insuliiniannosta että lisätään liikuntaa. Insuliiniannosten unohtelu Epäsäännöllinen, voimakas liikunta, jota vaikea ennakoida insuliini ei ole päässyt jäätymään tai kuumentumaan. Hypoglykemioiden esiintymisen selvittäminen Tavanomaisten arkipäivien ja Insuliinin annostelu monipistoshoidossa aikavyöhykkeitä ylitettäessä Potilaan kanssa kannattaa tehdä Korkean verensokerin ylikorjauk- viikonlopun päivärytmin selvittä- yhdessä kirjallinen suunnitelma, sen jälkeinen hypoglykemia ja uusi minen johon laitetaan rinnakkain koti- reaktiivinen verensokerin nousu + Työ ja siihen liittyvä fyysinen ja maan ja kohdemaan ajat ja len- johtaa herkästi verensokerin»vuo- psyykkinen rasitus non kesto ja suunnitellaan insulii- ristorataan». + Tavalliset ruoka-ajat, ruoat ja nin muutokset siihen. Kuukautiskierto vaikuttaa insulii- niiden hiilihydraattimäärät nin tarpeeseen. + Liikunta: ajoitus ja teho sekä mi- Matka länteen + Usein insuliinin tarve lisääntyy ten potilas varautuu liikuntaan Päivä pitenee länteen matkustet- premenstruaalivaiheessa ja + Alkoholin käyttö taessa. Yli 2 tunnin aikaero kate- ovulaation yhteydessä. Tulevatko aterioiden hiilihydraatit taan lisätyllä perusinsuliinilla tai Vaikeat diabeteksen lisäsairaudet lasketuiksi? glargiini-insuliini pistetään lyhyillä (munuaisten vajaatoiminta, ruo- Psykososiaalinen tilanne matkoilla lähtömaan pistosajan- ansulatuskanavan toimintahäiriöt, 1 2 viikon tehostettu seuranta, kohtana (24 h väli). Perusinsuliinia gastropareesi) jossa kirjataan vihkoon tai seuran- lisätään sen mukaan, kuinka pal- Endokriiniset häiriöt: hypo- tai talehteen: jon perusinsuliinin tavanomainen hypertyreoosi, Addisonin tauti + perusinsuliinin annos ja pis- annos tuntia kohti on. (aiheuttaa toteamattomana insu- tosaika + Esim. jos perusinsuliinin mää- liinin tarpeen merkittävän vähen- + verensokeri aamuisin herätessä rä on 20 yks. vuorokaudessa, tymisen ja siksi toistuvia hypogly- ja illalla nukkumaan mennessä se vastaa noin 0,8 yks./h. Jos kemioita) + parittaisia verensokerin mittauk- aikaero on 6 tuntia, pistetään Syömishäiriöt (anoreksia tai bu- sia vaihtelevasti ennen eri perusinsuliinia lisäannos noin 6 limia) aterioita ja 1,5 h niiden jälkeen 0,8 yks. eli 5 yksikköä. Insu- Insuliinivasta-aineet voivat aiheut- (aamupala, lounas, päivällinen, liinien päällekkäisvaikutusten taa odottamattomia hypoglykemi- iltapala) vuoksi pyöristetään mieluum- oita. Vasta-aineet on syytä mitata, + aterioiden ja välipalojen hiili- min hieman alaspäin. jos hypoglykemioihin ei löydy hydraatti- ja insuliiniannokset Ateriat katetaan tavanomaisesti muuta syytä. + muut tilapäiset korjausannokset ateriainsuliiniannoksilla syötyjen Yleissairaudet, traumat ja elimis- + liikunta hiilihydraattimäärien mukaan. tön stressitilat + sairauspäivät. Kohdemaahan saavuttua nouda- Insuliinipistosten poisjättäminen Varataan riittävästi aikaa seu- tetaan normaalia pistossuunnitel- tai liian pienet annokset laihdu- rannan yhteiseen läpikäyntiin maa kohdemaan ajassa; annoksia tuskeinona (diabeteshoitaja ja/tai lääkäri); muutetaan tarvittaessa omaseu- Epävakaan sokeritasapainon selvittäminen Diabeetikon oma arvio sokeritasa- tulokset voi lähettää etukäteen esim. faksilla tai sähköpostilla hoitopaikkaan. Etsitään somaattisen tai endokriinisen häiriön merkkejä (P-TSH, rannan perusteella. Matka itään Päivä lyhenee itään matkustettaessa. painosta ja sen vaihtelusta P-K, P-Na, P-Korsol, S-Krea, kelia- Perusinsuliinia vähennetään sen Verensokerimittarin oikean toimin- kiavasta-aineet). mukaan, kuinka monta tuntia nan varmistaminen (myös liuskat) Ellei asia selviä, diabeetikko oh- päivä lyhenee. Pistospaikkojen ja pistostekniikan jataan glukoosisensorointiin ja + Esim. jos perusinsuliinin määrä tarkistaminen Varmistetaan, että käytössä oleva diabeteslääkärin konsultaatioon. Verensokerin omaseuranta on 20 yks. vuorokaudessa, ja aikaero on 6 tuntia, perusinsu- 2017 Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA liinipistoksen määrää vähennetään 5 yksikköä. Aterioilla pistetään tavanomaisesti syötyjen hiilihydraattimäärien mukaan. Laskeutumisen jälkeen noudatetaan kohdemaassa normaalia pistossuunnitelmaa; annoksia muutetaan tarvittaessa omaseurannan perusteella. Kirjallisuutta 1. ADA. Intensive Diabetes Management. www.diabetes.org 2. Hånas R. Type 1 Diabetes in children, adolescents and young adults. London: Class Publishing; 2004. 3. Härmä-Rodriguez S, Ruuskanen E. Tyypin 1 diabetes ja joustava monipistoshoito. Tampere: Suomen Diabetesliitto, 2008. www. diabetes.fi 2. Ilanne-Parikka P, Kangas T, Kaprio EA, Rönnemaa T (toim.). Diabetes. 4. painos. Kustannus Oy Duodecim 2006 3. Ilanne-Parikka P, Ruuskanen E. Hiilihydraattien arviointiin lisää huomiota tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Suom Lääkäril 2004; 34:3054-57 5. Välimäki M, Sane T, Dunkel L (toim). Endokrinologia. Kustannus Oy Duodecim 2000 2018 P. Ilanne-Parikka ja L. Hiltunen