Psykoedukatiivinen perheohjaus 06-07.09 2007 Leif Berg VTM / VE psykoterapeutti
PSYKOEDUKATIIVISEN (PERHE)OHJAUKSEN LÄHTÖKOHTIA Korkea uudelleensairastumisen riski vaatii suunnitelmallisen (perhe) intervention Omaisen riski sairastua depressioon moninkertainen (1565 aikuisomaista -> 38%) Affektihäiriöisessä perheessä lapsen riski psyykkiseen oireiluun suuri (40-60% ennen 20v.) Perheen dynamiikka yleensä häiriintynyt omaisen sairastuttua psyykkisesti
Ohjauksen lähtökohtia 2/2 Sopii toteutettavaksi kaikissa perheissä, joissa perheenjäsen sairastunut psyykkisesti Ajoitettava oikein Ei korvaa muita hoitomuotoja, vaan osa sairastuneen kokonaishoitoa Jaetaan tietoa, jonka avulla sairastuneen toipuminen edistyy ja perheen stressiä vähentävien toimintakeinojen käyttö vahvistuu Huomioi kaikki perheenjäsenet (hyvinvointi, asiantuntijuus) myös lapset
PSYKOEDUKATIIVISEN PERHEOHJAUKSEN MÄÄRITTELYÄ Ei perheterapiaa, mutta käytetään hyväksi perheterapian perhettä tukevia keinoja Sovellutus perheen systeemiteorioista, sosiaalisen konstruktionismista ja narratiivisesta- ja kognitiivisesta terapiasta Perheenjäsenillä on merkitystä erityisesti sairauden kulun kannalta Ohjaaja prosessin alkuun saattaja perheessä Vastataan perheelle omalla kielialueellaan Lähtökohtana haavoittuvuus-stressi -malli
PSYKOEDUKATIIVISEN PERHEOHJAUKSEN TAVOITTEET Lisätä sairastuneen ja läheisten ymmärrystä psyykkisestä sairaudesta Helpottaa sairastuneen oireiden hoitoa ja edistää toipumista Tukea läheisten jaksamista arjen kuormittuvuus huomioiden Yhdessä kehittää perheen vuorovaikutus- ja ongelmanratkaisutaitoja Vanhemmuutta tukien edistää lasten tervettä kasvua ja kehitystä
HAAVOITTUVUUS vaikuttajat Geneettiset vaikuttajat riskigeeni? synnynnäinen alttius? Biologiset vaikuttajat välittäjäaineet hormonitasap. somaattiset sairaudet aivoper.poikkeavuudet, traumat & sair. päihteiden vaikutus keskushermostoon Psykososiaaliset vaikuttajat sosiaaliset suhteet kodin ilmapiiri työtyytyväisyys & -ilmapiiri kulttuuri, opitut mallit asuminen Elämänkokemukset traumaattiset kokemukset & kriisit Taloudelliset vaikuttajat Persoonallisuusvaikuttajat esim. suorittaja, altruismi, sensitiivisyys, sopeutumiskyky
STRESSI = voimakas fyysinen/psyykkinen ja/tai sosiaalinen rasitus, jotka aiheuttavat elimistön sopeutumisreaktion EPPIC 1994 YLEINEN STRESSI ELÄMÄNTAPAHTUMIIN LIITTYVÄ STRESSI Kotielämä perheen sisäiset suhteet lastenkasvatus roolitasapaino Työ merkitys haasteet ilmapiiri Sosiaaliset suhteet ihmissuhteet tai niiden puute Vapaa-aika harrastukset levon tasapaino Taloudellinen tilanne Kehitysvaiheen kriisit & tapahtumat Muutokset ympäristössä/ sosiaalisissa suhteissa esim. läheisen menetys työttömyys muutto onnettomuus
PSYYKOSIA EDELTÄVÄ PRODROMAALIVAIHE 1/2v.- 7vuotta (EPPIC 1994) INSIGHT Positiiviset Negatiiviset Masennus oireet oireet Outouden kokemus PRODROMAALIVAIHE PSYKOOSI AD HOC Aloitekyvyttömyys Prodromaali vaihe Ak. psykoosi Toipumisvaihe
PRODROMAALIVAIHEEN YLEISIMMÄT TUNNUSMERKIT EPPIC 1994 1/2 Neuroottiset oireet; ahdistuneisuus, levottomuus, ärtyneisyys Fyysiset oireet; unihäiriöt, laihtuminen, ruokahaluttomuus Mielialaoireet; mielialan vaihtelu, syyllisyys, itsetuhoajatukset Muut oireet; pakkoajatukset, puheen kummallisuus, havaintojen vääristymät, epäileväisyys ym.
PRODROMAALIVAIHEEN YLEISIMMÄT TUNNUSMERKIT (EPPIC 1994) 2/2 Tahtoelämänmuutokset; apaattisuus, väsyneisyys, mielenkiinnon menetys Kognitiiviset muutokset; keskittymiskyvyttömyys, ajatusten salpautuminen, muistihäiriöt Käyttäytymisen muutokset; roolitoimintojen heikkeneminen, impulsiivisuus, sosiaalinen vetäytyneisyys, aggressiivisuus, outo käyttäytyminen
Tavallisimmat prodromaalivaiheen oireet (epämääräinen psykoosi) (Eppic-ohjelma 2003) Maagiset ajatukset 11 % Epätavalliset ajatuselämykset 33 % Huomattava muutos roolikäyttäytymisessä 24 % Aloitekyvyttömyys ja energian puute 31 % Selkeästi erottuva käytös 33 % Lamaantuneet ailahtelevat, epäadekvaatit affektit 14 % Puhe asiaankuulumatonta tai liioittelun yksityiskohtaista 31 % Sosiaalinen eristäytyminen 33 % Merkittävästi huonontunut hygienia 11 %
TAVALLISIMMAT PRODROMAALIVAIHEEN OIREET (Skitso.psykoosi) Eppic-ohjelma 2003 maagiset ajatukset 51,0% epätavalliset ajatuselämykset 45,6% huomattava muutos roolikäyttäytymisessä 41,1% aloitekyvyttömyys ja energian puute 39,7% selkeästi erottuva käytös 25,2% lamaantuneet, ailahtelevat, epäadekvaatit affektit 21,7% puhe asiaankuulumatonta tai liioitellun yksityiskohtaista 21,7% sosiaalinen eristäytyminen 18,4% merkittävästi huonontunut hygienia 8,1%
Tavallisimmat prodromaalivaiheen oireet (Kaksisuuntainen mielialanhäiriö) (Eppic-ohjelma 2003) Maagiset ajatukset 6 % Epätavalliset ajatuksenhäiriöt 17 % Huomattava muutos roolikäyttäytymisessä 15 % Aloitekyvyttömyys ja energianpuute 4 % Selkeästi erottuva käytös 6 % Lamaantuneet ailahtelevat, epäadekvaatit affektit 19 % Puhe asiaankuulumatonta tai liioittelun yksityiskohtaista 27 % Sosiaalinen eristäytyminen 19 % Merkittävästi huonontunut hygienia 2 %
Tavallisimmat prodromallivaiheen oireet ( Depressio) (Eppic-ohjelma 2003) Maagiset ajatukset 21 % Epätavalliset ajatuselämykset 25 % Huomattava muutos roolikäyttäytymisessä 75 % Aloitekyvyttömyys ja energian puute 71 % Selkeästi erottuva käytös 18 % Lamaantuneet ailahtelevat, epäadekvaatit affektit 32 % Puhe asiaankuulumatonta tai liioittelun yksityiskohtaista 21 % Sosiaalinen eristäytyminen 61 % Merkittävästi huonontunut hygienia 29 %
Mahdolliset psyykkiset toimintakyvynhäiriöt (Lennart Lundin 2002, Michael Green 2001) Häiriöt toimeenpanevissa toiminnoissa Central coherence-häiriöt = kyky tulkita sosiaalisia ja tunneperäisiä yhteyksiä Theory of mind=eläytymiskyky Häiriöt abstraktissa ajattelussa Häiriöt kehonkuvassa ja stressinsiedossa Muistihäiriöt
Mahdolliset psyykkisen toimintakyvyn häiriöt (Sullivan & Allen 1999) Mach4-tutkimus:Sekoittaa affektisignaalit ja hermostuvat sosiaalisessa vuorovaikutuksessa menettäen tilanteen hallinnan ja tehtäviensä tavoitteet (korostuvat kasvokkain tilanteissa) Sopeutumisstrategioita vähemmän
Ad Hoc selitys ja sense of the self Strauss 1994, Estroff 1991 henkilön oma selitys tapahtuneelle itseyden muodostaminen ja oma sisäinen käsitys sairaudesta, itseymmärrys ja oma suhde psykoosiinsa kroonisuus alkaa siitä hetkestä, jolloin reflektiivinen identiteettiä ja sairastamista koskeva keskustelu ihmisen omassa tietoisuudessa päättyy kokonaan
Insight - Oivaltaminen (Strauss 1985) Ei pelkästään hoito- ja lääkemyöntyvyyttä sekä diagnoosin hyväksyminen Insight käsite sisältää myöskin suhde omaan sairauteen, joka kehittyy ajan kuluessa ja sisältää erilaisia vaiheita A. Kulun epälineaarisuus -subjektiiviset kokemukset/objektiiviset havainnot
Insight - Oivaltaminen (Strauss 1985) B.Vaiheet Moratoriot= ajanjaksot, jolloin oireilu ja toimintataso näyttävät pysyvän ennallaan. Muutoskohdat= vaihe joissa toimintakyky tai oireilu muuttuu huomattavasti huonompaan/parempaan Lakipisteet= paras toiminnan taso, tietyille henkilöille vaikea ohittaa ilman oireitten pahenemista/toimintakyvyn heikkenemistä
Insight Oivaltaminen (Strauss 1985) C. Vuoristokiipeäminen= toipuja varmistaa itselleen vankan jalansijan jollakin elämänalueella (esim. yksityiselämässä) tämä vasta mahdollistaa uudet edistysaskeleet toiselle elämänalueelle (työelämään) D. Haavoittuvuus vähenee ajan myötä E. Ympäristön reagoinnin/palautteen vaiheet
PERHEEN HALLINTAKEINOT -prodromaalivaiheessa Pyritään sopeutumaan tilanteeseen ja elämään normaalia elämää sairastuneen suostuttelu ja rationaalinen ylipuhuminen pyritään tulkitsemaan sairastuneen viestintää valvotaan sairasta jatkuvasti suljetaan pois omat harrastukset ei huomioida muiden perheenjäsenten tarpeita
Omaisten reaktiot läheisen sairastuttua psyykkisesti (BERGMARK 1992) ahdistusta ja pelkoa syyllisyyttä ja syyllistämistä häpeää ja leimautumisen pelkoa toivottomuutta ja avuttomuutta vihaa surua ja masennusta muiden perheenjäsenten huomiotta jääminen
Omaisten käyttämät hallintakeinot Pakottaminen Välttäminen läheisen sairastuttua (BIRCHWOOD YM. 1996) Välinpitämättömät reaktiot Mukaan meneminen Alistuminen Rauhoittaminen Organisoimattomat reaktiot Rakentavat reaktiot
PALAUTUMINEN (J.Strauss 1992) henkilö palautuu vaiheittain sosiaalinen palautuminen psyykkinen palautuminen VUORIKIIPEILYÄ Palautuminen PUUVAJA KÄÄNTÖ- PISTE
PALAUTUMINEN Lääketieteellisessä ajattelussa nähdään usein sekä psykologisen ja biologisen patologian sijaitsevan henkilössä itsessään, ja niiden ajatellaan sisältä päin tuhoavan tai estävän selfin kehittymistä. Sosiaalisesta näkökulmasta ulkoiset tekijät, kuten muiden palaute yksilön käyttäytymisestä, ja yksilön omat kokemukset oireistaan ja hoidostaan joko mahdollistavat tai heikentävät sosiaalisen identiteetin ja self-kokemuksen säilymistä. (Estroff 1989)
PALAUTUMINEN (A.Antonovsky 1987) Comprehensability= elämän ymmärrettävyys Managebility= koettu mahdollisuus vaikuttaa omaan elämään Comprehensability= koettu elämän merkityksellisyys/tarkoituksellisuus
Palautuminen (Breier & Strauss 1984) Jatkuvuus- ennen sairastumistaan olevat kontaktit eivät katkeaisi. Nämä kontaktit muistuttavat henkilöä ajoista kuin hän oli terve. Taloudellinen tuki Ongelmaratkaisutaidot Varomerkkien tunnistaminen Motivaatio Empaattinen ymmärrys Muovailu Oivaltaminen
PALAUTUMINEN (Breier & Strauss 1984) Ventiloida- mahdollisuus kertoa omista kokemuksistaan ja jakaa tunteitaan Realiteetin kokeilu- mahdollisuus keskustella kokemuksistaan, mitä on ollut harhaa, uskomuksia tai todellisuutta toisen henkilön kanssa Sosiaalinen vahvistus ja integraatio- häpeä ja leimautumisen pelkoa. Kohdata ymmärrystä ja saada tukea ja vahvistusta on tärkeä osatekijä sosiaalisenja työelämän paluuseen. Minäkuvan realistinen muovaaminen
(PERHE)TAPAAMISEN KIELI (Seikkula & Haarakangas ) Kielen merkitysjärjestelmän kehittyminen: INDIKATIIVINEN (KONKREETTINEN) VAIHE sisältyvät sellaiset merkitykset, joilla on suora vastaavuus todellisuuteen SYMBOLINEN VAIHE kehittyy indikatiivisen jälkeen tarkastellaan sanan suhdetta toiseen sanaan ja asioiden merkitykset luodaan keskustelussa Todellinen muutos perheen tilanteessa saattaa tapahtua vasta, kun kyetään puhumaan sekä asioiden että tapahtumien merkityksestä ja mielikuvista
Hyvä kommunikaatio -hyvä kommunikaatio on sitä, mikä tekee hyvää ihmiselle (Penman, 1992) KONSTITUTIIVISUUS - KOMMUNIKAATION TÄYTYY LÄHTEÄ SIITÄ OLETUKSESTA, ETTÄ PUHEEMME TODELLA MUODOSTAA SENHETKISEN SOSIAALISEN TODELLISUUDEN KONTEKSTUAALISUUS - TOISEKSI, KOMMUNIKAATION TÄYTYY OLLA JATKUVASTI AVOINTA MUUTOKSELLE MONINAISUUS - TÄMÄN KRITEERIN TÄYTTÄVÄ KOMMUNIKAATIO SALLII ERILAISIA TULKINTOJA EPÄTÄYDELLISYYS TAI KESKENERÄISYYS - MERKITSEE SITÄ, ETTÄ KOMMUNIKAATIO, SEN PAREMMIN KUIN SEN AVULLA TUOTETUT MERKITYKSET, EIVÄT VOI KOSKAAN OLLA TÄYSIN VALMIITA TAI LOPULLISIA
1.Kokemuksellinen näkökulma (Peirce 1965) Firstness= ei selitystä eikä nimeä sille mitä hänessä ja maailmassa on lähtenyt tapahtumaan. (joskus tämä kokemisen aste jää vallitsevaksi) Secondness= kokemus saa merkin ominaisuuden ( oma tulkinta) Thirdness= sisältää jo nimen antamisen kokemukselle, lääketieteellisen diagnoosin psykologisine ja sosiaalisine seurauksineen
2.Kokemuksellinen näkökulma McGlashan 1975, Mayer-Gross 1920, Kuusi 1985 Integraatio= kuvataan paranemistavaksi, henkilö pitää itseään psykoottisten elämysten ja käyttäytymisen alkuunpanijana ja kokee usein jälkeenpäin saaneensa psykoosin läpikäytyään uutta tietoa ja näkemystä itsestään, elämästään ja konflikteistaan Sealing-over= kuvataan toipumistavaksi, psykoottinen jakso mielletään erilliseksi muusta elämän kulusta, eikä mahdollisia yhteyksiä elämäntapahtumiin nähdä. Toivuttuaan henkilö mieluiten unohtaa psykoosinsa sitä kummemmin pohdiskelematta ja muistoihin se jää voitonpuolisesti negatiivisena kokemuksena
3.Kokemuksellinen näkökulma Resignoituneesti psykoosinsa suhtautuva= henkilö ei torju sairauskokemuksiaan vaan tunnistaa ne elämäänsä kuuluviksi yrittämättä kuitenkaan niitä sen enempää jäsentää. Sairaus nähdään kohtalon omaiseksi. Usein muodostuu uusi identiteetti, jossa sairaus tai sen pelko on olennainen osa pysyen kuitenkin mielikuvissa ulkopuolelta tulleena iskuna. Kieltäminen= sairausvaiheisiin tai oireisiin nähden vallitsee täydellinen kieltäminen joko defenssimekanismina ja/tai tietoisena aktiivisena kannanottona
4.Kokemuksellinen näkökulma (Cullberg 2000) Psyykkistä henkiin jäämisstrategiaa voi kutsua väliaikaiseksi maailmankatsomukseksi Paraneminen tapahtuu pala palalta testaamalla todellisuutta Sisäisen jatkuvuuden tunteen rakentaminen psykoosia edeltäneen ja psykoosin jälkeisen ajan välillä on vaativaa psyykkistä työtä ja suruprosessi, koska itsetunto on vahingoittunut monella tasolla Läheisillä tärkeä merkitys Epäonnistuessaan, kehitys voi johtaa lisääntyvään eristäytymiseen psyykkisen kivun välttämiseksi
5.Kokemuksellinen näkökulma (Wing&Brown 1979, Lansky 1977) Laitostumisen vaara=jäsentyneesti esitetyt ja ilmaistut deluusiot näyttävät tuovan mukanaan niin myönteisiä seikkoja, että niissä pitäydytään lähes hinnalla millä hyvänsä Potilaat joilla on deluusioita, sietävät paremmin sosiaalisesti köyhän ja virikkeettömän ympäristön aiheuttamaa rasitusta. Deluusio on institutionaalista ahdistusta lievittivä keino muuttaa todellisuuden rakennetta.
6.Kokemuksellinen näkökulma (Cox & Thielgaard 1977) Eteneminen psykoottisesta vaiheesta eipsykoottiseen edellyttää todellisen elämäntarinan toipumista. Jätetään psykoottiset ideat ja kokemukset taakse ja koetetaan löytää mieli ja merkitys niiden suhteen elämäntapahtumiin Prosessissa pyritään luomaan tarina ja kertomisen tapa, joka on muille käsitettävä ja hyväksyttävä
7.Kokemuksellinen näkökulma (Lally 1989) Psyk.sairaalaan joutuminen kyseenalaistaa henkilön kyvyn olla sosiaalisen yhteisön täysvaltainen jäsen Henkilön täytyy selvittää itselleen miksi hän on sairaalassa, miten hän määrittyy sen kautta Täytyy työstää ja löytää ymmärrystä psyykkisiin oireisiinsa myös siitä näkökulmasta, miten ne vaikuttavat hänen käsitykseensä itsestään
Sitouttamista uhkaavat tekijät 1(Chadwick, Birchwood, Trower 1996) Integraatiovaihe-sulkeutumisvaihe -asiakkaan on helpompi sitouttaa integraatiovaiheessa. -asiakas on silloin aktiivinen tarkkailemaan omaa mielenterveyttään ja yrittää ehkäistä sairauden uusiutumista -integraatiovaihe saattaa tuoda mukanaan uusia haasteita, eli masennusta, toivottomuuden tunnetta, lisätä itsemurhariskiä
Sitouttamista uhkaavat tekijät 2 Empatiassa epäonnistuminen ilmiö on ohjaajan kokemuspiirin ulkopuolella, esim. aistiharhat, omituiset uskomukset Ohjaajan uskomukset psykoosi on ohjaajan vaikutusalueen ulkopuolella, eivätkä oireet tule muuttumaan Asiakkaan uskomukset ohjaaja käsittää asiakkaan kokemukset hulluutena ja haluaa vain lääkitystä tai testata asiakasta
Sitouttamista uhkaavat tekijät 3 Ohjaajan suhde asiakkaalla on huonoja kokemuksia ihmissuhteista ja hän kokee ne uhkaaviksi Harhaluulojen uudelleenrajaaminen asiakas kokee, että häntä ei uskota, sillä ohjaaja haluaa luokitella käsityksen uskomukseksi eikä tosiseikaksi Harhaluulojen kyseenalaistamisen perusteet ohjaaja etenee liian nopeasti ja määrittelee harhaluulon ongelmaksi ennen kuin asiakas on siihen valmis
Toipumista tukevat tekijät (Warner 2000, Herman 1992, Knight 2002) Psykoosin posttraumaattinen selitys, etu että siinä prosessilla nähdään olevan funktio, joiden avulla henkilön on mahdollista selvitä vastoinkäymisistään Hyödyllistä tarkastella olosuhteita, jotka helpottavat traumasta toipumista, mutta toisaalta kaikki ei ole valmistautuneet kärsimystä aiheuttaneen menneisyytensä tutkiskeluun Henkilön oma valinta on tärkeä vaihtoehtoisten uskomusten kanssa eläminen ja selviytyminen
Toipumista tukevat tekijät (Lewi-Strauss 1962,Douglas 1963, Estroff 1981) Sisäisen maailmamme järjestys on samanlainen kuin sosiaalisen maailmamme järjestys Ulkoisen ympäristön järjestäminen on sisäisen maailman järjestämistä Mitä enemmän jäsentymätöntä,tyhjää ja ennalta varaamatonta aikaa ihmisellä on sen vähemmän hän on integroitunut yhteiskuntaan ja sen valtakulttuuriin