Tekijä(t) - Författare - Author(s) Juha Kinnunen, Olli-Pekka Ryynänen, Helena Taskinen ja Marika Kylänen Julkaisun nimi Publikationens titel Title of the Publication Tuottavuuden lisääminen Helsingin terveyskeskuksessa. Lähtötilanteen raportti KUVAILULEHTI PRESENTATIONSBLAD PRESENTATION Julkaisija - Utgivare - Publisher Helsingin kaupungin terveyskeskus Sarja - Serie - Series Helsingin terveyskeskuksen raportteja ISSN 1459-9112 ISBN paperi papper paper 978-952-223-832-0 Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2010 ISBN pdf Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendices 63, liitteet 43 Osanumero - Del nummer Part number 2010:2 Kieli - Språk - Language suomi Tiivistelmä Referat Abstract Helsingin terveyskeskuksen ja Helsingin kaupungin henkilöstökeskuksen yhteistyönä käynnistämä Tuottavuuden lisääminen Helsingin terveyskeskuksessa arviointi- ja kehittämishanke alkoi syyskuussa 2008. Hankkeen käytännön toteuttamisesta vastaa Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksen ja Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitoksen tutkijat. Hanke koostuu kahdesta osakokonaisuudesta: 1) Helsingin kaupungin terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan työn tuottavuuden parantaminen ja 2) Akuuttisairaalan vuodeosasto-jen hoitotyön työjärjestelyt. Hankkeen päätavoitteena on Helsingin kaupungin terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan työn ja akuuttisairaaloiden vuodeosastojen hoitotyön tehokkuuden, tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantaminen työ- ja toimintapro-sesseja uudistamalla. Tässä hankkeen ensimmäisen vaiheen lähtötilanteen analysoinnissa käytettiin seuraavia aineistoja sekä niiden keruun menetelmiä: 1) Helsingin terveyskeskuksen tietojärjestelmien tuottamia terveysasemaosaston ja akuuttisairaala -osaston toimintaa koskevia tilastoja ja muita tilastodokumentteja, 2) Akuuttisairaaloiden ja terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan ylimmän johdon haastattelut (N=27), 3) Akuuttisairaaloiden vuodeosastojen ja terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan keskeisimpien ammattiryhmien (lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, perus- ja lähihoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, sosiaalityöntekijät) ryhmähaastattelut (N=37), 4) joidenkin terveysasemien (N=5) ja akuuttisairaalan vuodeosastojen (N=4) havainnointi sekä erillisselvitysten ja kehittämissuunnitelmien 2004 2008 sisällön analyysit. Lähtötilanteen analysoinnin keskeiset havainnot tiivistetysti: Akuuttisairaalaosastolle ehdotettavan muutosohjelman keskeisenä kohteena on varhaisen kuntouttavan toimintakonseptin kehittäminen, johon liittyy olennaisesti syyskuussa 2009 toimintansa aloittavan Haartmanin sairaalan toiminta- ja hoitokulttuurin muutos sekä tarkoituksenmukaisen työnjaon ja toimintakäytänteiden kysymykset. Keinona varhaisen kuntouttavan työotteen vakiinnuttamisessa on akuutisti sairaan iäkkään potilaan hoitoprotokollan työstäminen akuuttisairaalan eri yksiköiden yhteistyönä. Terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminta osalta kehittämiskohteiksi muodostui jo osin käytössä olevan työparimallin vakiinnuttaminen ja tiimimalliksi laajentaminen. Toiseksi pikavastaanoton käyttöönotto, ja kolmanneksi virtuaalisen- ja puhelinvastaanoton kehittäminen. Tarkoituksena on hoidon saatavuuden parantaminen ja avosairaanhoidon vastaanottopalveluiden nopeuttaminen. Johtamisjärjestelmien kehittäminen nähtiin sekä akuuttisairaalaosaston että terveysasemaosaston yhteiseksi kehittämisalueeksi. Raportissa on esitetty kehittämiskohteiden tiivistetyt toimenpide-ehdotukset. Hankkeen toisessa vaiheessa toteutetaan lähtötilanteen analyysin sekä tutkijoiden ja organisaation johdon yhteisen keskustelun pohjalta muodostunut vaiheistettu muutosohjelma sekä muutoksen toteuttamiseen liittyvä arviointi- ja palautejärjestelmä. Te-050.doc 17.3.2010 Avainsanat - Nyckelord - Key words Tuottavuus, terveydenhuolto, terveysasemat, akuuttisairaala Hinta Pris Price Julkaisun jakelu: Helsingin terveyskeskus / tietopalvelu PL 6000, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: 310 48183 Sähköposti: kaisa.halonen@hel.fi Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Distribution: Helsingfors stad Hälsovårdscentralen / informationstjänst PB 6000, 00099 HELSINGFORS STAD Telefon: 310 48183 E-post: kaisa.halonen@hel.fi Painettu, sähköinen Distribution: City of Helsinki Health Care Centre / Information Services PB 6000, 00099 Helsingin kaupunki Telephone: +358-9-310 48183 E-mail: kaisa.halonen@hel.fi
Tuottavuuden lisääminen Helsingin terveyskeskuksessa Lähtötilanteen raportti Juha Kinnunen, Olli-Pekka Ryynänen, Helena Taskinen ja Marika Kylänen
Sisältö 1 HANKKEEN LÄHTÖKOHDAT, AINEISTOT JA MENETELMÄT... 3 1.1 Hankkeen tavoite ja tehtävät... 3 1.2 Aineistot ja menetelmät... 4 2 TUOTTAVUUS NÄKÖKULMANA PERUSTERVEYDENHUOLLON TARKASTELUSSA... 6 2.1 Tuottavuus terveydenhuollossa... 6 2.2 Terveyskeskusjärjestelmä... 8 2.3 Perusterveydenhuollon akuuttisairaalat palvelujärjestelmän saranapaikkana.. 12 3 TUTKIMUSKOHTEIDEN TOIMINTAKUVAUS, KESKEISET HAVAINNOT, KEHITTÄMISKOHTEET JA TOIMENPIDE-EHDOTUKSET... 19 3.1 Akuuttisairaalaosaston vuodeosastotoiminta... 19 3.2 Akuuttisairaaloiden vuodeosastojen kehittämiskohteet... 25 3.2.1 Varhainen kuntouttava työote toimintakonseptiksi... 25 3.2.2 Toimintakäytänteet ja työnjaon kysymykset... 29 3.3 Terveysasemaosaston avosairaanhoidon vastaanottotoiminta... 31 3.4 Terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan kehittämiskohteet. 40 3.4.1 Työparit ja -tiimit... 41 3.4.2 Pikavastaanotto... 43 3.4.3 Virtuaalinen- ja puhelinvastaanotto... 45 3.5 Johtamisjärjestelmien kehittäminen: akuuttisairaalaosaston ja terveysasemat osaston yhteinen kehittämiskohde... 48 4 MUUTOSOHJELMAN SISÄLTÖ, VAIHEISTUS SEKÄ ARVIOINTI- JA SEURANTA- JÄRJESTELMÄ... 51 LÄHTEET... 62 LIITTEET
3 1 HANKKEEN LÄHTÖKOHDAT, AINEISTOT JA MENETELMÄT 1.1 Hankkeen tavoite ja tehtävät Helsingin terveyskeskus käynnisti yhdessä Helsingin kaupungin henkilöstökeskuksen kanssa syyskuussa 2008 hankkeen, jonka avulla pyritään edistämään työyhteisöjen tuloksellisuutta hyödyntämällä lääketieteen, teknologian ja hoitokäytäntöjen jatkuvaa kehittymistä ja uudistamalla henkilöstön tehtäviä ja työnjakoa. Tämän arviointi- ja kehittämishankkeen käytännön toteuttamisesta vastaa Itä-Suomen yliopiston Kuopion kampuksen Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos 1. Hanke päättyy vuonna 2010. Hanke koostuu kahdesta osakokonaisuudesta: 1. Helsingin kaupungin terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan työn tuottavuuden parantaminen ja 2. Akuuttisairaalan vuodeosastojen hoitotyön työjärjestelyt Hankkeen päätavoitteena on Helsingin kaupungin terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan työn ja akuuttisairaaloiden vuodeosastojen hoitotyön tehokkuuden, tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantaminen työ- ja toimintaprosesseja uudistamalla. Nämä käsitteet on kuitenkin terveyspalvelujen yhteydessä määritettävä laajemmin kuin tavaratuotantoa tai yksinkertaista palvelutuotantoa organisoitaessa. Siksi tuottavuutta ja tehokkuutta ei voi tehdä suoraviivaisesti esimerkiksi henkilöstöpanoksia vähentämällä tai työmäärää ja tuotoksia lisäämällä. Terveydenhuollossa tehokkuuteen vaikuttavat hyvin monet määrälliset ja laadulliset tekijät samanaikaisesti. Ratkaisut on löydettävissä sekä voimavarojen kohdentamisen kautta että uusien ja älykkäämpien toimintakonseptien kehittämisen kautta. Ja niin, että alusta alkaen toimijat itse ovat mukana määrittämässä työtään koskevia ratkaisuja ja asettamassa niiden toteuttamista kiireellisyysjärjestykseen. Tämän ensimmäisen vaiheen eli lähtötilanteen analyysin tavoitteena on kuvata ja määrittää mahdollisimman luotettavasti, millainen on arvioinnin ja kehittämisen kohteena olevien yksiköiden toimintojen nykytila ja millaista mahdollista vaihtelua toimintakäytänteisiin liittyy. Tarkastelussa ei niinkään olla kiinnostuneita yksittäisen lääkärin tai hoitajan 2 työn tekemisen tavoista, osaamisesta tai asenteesta. Keskeisinä kiinnostuksen kohteina ovat vallitsevat työ- 1 Kuopion yliopisto ja Joensuun yliopisto yhdistyivät 1.1.2010 Itä-Suomen yliopistoksi. 2 Hoitajilla tarkoitetaan tässä raportissa hoitotyöntekijöitä, kuten terveydenhoitajia, sairaanhoitajia, lähihoitajia ja perushoitajia.
4 ja toimintaprosessit, toimintakulttuurit ja -tilat. Lähtötilanteen analyysin ja toimenpideehdotusten jälkeen siirrytään varsinaiseen muutosvaiheeseen yhdessä sovittujen kehittämiskohteiden mukaisesti. 1.2 Aineistot ja menetelmät Lähtötilanteen analysoinnissa käytettiin erilaisia aineistoja sekä niiden keruun ja analysoinnin menetelmiä, joista on kooste taulukossa 1. Aineistoja hankittiin Helsingin terveyskeskuksen tuottamista erilaisista potilas- ja johdon tietojärjestelmistä sekä organisaatioiden asiakirjoista. Analysoinnin kohteina olivat mm. toimintaa ja taloutta koskevat indikaattorit ja seurantatiedot, asiakasvirtoja ja kuormitusastetta koskevat dokumentit sekä henkilöstöä koskevat perustiedot. Hankkeen yhtenä keskeisenä aineistonkeruun muotona käytettiin yksilö- ja ryhmähaastatteluja. Haastattelut kohdistuivat Helsingin kaupungin terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan ja akuuttisairaaloiden vuodeosastojen johtohenkilöihin ja muuhun henkilöstöön. Yksilöhaastattelujen aineisto (ks. Liitetaulukko 1 ja 2) koottiin Helsingin terveyskeskuksen terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan ja akuuttisairaaloiden ylimmältä johdolta sekä lääketieteen ja hoitotyön keskijohdolta (N=27). Ryhmähaastattelut (N=37) kohdistuivat akuuttisairaaloiden vuodeosastojen ja terveysasemien keskeisiin ammattiryhmiin (lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, perus- ja lähihoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit ja sosiaalityöntekijät, ks. tarkemmin liitetauluko 3). Haastateltavien määrä oli yhteensä 61 henkilöä. Haastattelut tehtiin marraskuun 2008 ja helmikuun 2009 välisenä aikana. Aineistoja koottiin myös havainnoimalla arjen työtoimintaa akuuttisairaalan neljällä vuodeosastolla ja viidellä terveysasemalla (Liitetaulukko 7). Lisäksi tehtiin synteesi Helsingin akuuttisairaalan vuodeosastoja ja terveyskeskuksen lääkäreiden vastaanottotoimintaa koskeneiden erillisselvitysten ja kehittämissuunnitelmien raporteista viimeiseltä viideltä vuodelta (2004 2008, ks. Liitetaulukko 24).
5 TAULUKKO 1. Hankkeen kiinnostuksen kohteet, aineistot ja menetelmät. Aineiston keruun kohde Menetelmä Tiedon tarve Ajankohta Organisaation tietojärjestelmien tuottamat tilastot ja muut tilastodokumentit Akuuttisairaaloiden ja terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan ylin johto (N=27) Akuuttisairaaloiden vuodeosastojen ja terveysasemien avosairaanhoidon vastaanottotoiminnan keskeiset ammattiryhmät (lääkärit, sairaanhoitajat, perus- ja lähihoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, sosiaalityöntekijät), (N=37) Terveysasemat (N=5) ja akuuttisairaalan vuodeosastot (N=4) Erillisselvitykset ja kehittämissuunnitelmien raportit 2004 2008 Sisällön analyysi Organisaation toiminnallinen kartta ja toiminnan kuvaus: Organisaation toiminta, organisointi, tukijärjestelmät, rakenne, potilaiden hoito, henkilöstö Yksilöhaastattelut Strategiatyöskentely, organisointi, muodolliset toimintarakenteet ja johtamisjärjestelmä Henkilöstövoimavarojen johtaminen Työjärjestelyt, työnjako, prosessien hallinta Hoitokäytännöt Seuranta ja arviointi käytännöt Toiminnan kehittämis- ja muutosvalmius Ryhmähaastattelut Akuuttisairaalat Vuodeosaston toiminnan kuvaus Työnjako ja työjärjestelyt Hoitokäytännöt ja hoidon periaatteet Kirjaamiskäytännöt sähköiset tietojärjestelmät Toimintatilat ja -välineet Toiminnan seuranta ja arviointi Henkilöstövoimavarojen johtaminen Vuodeosaston toiminnan keskeiset kehittämiskohteet Halukkuus/valmius muutoksiin ja toiminnan kehittämiseen Terveysasemat Toimintayksikön toiminnan kuvaus Ammatillinen työnjako ja työjärjestelyt Vastaanottovaiheet ja niiden hallinta Vastaanottotoimintaprosessin välisten vaiheiden ajallinen suhde toisiinsa Hoidon tarpeen arviointi Hoitokäytännöt ja hoidon periaatteet Kirjaamiskäytännöt Henkilöstövoimavarojen johtaminen Toimintatilat ja välineet Toiminnan seuranta ja arviointi Vastaanottotoimintaprosessin keskeiset kehittämiskohteet Halukkuus/valmius muutoksiin ja toiminnan kehittämiseen Havainnointi akuuttisairaaloiden vuodeosastojen ja terveysasemien vastaanottotoiminnan henkilöstön toimintakäytänteet ja työympäristö Sisällön analyysi Havaitut akuuttisairaalan ja terveysasemien kehittämiskohteet ja ongelmat sekä esitetyt toimenpideehdotukset Joulukuu 2008- helmikuu 2009 Marraskuu 2008- tammikuu 2009 Tammi-helmikuu 2009 Helmikuu 2009 Loka-joulukuu 2008
6 2 TUOTTAVUUS NÄKÖKULMANA PERUSTERVEYDENHUOLLON TARKASTELUSSA 2.1 Tuottavuus terveydenhuollossa Perinteisesti tuottavuudella tarkoitetaan tuotosten ja panosten suhdetta, joka ilmaisee kuinka tehokkaasti panoksia käytetään tietyn tuotoksen aikaansaamiseksi (mm. Sintonen ym. 1997). Tuottavuutta on pidetty myös organisaatioiden sisäisen tehokkuuden kuvaajana. Tuottavuuden parantamisessa palvelut pyritään tuottamaan mahdollisimman vähillä kustannuksilla (minimoidaan panokset) tai tietyillä voimavaroilla mahdollisimman suurin suoritteiden määrin (maksimoidaan tuotokset). Tutkimusalueena ja käytännön toimintana tuottavuus on kuitenkin edellä kuvattua monitahoisempi ilmiö (esim. Käpylä ym. 2008). Käpylä työryhmineen (2008) kuvaa Pritchardin (1995) tuottavuutta kolmitasoisesti jäsentäen käsitteen laajuuden mukaan. Olemme lisänneet tähän tarkasteluun neljännen tuottavuuden käsitteellistämisen tavan: holistinen tuottavuus (Taulukko 2). TAULUKKO 2. Tuottavuuden käsitteellistämisen tapoja (Pritchard 1995) ja tuottavuuskäsitys tässä hankkeessa. Tuottavuuden käsitteellistämisen tapoja Teknis-taloudellinen lähestymistapa Tuottavuus tehokkuuden ja vaikuttavuuden yhdistelmänä Tuottavuuden laaja näkökulma Holistinen tuottavuus Tarkoittaen Tuottavuus on tuotosten ja panosten suhde. Mitä enemmän panosmäärällä saadaan tuotettua, sitä tuottavampi yksikkö on. Tuottavuutta voidaan pitää tehokkuuden mittarina. Tuottavuudessa on kyse tuotosten ja panosten suhteesta, mutta myös siitä, miten tuotokset asemoituvat suhteessa asetettuihin tavoitteisiin Tuottavuus sisältää kaiken, mikä saa organisaation toimimaan paremmin Holistinen tuottavuus tarkoittaa toimijoiden, toimintaprosessien ja tilojen optimaalista arviointia ja organisointia sekä laadullisesti että määrällisesti. Vallitseva toimintakulttuuri vaikuttaa tuotantoprosessin arviointiin ja organisointiin edistävästi ja/tai ehkäisevästi. Holistiseen tuottavuuteen sisältyy tieteidenja professioiden välinen, sekä asiakasnäkökulma. Holistisen tuottavuuden ideaali on optimaalisuudessa, joka ottaa huomioon myös mahdolliset häiriötekijät (mm. teknologian toimimattomuus) tuotantoprosessissa ilman tuottavuuden huomattavaa laskua. Tässä hankkeessa ymmärrämme tuottavuuden holistiseen malliin pyrkivänä ilmiönä ja käsitteenä. Huomioimme terveyspalveluiden moniulotteiset erityispiirteet tuotantoprosessin arvioinnissa. Terveyspalveluiden mittaaminen ainoastaan esimerkiksi vastaanottokäynteinä
7 tai hoitopäivinä ei katsota olevan tarkoituksenmukaista. Tuottavuutta arvioitaessa olemme kiinnostuneita myös palvelun laadusta eli terveyspalveluiden sisällöstä ja palveluiden vaikuttavuudesta. Vastaanottokäyntimäärien tarkastelu ei anna siihen vastausta, koska käynti ei sisällä keinojen kuvausta tuotettavan terveyspalveluun ja saatavaan terveydenlisäykseen asiakkailla. Siksi arvioimme tuottavuutta sekä määrällisenä että laadullisena ilmiönä ja käsitteenä. Holistinen tuottavuus voi toteutua työnjaon, toimintatapojen, ja työtilojen oikealla optimoinnilla. 1. Käytettävissä olevilla panoksilla voidaan tuottaa optimaalinen määrä palveluja 2. Ammatillisen osaamisen oikea koordinointi johtaa työnjaon ja toimintatapojen optimointiin 3. Työnjako ja toimintakäytänteet muuttuvat optimaaliseksi työtilojen ja teknologian tarkoituksenmukaisella organisoinnilla Tavoitteenamme on siis terveydenhuollon toimijoiden, toimintojen ja tilojen optimaalinen integrointi suhteessa Helsingin terveyskeskuksen tavoitteeseen: asiakkaiden oikeaan hoitoon oikeassa paikassa. Näin ollen holistisen tuottavuuden näkökulman avulla on helpompi tunnistaa myös asiakkaiden terveystarpeet ja hoitoprosessien sisältö. TAULUKKO 3. Holistisen tuottavuuden synnyn näkökulmia. Tuottavuuden osatekijät Toimijat Mitä edellyttää Miksi Seuraus Lopputulos Osaava henkilöstö Tarkoituksenmukainen työnjako Toimintaprosessit Optimaalinen toimintakulttuuri Työparimalli Moniammatillinen tiimityö Kuntouttava työote Tilat Toimivia ja tarkoituksenmukaisia Välineistö kunnossa ja riittävää käyt- Optimaalinen osaaminen töön Monialaisen osaamisen yhdistäminen Potilaan toimintakyvyn säilyttäminen tai parantaminen Hoitoketjujen sujuvuus? Edellytys optimaalisille toimintaprosesseille Hoidon tarpeen arvioinnin osuvuus Hoidon saatavuus paranee Toiminnan sujuvuus Holistinen apu asiakkaan/potilaan terveysongelmaan Hoidon laatu paranee Toiminnan sujuvuus lisääntyy Asiointi nopeampaa Asiakkaan/potilaan toimintakyky säilyy tai kohenee Toimintaprosessien sujuvuus Organisaation toiminnan tuottavuus lisääntyy
8 Tarkoituksenamme on, että tuotantoprosessien kuvaus ja tuottavuuden kriittinen arviointi lähtee hankkeeseen osallistuvien Helsingin terveyskeskuksen työntekijöiden lähtökohdista, minkä toivomme tapahtuvan jatkossakin moniammatillisena yhteistyönä. Oletamme, että ammattien välisessä yhteistyössä ja osaamisen integroimisessa kehittyy yhteinen näkemys hyvistä ja huonoista terveyden tuotantokäytänteistä. Tutkimusryhmämme jäsenet tuovat aineistojen keruun perusteella nousseet olennaisimmat ideat esiin ja ovat muutosprosessin tukena. Lähtökohtana on, että tutkijoiden havainnot ovat perusteluina muutoskohteiden määrittelyyn ja että Helsingin terveyskeskuksen johtajat vastaavat ja varmistavat yhteisesti sovittujen Tuottavuus-hankkeen kehitysideoiden siirtämistä käytäntöön ja antavat välittömän muutostukensa työntekijöille. Olennaista on tiedottaa avoimesti koko henkilöstölle Tuottavuus-hankkeen tarkoituksesta, menetelmistä ja hyödyistä, koska se palvelee holistisen tuottavuuden ajatusta hyvistä toimintakäytänteistä. 2.2 Terveyskeskusjärjestelmä Tarve uuden muotoiseen terveyskeskukseen - myös Helsingin terveyskeskuksessa - nousee siitä yleisestä kehityksestä, että lääketieteen ja hoitoprosessien muuttuessa yhä monimutkaisemmaksi ei potilaiden hoito perusterveyshuollossa enää onnistu perinteisellä tavalla. Asiaan vaikuttavat sekä lääketieteen muuttuminen yhä vaativammaksi, tutkimus- ja hoitomahdollisuuksien lisääntyminen, moniammatillisuuden vaatimukset asiakkaiden ongelmien ratkaisuissa, rahoittajatahon vaatimusten nousu (erityisesti vaikuttavuuden vaatimus) ja kansalaisten vaatimusten ja odotusten kasvu. Terveyskeskukset ovat monin paikoin maassamme vaikeuksissa. Työvoiman saanti on vaikeaa, henkilöstö kokee työnsä pakkotahtisena ja ydintoimintoja on ulkoistettu useimmiten pakon sanelemana. Terveydenhuoltojärjestelmämme on tukeutunut vahvaan perusterveydenhoitoon, joka on nyt vaarassa murentua. Kuitenkin on syytä todeta, että ongelmiin joutuneiden terveyskeskusten rinnalla on myös ongelmitta toimivia terveyskeskuksia (Kokko ym. 2009). Simo Kokko työryhmineen (2009) toteaa, että vaikkakin terveyskeskustoiminnassa esiintyy ongelmia esimerkiksi lääkärityövoiman saatavuuden ja terveyskeskusten palvelukyvyn suhteen ei perusterveydenhuolto kuitenkaan ole yleisessä kriisissä. Terveydenhuollon ongelmien voidaan ajatella perimmältään johtuvan lääketieteen ja sen lähitieteiden kehityksestä, joka tekee terveydenhuollosta yhä monimutkaisempaa ja kalliimpaa. Kehitys on johtanut erikoissairaanhoidon laajenemiseen ja kustannusten kasvuun ja sitä kautta kuntien kannalta kustannuskriisiin. Samalla monimutkaistuvat hoitoprosessit ovat tulleet vaikeammaksi hallita, joka johtaa perusterveydenhuollon lääkäreiden ja hoitajien
9 ammatissaan kokemaan epävarmuuteen. Tämä taas johtaa siihen, että kun työn hallinta on koettu ammatillisesti epävarmaksi. Esimerkiksi nuoret lääkärit hakeutuvat mieluummin työhön erikoissairaanhoitoon. Vastaava ilmiö koskee myös perusterveydenhuollon muita itsenäisesti toimivia ammatteja, kuten sairaanhoitajia. Terveydenhuollon kriisiytymistä voidaan kuvata esim. seuraavasti: Terveydenhuollon kriisiytyminen Työn arvon ja palkan välinen epäsuhta Monimutkaistuva lääketiede Kustannuskriisi Vaikea hallita tiedollisesti Erikoissairaanhoidon suhteellinen vahvistuminen Työvoimapako terveyskeskuksista Perusterveydenhuollon heikentyminen KUVIO 1. Terveydenhuollon kriisiytymisen osatekijöitä. Kehitykseen liittyy vielä muita vahvistavia tekijöitä kuten kansalaisten lisääntynyt valistuneisuus, joka lisää terveydenhuoltoon kohdistuvia odotuksia ja vaatimuksia. Terveydenhuollon ulkoistaminen ja lisääntynyt siirto yksityissektorille lisää edelleen yksityissektorin houkuttelevuutta ja huonontaa julkisen terveydenhuollon kilpailuasetelmaa. Perinteinen terveyskeskuksen avosairaanhoito on toiminut siten, että lääkäri on ottanut vastaan potilaita ajanvarauksen puitteissa noin kolme potilasta tunnissa. Kiireelliset tapaukset ovat menneet päivystykseen, joka on myös toiminut ylivuotoastiana. Hoitotakuu 3 on asettanut rajan, että perusterveydenhuollosta olisi saatava ainakin kiireellisyysarvio kolmen vuoro- 3 Vuonna 2005 voimaan tullut hoitotakuu (Laki kansanterveyslain muuttamisesta 855/2004) koskee terveyskeskuksien ja sairaaloiden kiireettömän hoidon ja kiireettömien tutkimusten määräaikoja. Hoitotakuu edellyttää, että asiakkaat ja potilaat saavat virka-aikana välittömästi yhteyden terveyskeskukseen ja pääsevät hoidon tarpeen arviointiin kolmessa arkipäivässä. Kiireelliseen hoitoon pitää kuitenkin päästä välittömästi. Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito tulee järjestää kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toimintayksikköön. Erikoissairaanhoitoon on päästävä kuuden kuukauden kuluessa. Hoitotakuun tavoitteena oli yhtenäistää eri alueilla asuvien suomalaisten terveydenhuoltopalvelujen saatavuutta ja poistaa hoitovajetta.
10 kauden kuluessa. Tätä on pidettävä toivottoman pitkänä aikana useimmille potilaille. Käytännössä ei-kiireellisissä tapauksissa vastaanotolle on Helsingissäkin päässyt vasta 2-5 viikon kuluttua. Jos tavoitteena pidetään hoitoon pääsyn radikaalia nopeuttamista, voidaan näin pitkiä odotusaikoja pitää näyttönä järjestelmän epäonnistumisesta. Nykyinen terveyskeskuksissa käytössä oleva perinteiseen vastaanottoon perustuva toimintamalli on katsottava vanhentuneeksi mm. seuraavista syistä: järjestelmä ei pysty käsittelemään potilasvirtaa riittävän nopeasti, perusterveydenhuollon tulisi hoitaa useimmat asiat 24 tunnin kuluessa. mahdollistaa lähinnä opportunistisen sairauksien ennaltaehkäisyn lääketieteen tiedollinen hallinta on riittämätön. lääkärin rooli on passiivinen potilaaksi ilmoittautuneiden henkilöiden vastaanottaja, kun väestön terveysongelmien käsittely vaatii aktiivista otetta. Kun tarkastellaan em. kaaviota terveydenhuollon kriisiytymisestä, voidaan havaita, että useat prosessit ovat terveyskeskuksien vaikuttamismahdollisuuksien ulkopuolella. Kriisin perussyy on lääketieteen monimutkaistuminen, mutta se merkitsee myös parantuneita hoito- ja tutkimusmahdollisuuksia eikä sitä ole syytä torjua. Vain osa tavoitteista voidaan hoitaa yksittäisen kaupungin tai kunnan tasolla. Perusterveydenhuollon kehittämisen kannalta oleellisia ovat seuraavat tavoitteet: 1. Yksittäisen lääkärin vastaanottoon perustuvasta mallista siirrytään moniammatilliseen tiimiin, omalääkäristä omatiimiin. 2. Vastaanotolle hakeutumisen sijasta potilaalla on muita vaihtoehtoja kuten sähköisten viestimien käyttö. 3. Lyhyesti hoidettavia asioita varten on olemassa ohituskaista. 4. Tiedon hallintaa perusterveydenhuollossa lisätään. Kaikkia näitä elementtejä suomalaisessa terveydenhuollossa on jo kehitetty ja niistä on lisääntyvää kokemusta. Sähköisten viestimien käytöstä kokemusta on esim. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiöllä (Castrén 2008). Missään ei ole kuitenkaan kehitetty perusterveydenhuoltoa laajasti näiden periaatteiden pohjalta. Nykyisin nämä prosessit ovat vasta alussa ja niitä on pilotoitu terveyskeskusten joissain osissa. Vastaanoton radikaalia nopeuttamista ei ole missään otettu kehittämisen tavoitteeksi. Idea uuden terveyskeskuksen rakenteesta on esitetty seuraavassa kuvassa. Tämäntapainen rakenne on ulkomailla esim. Kaiser Permanentessa (ks. Liite 3).
11 Potilas NOV puhelin, sähköposti, tekstiviesti, Internet, video Kroonisten sairauksien hallinta Esiselvitys hoitaja Lääkäri - hoitaja työpari vastaanotto Terveyskioski - hoitajan pikavastaanotto Lääkärin pikapalvelu esh -lähete konsultaatiotuki KUVIO 2. Uuden terveyskeskuksen rakenne (NOV; NON OFFICE VISIT). Jotta uusimuotoisen terveyskeskuksen kehittäminen lähtisi käyntiin riittävässä laajuudessa, tarvitaan seuraavat asiat: 1. Moniammatillisten tiimien koulutusohjelma. 2. Sähköisen viestinnän turvallinen ratkaisu. 3. Lääkäreiden ja hoitajien sähköisen konsultaatiotuen kehittäminen. 4. Pikavastaanottojen (ns. ohituskaistojen) kehittäminen. Helsingin terveyskeskuksessa kohdat 2 ja 3 ovat olleet jo ennestään kehittämisen kohteina. Terveyskeskuksen tietohallinnon toimintasuunnitelmassa 2009 4 painopistealueina mainitaan mm. sähköisen asioinnin ja sähköisten prosessien kehittäminen. Sähköisten menetelmien käytön varsinaisena tavoitteena on tarjota potilaalle uusi lähestymiskanava terveydenhuoltoon. Kanavaan voidaan liittää muita palveluja kuten kuntoseuranta, kroonisten sairauksien tai riskitekijöiden hallinnan seuranta, elämänlaadun mittaaminen ja erilaisten sairausspesifien terveydentilan mittareiden käyttö. Oleellista on, että menetelmä on tietosuojan kannalta turvallinen. Tähän käytetään sekä salasanakäytäntöä (järjestelmä aukeaa pankkitunnuksilla) että tekstin salakirjoitusta avoimen koodin järjestelmällä. Pelisääntöjen tulee olla selvät sekä potilaalle että hoitohenkilöstölle. Simo Kokko työryhmineen 4 Helsingin terveyskeskuksen strategiasuunnittelun pohjana on Helsingin kaupungin tietotekniikkastrategia vuosille 2007 2010, jossa painopistealueina mainitaan mm. verkkopalvelujen, erityisesti sähköisen asioinnin, merkittävä lisääminen sekä palvelujen tuotantoprosessien, kuten terveyspalvelujen tehostaminen tietotekniikan avulla (Helsingin terveyskeskus, Tietohallinnon toimintasuunnitelmassa 2009).
12 (2009) raportoi Tanskan tilanteesta, missä yleislääkäreiden ja heidän potilaidensa välillä on vakiintunut yhteydenpito sähköpostitse. Sähköpostiyhteyttä käytetään yleisesti vastaanottoaikojen, laboratoriotulosten, lääkitykseen liittyvien kysymysten ja yleensäkin erilaisten epäselvyyksien selvittelyyn ja tarkistuksiin. Suomessa nuorempi sukupolvi pystyy ottamaan menetelmän käyttöön hyvinkin nopeasti. Vanhemmille henkilöille ovat käytettävissä muut menetelmät, kuten terveydenhoitajan nopea vastaanotto, joka heillä korvaa sähköisten viestimien käytön. Järjestelmän pystyttäminen etenisi seuraavasti: 1. Kehitetään olemassaolevaa sähköisen asioinnin viestintämenetelmää. 2. Terveydenhuollon henkilöstö koulutetaan menetelmän käyttöön, koulutuksen tulee olla jatkuvaa huomioiden henkilöstön vaihtuvuuden. 3. Väestölle tiedotetaan menetelmän käytöstä ja kehotetaan rekisteröitymään. 4. Luodaan jatkuva henkilöstön ja kansalaisten tukijärjestelmä (help desk). Järjestelmä kannattaa luoda pidemmällä aikavälillä valtakunnalliseksi, sillä kyse on miljoonahankkeesta, joka ei voi olla yksin Helsingin kaupungin vastuulla. Mutta Helsinki voi ottaa siitä keskeisiä toimintamalleja käyttöön nopeastikin. 2.3 Perusterveydenhuollon akuuttisairaalat palvelujärjestelmän saranapaikkana Perusterveydenhuollon akuuttisairaaloiden toimintaan erityisesti suuremmissa kaupungeissa kohdistuu myös suuria kehittämistarpeita. Akuuttisairaalat ovat palvelujärjestelmän keskinäisessä työnjaossa saranapaikka, johon kohdistuu vaikeasti hallittavaa potilasvirtaa useasta suunnasta. Potilaathan tulevat niihin akuuttien sairaalahoitoa vaativien tilojen vuoksi sekä kotoa tai muusta pysyvästä asumismuodosta perusterveydenhuollon lääkärin lähetteellä. Toinen keskeinen potilasvirta tulee perusterveydenhuollon tai sosiaalipalvelujen alaisista pitkäaikaishoitolaitoksista ja kolmas virta tulee erikoissairaanhoidosta. Helsingin terveyskeskuksen akuuttisairaaloihin potilaat tulevat yleisimmin päivystyspoliklinikoilta, johon he ovat tulleet kotoa, palvelutaloista tai vanhainkodeista. Toinen tärkeä lähettävä taho on erikoissairaanhoito eli HYKS. Pitkäaikaissairaalasta ei juurikaan tule potilaita. Myös avohoidon tai kotihoitolääkärin lähetteellä suoraan vuodeosastolle tulevia potilaita on hyvin vähän, vaikkakin siihen pyritään. Valtaosa akuuttisairaalaan hoitoon tulevista potilaista on kuitenkin alun perin kotona asuvia. Koko palvelujärjestelmän muissa osissa tapahtuvat toimintakäytäntöjen muutokset ja/tai tilapäiset ja pitkittyneet resurssivajeet ja kapasiteettiongelmat heijastuvat akuuttisairaaloi-
13 hin ruuhkauttavasti. Esimerkiksi erikoissairaanhoidon eri erikoisalojen toimintakäytänteiden muutokset, lomakauden sulut ja yleiset pyrkimykset lyhentää hoitojaksojen pituutta heijastuvat perusterveydenhuollon akuuttisairaaloiden tilanteeseen tavalla, johon perusterveydenhuollon akuuttisairaaloiden omien toimenpiteiden kautta voidaan vaikuttaa vain osittain. Vaikeasti hallittavaa ruuhkautumista aiheuttaa toisaalta se, että akuutisti sairastuneiden ja tilapäisesti tai pysyvästi huonokuntoisemmaksi muuttuneille potilaille ei jatkohoitopaikan järjestymien aina joustavasti onnistu. Tai potilas ei voi alentuneen toimintakykynsä vuoksi palata kotiin ilman kotiin saatavia palveluja. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelujen kapasiteettirajoitteet tuottipa niitä julkinen, yksityinen tai kolmas sektori voi estää potilaan turvallisen kotiuttamisen. Näistä tekijöistä johtuen akuuttisairaaloiden potilaiden hoitojaksot eivät pysy optimaalisena sen enempää potilaan kannalta kuin palvelujärjestelmän näkökulmasta. Tilanne kärjistyy yli 65 -vuotiaiden ikäihmisten kohdalla, jossa akuuttiin sairastumiseen sisältyy vakavia riskejä toimintakyvyn kroonisesta heikkenemisestä, mikä osittain on seurausta palvelujärjestelmän logistiikan ongelmista. Akuutisti sairastuneiden iäkkäiden potilaiden hoitoprosessi erityishaasteena Akuutisti sairastuneet iäkkäät potilaat muodostavat akuuttisairaalan merkittävän potilasryhmän. Useissa tapauksissa iäkäs henkilö on pystynyt asumaan kotonaan, kunnes on akuutisti sairastunut eikä ole enää kuntoutunut sairastumisen jälkeen. Tosin sanoen ikääntymiseen liittyvässä väistämättömässä toimintakyvyssä tapahtuu ennakoimaton ja nopea suoriutumistason heikkeneminen. Syksyllä 2007 Helsingin kaupungin kolmessa yksikössä (Laakso, Herttoniemi, Malmi) toteutettiin seurantatutkimus, jonka tarkoituksena oli tuottaa hoitopolku (integrated care pathway, ICP) tiettyjen iäkkäiden potilaiden tavallisten akuuttien sairauksien hoidon tehostamiseksi. Hoitopolku on moniammatillinen yksityiskohtainen hoitosuunnitelma ja hoito-ohje, jonka tarkoituksena on standardoida hoitoa ja parantaa sen laatua. Englannin kielessä siitä käytetään ilmaisua integrated care pathway (ICP), treatment protocol, clinical pathway tai critical care pathway. Suomen kielessä on puhuttu hoitoprotokollasta tai hoitopolusta. Perinnäisesti potilaiden hoitoa on pyritty vakioimaan käyttämällä hoitosuosituksia (esimerkiksi Käypä hoito) ja laatimalla hoitoketjuja. Hoitopolku on näistä täysin rakenteeltaan ja ideologialtaan poikkeava. Taulukossa 3 on kuvattu hoitopolun, hoitoketjun ja hoitosuosituksen välisiä eroja.
14 Hoitopolku laaditaan hoitoprosessin analysoinnin ja tieteellisen näytön perusteella. Hoitoprosessia tutkittaessa kiinnitetään huomiota hoitovarianssiin, jolla tarkoitetaan mitä tahansa poikkeamaa potilaan hoitotapahtumassa tai lopputuloksessa. Varianssia ovat olennaisten toimenpiteiden puuttuminen tai jääminen vajaiksi, tarpeettomat toiminnat sekä potilaan tilan poikkeamat sairauden tavanomaisesta kulusta. Varianssi voi olla joko myönteistä tai kielteistä. Tavoitteena on erityisesti tarpeettoman varianssin minimointi. Oletuksena on, että varianssi on osittain palvelujärjestelmästä eikä sairauden biologisesta taustasta johtuvaa. Potilaan hoito pyritään kuvaamaan yksityiskohtaisesti. Samalla asetetaan tavoitteita hoitoprosessille. Hoitopolku sisältää ohjeita diagnostisista menetelmistä, hoitovalinnasta ja potilaan seurannasta. Hoitopolkuasiakirja asettaa toimenpiteille aikarajoja ja sisältää ohjeen toimenpiteistä, jos sairauden kulku poikkeaa tavanomaisesta. TAULUKKO 4. Hoitopolun, hoitoketjun ja hoitosuosituksen väliset erot. Tarkastelun ulottuvuudet Hoitopolku ICP Hoitoketju Hoitosuositus Tarkoitus kuvaa yksityiskohtaisesti kuvaa potilaan siirtymistä kuvaa näyttöön perustuvasti potilaan hoitoa varsinkin perussairaanhoidon ja suositeltavinta hoitoa erikoissairaanhoidon sisällä erikoissairaanhoidon välillä, siirtymisen ajankohtaa ja indikaatioita sairauteen Syntytapa Ulkoasu prosessianalyysi, näyttöön perustuva kirjallisuus, neuvottelu monimutkainen täytettävä lomake tai integroitu sähköiseen potilaskertomukseen, yksityiskohtainen hoitoon osallistuvien tahojen neuvottelu, kirjallisuustieto kuvaus, paperilla tai sähköisesti, yleisellä tasolla kirjallisuustieto kuvaus, paperilla tai sähköisesti, yleisellä tasolla Käyttäjät moniammatillinen pääasiassa lääkärit pääasiassa lääkärit Tavoiteasettelu päivittäiset tai muuhun aikayksikköön sidotut yksityiskohtaiset tavoitteet ei konkreettisia tavoitteita yksittäisen potilaan hoidossa Sitovuus sitova suositus, osittain sitova suositus ei konkreettisia tavoitteita yksittäisen potilaan hoidossa toimenpiteet dokumentoidaan ei dokumentoida erikseen ei dokumentoida erikseen keskeistä ei huomioida ei huomioida Dokumentoitavuus Hoitovarianssin huomioiminen Lääkärin autonomia rajoittaa autonomiaa, saa poiketa perustellusta syystä kuvaa tehdyt sopimukset, ei rajoita autonomiaa ei rajoita
15 Hoitopolku on dokumentoitava asiakirja ja osa potilaskertomusta. Useimmat hoitopolkuasiakirjat ovat olleet veroilmoitusta muistuttavia monimutkaisia lomakkeita. Kehitys on kulkemassa siihen suuntaan, että hoitopolku ja sen vaatima dokumentointi ovat osa sähköistä potilaskertomusta. Hoitopolun kaltaisia ratkaisuja on jo kauan käytetty teollisuudessa ja logistiikassa. Tavoitteena on standardoimalla parantaa laatua, välttää virheitä ja hallita kustannuksia. Perinnäisesti lääkäri on ollut autonominen: hän on voinut tehdä melkein millaisia tutkimusja hoitoratkaisuja hyvänsä, edellyttäen, että hän on pysynyt hyvän lääketieteellisen käytännön alueella. Hyvä käytäntö on tulkittu väljästi, joten potilaan tutkimisessa ja hoitamisessa on käytetty hyvin monenlaisia toimia. Hoitopolkuajattelu rajoittaa lääkärin autonomiaa. Edelleen on mahdollista poiketa perustellusti hoitopolun vaatimuksista, mutta lääkärin pelivara pienenee ratkaisevasti. Hoitopolkujen vaikuttavuutta on tutkittu useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa potilaat oli satunnaistettu joko hoitopolkuryhmään tai perinteisen hoidon ryhmään. Tulokset olivat vakuuttavat. Useissa tutkimuksissa havaittiin hoitoaikojen lyhentyneen, komplikaatioiden sekä tarpeettomien tutkimusten ja hoitoyritysten vähentyneen, potilaiden sairaalaan palaamisten vähentyneen ja kustannusten pienentyneen. Eräissä tutkimuksissa havaittiin myös kuolleisuuden pienentyneen. Merkittävää on, että hoitotulokset näkyivät parantuneen myös sellaisten hoitojen kohdalla, joiden asiantuntijat etukäteen luulivat olleen jo äärimmäisen hyviksi viritettyjä. Terveydenhuollossa on tehty useita erilaisia toimia, jotka ovat tähdänneet hoidon laadun parantamiseen. ICP poikkeaa aikaisemmista ja tuottaa lisäarvoa siinä, että ICP perustuu hoidon vaikuttavuuden ja hoitoprosessin analysointiin, käytetään hyväksi ennustemalleja (ks. Liite 9) ja toteutettua hoitoa seurataan hoitovarianssianalyysin kautta jatkuvasti. ICP:n keskeisiä periaatteita ovat myös potilaslähtöisyys ja henkilökunnan työmäärän kohtuullistaminen. ICP:n tulee kyetä asettamaan myös mielekkäitä prioriteetteja, jolloin on odotettavissa hoitohenkilökunnan työmäärän keventyminen. Jo edellä mainitun syksyllä 2007 Helsingin kaupungin kolmessa yksikössä (Laakso, Herttoniemi, Malmi) toteutetun seurantatutkimuksen seuranta-aika päättyi kesällä 2008 (ks. tarkemmin Liite 5). Tarkoituksena oli tuottaa hoitopolku (integrated care pathway, ICP) tiettyjen iäkkäiden potilaiden tavallisten akuuttien sairauksien hoidon tehostamiseksi. Kohteina ovat kaikki akuutit sairaudet, erityisesti lonkkamurtuma, kaatuilu, akuutit sydänsairaudet (vajaatoiminta, infarkti), infektio (keuhkokuume, urosepsis), halvaus ja delirium (sekavuus).
16 Herttoniemen potilaista 77 % asui kotona ennen sairaalaan joutumista, Laaksossa 72 %, Malmilla 86 % ja Jyväskylässä 77 %. Erot sairaaloiden välillä eivät olleet merkitseviä. Laakson sairaalassa on pidemmät hoitoajat, mutta heillä on myös vanhimmat potilaat (ks. Liite 5). Päätelmä tutkimuksesta on, että sairaalayksiköiden välillä on merkittäviä hoitotulosten välisiä eroja. Vakioinneissa ja stratifioinneissa havaittiin, että Laakson sairaalan potilailla on suurempi todennäköisyys jäädä laitoshoitoon kuin muiden sairaaloiden potilailla. Laakson sairaalan potilailla on myös trendi korkeampaan kuolleisuuteen, joka tulee esiin stratifioinneissa, mutta ei vakioinneissa. Ongelma ei kuitenkaan rajoitu yksinomaan Laakson sairaalaan, vaan koskee koko hoitoprosessia. Potilaat siirtyvät Laaksoon suurelta osin Marian sairaalasta. Tutkimus viittaa siihen, että kuntouttavan hoitotyön pitäisi alkaa mahdollisimman varhain eli heti kun akuutin sairauden lääketieteellinen hoito sen sallii. Jos vanhusta makuutetaan muutamakin päivä, alkavat hoitotulokset heti huonontua. Aineistosta voidaan päätellä, että kuntouttavaan hoitotyöhön ei ole tämän aineiston keräysaikana vielä päästy. Haastattelujen perusteella tilanne ei ole aineiston keräämisen jälkeen suuresti muuttunut, vaikka pyrkimyksiä varhaisen kuntouttavan hoitotyön kehittämiseen on tehty. Tilanne johtaa negatiiviseen kierteeseen seuraavasti: Negatiivinen kierre Runsaasti potilaita Ei pystytä kuntouttamaan Paljon pitkäaikaishoitoa tarvitsevia Voimavarat sidottu pitkäaikaishoitoon Ei pystytä kuntouttamaan Vastaavasti tämä pitäisi pystyä muuttamaan positiiviseksi kierteeksi:
17 Positiivinen kierre Runsaasti potilaita Tehokas varhainen kuntoutus pitkäaikaishoidon tarve vähenee Voimavarat vapautuvat Voimat käytetään kuntoutukseen Ratkaiseva muutos Helsingin kaupungin sairaalatilanteeseen tulee, kun Haartmanin sairaala aloittaa toimintansa syyskuussa 2009. Tässä vaiheessa tulee iäkkäiden potilaiden hoitoprosessi suunnitella uudelleen varhaisen kuntouttavan hoitotyön toteuttamiseksi. Henkilöstö mitoituksen ja osaamisen haasteet Perusterveydenhuollon akuuttisairaaloissa henkilöstön optimaalisen mitoituksen ja osaamisen määrittelyssä haasteellista on se, että lääkäreiden ja hoitohenkilöstön on hallittava laaja lääketieteen erikoisalojen kirjo. Useimmiten kyse ei ole tarkkarajaisesti mistään yhdestä diagnosoidusta terveysongelmasta, vaan potilaat ovat ns. monisairaita. Toisaalta monissa suurempien kaupunkien perusterveydenhuollon akuuttisairaaloissa hoidetaan hyvinkin korkeaa eritysosaamista vaativia potilaita ja suoritetaan tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, jotka kuuluvat vaatimustasoltaan vaativan erikoissairaanhoidon piiriin. Toisaalta erilaisten tutkimus- ja hoitomuotojen (esim. kirurgiset, sisätautiset, syöpätaudit) jälkeen erikoissairaanhoidosta siirtyy akuuttisairaaloihin korkeaan hoitoisuusluokkaan kuuluvia potilaita jatkohoitoon ja kuntotutukseen. Kyseisten potilaiden hoidossa tarvitaan hyvinkin erikoistunutta suppean erikoisalan erityisosaamista. Samanaikaisesti akuuttisairaaloiden potilaista merkittävällä osalla kyse on jatkohoidon odottamisesta akuutin vaiheen jälkeen. Ja tältä osin toiminta on luonteelta lähellä pitkäaikaissairaanhoidon tai kuntoutusyksiköiden tehtävänkuvaa. Tämä potilasaineksen ja toimintaympäristön monimuotoisuus ja osittainen ennakoimattomuus henkilöstön mitoituksessa, osaamisvaatimuksissa ja työnjaon ja tehtävien määrittelyssä aiheuttaa ongelmia. Tilannetta vaikeuttaa vielä se, että suurten kaupunkien akuuttisairaaloilla kaikilla on oma historiallinen statuksensa ja toimintakulttuurinsa.
18 Tyypillisesti akuuttisairaalat ovat alkujaan olleet itsenäisiä sairaaloita, joilla on voinut olla hyvinkin arvostettu asema niin väestön keskuudessa odotuksissa kuin poliittisten päättäjien ja henkilöstön keskuudessa. Vuosien aikana tapahtuneet muutokset kunkin akuuttisairaalan roolissa ja asemassa osana laajempaa palvelujärjestelmää eivät ole häivyttäneet näitä perinteitä. Vahvat perinteet on usein havaittavissa -hyvässä ja pahassa - akuuttisairaaloiden toimintakäytänteissä ja henkilöstörakenteessa ja mitoituksessa.
19 3 TUTKIMUSKOHTEIDEN TOIMINTAKUVAUS, KESKEISET HAVAINNOT, KEHITTÄMISKOHTEET JA TOIMENPIDE-EHDOTUKSET Tässä luvussa tarkastelemme aluksi akuuttisairaalaosaston ja terveysasemaosaston henkilöstövoimavarojen kehitystä ja toimintaa kuvaavia tietoja ja tunnuslukuja holistisen tuottavuuden tarkastelun perustaksi. Seuraavaksi olemme kuvanneet erilaisten aineistojen analysoinnin tuloksia ja koonneet niiden pohjalta nousseita keskeisiä kehittämiskohteita akuuttisairaalaosastolla ja terveysasemaosastolla. Haluamme kuitenkin alkuun todeta analysointimme osoittaneen myös sen, että toiminta sekä akuuttisairaalan vuodeosastoilla että terveysasemilla kohteissa oli monelta osin toimivaa ja kehittämisehdotustemme suuntaisia. Vuodeosastoilla ja terveysasemilla oli toimintaa kehitetty monin tavoin ja organisaatioista syntyi hyvin koulutus- ja kehittämismyönteinen kokonaiskuva. Kuitenkin kehittämiskohteitakin ilmeni, joita seuraavassa yksilöidään yksityiskohtaisesti. 3.1 Akuuttisairaalaosaston vuodeosastotoiminta Hankkeessa yhtenä tutkimuskohteena on akuuttisairaalaosaston (AKU) vuodeosastojen hoitotyö. Helsingin terveystoimi organisoitiin vuoden 2004 alussa uudelleen siten, että aikaisemmin toimineesta seitsemästä alueellisesta akuuttitoiminnan yksiköstä muodostettiin osastotasoinen yksikkö, akuuttisairaala. Akuuttisairaala vastaa terveyskeskustasoisesta somaattisesta sairaalahoidosta, kotisairaalahoidosta ja kuntoutuksesta sekä terveyskeskuspäivystyksestä ja perustason sisätautien päivystyksestä. Akuuttisairaalaosasto muodostuu kuudesta tulosyksiköstä, joita ovat Herttoniemen akuuttiyksikkö, Laakson akuuttiyksikkö, Malmin akuuttiyksikkö, Malmin päivystysyksikkö, Marian päivystysyksikkö sekä kuntoutusyksikkö (ks. Liite 4). Marian sairaala siirtyi HUSista osaksi Helsingin terveyskeskusta vuoden 2008 alussa. Tulosyksiköiden johtajina toimivat ylilääkärit. Henkilöstöresurssit ja niiden kehitys Akuuttisairaalaosaston 5 vuodeosastojen suurin henkilöstöryhmä muodostuu eriasteisista sairaanhoitajista (vuonna 2009 yhteensä 509). Tähän lukuun sisältyy myös kymmenen ylihoi- 5 Vuoden 2008 lopussa oli koko akuuttisairaalaosastolla voimassa olevia palvelusuhteita 1 870 (Taulukko 4) ja vakansseja 1 597 (Taulukko 6), joista vakinaisesti täytettynä 1253. Vakanssien täyttöaste oli 78.5 % (tavoite 85 %). (Helsingin terveyslautakunnan esityslista 16.12.2008).
20 tajaa ja yksi johtava ylihoitaja vastuualueenaan hoitotyön kehittäminen ja koordinointi. Erityisesti sairaanhoitajien määrä on vuosittain lisääntynyt, eniten kuitenkin vuosina 2007 ja 2008. Koko akuuttisairaalan henkilökunnan lisäys vuonna 2008 edelliseen vuoteen verrattuna selittyy osin Marian sairaalan siirtymisellä vuoden 2008 alussa Helsingin kaupungille. Seuraavassa taulukossa 5 on esitetty akuuttisairaalan vuodeosastotoiminnan henkilöstöresurssit (vakanssit). TAULUKKO 5. Akuuttisairaalan vuodeosastotoiminnan henkilöstöresurssit vuosina 2004 2009. Henkilöstöryhmä 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Eriasteiset lääkärit 54 54 54 56 64 63 Eriasteiset sairaanhoitajat 353 346 353 411 467 509 Muu hoitohenkilökunta 251 244 245 245 266 288 Fysioterapeutit 39 41 51 51 50 41 Puheterapeutit 4 4 5 6 6 8 Toimintaterapeutit 22 23 27 27 28 31 Muu henkilökunta 66 69 70 69 72 69 Yhteensä 789 781 805 865 955 1 009 Akuuttisairaalan vuodeosastotoiminnan tavoitteena on ottaa potilaat erikoissairaanhoidosta viivytyksettä jatkohoitoon ja kuntouttaa heidät siten, että pysyvään laitoshoitoon joutuminen vältetään tai sitä voidaan ainakin lykätä. Vuodeosastoilla on tehostettu kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa hoitoa. Kuntoutushenkilökuntaa on lisätty vuoden 2006 aikana, jolloin vuodeosastot ovat saaneet käyttöönsä kymmenen uutta fysio- ja neljä toimintaterapeuttia. (Helsingin kaupunki, Terveyskeskus, toimintasuunnitelma 23.1.2007.) Akuuttisairaalan toimintaa kuvaavia tietoja ja tunnuslukuja Vuonna 2008 akuuttisairaalapaikkoja oli käytettävissä 842, joista on päivystystoiminnassa 202, kuntoutuksessa 131 ja loput varsinaisia akuuttisairaalan yksiköiden sairaansijoja. Kotisairaalapaikkoja on 93. Hoitopäiviä yhteensä 26 0226 kuormitus -%:n ollessa 96,79 (Helsingin terveyskeskus, Gentia -tietojärjestelmä, tieto otettu 27.4.2009). Potilaita Akuuttisairaaloihin tulee lähinnä päivystyspoliklinikoilta ja jatkohoitoon erikoissairaanhoidosta. Akuuttisairaalan vuodeosastojen potilaat ovat pääosin monisairaita vanhuksia. Potilaiden keski-ikä on korkein Laaksossa, seuraavaksi Malmilla ja Herttoniemessä. Diagnooseittain tarkasteltuna Akuuttisairaalan akuuttihoidon ja päivystyksen kolme yleisintä sairausryhmää ovat Alzheimerin tauti, reisiluun murtuma ja aivoinfarkti (ks. Liitetaulukko 16 kymmenen yleisintä dg -ryhmää).
21 TAULUKKO 6. Akuuttisairaalan sairaansijat vuonna 2008 ja laskennallinen kuormitus. Akuuttisairaalan osastot Vahv. Käytettävissä Lask hpv Toteutuneet Pot./pv kuormitus-% ss ss hpv Herttoniemen vuodeosasto 1 25 25 9150 8 885 24,3 97,10 Herttoniemen vuodeosasto 2 25 25 9150 9 120 24,9 99,67 Herttoniemen vuodeosasto 3 25 25 9150 9 172 25,1 100,24 Herttoniemen vuodeosasto 4 25 25 9150 9 122 24,9 99,69 Herttoniemen vuodeosasto 5 25 25 9150 9 086 24,8 99,30 Herttoniemen vuodeosasto 7 25 25 9150 8 995 24,6 98,31 Herttoniemen akuuttiyksikkö 150 150 54900 54 380 148,6 99,05 yhteensä Malmin vuodeosasto A1 25 25 9150 9010 24,6 98,47 Malmin vuodeosasto A2 29 29 10614 10544 28,8 99,34 Malmin vuodeosasto A3 25 25 9150 7727 21,1 84,45 Malmin vuodeosasto A5 21 21 7686 7863 21,5 102,30 Malmin vuodeosasto A4 25 25 9150 9183 25,1 100,36 Malmin akuuttiyksikkö 125 125 45750 44327 121,1 96,89 yhteensä Laakson vuodeosasto 10 26 26 9516 9640 26,3 101,30 Laakson vuodeosasto 13 30 27 10980 9973 27,2 90,83 Laakson vuodeosasto 1 26 26 9516 9509 26,0 99,93 Laakson vuodeosasto 4 25 25 9150 9135 25,0 99,84 Laakson vuodeosasto 5 25 25 9150 9090 24,8 99,34 Laakson vuodeosasto 6 26 26 9516 9512 26,0 99,96 Laakson vuodeosasto 7 25 25 9150 9207 25,2 100,62 Laakson vuodeosasto 8 26 26 9516 9504 26,0 99,87 Laakson vuodeosasto 9 25 25 9150 9111 24,9 99,57 Laakson akuuttiyksikkö 234 231 85644 84681 231,4 98,88 yhteensä Malmin vuodeosasto M1 10 10 3660 2793 7,6 76,31 Malmin vuodeosasto M2 22 22 8052 7313 20,0 90,82 Malmin vuodeosasto M3 30 30 10980 10437 28,5 95,05 Malmin vuodeosasto M4 22 20 8052 6713 18,3 83,37 Malmin päivystyspoliklinikka y 15 h 3273 8,9 Malmin päivystysyksikkö 84 82 30 744 27 256 74,5 88,65 yhteensä Marian vuodeosasto P7 17 17 6222 5581 15,2 89,70 Marian päivystysosasto S10 18 18 6588 6557 17,9 99,53 Marian päivystysosasto S11 19 19 6954 6728 18,4 96,75 Marian päivystysosasto S2 20 20 7320 7077 19,3 96,68 Marian päivystysosasto S5 21 21 7686 7391 20,2 96,16 Marian päivystysosasto S8 23 23 8418 7901 21,6 93,86 Marian päivystyspkl y 15 h 3183 8,7 Marian päivystysyksikkö 118 118 43 188 41 235 112,7 95,48 yhteensä Kaikki yhteensä 711 706 26 0226 25 1879 688,2 96,79 Terveyskeskuksen vuodelle 2008 asetetuissa sitovissa tavoitteissa on akuuttihoidon hoitojakson pituudeksi asetettu enintään 25 pv. Tähän tavoitteeseen ei kuitenkaan vuonna 2008
22 päästy, vaan akuuttihoidon hoitojakson toteuma oli 26,3 pv (Helsingin terveyskeskuksen toimintakertomus 2008). Hoitojaksojen pituuksissa oli myös vaihtelua verrattaessa eri sairaaloita ja niiden osastoja. Pisimmät hoitojaksot olivat Laakson sairaalassa. Liitetaulukossa 18 on kuvattu Akuuttisairaalan päättyneiden hoitojaksojen pituudet 2008 sisältäen myös jonotusjaksot. TAULUKKO 7. Akuuttisairaalan päättyneiden hoitojaksojen pituudet 2008 (ilman jonotusaikoja 6 ). Akuuttisairaalan osastot HJ lkm HPV lkm (HJ:n pituus) Lyhin HJ pv (HJ:n pituus) Pisin HJ pv (HJ:n pituus) K.haj. hpv (HJ:n pituus) Med. hpv (HJ:n pituus) KMH A (HJ:n pituus) Lomapv lkm Herttoniemen os. 7 348 8090 23,2 1 151 23,7 16 56 7464 Herttoniemen os. 3 269 6875 25,6 1 160 25,2 16 4 6509 Herttoniemen os. 4 366 7922 21,6 1 152 23,8 13 10 7373 Herttoniemen os. 2 268 7271 27,1 1 167 27,9 18 23 6889 Herttoniemen os. 1 339 8942 26,4 1 210 35 14 11 7670 Herttoniemen os. 5 273 8319 30,5 1 152 30,8 17 24 7435 Herttoniemen akuuttiyksikkö yhteensä Tuott. lkm 1863 47419 25,5 1 210 28,1 15 128 43340 Malmin os. A4 301 8343 27,7 1 207 30,1 18 2 7745 Malmin os. A5 247 6097 24,7 1 135 21,5 19 1 5645 Malmin os. A1 351 7553 21,5 1 125 19,9 15 16 7014 Malmin os. A2 338 8519 25,2 1 106 22,3 17 14 8031 Malmin os. A3 296 6355 21,5 1 131 18,8 15 7 6000 Malmin akuuttiyksikkö 1533 36867 24 1 207 22,9 17 40 34435 yhteensä Laakson os. 4 230 7482 32,5 1 166 29,6 23,5 7 6622 Laakson os. 9 246 7842 31,9 1 168 29,3 20,5 2 7230 Laakson os. 6 274 7091 25,9 1 124 22,3 20,5 16 6570 Laakson os. 8 219 6880 31,4 1 131 26,6 25 15 6157 Laakson os. 1 321 7971 24,8 1 144 25,5 16 3 7466 Laakson os. 13 238 6996 29,4 1 172 24,5 22 3 6418 Laakson os. 5 266 6707 25,2 1 102 21 21 13 6425 Laakson os. 10 247 6985 28,3 1 108 24,6 21 10 6425 Laakson os. 7 249 7198 28,9 1 165 26,3 21 10 6677 Laakson akuuttiyksikkö 2290 65152 28,5 1 172 25,7 21 79 59990 yhteensä Kaikki yhteensä 5686 149438 26,3 1 210 25,8 18 247 137765 6 Taulukossa 9 on kuvattu varsinaisen akuuttihoidon jaksot ilman jonotusjaksoja. Jonotusjakso alkaa kun potilas on ns. "siirtovalmis" esim. vanhainkotiin, palveluasumiseen tai vastaavaan, mutta jos hänelle ei ole paikkaa, potilas jää akuuttisairaalaan jonottamaan. Tällöin potilas ensin ulos kirjataan ja sitten sisään kirjataan saapumistapakoodilla "jonotus palveluasumiseen tai vanhainkotiin tai pitkäaikaissairaalaan". Näin saadaan kyseinen osuus vähennettyä koko sairaalajaksosta.