Kuntoutussuunnitelman perusteet ja kuntoutussuunnitelmaopas Merja Kunnari, jh, ft, TtM osastonhoitaja Kuntoutus, Rovaniemen terveyspalvelukeskus
Sisällys 1. Lyhyesti projektista 2. Kuntoutus- ja muut suunnitelmat 3. Miksi kuntoutussuunnitelmia? 4. Hyvän kuntoutussuunnitelman edellytykset 5. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 6. Viisi tapaa tehdä kuntoutussuunnitelmia 7. Hyvä kuntoutussuunnitelmapalaveri: Veijola ja From 8. Kuntoutussuunnitelma 9. Yhteenveto 10. Lähteet
1. Lyhyesti projektista Vajaaliikkeisten kunto ry:n ja Rovaniemen kaupungin yhteinen projekti 1.1.-30.4.2010 Projektityössä kokoaikaisena Tukena Vuokko Paavola ja Tiina Vahlqvist, Eeva Seppälä ja Tarja Nieminen, ohjausryhmä sekä Metropolia AMK:n ohjaavat opettajat Salla Sipari ja Helena Launiainen Tuotoksena projektiraportti, jossa teoreettinen viitekehys ja opastus kuntoutussuunnitelman tekemiseen
2. Kuntoutus- ja muut suunnitelmat Kuntoutussuunnitelma on kuntoutustoiminnan tärkein ohjauskeino (Valtion tarkastusviraston tuloksellisuustarkastusraportti 2009) Kuntoutussuunnitelma on asiakirja tai sopimus: lainsäädännön edellyttämä asiakirja; tiedon välitys organisaatioiden välillä sopimus organisaation ja kuntoutujan välillä; sitouttaa kuntoutujan (Järvikoski, Härkäpää 2004)
2. Kuntoutus- ja muut suunnitelmat Muita suunnitelmia ovat mm.: Vasu eli varhaiskasvatussuunnitelma Varsu eli varhaiseen oppimaan ohjaamisen suunnitelma Palsu eli palvelusuunnitelma vammaispalvelun asiakkaalle voisiko tehdä yhden suunnitelman, jota tarpeen mukaan täydennettäisiin tarvittavin tiedoin?
3. Miksi kuntoutussuunnitelmia? Terveyskeskuksissa tulee panostaa erityisesti toteuttamiskelpoisten kuntoutussuunnitelmien tekoon. (Kuntoutusselonteko 2002) Laki velvoittaa laadittavaksi lapsen kuntoutuksen yhteensovittamiseksi kuntoutussuunnitelman. (Laki lasten päivähoidosta 36/1973 7) Perusterveydenhuollossa tulee erottaa ja tunnistaa lievät kehityspoikkeamat vaikeammista kehityshäiriöistä sekä aloittaa tukitoimet ongelman kartoittamisen jälkeen moniammatillisessa työryhmässä. (STM 2009: Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet) Kuntoutuslaitosselvitys: kuntoutuksen integrointi muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin tapahtuu kuntoutussuunnitelman kautta. (Ihalainen & Rissanen 2009)
4. Hyvän kuntoutussuunnitelman edellytykset sopii yhteen muiden suunnitelmien kanssa ja tukee niitä (Rissanen 2008) ottaa huomioon yksilöllisyyden (Martin ym. 2009b) perustuu WHO:n toimintakykyluokituksen mukaisiin tavoitteisiin, kuten myös seuranta (Autti-Rämö 2008) neuvotteleva asiantuntijuus: ongelmasta ja sen määrittelystä neuvotellaan yhdessä; dialogi (Nikkanen 2010)
5. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF Luokituksen osa-alueiden alueiden vuorovaikutussuhteet Lääketieteellinen terveydentila (häiriö tai tauti) Ruumiin/kehon toiminnot ja Ruumiin rakenteet Suoritukset Osallistuminen Ympäristötekijät Yksilötekijät (WHO 2004)
5. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF ruumiin/kehon toimintojen ja rakenteiden muutos niiden eheys ja niiden vajavuus suorituskyky ja taso, tehtävien toteutus vakioidussa ja nyky-ympäristössä suoritus ja osallistuminen ja niiden rajoitteet fyysisen, sosiaalisen ja asenneympäristön edistävä ja rajoittava vaikutus yksilötekijöiden vaikutus (WHO 2004)
6. Viisi tapaa tehdä kuntoutussuunnitelmia Sipari 2008: 6.1 Yhteistoiminnallinen malli Nikkanen 2010: 6.2 Lääkärikeskeinen malli 6.3 Työnjakoon perustuva malli 6.4 Ryhmätyöhön perustuva malli 6.5 Välittyneeseen tietoon perustuva ryhmätyön malli./..
6.1 Yhteistoiminnallinen malli kasvatus ja kuntoutus lasta tukemassa: lapsen arjen suunnittelu yhteistoiminnallisesti kuntouttavaksi -> lapsen auttaminen ja oppiminen vanhempien tuki ja oppiminen arjen ja ympäristön muokkaus lasta tukevaksi -> mahdollistavat lapsen osallistumisen ja omatoimisuustaidot tutustuminen lapseen yksilönä tutustuminen lapsen perheeseen, kulttuuriin, arkeen ja toimintaympäristöön
6.1 Yhteistoiminnallinen malli YKSILÖLLINEN kasvatus- ja kuntoutussuunnitelma lapselle toiminnan toteutuksesta PAIKALLISTASON SUUNNITELMA toimintaperiaatteista ja tavoista sekä resursseista VALTAKUNNALLISET LINJAUKSET HUOMIOIDEN
6.2 Lääkärikeskeinen malli yksinkertainen: lääkäri, kuntoutuja, tietokone, paperit asiantuntijahenkilöstöä ei konsultoida eikä osaamista hyödynnetä näyttää tehokkaalta ei ehkä riittävästi huomioida muuttuneita tarpeita lääkärien vaihtuvuus voi olla ongelmana
6.3 Työnjakoon perustuva malli kuntoutujan erilliset tapaamiset asiantuntijoiden kanssa -> arviot tai kuntoutussuunnitelma lääkärille moniammatillisuuden hyödyntäminen ei keskustelua asiantuntijoiden välillä kuullaan asiantuntijoita -> voidaan olettaa syntyvän laaja-alaisia kuntoutussuunnitelmia
6.4 Ryhmätyöhön perustuva malli kuntoutuja ja asiantuntijat kokoontuvat yhteen keskustelu, vertailu, pohdinta toimintakyky, elämäntilanne, elinympäristö, tavoitteet, perusteet kuvattu Mahdollisia ongelmia työryhmän kokoonpano, vaihtuvuus, epätasa-arvoisuus vie aikaa, haasteellinen kuntoutujalle
6.5 Välittyneeseen tietoon perustuva ryhmätyön malli kuntoutujan asia käsitellään moniammatillisesti kuntoutustyöryhmässä kirjallisesta aineistosta, kuntoutuja ei osallistu ryhmäläisten osaaminen, pysyvyys ja mahdollisuus yhtenäistää kuntoutussuunnitelmia kirjallisen tietojen välityksen onnistuminen, kaavamainen ratkaisu mahdollista
7.Hyvä kuntoutussuunnitelmapalaveri (Veijola 2004) kutsu etukäteen: pyydetään valmistelemaan puheenvuoro palaverissa selkeä rakenne: sovittu etukäteen kuka vetää keskusteleva kulttuuri vetäjä kertoo miksi on kokoonnuttu ja mitä käsitellään sekä mikä on aikataulu vanhempien puheenvuoro: ei kommentointia, ei ohjeita kuunnellaan./..
7. Hyvä kuntoutussuunnitelmapalaveri (Veijola 2004) ammattilaiset esittävät näkökulmansa: hyvistä asioista ja asioista, joista ollaan huolissaan kukaan ei kommentoi tai anna ohjeita vaan keskittyy kuuntelemaan käytetään sanoja, jotka kaikki ymmärtävät vanhempien voimavarat selvitettävä, myös se mihin he kokevat tarvitsevansa ohjausta ja mitä jo tekevät oikeat kysymykset tärkeitä./..
7. Hyvä kuntoutussuunnitelmapalaveri (Veijola 2004) vetäjä tekee yhteenvedon miksi on kokoonnuttu, täsmennetään (uudet) tavoitteet ja varmistetaan, että kaikki ovat ymmärtäneet käsitellyt asiat oikein mitä tapahtuu, jos ei tehdä mitään?, jokainen vastaa vuorollaan, yhteenveto yhteenveto tavoitteista, keinoista ja kunkin rooleista
7. Hyvä kuntoutussuunnitelmapalaveri (From 2010) vanhempien informointi erilaisista vaihtoehdoista päätöksen pohjaksi vanhempien osallistuminen tasavertaisina: lapsen ja perheen näkökulma esille valmistelu, johdonmukainen eteneminen, asioista keskustelu niiden oikeilla nimillä, selkeät kirjaamiskäytännöt, sopimukset vastuista, rooleista ja aikatauluista
8. Kuntoutussuunnitelma (otsikointi: Kelan lomake v. 2002, uusi lomakeversio KU 207 05.09) 1. Kuntoutujan henkilötiedot Tunnistetiedot: suku- ja etunimet, osoite, asuinkunta, henkilötunnus jne. suunnitelman pituus kuntoutujan asioita hoitavan henkilön nimi sekä yhteystiedot (tämä kohta vain lomakeversiossa KU 207 05.09)
8. Kuntoutussuunnitelma 2. Kuntoutuksen perusteet (vain lomakkeessa v. 2002) Vammaispalvelulaki 380/87 Lääkinnällinen kuntoutus KTL 66/72, ESHL 1062/89 Kelan kuntoutuslaki 2-4 ja asetus Rintamaveteraanien kuntoutuslaki 1184/88 Kuntoutuja saa hoito- tai vammaistukea; kyllä, ei Laitoshoidon välttäminen Toimintakyvyn ylläpito Virkistystoiminta
8. Kuntoutussuunnitelma 3. Taustatiedot (lomakkeessa v. 2002) Toiminnallinen ja lääketieteellinen haitta, psykososiaaliset taustatiedot ja diagnoosi Sairaustiedot (lomakkeessa KU 207: kohdassa 2) Kuntoutustarpeeseen vaikuttavat sairaudet painotetussa tärkeysjärjestyksessä ja ICDtautiluokituskoodit./..
8. Kuntoutussuunnitelma Sairaustiedot (lomakkeessa KU 207: kohdassa 2) Kuntoutuksen kannalta keskeiset leikkaus- ja lääkehoidot, jotka vaikuttavat kuntoutussuunnitelman sisältöön tai sijoittuvat suunnitellun kuntoutuksen kanssa samalle ajalle./..
8. Kuntoutussuunnitelma Toimintakyky ja sosiaalinen tilanne (lomakkeessa KU207: kohdassa 5) Toiminta- ja työkyvyn kuvaus: perustoiminnot, liikkuminen, kommunikointi, psyykkinen tila, työ, opiskelu, koulunkäynti, apuvälineet. Käytetyt toimintakykymittarit. Miten sairaus tai vamma aiheuttaa rasitusta ja avuntarvetta päivittäisissä toiminnoissa sekä työssä, opiskelussa tai koulunkäynnissä?
8. Kuntoutussuunnitelma ICF Taustatiedot/ Sairaustiedot,Toimintakyky Sisältö ICF:aa hyödyntäen: toimintojen fysiologinen muutos anatominen rakenteiden muutos suoritukset ja osallistuminen ympäristötekijät
8. Kuntoutussuunnitelma 4. Tavoite (lomakkeessa v. 2002) Selviytymisen parantaminen; kotona, koulussa, työelämäs., muissa elämän tilanteissa rastitetaan oikea kohta Arvio mahdillisuuksista ja välitavoitteet./..
8. Kuntoutussuunnitelma Kuntoutuksen tavoitteet (lomakkeessa KU 207: kohdassa 6) Päivittäisissä toiminnoissa selviytymisen tavoitteet ja mahdolliset osatavoitteet. Lapsilla erityiset kehitysvaiheeseen ja kehitysmahdollisuuksiin liittyvät tavoitteet. Työelämässä pysymisen, opiskelun tai koulunkäynnin tukeminen sekä itsenäisen selviytymisen tukeminen kotona. Kuntoutujan ja perheen sitoutuminen tavoitteisiin.
8. Kuntoutussuunnitelma ICF Tavoite/ Kuntoutuksen tavoitteet Sisältö ICF:aa hyödyntäen: ruumiin vajavuuden lisääntymisen estäminen toiminnan/suorituksen tason parantaminen/ylläpitäminen osallistumisen mahdollistaminen ympäristön rajoitteiden poistaminen henkilökohtaisessa kasvussa auttaminen kohti myönteistä tulevaisuuskuvaa perheen hyvinvoinnin varmistaminen
8. Kuntoutussuunnitelma Yhteistoiminnallinen tavoitteiden määrittely Lapsen tavoitteet 1. Keskustelu yhteisistä tavoitteista arjessa 2. Yhteensovitus ja synteesi 3. Sitoutuminen Vanhempien tavoitteet Ammattilaisten tavoitteet (Sipari 2008)
8. Kuntoutussuunnitelma 5. Selvitykset ja toteutuneet toimenpiteet (lomakkeessa v. 2002) Kuntoutustarpeen selvittämiseksi tehdyt toimenpiteet Aikaisemmat kuntoutustoimenpiteet ja niiden tuloksellisuus./..
8. Kuntoutussuunnitelma Muu kuin Kelan järjestämä toteutunut kuntoutus (lomakkeessa KU 207: kohdassa 3) Aikaisemmat kuntoutustoimenpiteet ja järjestäjätahot. Miten kuntoutus on vaikuttanut selviytymiseen arjessa: toiminta, työ- ja opiskelukyky, sosiaalinen ja psyykkinen selviytyminen? Miten kuntoutus on tukenut lapsen kehitysmahdollisuuksien saavuttamista? Kts. Myös lomakkeen kohta 5.
8. Kuntoutussuunnitelma ICF Selvitykset ja toteutuneet toimenpiteet/ Muu kuin Kelan järjestämä toteutunut kuntoutus Sisältö ICF:aa hyödyntäen: Tehtävien toteutus vakioidussa ympäristössä eli suorituskyky Tehtävien toteutus nyky-ympäristössä eli suoritustaso Aiemman kuntoutuksen hyöty, jatkosuunnitelmat
8. Kuntoutussuunnitelma 6. Kuntoutustoimenpiteet ja niiden perustelut (lomakkeessa v. 2002) Kuntoutussuunnitelman sisältö (lomakkeessa KU 207: kohdassa 7) Suositeltu lääkinnällinen kuntoutus. Perustelut eri kuntoutusmuodoille, kotikäynneille ja omaisen tai läheisen osallistumiselle a) Terapian nimi, käyntikerrat yhteensä vuodessa, käyntitiheys viikossa, käyntikerran pituus, kotikäynnit ja yhteisneuvottelut./..
8. Kuntoutussuunnitelma b) Yksilöllinen laitosjakso: ajoitus ja kesto c) Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssi d) Omaisen tai läheisen osallistuminen kuntoutukseen, omaisen tai läheisen ohjauskäynnit Suunnitelmaa tehtäessä käytössä olleet lausunnot (liitetään tarvittaessa kuntoutussuunnitelmaan: fysioterapeutin; toimintaterapeutin; puheterapeutin; psykoterapeutin; psykologin: sosiaalityöntekijän; muun, kenen? rastitetaan
8. Kuntoutussuunnitelma ICF Kuntoutustoimenpiteet ja niiden perustelut Sisältö ICF:aa hyödyntäen: Ulkoiset keinot edistää toimintakykyä Ulkoiset keinot vähentää toimintarajoitteita Yksilön sisäiset tekijät, jotka edistävät toimintakykyä Yksilön sisäiset tekijät, jotka vähentävät toimintarajoitteita
8. Kuntoutussuunnitelma 7. Seurantasuunnitelma (lomakkeessa v. 2002) Seuranta Kuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta ja tarkistusajankohdat (lomakkeessa KU 207: kohdassa 8)
8. Kuntoutussuunnitelma ICF Seurantasuunnitelma Sisältö ICF:aa hyödyntäen: Kun tavoitteet on kirjattu ICF:n mukaisesti, myös seuranta tapahtuu toimintakyvyn eri osa-alueilta. Seurannan kautta saatava tieto toimii uuden kuntoutussuunnitelman pohjana.
8. Kuntoutussuunnitelma 8. Kuntoutussuunnitelmatyöryhmän kokoonpano (lomakkeessa v. 2002) Kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistujat Kuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta ja tarkistusajankohdat (lomakkeessa KU 207: kohdassa 9)
8. Kuntoutussuunnitelma Allekirjoitus (lomakkeessa v. 2002) Päivämäärä ja allekirjoitus Allekirjoitus (lomakkeessa KU 207: kohdassa 10) Päiväys ja kuntoutussuunnitelman laatineen lääkärin allekirjoitus ja nimen selvennys sekä hoidosta vastaava yksikkö Yhteyshenkilön nimi, osoite ja puhelinnumero sekä sähköpostiosoite
9. Yhteenveto Mitä? Miksi? Kuka? Koska?
10. Lähteet Autti-Rämö; Ilona 2008: Lasten ja nuorten kuntoutus. Teoksessa Rissanen, Paavo Kallanranta, Tapani Suikkanen, Asko (toim.) Kuntoutus. 2. painos. From, Kristine 2010: Että sais olla lapsena toisten lasten joukossa. Substantiivinen teoria erityistä tukea tarvitsevan toiminnallisesta osallistumisesta toimintaympäristöissään. Jyväskylän yliopisto. Jyväskylä studies education, psychology and social research 381. Ihalainen, Rauno Rissanen, Pekka 2009: Kuntoutuslaitosselvitys 2009. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 61. Helsinki. Järvikoski, Aila Härkäpää, Kristiina 2004: Kuntoutuksen perusteet.
10. Lähteet Kansanterveyslaki 66/1972. Annettu Helsingissä 28.1.1972. Kuntoutusselonteko 2002. Sosiaali- ja terveysministeriö. Laki lasten päivähoidosta 36/1973. Annettu Helsingissä 19.1.1973. Martin, Marjatta Notko, Tiina Järvikoski, Aila 2009 a: Kuntoutuksen toteutus, hyödyt ja vaikutukset. Teoksessa Järvikoski, Aila Hokkanen, Liisa Härkäpää, Kristiina (toim.): Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia, Research Reports 80/2009. 194 208.
10. Lähteet Martin, Marjatta Notko, Tiina Puumalainen, Jouni Järvikoski, Aila 2009 b: Kuntoutussuunnitelmasta kuntoutuspäätökseen. Teoksessa Järvikoski, Aila Hokkanen, Liisa Härkäpää, Kristiina (toim.): Asiakkaan äänellä. Odotuksia ja arvioita vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuntoutussäätiön tutkimuksia, Research Reports 80/2009. Nikkanen, Pirjo 2010: Vaikeavammaisen henkilön kuntoutussuunnitelman rakentumisen käytännöt. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 71/2010. Paltamaa, Jaana Knuuttila, Pirjo Peurala, Sinikka H. Sjögren, Tuulikki Suomela-Markkanen, Tiina Heinonen, Ari 2009: Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaisten kuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suomen Lääkärilehti, 45 (64).
10. Lähteet Rissanen, Paavo 2008: Kuntoutussuunnitelma. Teoksessa Rissanen, Paavo Kallanranta, Tapani Suikkanen, Asko (toim.) Kuntoutus. 2. painos. Sipari, Salla 2008: Kuntouttava arki lapsen tueksi. Kasvatuksen ja kuntoutuksen yhteistoiminnan rakentuminen asiantuntijoiden keskusteluissa. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:5. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2009. Yliopistopaino, Helsinki. Valtion tarkastusviraston tuloksellisuustarkastusraportti 193/2009: Lääkinnällinen kuntoutus WHO, ICF 2004: Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, Helsinki: WHO/Stakes.