Kuvat: www.papunet.fi Kehitysvammapalveluissa toimivien ja terveyskeskuksen yhteistyö Terveydenhuollon palveluohjauksen mallin soveltaminen verkostotyönä 16.8.2016
Sisältö Taustaa ja mistä on kyse Tehtävät yhteistyössä toimivilla Prosessikuvaus Kehittämis- ja arviointiprosessi Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Miksi Kehitysvammainen henkilö on erilaisten sosiaali- ja kehitysvammapalvelujen käyttäjä. Lähityöntekijät tuntevat kehitysvammaisen henkilön arjen ja normaalin toiminnan. Terveydenhuollon asiantuntemusta tarvitaan arvioimaan hoidon tarvetta toimintakyvyn muuttuessa ja kotihoidon ohjaamiseen. Aina terveysongelman syy ei ole selkeä, vaan toimintakyvyn laskeminen näyttäytyy hyvin omintakeisella tavalla. Tarpeellisen tiedon keruuseen, seurantaan ja arviointiin tarvitaan yhteistyötä. Ilman yhteistyötä kehitysvammaisen henkilön lähteminen/pääsy terveydenhuollon palveluihin pitkittyy, tai palvelut pirstaloituvat usealle taholle. Yhteistyötä tarvitaan erityisesti, jos ei ole terveydenhuollon palveluohjaukseen kiinnitettyä sairaanhoitajaa käytössä.
Mikä yhteistyömallissa on olennaista? Yhteistyö on sovellettavissa olemassa olevien ammattilaisten tehtäviin. Yhteistyö rakentuu verkostossa, jossa jäsenet tuntevat toisensa ja toistensa työtavat Kehitysvammaisen henkilön palvelupolulta on tunnistettava palvelun vaikuttavuuteen johtavat vaiheet. Vaiheen omistajuus on ankkuroitava selkeästi: kenen vastuulla on yhteydenottaminen, kirjaaminen, verkostotapaamisen kokoonkutsu jne. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Yhteistyön tavoitteet Mahdollisen terveysongelman havaitseminen varhaisessa vaiheessa. Saattajan rooli yhteyshenkilönä vahvistaminen Tiedon kerääminen ja tiivistäminen tarvetta vastaavalla tavalla. Suunnitelmallinen työskentely: kotihoito-ohjeet ja jatkotutkimukset Pääsy tarvittaviin kehitysvamma- ja terveyspalveluihin sujuvoituu.
Moniammatillisen yhteistyön tarpeita Sosiaalihuoltolain 41 ja THL 32 moniammatillinen yhteistyö palvelujen tarpeesta Itsemääräämisoikeus kehitysvammalaissa itsemääräämisoikeutta edistävät toimet ja tuet palvelu- ja hoitosuunnitelmassa moniammatillinen arviointi itsemääräämisen kyvystä ja rajoitustoimenpiteistä (tarv. virkasuhteiset ja laillistetut ammattilaiset: lääkäri, sosiaalityöntekijä, sekä psykologi) toteutetaan ja havaitaan arjessa!
Keiden välinen yhteistyö? Kehitysvammaisen henkilön tukena toimiva henkilö Asuminen: omaohjaaja, vaativat tilanteet vastaava ohjaaja Työ- ja päivätoiminta: ohjaajat (omaisten luvalla) Vammaispalvelut: palveluohjaajat Terveydenhuollon sosiaalityöntekijä Omaiset ja läheiset Terveydenhuollon ammattilainen Vastaanottotoiminnan sairaanhoitaja / terveydenhoitaja Kotisairaanhoitaja Kuntoutusohjaaja Kotiutushoitaja VERKOSTON MUOTOUTUMINEN RIIPPUU KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TERVEYSTARPEISTA
Tehtävät yhteistyössä
Tukena toimivan henkilön tehtävä Olemassa olevan oleellisen tiedon tiivistäminen yhteenvedoksi kiireetöntä terveydenhuollon käyntiä varten. Erityisesti: Havainnot terveydentilassa tapahtuneista muutoksista sekä seurantatietoa käytössä olevista mittareista (verenpaine, paino, liikkuminen jne.) Toimintakyvyssä tapahtuneet muutokset (esim. Toimi-mittarit tai havainnot elämänlaadussa) Esimerkiksi asumisyksikön omasta järjestelmästä löytyvät terveysseurannan tiedot Viimeisin terveystieto, jota löytyy esim. yksityisiltä lääkäriasemilta ja Vaalijalasta Tieto asiakkaasta, mikä on hänen ominaista toimintaansa (voi näyttää häntä tuntemattomalle poikkeavalta käytökseltä)
Terveydenhuollon ammattilainen Tarvittavat etukäteisvalmistelut vastaanottoa varten kuten lähetteet verikokeisiin ja EKG:n -> puhelinkeskustelun pohjalta Tutustuminen potilastietoihin (perusterveydenhuolto / erikoissairaanhoito) ja saatuun yhteenvetoon Etukäteen lääkärin konsultointi tarpeen vaatiessa Päätös siitä, mihin asioihin keskittyen sairaanhoitajan tai lääkärin käynti toteutetaan ja mihin asioihin vastaukset tarvitaan.
Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävä Kokonaisvaltainen terveystarkastus ja rokotusten päivittäminen (sairaanhoitajan ja lääkärin työnjako) Kirjallisesta yhteenvedosta ja keskusteluista kirjattava potilastietojärjestelmään sieltä puuttuvia oleellisia tietoja Kirjattava erityisesti sellaisia asioita, jotka oleellisia esim. päivystyskäynnillä (esitietoja kommunikaatiosta, tulkkiavusta tai aistiherkkyyksistä) Kirjataan työnjakoa esimerkiksi kehitysvammapolin tai erikoissairaanhoidon kanssa
Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävä Sovitaan yhteinen suunnitelma, miten edetään Esim. terveys- ja hoitosuunnitelma (terveydenhuoltolaki), lääkärin hyväksyminen Kotihoitoon ja seurantaan ohjeistusta ja aikataulutusta Mihin asioihin tarvitaan jatkoa terveydenhuollossa: Lääkäri / Ravitsemusterapeutti / Muistihoitaja / Mielenterveys Työnjako: terveyskeskus, kehitysvammapoliklinikka, erikoissairaanhoito, vammaispalvelut
Kotiutuessa sairaalasta vuodeosastolta tai kuntoutusjaksolta (esim. Vaalijala) Yhteistyön toteuduttava Lääketietojen päivittämisessä Kotiutumisen seurannan toteutumisessa Oikeiden tahojen saaminen kotiin kuntoutuksen tueksi (verkostokokous) Kotisairaala Kotisairaanhoito Mielenterveyspalvelut Kuntoutuksen palvelut Vammaispalvelut
Tukena toimivan henkilön tehtävä Varmistaa kotihoito-ohjeiden toteutuminen kotona Konsultoi terveydenhuollon ammattilaista esim. vastaanottotoiminnan nimettyä sairaanhoitajaa seurannasta tarpeen mukaan Varmistaa, että sosiaalipalvelujen (vammaispalvelut) asiakassuunnitelma ja näin kehitysvammaisen henkilön verkostot ovat tietoisia vastuun- ja työnjaosta sekä ymmärtävät terveydenhuollon ohjeet. Varmistaa terveys- ja hoitosuunnitelman toteutumisen
Yhteistyön etuja Kun on tiedossa kehitysvammaisen henkilön tunteva terveydenhuollon ammattilainen, johon ottaa yhteyttä, niin todennäköisesti akuuttivastaanoton tai päivystyksen käyttäminen vähenee ongelmia ennalta ehkäisevä työ Kehitysvammapalvelun työntekijöille tuttu henkilö terveydenhuollon puolella, johon voi ottaa yhteyttä ja konsultoida palvelutarpeen arvioinnin yhteistyö Terveydenhuollon työntekijä oppii tuntemaan kehitysvammaisia henkilöitä, kehitysvammapalveluiden työntekijöitä ja pystyy auttamaan erilaisissa terveydenhuoltoon liittyvissä asioissa tk:n osaaminen vahvistuu Yhteinen suunnitelma siitä, miten asiakkaan terveydenhuollon asioita hoidetaan eteenpäin tukee kotona tapahtuvaa terveystyötä.
Tarkennettu prosessikuvaus
Vaiheet Hyvä käytäntö Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kehittämis- ja arviointiprosessi Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (Tepa 2012-2016) Rahoituksen käyttötarkoitus: kehitysvammaisen henkilön aseman edistäminen ja kehittäminen terveydenhuollon palveluissa. Visio: toimivat ja sujuvat palvelupolut projektin toiminta-alueilla projektin päätyttyä. Rahoitus: Raha-automaattiyhdistykseltä Hallinnoija: Savon Vammaisasuntosäätiö Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Projektin tausta ja tarve Laitosasumisen purkaminen vuoteen 2020 mennessä, mutta kehitysvammaisille soveltumattomat lähipalvelut Palvelupolkujen kipupisteet Terveyskeskuksissa ja mielenterveyspalveluissa ei ole totuttu kehitysvammaisiin potilaisiin: osaaminen ja asennoituminen Kehitysvammaisen henkilön yhdenvertaisuus muiden kuntalaisten kanssa vs. erityisyys vammaisena Luottamuksen puute terveydenhuollon palveluihin Suhteeton koordinointitaakka omaisilla ja lähityöntekijöillä terveysongelmien kohdatessa Kaksijakoinen järjestelmä: eroon päällekkäisyydestä ja hyöty palveluista oikealla tavalla. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Toiminnalliset tavoitteet 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön perehdyttäminen kehitysvammaisten kuntalaisten kohtaamiseen 2. Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen työmallia kahdella pilottialueella. 3. Saada aikaiseksi toimivia, sujuvia ja asiakaslähtöisiä palvelumalleja avoterveydenhuoltoon Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kokeilut Mikkelissä konsultoiva sairaanhoitaja työmalli 2013 17 asiakasta, kriteerein valittu Kokoaminen ja kokeilu ETEVAn mallin pohjalta Erilaisia asiakkuuksia ja yhteistyökumppaneita Kokeilun ydinkysymys: Mikä olisi hyvä kotipesä mallille? Ylä-Savon Sote palvelukoordinaattori 5/2014-10/2015 15 asiakasta, kriteerein etsitty Mikkelin mallin palveluohjaukselliset elementit Seudullisuus, itsenäisesti asuvat, yhteistyön kehittäminen Kokeilun ydinkysymys: Miten rakentuu hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa? Mikkelin konsultoivan sairaanhoitajan työmalli 2015 Valmis asiakaskunta palvelukodeista (n=50), 26 asiakasta, kriteeri terveydenhuollon tarve, matala kynnys Aiempien kokeilujen opit: selkeä yhteistyökumppani, yhteinen tietojärjestelmä terveyspalvelujen kanssa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Yhteistyömallin kehittäminen Lähtöisin palvelukoordinaattorin asiakastyöstä: Työn osat: Minä kehitän sellaista työtä, jonka kuka vain voi ottaa omaksi osaksi työtään. - Tiedon kokoaminen, tiivistäminen - Asiakkaan ohjaus, valmennus ja saattaminen - Palvelujen koordinointi, linkittäminen yhteen Puuttuva osa: Tarvitaan terveydenhuollosta yhteyshenkilö Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Palvelukoordinaattorin asiakastyö 15 asiakasta tärkeimmät tulokset Hoitotiivistelmät kaikille Perusterveydenhuoltoon säännöllinen kontakti ja jatkosuunnitelma Hyviä kokemuksia syntyi yhteistyöstä Kiuruveden terveyskeskuksen terveydenhoitajan kanssa Jatkoa hyville kokemuksille Ylä-Savon Soten nimettyä sairaanhoitajat tekemään yhteistyötä. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Arviointi Asiakkaille, omaisille ja lähityöntekijälle Jälkiarviointi 3 kuukauden päästä interventiosta Elämänlaadun arviointi Lomakekysely odotettujen vaikutusten saavuttamisesta Puolistrukturoitu haastattelu muista vaikutuksista ja saavutetuista tuloksista Ryhmähaastattelut sidosryhmille Raportti on ilmestynyt ja löytyy http://www.savas.fi/kehittämistoiminta/tepa/tepa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Tulokset ja vaikutukset Asiakkaille säännölliset kontaktit ja suunnitelmallinen palvelupolku ajantasaistetut tiedot Elämänlaadun muutokset vähäisiä (vrt. konsultoivan sairaanhoitajan kokeilu) Arviot kohtaamisessa, yhdenvertaisuudessa ja terveyspalvelujen saatavuudessa parempaan suuntaan Lähityöntekijöiden osaaminen ja tiedon kasvu Sote ammattilaisilla enemmän tietoa potilasryhmästä Yhteistyön lisääntyminen ja tiedon kasvu muista ammattilaisista Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kehittämisprosessin heikkoudet Pieni asiakasmäärä tarvetta enemmän terveydenhuollon ammattilaiselle kuin pelkälle koordinaattorille, jonka roolia ei oikein tunnistettu Työmenetelmien hitaus Työmenetelmät ja osaaminen ei pysynyt nopeissa terveydenhuollon käänteissä mukana, erityisesti mielenterveystapaukset hankalia Periaatteessa pyrkimys integraatioon, mutta yhteinen asiakas/potilas jää vielä tunnistamatta Työmenetelmien joustamattomuus Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
Kehittämisprosessin vahvuudet Projektin työntekijänä osaava ja huolellinen asiakastyöntekijä pienestä asiakasmäärästä vahvat näytöt ja luotettavat yhteistyön mallit Ylä-Savon Soten puolelta, erityisesti terveyspalveluissa, hyvä ymmärrys potilasryhmän tarpeisiin, vaikka lähtökohtaisesti projekti koettiin ulkopuoliseksi Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/
KIITOS! Projektin materiaalit: http://www.savas.fi/kehittämistoiminta/tepa/tepa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti www.savas.fi/tepa/